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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ESOFAGO
El esófago es un tubo muscular, de aproximadamente 25 cm de longitud, que comunica la faringe con el estómago. Está
comprendido entre la quinta vértebra cervical y la décima vértebra dorsal. Su pared está formada por musculatura
longitudinal y circular. En el tercio superior del esófago la musculatura es de tipo estriado, mientras que en los dos tercios
inferiores es lisa. La mucosa esofágica es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. El esófago carece de
serosa. Funcionalmente, el esófago se divide en esfínter esofágico superior (EES), esfínter esofágico inferior (EEI) y
cuerpo esofágico, que se halla comprendido entre ambos esfínteres. El esfínter esofágico superior es una zona de
elevada presión intraluminal situada entre la faringe y el cuerpo esofágico. El EES está formado por musculatura estriada
y lo componen los músculos cricofaríngeo y constrictor inferior de la faringe. Manométricamente, su longitud aproximada
es de 2-4 cm. La presión del EES es de unos 100 mmHg medida en sentido anteroposterior y de 30 mmHg lateralmente.
La asimetría de presiones no es sólo radial, sino también en sentido axial. El cuerpo esofágico tiene una longitud
aproximada de 22 cm. Está compuesto en su parte proximal por músculo estriado, tanto en su capa circular como
longitudinal; a unos 4 cm del EES las fibras estriadas son reemplazadas progresivamente por fibras lisas, de forma que
la parte distal está compuesta sólo por músculo liso. En reposo la presión intraesofágica refleja la presión intratorácica,
variando durante la inspiración de –5 a –15 mm Hg y durante la espiración de –2 a + 5 mm Hg. El músculo estriado del
cuerpo esofágico está inervado por neuronas somáticas motoras cuyas fibras eferentes discurren en los nervios vagos.
El músculo liso está inervado por el sistema nervioso autónomo con inervación extrínseca compuesta por fibras vagales
originadas en el núcleo motor dorsal y por fibras simpáticas con origen en los segmentos espinales DV y DVI. La
inervación intrínseca está compuesta por la red nerviosa intramural, formada sobre todo por el plexo mientérico (plexo de
Auerbach) y el submucoso (plexo de Meinssner. El esfínter esofágico inferior se caracteriza por ser una zona de elevada
presión intraluminal en la unión esofagogástrica. Sus características de respuesta lo definen fisiológicamente como
esfínter:
a)
Consta de músculo circular con propiedades miogénicas de longitud / tensión y fuerza / velocidad especiales.
b)
Posee un dintel de respuesta a agentes neurohormonales inferior al del cuerpo esofágico.
c)
Muestra una respuesta neural inhibidora en comparación con la respuesta excitadora del músculo esofágico.
La presión basal del EEI es 15-30 mm Hg superior a la presión intragástrica, y su longitud, de unos 3 cm. El tono del EEI
está determinado por factores musculares intrínsecos del esfínter, factores neurales y factores humorales. La inervación
es simpática y parasimpática, con nervios simpáticos procedentes de los cuerpos celulares situados en DVI-DX. Se ha
estudiado el efecto de diferentes factores humorales sobre el tono del EEI, así como el de distintas comidas. Los hidratos
de carbono no tienen efecto sobre el EEI, las proteínas aumentan su presión y las grasas la disminuyen.
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Mecanismos de la deglución
El acto de deglución implica una serie de complejos mecanismos de carácter estereotipado. Durante el estado de vigilia se
producen unas 70 degluciones por hora, 7/h en el sueño y 190-200/h durante la ingesta. La deglución se divide en tres
estadios:
a)
Oral, es de carácter voluntario. La comida es llevada a la parte posterior de la boca, donde la lengua la empuja
contra el paladar para impulsar el bolo alimenticio a la faringe.
b)
Faríngeo; El paladar blando se eleva y cierra la nasofaringe. La respiración se interrumpe brevemente cerrándose
la epiglotis. Una vez que el alimento está en la faringe, el proceso de la deglución deja de ser voluntario y se
convierte en reflejo. En la faringe, el bolo estimula receptores aferentes, que envían impulsos al centro de la
deglución situado en el tronco cerebral.
c)
Esofágico El EES se relaja durante 0,5-1 seg. Aumentando luego su presión, antes de volver a la de reposo. La
contracción del músculo constrictor de la faringe inicia entonces la onda peristáltica con la que el bolo es
transportado al esófago. Comienza así una contracción ordenada y progresiva del cuerpo esofágico (onda primaria).
Su amplitud varía en las diferentes partes del esófago; es de unos 80 mm/ Hg. en su parte más proximal, disminuye
en el tercio medio y aumenta de nuevo en su mitad distal. La velocidad de propagación es también diferente en los
distintos segmentos. No obstante, la amplitud y la velocidad de propagación de las ondas dependen de múltiples
factores, como el volumen del bolo deglutido, su temperatura y su pH. Para permitir el paso del bolo alimenticio al
estómago, el EEI se relaja.
Efecto de diferentes factores humorales sobre el tono del esfínter esofágico inferior
Aumentan la presión
Disminuyen la presión
Gastrina, Motilina,
Secretina, Coledstocinina, Péptido Intestinal Vasoactivo,
Bombesina, L-encefalina
Glucagon, Somatostatina Estrógenos Progesterona y algunas Prostaglandinas
Esta relajación comienza en ocasiones en el momento de la deglución o, con mayor frecuencia, 2-3 seg. Después; se mantiene
duran-te 5-10 seg. y se sigue de una contracción en la parte superior del esfínter antes de volver a la presión de reposo.
En ocasiones se producen contracciones del cuerpo esofágico, de amplitud y propagación similares a las ondas
primarias, pero que no se acompañan de fase orofaríngea. Son las denominadas ondas secundarias, producidas por la
distensión esofágica y cuya labor fundamental es vaciar el esófago de alimentos retenidos y reflujo gástrico. Las
contracciones de pequeña amplitud, simultáneas, no peristálticas, que pueden aparecer espontáneamente o tras la
deglución, reciben el nombre de ondas terciarias (patológicas). Éstas son frecuentes en ancianos y en diversos
trastornos motores esofágicos. La ingesta de líquidos requiere las fases oral y faríngea de la deglución, pero mientras
dura el acto de beber el cuerpo esofágico se mantiene en reposo y el EEI relajado. Sólo con el último trago se produce la
contracción esofágica.
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ESOFAGITIS POR REFLUJO
INTRODUCCIÓN
Esofagitis es el nombre con el que se conoce a la inflamación aguda o crónica de la mucosa esofágica; la ocasionan factores
intrínsecos (como el reflujo gastroesofágico) o extrínsecos (como la ingestión de sustancias cáusticas o agentes
infecciosos. Si la mucosa esofágica entra en contacto con sustancias de un pH tan alto como Cl del jugo gástrico o
sustancias exógenas como los cáusticos sufre lesiones inflamatorias que constituyen la esofagitis, los síntomas del
reflujo son sin duda sumamente frecuentes en el aparato digestivo y los más comunes del esófago; gran parte de los
enfermos con reflujo padece esofagitis. Se trata por tanto de una enfermedad frecuente.
La frecuencia de las lesiones del esófago ocasionadas por consumo de sustancias cáusticas no se conoce bien. Este
trastorno es mucho más frecuente en niños y raro en adultos; forma parte de las enfermedades "de la pobreza", este
grupo de entidades relacionadas con la falta de educación e información de los países subdesarrollados.
Las esofagitis infecciosas se vinculan con la eficiencia del mecanismo de la inmunidad, por lo que la creciente frecuencia
de la infección. Son el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) obliga a estudiar estas anormalidades cada día más.
En el futuro seguramente continuará creciendo su incidencia en los grupos de riesgo.
La más frecuente de las esofagitis es la ocasionada por reflujo gastroesofágico y se debe a la acción persistente del
Jugo gástrico sobre la mucosa, no preparada para resistirlo, esto es, cuando se presenta un desequilibrio entre los
factores defensivos de la mucosa y los factores que los agresores.
DEFINICIÓN
La esofagitis por reflujo es la inflamación de la mucosa o de los tejidos del esófago, originados por el reflujo gastroesofágico. La
intensidad es variable y puede haber síntomas de reflujo sin lesión esofágica evidente o llegar hasta la erosión, la
ulceración, a la estenosis o a la perforación, o también puede ser asintomático. Así, las manifestaciones clínicas y la
inflamación esofágica en la enfermedad por reflujo son el resultado de la interacción de diversos factores: exposición
esofágica al ácido, resistencia de la mucosa y sensibilidad esofágica
La esofagitis puede ser péptica (ácida) o biliar (alcalino).
CLASIFICACIÓN
Según Savary - MiIler, la esofagitis por reflujo gastroesofágico se clasifica, desde el punto de vista endoscópico, en cuatro grados:
Grado I. Se observan erosiones aisladas en la mucosa del esófago, con o sin fibrina y exudado.
Grado II, Se aprecian erosiones que confluyen entre sí, pero sin llegar a ocupar la totalidad de la circunferencia del
órgano.
Grado III. Las lesiones erosivas se extienden sobre la totalidad de la circunferencia esofágica; por lo general están
cubiertas de fibrina, son friables y muestran exudado espeso.
Grado IV. Aparecen lesiones crónicas más profundas, úlceras del esófago, estenosis, seudo divertículos o cambios
metaplásicos (Barrett).
FISIOPATOLOGÍA
La etiopatogenia del reflujo es multifactorial. La incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI) es una de las causas
favorecedoras más conocidas. El esfínter pierde su capacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es
anormalmente baja, inferior a los 10 mm Hg. (esfínter hipotenso), cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm
(esfínter corto) o cuando su situación en la unión toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico). Debe
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recordarse, no obstante, que el reflujo gastroesofágico puede aparecer en individuos cuyo EEI tiene una presión basal
normal. Este hecho se puede deber a la aparición de relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas con la
deglución, que permiten el paso del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intraabdominal también
favorecen el reflujo.
Insuficiencia del esfínter esofágico inferior se atribuye generalmente a las siguientes causas:
a)
Disminución en la presión basal del EEI menor a 10 mm Hg.
b)
Insuficiencia del esfínter durante el aumento de presión intraabdominal.
c)
Defectos en la elevación de la gastrina y, probablemente, de otras hormonas durante la ingestión de alimentos.
Otro de los factores que determinan la aparición de esofagitis por reflujo es la alteración del "aclaramiento esofágico" (capacidad
del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido). En la aclaración esofágica participan
tres factores.
1.
La acción de la gravedad favorece la “limpieza” esofágica, de forma que el aclaramiento es más eficaz en
bipedestación que en decúbito.
2.
Participa la acción de la saliva con su capacidad de arrastre y de tamponamiento,
3.
De forma fundamental, la actividad motora normal del esófago determina el correcto vaciamiento esofágico del
material gástrico refluido.
El desarrollo o no de lesiones esofágicas depende de la resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos. En la
actualidad se sabe que la hernia diafragmática no es un factor determinante en la aparición de reflujo. La presión del EEI
y su competencia no dependen de la situación anatómica del esfínter y son similares en los individuos con hernia
diafragmática o sin ella. Por otra parte, se ha demostrado que la presencia de una hernia puede favorecer la esofagitis
por reflujo al dificultar el aclaramiento ácido de la parte más distal del esófago. Es importante recordar que la mera
presencia de hernia diafragmática no implica la existencia de reflujo gastroesofágico.
En la aparición del reflujo gastroesofágico de tipo patológico pueden participar también factores propiamente gástricos; así la
hipersecreción ácida, con el consiguiente aumento de volumen intragástrico, favorece el reflujo. El vaciamiento
gástrico lento predispone también al paso del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intragástricos
potencian la existencia del reflujo al alterar el equilibrio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago.
Diversos factores constitucionales y ambientales se han implicado en la aparición de esofagitis por reflujo.
La obesidad parece predisponer al reflujo, posiblemente por aumento de presión intraabdominal, si bien la presión del
EEI se mantiene normal. La relación entre la enfermedad por reflujo y la posición corporal es asimismo importante: en
decúbito o anteflexión no sólo aumenta el reflujo, sino que, además, el aclaramiento esofágico es dificultoso. Los
alimentos que disminuyen la presión del EEI favorecen el paso del contenido gástrico al esófago. Entre éstos se
encuentran las comidas grasas, el tabaco, el alcohol, el chocolate y la menta. También son muchos los fármacos que
predisponen al reflujo gastroesofágico al disminuir la presión esfinteriana; entre ellos están los antagonistas de los
canales del calcio, los anticolinérgicos, las Xantinas y las Benzodiacepinas.
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Factores defensivos
Factores agresivos
• Resistencia "natural" de la mucosa
• pH del material refluido
• Eficiencia del esfínter esofágico inferior
• Cantidad del reflujo
• Acción de la gravedad
• Aumento de la presión intraabdominal (embarazo, acitis y
• Efecto neutralizante de la saliva (secreción alcalina)
otros)
• Peristalsis del esófago
• Dificultad en el vaciamiento gástrico
• Esfínter esofágico dentro del tórax (hernia hiatal)
CUADRO CLÍNICO
Se observan los síntomas después de comer o al adoptar la posición de decúbito; las molestias más comunes son: pirosis
(sensación de quemadura retroesternal), agruras (sensación de sabor ácido o agrio en la boca y de acidez retroesternal),
eructos espontáneos, hipo, dolor epigástrico y regurgitación de jugo gástrico y de restos de alimentos o secreciones
biliares. Al empeorar la enfermedad el paciente presenta odinofagia y, si existe estenosis, disfagia, que comienza con
alimentos sólidos, después semisólidos y finalmente líquidos.
La existencia de pirosis o regurgitación ácida, que con frecuencia aumentan tras la ingesta y con el decúbito y se
alivian con alcalinos, es muy sugestiva de reflujo gastroesofágico. Otras veces, las manifestaciones clínicas del reflujo
son distintas y muy variadas: eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia o
anemia. En otras ocasiones, el reflujo se manifiesta como molestias faríngeas, alteraciones respiratorias, dolor torácico o
perdida del esmalte dentario. La existencia de disfagia intermitente, tanto para líquidos como para sólidos, sugiere la
existencia de una alteración motora esofágica, consecuencia del reflujo. Por el contrario, una disfagia progresiva para
sólidos sugiere una causa mecánica; en tal caso hay que descartar la estenosis esofágica. La odinofagia puede estar
producida por una esofagitis ulcerada que, en ocasiones, se manifiesta también como una hemorragia digestiva, con
frecuencia crónica, en forma de sangre oculta en heces y, más raramente, como hemorragia aguda. Sin embargo, la
existencia de disfagia, odinofagia, anemia o pérdida de peso obligan a realizar una endoscopia digestiva alta para
descartar un proceso neoplásico. La asociación de reflujo gastroesofágico y síntomas respiratorios es bien conocida. El
mecanismo por el cual se asocian estos hechos y la frecuencia con la que el reflujo patológico este presente en
pacientes asmáticos no se conoce con precisión. El reflujo gastroesofágico podría producir asma por microaspiración del
contenido gástrico hacia el árbol bronquial o por un mecanismo indirecto de bronco-constricción inducido por la presencia
de ácido en el esófago y mediado por vía vagal. En ocasiones, la única manifestación clínica del reflujo consiste en
molestias faríngeas o laríngeas, corno sensación de un nudo en la garganta (globo histórico) o de cuerpo extraño o
disfonía. Estos síntomas aparecen hasta en una tercera parte de los pacientes con reflujo gastroesofágico. El reflujo de
ácido al esófago es una causa frecuente de dolor torácico no cardíaco; se ha demostrado hasta en el 60% de los
pacientes con dolor de origen esofágico. El dolor puede ser clínicamente indistinguible del producido por isquemia
coronaria. Es importante recordar que no es infrecuente la asociación de alteraciones esofágicas y coronarias, y que la
demostración de reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma la existencia de isquemia miocárdica.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Generalmente estos pacientes presentan una exploración fisica normal pero cuando existen manifestaciones se puede
encontrar lo siguente:
Fonación anormal sugiere reflujo gastroesofágico alto y lesión de cuerda vocal, cuando la disfonía se debe a reflujo
gastroesofágico alto, la voz suele ser gruesa o grave y a menudo se exacerba por las mañanas, en tanto que en las otras
causas de disfonía, el empleo o abuso de la voz conduce a un agravamiento conforme avanza el día. Sibilancias o el
asma y la fibrosis pulmonar se han relacionado con reflujo gastroesofágico. ataques de tos o sofocamiento ocasionados
por la aspiración inminente o parcial. En el reflujo gastroesofágico grave se observa la pérdida del esmalte en la
superficie lingual de los dientes, si bien es más común en sujetos con síndrome de rumiación o bulimia.
La cifosis intensa a menudo se relaciona con hernia hiatal y reflujo gastroesofágico, sobre todo cuando se requiere un
arnés corporal, los chalecos o la ropa muy apretada (en hombres y mujeres) aumentan la presión intraabdominal y
pueden provocar reflujo por estrés.
DIAGNÓSTICO
La esofagitis por reflujo puede sospecharse clínicamente por el análisis cuidadoso de la sintomatología; los antecedentes de
pirosis bastan para el diagnóstico de esofagitis por reflujo, y constituyen motivo suficiente para iniciar el tratamiento.
Deberán considerarse los estudios de diagnóstico en los pacientes con síntomas atípicos, síntomas que no reaccionan al
tratamiento y síntomas y signos que indican lesión hística (p, ej., disfagia, odinofagia, hematemesis, prueba del guayaco
del excremento positiva y anemia); Sin embargo, hay que recordar que algunos pacientes con esofagitis permanecen
asintomáticos, y que otros con síntomas de reflujo no presentan inflamación esofágica.
Entre las técnicas diagnósticas hay que diferenciar las pruebas que determinan la existencia de reflujo patológico de las
que ponen de manifiesto la repercusión del reflujo sobre el esófago. En la actualidad se acepta de forma general que el
mejor método para establecer la existencia de reflujo es la realización de una pHmetría esofágica de 24 h. Sin
embargo, no todos los centros disponen de esta técnica diagnóstica y su utilización debe restringirse a los casos en los
que existen dudas diagnósticas o de respuesta al tratamiento y a la valoración previa a la cirugía.
Medición ambulatoria del pH durante 24 horas
Este es procedimiento permite correlacionar la sintomatología con el reflujo ácido, para tomar las medidas correspondientes tanto
en relación con el tratamiento médico como quirúrgico; Se efectúa vigilancia continua del pH durante 24 h con una sonda
nasal captadora del pH colocada 5 cm por arriba del EEI. El paciente recibe un marcador de los sucesos que empleará
con un dispositivo de registro que se activa para correlacionar los síntomas con los cambios del pH esofágico. Se logran
sensibilidad (93%) y especificidad (93%) máximas al cuantificar el porcentaje del tiempo en que el pH es menor de 4
mediante valores umbrales de 10.5% en la posición erecta y 6% en la posición supina. Puede emplearse también la
vigilancia del pH esofágico para establecer la correlación con los síntomas atípicos, como dolor de pecho en caso de
reflujo ácido.
Endoscopia
Esta permite apreciar la intensidad de la esofagitis Este procedimiento tiene gran especificidad cerca del 96% y una sensibilidad
del 68%). Los datos endoscópicos en enfermos de esofagitis por reflujo son mucosa normal, eritema, edema, friabilidad,
exudado, erosiones, úlceras, zonas de estrechez y melaplasia de Barrett. Es la técnica más útil para valorar la intensidad
del reflujo gastroesofágico. Ésta es una prueba excelente para confirmar las consecuencias del reflujo gastroesofágico
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sobre la mucosa esofágica, así como para evidenciar las complicaciones de la esofagitis por reflujo. Además, la
endoscopia permite clasificar la gravedad de la esofagitis (grados I a IV según la clasificación de Savary). Sin embargo,
el hecho de que una esofagoscopia resulte normal no excluye la existencia de reflujo patológico; hasta en el 40% de los
pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico no se encuentran signos endoscópicos de esofagitis. Por otra parte, la
presencia de esofagitis no indica necesariamente la existencia de reflujo gastroesofágico ya que agentes infecciosos o
tóxicos pueden producir también inflamación de la mucosa esofágica.
Biopsia
Las anormalidades que se aprecian en la biopsia son: hiperplasia de la capa de células básales, crecimiento de las papilas tanto
en su longitud como en su diámetro la lesión aguda del lecho vascular, el edema y la infiltración por neutrófilos (y en
ocasiones por eosinófilos) indican lesión del esófago. La inflamación crónica se caracteriza por la presencia de
macrófagos y tejido de granulación. En caso de lesión grave los fibroblastos pueden depositar colágena suficiente para
producir una estrechez. Es indispensable tomar biopsias en las zonas en las cuales se sospeche esófago de Barrett. En
estos casos se encuentra epitelio columnar y puede observarse epitelio del tipo gástrico epitelio del tipo transicional,
glándulas mucosas y células del tipo intestinal.
Prueba de Bernstein
Permite establecer si el malestar torácico es secundario a la acidificación del esófago con una sensibilidad de 7 a 27% y una
especificidad de 83 a 94%. Al principio se introduce solución salina isotónica en la parte media del esófago durante 5 a
10 min. a lo que sigue la administración de una solución 0.1 N de ácido clorhídrico. Si se reproducen los síntomas en un
plazo de 30 min. Después de introducir la solución de ácido, se administra nuevamente solución salina para aliviar los
síntomas y se provocan éstos una vez más mediante introducción de solución de ácido. Con la introducción de la
solución de ácido produce dolor, en un paciente que ignora los tipos de soluciones que se están introduciendo constituye
un resultado positivo de la prueba. En la actualidad la prueba de Bernstein ha sido desplazada por la pHmetría de 24
h que permite, además de cuantificar el reflujo, establecer su correlación temporal con los síntomas.
Radiología
El reflujo se puede apreciar según diversos autores del 25 al 60%. La radiografía de tórax con bario y la serie gastroduodenal
pueden identificar probables úlceras, zonas de estrechez, hernias hiatales o patrón mucoso reticulado sugerente de
esófago de Barrett, si se emplean técnicas de doble contraste de manera cuidadosa. Del mismo modo, estos estudios
pueden revelar en casos raros reflujo gastroesofágico libre del agente de contraste, dato que tiene gran especificidad
pero baja sensibilidad en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, pero es útil para evidenciar sus complicaciones,
como estenosis o úlceras esofágicas.
Centellografía del esófago
Esta se lleva a cabo introduciendo solución salina, leche o sucralfato marcado, (los líquidos se marcan con tecnecio radioactivo)
puede ofrecer información complementaria en la valoración del paciente que experimenta esofagitis por reflujo. Puede
identificarse reflujo gastroesofágico mediante estudio del esófago después de instalar un agente de rastreo en el
estómago; este procedimiento tiene una especificidad de 90% y sensibilidad de 14 a 90%. La depuración del marcador
deglutido puede permitir estimar la depurador esofágica de ácido.
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Manometría del esófago
El estudio manométrico de la presión intraluminal es de máxima utilidad para el tratamiento del paciente al que se juzga elegible
para intervención quirúrgica ya que permite valorar la función esofágica detectándose falta de ondas de contracción en
los casos en los que existe un padecimiento de la colágena, conocimiento muy útil para no llevar a cabo funduplicación
gástrica con el fin de evitar el reflujo. Normalmente, la presión del esfínter esofágico inferior es de 10 a 30 mm de Hg. La
presión por debajo de 10 mm de Hg. hace considerar la existencia de insuficiencia del esfínter esofágico inferior; Sin
embargo, 30 a 50% de los enfermos de esofagitis por reflujo tiene presiones normales del EEI (10 a 30 mm Hg.), en
tanto que10% de las personas normales tienen presiones del EEI menores de 10 mm Hg. Es también importante la
valoración manométrica del peristaltismo del cuerpo del esófago antes de la operación, porque la comprobación del
peristaltismo anormal puede influir en el tipo de operación contra el reflujo que se elija.
Pruebas diversas
La diferencia del potencial eléctrico del epitelio escamoso es distinta de la observada en el epitelio cilíndrico. Esta transición se
emplea para identificar la metaplasia de Barrett en el ambiente de investigación. Puede efectuarse el análisis de la
secreción de ácido gástrico en el paciente que no reacciona a los fármacos que suprimen esta secreción para excluir la
hipersecreción de ácido resultante de trastornos como el síndrome de Zollinger-Ellison.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La esofagitis por reflujo debe diferenciarse de todas las enfermedades del tubo digestivo superior que se acompañan de dolor
epigástrico:
1.
Gastritis
6.
Enfermedades de vías biliares
2.
Gastroparesia
7.
Enfermedades motoras del esófago
3.
Esofagitis infecciosa
8.
Colecistitis aguda,
4.
Esofagitis inducida por pastillas
9.
Pancreatitis crónica
5.
Úlcera péptica
10. Colon irritable.
Cuando existe estenosis se debe distinguir de las lesiones que provocan Disfagia
1.
Acalasia,
3.
cáncer del esófago
2.
Enfermedades motoras del esófago
4.
Otros.
En el diagnóstico diferencial del reflujo gastroesofágico se incluye cardiopatía coronaria,
Al valorar un dolor torácico retroesternal, el clínico siempre debe tener presente que los pacientes con reflujo
gastroesofágico no fallecen, pero en cambio sí aquellos con angina de aparición nueva o infarto miocárdico agudo, con
síntomas que semejan al reflujo gastroesofágico, pueden coexistir ambos padecimientos. Por la localización del dolor y
sus irradiaciones pueden confundirse. Los nitritos pueden ayudar a calmar el dolor en ambos cuadros. Durante la
endoscopia es frecuente que no pueda establecerse el diagnóstico diferencial entre úlcera péptica esofágica. Para ello
es indispensable tomar biopsia así como citología exfoliativa. En relación con el cáncer del esófago, en éste el primer
síntoma es la disfagia, en lugar de las pirosis y regurgitaciones que constituyen el primer síntoma de la esofagitis péptica
por reflujo. La disfagia del cáncer generalmente es persistente y progresiva. En los divertículos, la disfagia
generalmente se manifiesta para los líquidos y en los divertículos altos como el de Zenker; hay regurgitaciones de
alimento líquido recientemente ingerido o fétido y acedo. La disfagia de la acalasia es generalmente de larga duración,
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se presenta en forma intermitente con exacerbaciones en los periodos de tensión nerviosa. En el espasmo difuso del
esófago el estudio radiológico y manométrico permiten establecer su diagnóstico
TRATAMIENTO
Durante muchos años se ha defendido que la actitud terapéutica debía depender de la gravedad de cada caso particular,
reservando los fármacos antisecretores más potentes para los casos más graves. Sin embargo, en la actualidad, la
demostración de la eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones ha hecho que su utilización se
amplíe considerablemente. Este planteamiento más "agresivo" permite que las restricciones dietéticas y en los hábitos
de los pacientes no sean tan estrictas, con la consiguiente repercusión sobre su calidad de vida. No obstante, en algunos
casos leves no complicados el tratamiento dietético y postural, asociado a la toma de antiácidos, puede ser suficiente.
Por lo regular se puede subdividir en cuatro etapas:
Primera etapa. Pacientes con síntomas persistentes, sin esofagitis o con esofagitis leve. Para estos casos se indican las
siguientes medidas:
1.
Bajar de peso en caso de obesidad
5.
Levantar 20 o 30 cm. la cabecera de la cama
2.
Comer despacio y masticar adecuadamente
6.
Dieta sin irritantes, con poca grasa y sin chocolate
3.
No acostarse sino dos a tres horas después de comer
7.
Evitar bebidas gaseosas
4.
No usar ropa ajustada
8.
Suprimir tabaco y bebidas con cafeína
Se sugieren estas indicaciones farmacológicas:
1.
Antiácidos no absorbibles (hidróxido de aluminio y magnesio o antiácidos con alginatos)
2.
Sustancias que faciliten el vaciamiento gástrico (metoclopramida, domperidona o cisaprida) 10 Mg. antes de cada
alimento; se prefiere la cisaprida por sus menores efectos colaterales y mayor eficacia
3.
En caso de fracasar añadir un bloqueador H2 (cimetidina, 400 Mg. cada 12 h, o ranitidina o nizatidina, 150 Mg. cada 12
h, o famolídina 20 Mg. cada 12 h)
El tratamiento debe mantenerse durante cuatro a seis semanas y reevaluar el caso.
Segunda etapa. Pacientes que padecen esofagitis grados I o II y con cuadro clínico persistente. Se aconsejan las siguientes
medidas:
1.
Cuidados higiénicos y dietéticos
2.
Bloqueadores H2 en dosis doble o bloqueadores de la bomba de protones (omeprazol 20 Mg. , lanzoprazol 30 Mg. o
pantoprazol 40 Mg.). Dosis única por la mañana, en ayuno, durante un periodo de 8 a 12 semanas
Se reevalúa con endoscopia el resultado la terapéutica y se elige entre el tratamiento quirúrgico y el de mantenimiento, según sea
el caso.
Tercera etapa. Pacientes que sufren esofagitis grado IV, con úlcera, estenosis ó esófago de Barrett sin displasia. En esta fase se
evalúa las ventajas y desventajas del tratamiento a largo plazo con bloqueadores de la bomba de protones (más
dilataciones) y de la intervención quirúrgica de antireflujo por tórax o abdomen, según sea el caso. La decisión se toma
de acuerdo con la edad condiciones generales del paciente y estado del esófago.
Cuarta etapa. Pacientes que padecen esófago de Barrett con displasia o carcinoma temprano. Requieren procedimientos
quirúrgicos. Sin embargo, la cirugía de antirreflujo actualmente, dependiendo de la edad y los síntomas del paciente, un
excelente recurso que limita la diversidad de tratamientos, las dietas prolongadas y los síntomas que afectan la calidad
de vida, sobre todo si se toma en cuenta que la operación implica mínima invasión y que la laparoscopia tiene una baja
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morbilidad y pocas molestias postoperatorias. Esta posibilidad debe evaluarse en el paciente joven con buen estado
general y con síntomas persistentes aún en ausencia de esofagitis.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo es necesario en la actualidad en menos del 5% de los pacientes. Sus
indicaciones son el fracaso del tratamiento farmacológico o la aparición de complicaciones. La persistencia de síntomas
graves o de esofagitis tras una terapia médica intensiva constituye indicación para la cirugía.
La cirugía del reflujo gastroesofágico se basa en la restauración de la función antirreflujo del cardias manteniendo un segmento
del esófago en situación intraabdominal. En los enfermos con hernia diafragmática y esofagitis por reflujo el tratamiento
quirúrgico debe dirigirse a restaurar la competencia de la unión gastroesofágica y no sólo a reducir la hernia. Existen
diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Las operaciones de Hill, Belsey Mark y
Nisscn consiguen buenos resultados. Esta última es la más utilizada y se basa en la funduplicatura, que consiste en
enrollar, total o parcialmente, el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago Cuando la funduplicatura
queda excesivamente apretada se producen efectos secundarios, como distensión gaseosa epigástrica (por dificultad de
eructar el aire deglutido) e imposibilidad de vomitar. En algunos casos puede observarse cierto grado de disfagia,
frecuentemente transitoria, sobre todo si el paciente ya padecía un trastorno de la perístasis esofágica.
La efectividad de la funduplicatura en cuanto a la corrección de los síntomas de reflujo gastroesofágico suele ser
superior al 80%. El desarrollo de la cirugía laparoscópica tiende a mantener estos resultados disminuyendo la morbilidad
y el coste económico.
Las esofagitis por reflujo enteroesofágico (las denominadas esofagitis alcalinas o biliares) son una complicación,
afortunadamente poco frecuente, de la cirugía gástrica (resecciones parciales, gastroenterostomías). En este caso los
fármacos antisecretores gástricos son de poca utilidad, aunque ciertos antiácidos como el hidróxido de aluminio pueden
ser útiles por su capacidad de quelar los ácidos biliares, En los casos graves es necesario recurrir al tratamiento
quirúrgico. Los mejores resultados se consiguen con una desviación de la secreción pancreaticobiliar hacia el yeyuno
distal mediante una anastomosis de tipo en Y de Roux.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la esofagitis por reflujo son la estenosis, el esófago de Barrett, la úlcera péptica y la
hemorragia. Las más importantes de la esofagitis por reflujo proceden de la estenosis esofágica, ocasionada a su vez
por el proceso normal de cicatrización durante años; por esta. razón, se presenta habitualmente en pacientes ancianos
con mal estado general y su tratamiento requiere casi siempre dilataciones y medicamentos. También son
complicaciones frecuentes el cambio de metaplasia de Barrett y la posible displasia y cáncer posterior. Las más
frecuentes son las erosiones que dan lugar con frecuencia a dolor, a odinofagia y a disfagia.
Estenosis
En pacientes que sufren síntomas de disfagia debida a estenosis péptica, el tratamiento eficaz es la dilatación esofágica. Esta se
logra con dilatadores de Maloney de polivinil llenos de mercurio, dilatadores de Savary-Guilliard o norteamericanos
huecos con guía de alambre o globos neumáticos que se utilizan a través de endoscopia (through-the-scope TTS). Por lo
general el esófago se dilata hasta un diámetro de 14 mm. Tras la dilatación satisfactoria de una estenosis péptica deberá
administrarse tratamiento radica con bloqueadores H-2 o inhibidores de la bomba de protones con e! fin de evitar;
recurrencia de estenosis.
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En casos de esclerodermia es muy importante prevenir la estenosis péptica con la instauración temprana de
farmacoterapia o tratamiento quirúrgico eficaces.
Hemorragia
Ésta se presenta principalmente cuando hay una úlcera de cierta profundidad, aunque hay hemorragia difusa cuando hay
esofagitis acentuada, es una complicación frecuente de la esofagitis por reflujo. Suele presentarse como anemia crónica
debida a la pérdida oculta de sangre en las heces. Debe sospecharse ante cualquier anemia microcítica de origen
incierto, sobre todo en ancianos, aun cuando no existan síntomas de reflujo gastroesofágico. La hemorragia en forma de
hematemesis o melenas francas es rara.
Complicaciones respiratorias
El reflujo gastroesofágico puede dar lugar a disfonía, a estenosis subglótica, fenómenos asmáticos, neumonía o bronquiectasia y
fibrosis pulmonar intersticial y asma
Esófago de Barrett
El esófago de Barrett es una degeneración metaplásica de la mucosa esofágica normal que es reemplazada con epitelio cilíndrico
especializado el cual es premalígno. Se presenta en alrededor de 5 a 7% de los pacientes con reflujo sin complicaciones,
pero hasta en 30 a 40% de aquellos con esclerodermia o disfagia. Pueden existir los 3 tipos ya descritos:
a)
El del epitelio columnar normal.
b)
El del epitelio gástrico normal.
c)
El tipo de metaplasia intestinal.
La importancia diagnóstica del esófago de Barrett estriba en su carácter premaligno, habiéndose demostrado que solo
la metaplasia intestinal especializada tiene potencial degenerativo, motivo por el que en la actualidad sólo a este
tipo de metaplasia debe considerarse como esófago de Barrett. Para su diagnóstico es imprescindible la realización de
endoscopia con toma de biopsias múltiples para la confirmación histológica. Además es fundamental realizar un
seguimiento periódico de los enfermos con esófago de Barrett para establecer su riesgo individual en cada momento:
cada 12 meses si hay displasia de bajo grado y cada 24 meses si no hay displasia.
El tratamiento del esófago de Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado es el del reflujo gastroesofágico grave,
es decir, inhibidores de la bomba de protones; la dosis debe ser alta: doble o, preferiblemente, establecida en cada caso
de acuerdo a la inhibición ácida demostrada mediante pH-metría de 24 h. Cuando se ha confirmado la presencia de
displasia de alto grado, el tratamiento ha de ser la resección esofágica. De hecho, hasta en la mitad de los pacientes se
encuentra un carcinoma cuando se realiza la esofagectomía.
La úlcera péptica del esófago
Es una complicación relativamente frecuente de la esofagitis por reflujo. La úlcera suele asentar en el tercio inferior del esófago,
sobre islotes de mucosa gástrica con epitelio cilíndrico (esófago de Barrett), pero puede localizarse incluso en e] tercio
superior esofágico. Estas úlceras, al contrario que las úlceras superficiales que asientan en el epitelio escamoso, tienden
a ser profundas y pueden causar hemorragia aguda e incluso perforación.
Otras complicaciones
Se puede desarrollar espasmo del esfínter crícofaríngeo y posteriormente divertículo de Zenker.
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PRONOSTICO
La esofagitis por reflujo tiene en la mayoría de los casos un excelente pronóstico. Los medicamentos actuales permiten a casi
todos los pacientes llevar una vida normal, con excepción de los casos que cursan con estenosis o metaplasia, en los
cuales el pronóstico es menos favorable para la función esofágica. La relación carcinoma-esófago de Barrett supone un
pronóstico muy malo, ya que se presenta en pacientes ancianos, es decir, en sujetos con alto riesgo quirúrgico y en
quienes la naturaleza de la neoplasia conlleva una alta mortalidad.
PROFILAXIS
Consiste en el diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar las complicaciones y la progresión de la enfermedad.
ESOFAGITIS POR REFLUJO ALCALINO
Se desarrolla esofagitis por reflujo alcalino a causa del contacto prolongado del epitelio esofágico con contenido gástrico o
intestinal no ácido, por lo general en pacientes que se han sometido a cirugía por úlcera con vagotomía o, con menor
frecuencia, en los que tienen aclorhidria y que no se han sometido a ninguna operación. Los factores causales de la
lesión de la mucosa son las sales biliares desconjugadas y las enzimas pancreáticas. Entre los fármacos que pueden
resultar eficaces están los agentes fijadores de sales biliares (p. Ej. colestiramina, colestipol, sucralfato) y agentes de
recubrimiento de la mucosa (p. Ej. antiácidos). Cuando fracasan los esquemas farmacológicos, la gastroyeyunostomía
en “Y” de Roux puede desviar al contenido intestinal apartándolo del esófago. Otro recurso válido es efectuar
funduplicación en pacientes que tienen estómago intacto o residuos gástricos adecuados.
Normal
Con
Esofagitis
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