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Acta Perliátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
Nuevos Aspectos en Hepatitis Viral
María L. Avila-Agüero (*), !dis Faingezicht (*), María París Coronado (*), Carla Odio Peréz (*).
El término hepatitis viral (HV), se refiere a la
infección por alguno de los siguientes virus
hepatotrópicos (VHT): A, B, C, D, E (1) Y más
recientemente G (2). Muchos otros agentes virales
pueden producir hepatitis, pero lo hacen como parte de
una infección sistémica. Los VHT producen lesión
hepática primaria, como resultado de la respuesta
inmune que generan en el huésped (1). Los VHT
guardan entre sí similitudes y diferencias que los
hacen muy peculiares (cuadro 1). La finalidad de ésta
revisión es analizar los aspectos más relevantes de
cada uno de ellos.
La clínica se caracteriza por inicio súbito de fiebre,
malestar, náuseas, anorexia y dolor abdominal,
seguido
por
varios
días
de
ictericia
Aproximadamente el 90% de los nifios < 5 afios que
adquieren la ilúección, cursan asintomáticos, a
diferencia de los adultos en los que el 75% desarrollan
síntomas (1,4-5). La recuperación completa es la
regla; sin embargo la hepatitis fulminante puede
presentarse en el 0.4% de los pacientes, y su frecuencia
aumenta con la edad (6). El diagnóstico de certeza, se
basa en la detección de IgM anti VHA (1). El
tratamiento existente es el de soporte, por 10 que se
deben extremar las medidas de prevención, tales como
el saneamiento ambiental, la adecuada disposición de
excretas, la ingesta de alimentos limpios y el uso de
agua potable (4-5). La vacunación se recomienda para
los siguientes' grupos: l. Adultos de alto riesgo:
viajeros a áreas endémicas, personal militar,
trabajadores de guarderías, 2. Personal médico,
trabajadores de alcantarillados, manipuladores de
alimentos (7).
Hepatitis A (HVA) : Es producida por un hepatovirus
del grupo enterovirus, de la familia de los
Picornaviridae. Posee una cadena de ARN pequefia,
de 27 mn de diámetro (3). Representa el 38% de todos
los casos de hepatitis. Su distribución es mundial y se
transmite por vía enteral, comunmente por contacto
fecal-oral de persona a persona, por alimentos y por
aguas contaminadas. El período de incubación es de 10
a 50 días, con un promedio de 30, y depende de la
cantidad de partículas infectantes (PI) ingeridas,
requiriéndose al menos 10-100 PI para producir
enfermedad. La infección con pocas PI, resulta en
períodos de incubación más largos (1,3-5).
Hepatitis B (HVB): El virus de la HVB infecta de
200 a 300 millones de personas en el mundo. Se
transmite principalmente por exposición a sangre;
pero en países subdesarrollados el principal
mecanismo de transmisión es de la madre al feto, y por
contacto sexual; pero puede transmitirse por saliva y
hasta por sudor. Se calcula que en Estados Unidos el
0.2-} % de los adultos son portadores crónicos de HVB,
yen países tropicales el 5-20% (1,8,10). EL HVB es
un virus compuesto por una doble cadena de ADN, que
se replica por transcripción reversa, efectuada por la
ADN polimerasa. Después de la síntesis, las proteínas
del HVB y el genoma se combinan para formar nuevos
viriones que son liberados en los hepatocitos. El dafio
hepático se debe a la acción de las células T citotóxicas
y a la actividad citotóxica viral (8-10). El período de
incubación es de 30-180 días. Una vez ocurrida la
ilúección, el paciente puede cursar asintomático o bien
presentar un síndrome semejante a la enfermedad del
suero, o el síndrome de Giannotti-Crossi, que puede
acompafiarse de brote y artritis, éstos pródromos son
debidos a complejos inmunes circulantes.
Los
elúermos desarrollan malestar general, anorexia,
La patogenesis de la infección se explica por
la entrada del VHA al organismo vía enteral. El virus
resiste el ácido estomacal y entra al intestino delgado
donde se replica; posteriormente es transportado al
hígado, invade los hepatocitos y continúa su
replicación. Se disemina a otros hepatocitos, invade
bilis y completa su ciclo, volviéndose a excretar por las
heces (3,6). El sistema inmune actúa por medio de dos
vías: con los linfocitos T CD8+ y las células asesinas
naturales, y con la producción de illmunoglobulinas
séricas específicas contra VHA. Esto cOniiere al
huésped inmunidad ante una nueva infección y evita la
diseminación de la infección hacia células sanas (6).
(*) Servicio de Illfecto1ogía, Hospital Nacional de NiI10s
«Dr. Carlos SáellZ Herrera", Apartado 1654-1000, San José,
Costa Rica.
119
HEPATITIS VIRAL
El 90% de los pacientes resuelve la infección y
desarrolla anticuerpos HBV de superficie (anti-HBs).
Un 10% permanece con d antígeno de superficie
(HBsAg) positivo, de éstos el 70% desarrolla hepatitis
crónica persistente (HCP) y el 30% hepatitis crónica
activa (HCA). Los pacientes con HCP no desarrollan
enfemledad hepática progresiva, pero pueden
presentar en forma recurrente elevaciones de las
transaminasas sin ictericia. Los pacientes con HCA
progresan a daño hepático, fibrosis portal y carcinoma
hepatocelular (8).
e) HBcAc +: Rccuperación de la infección, con
pérdida de la reactividad para HBsAc; período de
ventana: o bien portador crónico con HBsAg muy
bajo para ser detectable.
1) HBeAg +; Portador con menos de 10 al10s de
cyolución y con algún grado de hepatitis crónica.
Marca altos niveles de ilúectividad.
g) HBcAc +: Portador con más de 10 al10s de
eyolución, con o sin hepatitis crónica. Marca bajos
niyeles de infectividad.
h) Madrc HBsAg +, con HBeAg +: Transmite la
infección al recién nacido.
i) Madre HBcAc +; No transmite la iIúccción al
recién nacido.
El entendimiento de los marcadores de la
HVE, es de suma importancia ya que pueden
presentarse las siguientes situaciones:
El diagnóstico se establece en base a la
interpretación de los resultados de la serología. La
mcdida preycntiya más importante es la vacunación
que debe de scr aplicada a toda la población desde el
nacimiento, y a los adultos de riesgo que no hayan
recibido inmunización previa (11-12). No existe
tratamiento una vez instalada la enfermedad; y el uso
de a interferón ha mostrado limitada eficacia para
resolver la infección crónica tanto en adultos como en
niños (12).
1. HVB sintomática: El antígeno de superficie
(HBsAG) aparece durante el período inicial de la
enfermedad, 2 a 5 semanas antes de los síntomas y se
eleva en picos; persiste por 1 a 5 meses; disminuye y
desaparece conforme mejoran los síntomas.
El
anticuerpo de superficie (HBsAc) aparece en el período
de convalecencia. El período de ventana es cuando no
se detectan HBsAg ni HBsAc, pero sí anticuerpo anti
core (HBcAc), que puede detectarse antes o durante los
síntomas. Los HBcAc pueden ser IgG e IgM y ambos
empiezan a .disminuir de 6 a 12 meses post
recuperación clínica. El antígeno e (HBeAg), se
detecta con o después del HBsAg, y es un índice de
elevada viremia. Una vez que empieza a bajar el
HBeAg se inicia la elevación del anticuerpo e
(HBeAc).
Hepatitis e (UVC): Es la principal causa de hepatitis
no-A no-B en Estados Unidos, y la segunda causa de
hepatitis crónica en el mundo. Previo al desarrollo de
las pruebas serológicas para su detección, era la causa
más importante (70-95%) de hepatitis posttransfusional. En la actualidad es más comunmente
adquirida por usuarios de drogas intravenosas, pero en
el 50% de los casos es esporádica, y se presume que
puede adquirirse por vía no parenteral. Cerca de la
mitad de los pacientes desarrollan hepatitis crónica y
el 20% progresa a cirrosis (1).
2. HVB subclínica: El HBsAg es detectable en bajas
concentraciones y por poco tiempo, el HbsAc se eleva
y mantiene niveles por largo tiempo. El HBcAc y el
HBeAc alcanzan niveles bajos.
3. UVB portador crónico: Presentan HBsAg
persistentemente elevado y no hay HBcAc. Durante
los períodos de reagudización se eleva el HBcAc (1,812).
El HVC es un virus ARN de la familia
Flaviviridae . En el 50-90% de los pacientes el sistema
inmune falla en erradicar el virus, por razones
desconocidas. En estos pacientes se desarrollan
anticuerpos contra el core y algunas proteínas
estructurales, pero no se identifican anticuerpos
neutralizantes protectores (13). Los grupos de riesgo
son los usuarios de drogas intravenosas, las personas
que por su trabajo se exponen a sangre o sus derivados,
los pacientes sometidos a hemodiálisis, los que
recibieron derivados sanguíneos antes de 1990,
personas con múltiples parejas sexuales y quienes
cohabitan con una persona con HVC (1,13). El cuadro
clínico es similar al de otras hepatitis. La adquirida
post-transfusión es anictérica en un 75% de las veces.
En los casos esporádicos sin transfusión previa, las
manifestaciones
clínicas
son
más
severas,
La interpretación de la condición clínica y la
contagiosidad del paciente, de acuerdo a los
marcadores se pueden resumir así:
a) Sólo HBsAg +: Período inicial de HBV
sintomática.
b) HBsAg y HBcAc +: HBV aguda y portador
crónico.
c) HBsAC y HBcAc +: Fase de convalecencia, indica
recuperación e inmunidad.
d) HBsAc +: Infección subclínica o persona vacunada.
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HEPATITIS VIRAL
presentándose ictericia en el 75% de los pacientes. La
hepatitis crónica, cursa con elevaciones fluctuantes de
las transaminasas. La ictericia, la ascitis y el sangrado
gastrointestinal, se observan en etapas tardias de la
enfermedad. Los casos crónicos progresan a cirrosis,
fallo hepático y hepatoma (13-15). No hay vacuna
disponible para la prevención. En el tratamiento se ha
lItili:t.ado el (l interferón que puede producir remisión
en el 40-70% de los pacientes, pero la remisión a largo
plazo es infrecuente.
Estudios no controlados
lItiliL'~ando ribavirina son prometedores, sin embargo la
recaída es rápida al suspender la terapia (15).
el vims se puede encontrar en sangre, bilis y heces
(15). Después de un período de incubación de 4 a 8
semanas. el paciente desarrolla el cuadro clínico de
hepatitis aguda.
El 1-2% desarrolla hepatitis
fulminante, y en mujeres embarazadas esta cifra
asciende a 15-20%. No se han documentado casos de
hepatitis crónica o portadores crónicos (1,15-16). El
diagnóstico se establece por exclusión de otros virus.
ya que no hay pruebas serológicas disponibles
comercialmente. A nivel de investigación se han
desarrollado pruebas de inmunoanálisis, fluorescencia
viral y reacción en cadena de polimerasa para detectar
el ADN transcriptasa reversa viral (20-21).
Hepatitis D (HVD): El virus HVD es una simple
cadena de ARN, de 36 nm, que requiere al HBsAg
para su ensamblaje y virulencia. Se transmite en
forma similar a la HVB. Su presencia aumenta la
El
severidad del daño hepático de la HVB.
diagnóstico se establece por la detección de la IgG e
IgM
específicas.
Su
prevalencia
varía
considerablemente de región en región, desde un 1.6%
en Taiwan, hasta un 25% en el Amazonas (15-18).
La biopsia hepática muestra regeneración
pseudoglandular de los hepatocitos y predominio de
colestasis intrahepática (15). No se ha demostrado si
la infección produce inmunidad de por vida. No hay
terapia antiviral efectiva, pero estudios preliminares en
cultivos celulares sugieren que la ribavirina y el <X.
interferón pueden tener actividad contra el VHE. Por
ahora se están desarrollando vacunas recombinantes
que se encuentran en fase 1 y 11 de investigación
La presentación clínica varía de asintomática
con completa recuperación, a fulminante en el 2-7%.
Esta última es vista en hombres y niños menores de 15
años. La superilÚección causa hepatitis aguda o
fulminante, o bien hepatitis crónica severa con rápida
evolución al fallo hepático. No hay tratamiento
especifico, sin embargo la vacunación contra HVB
ofrece protección contra la HVD. La prevención va
encaminada por tanto a la vacunación y al tamizaje de
los donadores de sangre. Después de transplante
hepático, por enfermedad hepática crónica, el virus D
puede causar reilÚección, sin coinfección por HVB
(1,15).
Hel)atitis G (HVG): Un virus ARN, designado como
HVG fue identificado del plasma de un paciente con
hepatitis crónica. Estudios de inmunoreactividad
demostraron un clan de ADN con un genoma de 9392
nucleótidos encodando una poliproteína de 2873
aminoácidos. Este virus puede causar tanto hepatitis
crónica como aguda; y se encuentra presente en
aproximadamente el 1.7% de los donadores de sangre
en Estados Unidos (2).
(15-16).
Obviamente, aún faltan estudios para
determinar su patogenesis y modo de transmisión.
Hepatitis E (HVE):
Es un virus ARN, con
características comunes a la familia de los Calicivirus;
posee al menos dos genotipos distintos, descritos uno
en México y otro en Asia (15). El virus es de
distribución mundial, presentándose epidemias en
lugares con pobre saneamiento ambiental y con aguas
contaminadas, lo que sugiere la transmisión fecal-oral.
El papel del contagio persona persona no esta claro; en
brotes endémicos los casos secundarios en el hogar
han sido ilÚrecuentes, y solamente el 20% de los ellos
desarrollan
elevación
asintomática
de
las
transaminasas (19). Dado que el virus puede afectar
otras especies de primates, se cree que éstos actuan
como reservorios de la infección (1).
A pesar que los virus A, B, C, D, E, Y ahora
G, son las causas más importantes de hepatitis viral;
aún queda un pequeño pero significativo número de
individuos con hepatitis esporádica en que la causa no
ha sido determinada. El uso de inmunoanálisis y
reacción en cadena de polimerasa altamente sensible,
permite identificar más certeramente éstas ilÚecciones.
Unido a los esfuerzos clínicos y científicos, el control
de las hepatitis requiere iniciativas en salud pública
tendientes al saneamiento ambiental, la puríficación
del agua, la educación para evitar el uso de drogas y la
necesidad de practicar sexo seguro. Facilitar la
adquisición a toda la población de la vacuna contra la
HVB, y sobre todo la educación para la salud de las
poblaciones debería ser nuestra meta.
Después de la ingestión el virus, migra por la
circulación portal hacia el hígado, donde inicia la
replicación. Durante el período activo de replicación,
121
HEPATITIS VIRAL
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Cuadro l. "Comparación entre los tipos A, B, C, D, E de Hepatitis Viral".
HALLAZGO
Pal1icuIa viral
Genoma
Sitio de
replicación.
Peliodo de
incubación.
Transmisión.
Edad de
nreferenda.
Patrón de inIelo
Hepatitis
fulminante.
Hepatitis
CI·ólúca.
Ci....osis.
IIVA
271l1J1.
ARN,lineal.
Intestino.
Hígado.
10-50 días.
Media: 30
Fecal- oral
Niños y
adolescentes.
Agudo.
Rara.
No.
No.
IIVB
421un.
AND,dobl~
cadena circular.
Hígado y
linfocitos.
30-180 dial;.
Media: 75
Parcnteral, sexual.
Vertical: (matt-mofeta\)
Todas las edades.
Agudo o insidioso.
Infrecuente.
2-5% de lo.
adultos, 70-90%
de los neonatos.
En pacientes .::on
HCA
Hepatoma.
Diagnóstico
Infección aguda.
No.
IgM anti HVA.
Si.
HBsAg e IgM antiHBc.
Infección
crÓlúca.
Infección prevIa.
No aplica.
HBsAg, IgO anti
HBc.
Anti HBs, allti
HBc.
Inmuno globulina
HVB.
Sí.
a interferón.
Itmlmúzación
nasiva.
Vacmla.
Terapia.
IgG anti HAV.
Il1I1ll1no
globulinas
Sí.
No.
liBe
30-69 nlll.
ARN, lineal.
HVD
351l1J1.
ARN, circular.
HBE
27-34 nm
ARN, lineal.
Hígado, linfocitos (?)
Hígado
Higado.
15-160 días.
Media: 50
Parenteral, scx·ual.
30-120 días.
Media: 60
Parenteral. Contacto
íntimo.
14-60 días.
Media: 40
Fecal- oral.
Todas las edades.
Todas las edades.
Insidioso.
Rara, en asocio con
HVB,
50%, posiblelllente
más alta en neonatos.
Agudo.
Común.
Adolescentes y adultos
jóvenes.
Agudo.
Común sobre todo en
embarazadas.
No.
20% de los que
cursan con hepatitis
crónica.
Si.
Serología HVC
ARN.
Anti.HVC.
No hay prueba
disoonible.
No.
No.
a interferón, y
ribavirina.
122
< 5% en coinfección
con HVB.
15-30% de los que
cursan con hepatitis
crónica.
Posible.
AntiHVD, en fase
aguda y
convalescente.
Anti HVD en altos
títulos.
No hay prueba
específica.
No.
La misma de HVB.
a interferón.
No.
No.
Anti-HVE, heces ARN
HVE.
No aplica.
Anti-HVEen
asintomáticos.
Inmuno g10bulina (en fase
de investigación),
No.
No.