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¡NO PUEDO RESPIRAR!: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN ATENCIÓN PRIMARIA. Espinosa Collado, A. Médico Familia C. S. Santa Fe. Distrito Metropolitano-Granada. INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar, o de una de sus ramas, por un trombo, aunque también puede existir obstrucción por tejido tumoral, gas o grasa. En la mayoría de los casos (50-80%) el origen del trombo corresponde al territorio ileofemoral y poplíteo A pesar de las indicaciones con heparina de bajo peso molecular o de anticoagulantes orales, como profilaxis, existe un porcentaje de pacientes que desarrollarán una embolia pulmonar. DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente varón de 59 años, ex fumador desde hace 30 años, cardiopatía isquémica, artrosis de columna y hernia inguinal, acude a consulta de su médico de atención primaria, ante la aparición del cuadro súbito de disnea aguda y sensación de gravedad, así como dolor centro-torácico irradiado a cuello, con características pleuríticas, cuadro presincopal y cortejo vegetativo de menos de una hora de evolución y tos de tres días con expectoración escasa. Presenta inmovilización con férula de yeso sin apoyo, por fractura de tobillo izquierdo, tras caída hace un mes. En tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina 40 mg. vía subcutánea) cada veinticuatro horas. Movilización con muletas, de forma domiciliaría. Exploración: - Física: Agitación y ansiedad, consciente y orientado, pupilas normocóricas, ligera cianosis labial, no en extremidades. Glasgow 15/15. Se descarta síndrome febril. No signos de trombosis venosa en miembro derecho. - Auscultación: tonos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado y sin ruidos patológicos sobreañadidos. - Abdomen: normal. - Electrocardiograma: rítmico y sinusal a 77 lm. - Saturación de oxígeno: 80 %. - Tensión arterial: 125 /70. - Glucemia: 102. Dada la disnea aguda con hipoxemia y los antecedentes del paciente de inmovilización e insuficiencia cardiaca, a pesar de la profilaxis con heparina, se sospecha tromboembolismo pulmonar y se deriva al hospital de forma urgente. Confirmación del diagnóstico: realización de dímero D y angiografía torácica por tomografía computerizada: Tromboembolismo arterial pulmonar masivo hemodinamicamente estable y Trombosis venosa profunda en tronco tibioperitoneo izquierdo. Queda ingresado y se le instaura tratamiento anticoagulante dicumarínico más heparina hasta estabilización. Pendiente de valoración por cirugía vascular. DISCUSIÓN La TEV puede ser mortal en la fase aguda o conducir a enfermedad crónica y discapacidad. Dado que los pacientes mayores de 40 años tienen mayor riesgo que los pacientes más jóvenes y que el riesgo se duplica aproximadamente con cada década posterior, se espera que en el futuro un número cada vez mayor de pacientes sean diagnosticados de embolia pulmonar. Además, tenemos que considerar que, una vez resuelta la fase aguda pueden existir recaidas. Estudios epidemiológicos muestran que, pese a recibir terapia profiláctica, un10% de los pacientes con alto riesgo, pueden presentar complicaciones. y en aquellos con trauma mayor el porcentaje alcanza 27%; la embolia pulmonar, por su parte, alcanza el 1%, aunque con porcentaje de muerte del 50%. Son factores de riesgo la cirugía reciente, la inmovilización, las neoplasias y los traumatismos. Además existen otros factores de riesgo menores como son la insuficiencia cardiaca, cardiopatía congénita, la hipertensión arterial y la tromboflebitis superficial. Será importante, ante cualquier paciente con riesgo de desarrollar un tromboembolismo pulmonar, un control adecuado de los riesgos, manejo de profilaxis antitrombótica en los tiempos establecidos, y un tratamiento correcto postembolia, con seguimiento adecuado tanto de Atención Primaria como por Hospitalaria. Estaremos alerta ante cualquier signo o síntoma de reagudización o de complicación, ya que estamos ante una enfermedad de alta morbimortalidad y habitualmente con pacientes de gran complejidad. Y por supuesto, no descartar, ante un paciente con disnea súbita, tanto en estado de schok como no, y a pesar de la profilaxis, la existencia de un tromboembolismo pulmonar. BIBLIOGRAFÍA -Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with lowmolecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. The Lancet 1995; 346: 459-61. -Bick RL, Haas SK. International Consensus Statement of 1997. Med Clin North Am 1998; 82 (3): 613-33. -Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. www.revespcardiol.org.