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Cáncer de laringe
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón
Profesor Consultor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador
Jefe de división de Otorrinolaringología del Hospital Español.
Director Médico del Instituto Superior de Otorrinolaringología.
Dr. Cristian Barbón
Médico Especialista en Otorrinolaringología.
Médico del Instituto Superior de Otorrinolaringología.
Médico concurrente del Hospital Español.
Dra. María Elena Mondino
Médica residente de tercer año del Instituto Superior de Otorrinolaringología.
Cáncer de laringe
Indice
I. Introducción………………………………….....................................…… 3
II. Embriología laríngea……………………......................................……… 3
III. Reseña anatómica………………………………..................................…. 5
IV. Histología………………………………………....................................…..11
V. Reseña fisiológica ........…………………………...............................….12
VI. Malformaciones congénitas……………………..............................…..15
VII. Patología inflamatoria…………………………....................…...............16
VIII. Tumores inflamatorios………………………...................................…...16
IX. Tumores benignos…………………………....................................…….17
X. Tumores malignos……………………..................................……..…….17
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón • Dr. Cristian Barbón • Dra. María Elena Mondino
I. Cáncer de laringe
Es el tumor maligno más frecuente del área otorrinolaringológica. Involucra al órgano
de la comunicación, de ahí la importancia de su conocimiento y la valoración de la sintomatología temprana, ya que de un diagnóstico oportuno no solamente dependerá
la posibilidad de curación sino la preservación del órgano de forma total o parcial, con
sus funciones básicas.
II. Embriología de la laringe
Cuando el embrión tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el esbozo laringotraqueal el cual nace en la pared ventral del extremo caudal de la faringe primitiva.
Se trata de una evaginación hueca que crece en dirección caudal por delante del
esófago con el que mantiene una amplia comunicación. A la altura del orificio laríngeo esta comunicación desaparece debido a que surgen dos crestas longitudinales
de las paredes laterales del intestino primitivo, las cuales se fusionan entre sí y
forman un tabique entre la tráquea y el esófago. De este modo el intestino anterior
queda dividido en una porción dorsal, el esófago, y otra ventral, la tráquea y los esbozos pulmonares. Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la
faringe a través del orificio laríngeo. El esbozo laringotraqueal en su extremo caudal
emite dos evaginaciones llamadas brotes bronquiopulmonares, las cuales generan
los bronquios y los pulmones. El endodermo del esbozo laringotraqueal y de los
brotes broncopulmonares forma el epitelio que reviste la luz de los conductos respiratorios.
La laringe deriva de la parte cefálica del esbozo laringotraqueal cuyo endodermo
está rodeado de mesodermo de los arcos branquiales cuarto y sexto. Las tumefacciones aritenoideas crecen hacia la protuberancia epiglótica y convierten el orificio
laríngeo en la glotis primitiva, cuya forma se asemeja a una T. La entrada a la laringe
termina en fondo de saco por la fusión del epitelio con la laringe superior que oblitera
la luz. Los primeros esbozos de las cuerdas vocales aparecen en el curso de la décima semana del desarrollo; se trata de pliegues que se forman en las paredes laterales
de la laringe y ocluyen parcialmente la luz en forma temporaria, hasta que tienen lugar
la vacuolización, la recanalización y se restaura la entrada a la tráquea. Se forman un
par de cavidades laterales, los ventrículos laríngeos. Estos espacios están limitados
por pliegues de tejido que no desaparecen sino que se convierten por diferenciación
en sentido caudal en las cuerdas vocales y en sentido cefálico en lo que serán las
cuerdas vocales falsas.
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Las cuerdas vocales falsas y la epiglotis derivan del cuarto arco branquial, mientras
que la glotis y la epiglotis derivan del tubo neural. Es importante el conocimiento de
que la estructura cartilaginosa y muscular de la laringe deriva de los arcos branquiales, no así el epitelio laríngeo, el cual tiene dos orígenes: uno es branquial (intestino
cefálico) en la porción cefálica de las cuerdas vocales y el otro es traqueal (intestino
anterior) en la zona correspondiente a las cuerdas vocales y subglotis, lo cual esta
relacionado con el comportamiento del cáncer laríngeo.
Los músculos de la laringe derivan del mesénquima del cuarto y sexto arcos faríngeos, todos ellos están inervados por ramos del décimo par craneal. El nervio laríngeo superior inerva a los derivados del cuarto arco faríngeo, como el cricotiroideo. El
nervio faríngeo recurrente inerva a los demás músculos laríngeos, todos derivados
del sexto arco faríngeo.
Antes de la cuarta semana se forma el cartílago cricoides. El cartílago tiroides se forma a partir de los arcos viscerales IV y V como dos láminas que se fusionan entre la
semana 10 y 13. Hacia la semana séptima aparece el núcleo cartilaginoso del aritenoides. El cartílago epiglótico tiene su origen en el VI arco visceral. (Fig. 1)
La osificación del cartílago tiroides se encuentra en el hombre a partir de los 20 años
y en la mujer a partir de los 22 años, pudiendo observarse un cartílago totalmente osificado en un hombre de 50 años y en una mujer a los 70 años. La osificación aparece
primero en el borde inferior del cartílago tiroides y se extiende hacia el reborde posterior del ala. Es frecuente que el borde superior no se calcifique; también quedan zonas
en el centro del ala tiroidea sin osificación que pueden confundirse con neoplasias.
Durante la vida postnatal la laringe continúa en desarrollo. Se inicia el descenso de
la laringe, en los niños la epiglotis se encuentra a la altura de la base de la lengua y
luego se desplaza en dirección caudal, siendo en la mujer más pequeña y más alta
que en el hombre.
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Figura 1: Se observa la relación entre los arcos branquiales y los cartílagos
laríngeos.
III. Reseña anatómica
La laringe está constituida por un esqueleto cartilaginoso formado por: epiglotis, tiroides, aritenoides, cricoides, corniculados de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg
(Fig. 2), a los cuales se une un grupo importante de ligamentos y músculos.
La epiglotis es un cartílago fibroelástico, en forma de hoja, el cual se inserta en el cartílago tiroides por encima de la comisura anterior a través del ligamento tiroepiglótico.
Se conecta con el hueso hioides por el ligamento hioepiglótico y con la base de la
lengua por los ligamentos glosoepiglóticos, formando una depresión a cada lado del
pliegue llamada valécula glosoepiglótica. El cartílago tiroides es un verdadero escudo
cuadrangular, que limita la laringe anterior y lateralmente. En él se insertan los músculos extralaríngeos que movilizan la laringe. Desde el borde posterior se proyectan dos
astas, una superior y otra inferior. El asta superior recibe la inserción del ligamento
tirohioideo lateral. El asta inferior se dobla levemente hacia medial y se articula en su
cara interna con el cartílago cricoides. En el hombre las placas del cartílago constituyen entre sí casi un ángulo recto, en las mujeres suele ser mayor a 120 grados.
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El cartílago cricoides da soporte a la laringe, es el único anillo cartilaginoso completo, se adelgaza hacia delante formando un arco, se articula con el cartílago tiroides y
aritenoides y hacia caudal con la tráquea.
Los cartílagos aritenoides son pares, de forma piramidal están ubicados en el borde
superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe, asientan sobre ellos los cartílagos corniculados de Santorini, sobre cuyo vértice superior se
hallan los cartílagos de Wrisberg, habitualmente inconstantes. Presentan una prolongación hacia atrás y lateral, la apófisis muscular que da inserción a distintos músculos
y la apófisis vocal donde se inserta el ligamento vocal.
Figura 2: cartílagos laríngeos.
Los ligamentos extrínsecos de la laringe unen los cartílagos a estructuras adyacentes,
a los otros cartílagos, y encierran la estructura laríngea: son la membrana tirohioidea,
ligamentos tiroepiglóticos, membrana cricotiroidea, ligamento cricotraqueal.
Los ligamentos intrínsecos unen a los cartílagos entre sí y completan el cierre del
órgano son la membrana elástica, membrana cuadrangular, cono elástico y el ligamento vocal.
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Músculos laríngeos:
Se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe.
Músculos extrínsecos:
• Depresores de la laringe: esternohioideo, tirohioideo, homohioideo.
• Elevadores de la laringe: geniohioideo, digástrico, milohioideo, estilohioideo, constrictor medio e inferior de la faringe.
Músculos intrínsecos:
• Músculo cricoaritenoideo posterior: es el único músculo dilatador de la glotis,
se origina en la superficie posterior de la lámina del cricoides, las fibras pasan hacia
arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del aritenoides.
• Músculo cricotiroideo:
Se origina en la superficie anterior y lateral del arco cricoideo y se inserta en dos porciones: una recta y otra oblicua, sobre el borde inferior del cartílago tiroides. Inervado
por la rama externa del nervio laríngeo superior. Su función es estrechar por delante
el espacio cricotiroideo, tensando y alargando las cuerdas vocales.
• Músculo cricoaritenoideo lateral:
Se extiende desde el cricoides al cartílago aritenoides, produce la aducción de la
cuerda vocal.
• Músculo tiroaritenoideo:
Se origina en la superficie interna del ala del tiroides y del cono elástico. Tiene dos
porciones: una interna o músculo vocal que se inserta en la apófisis vocal y otra lateral
que se inserta entre la apófisis vocal y el cricoaritenoideo lateral. Produce la aducción
de la cuerda vocal.
• Músculo interaritenoideo:
Unico músculo impar sirve para la aducción de las cuerdas vocales.
• Músculos ariepiglóticos:
Es una continuación del músculo interaritenoideo en el interior de la cuerda vocal
falsa. Pueden hipotrofiarse y a menudo faltan.
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Figura 3: Vistas anterior y posterior de la laringe. Relación entre los cartílagos y los
ligamentos intrínsecos.
Irrigación sanguínea:
Deriva de las ramas laríngeas de las arterias tiroidea superior e inferior.
La arteria tiroidea superior nace de la arteria carótida externa y emite la arteria laríngea superior cerca de su origen. La arteria laríngea superior emite dos ramas: la
infrahioidea y la cricotiroidea, y luego penetra en la laringe a través de la membrana
tirohioidea con la rama interna del nervio laríngeo superior.
La arteria tiroidea inferior nace de la arteria subclavia, da lugar a la arteria laríngea
inferior cuando cruza el nervio laríngeo recurrente. Discurre junto al nervio y penetra
en la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea.
El retorno venoso se realiza a través de la vena laríngea superior y de las venas tiroideas superior e inferior que drenan a la yugular interna.
Linfáticos laríngeos:
Es necesario el conocimiento del drenaje linfático de la laringe para poder determinar
el tratamiento adecuando del cáncer laríngeo.
Los linfáticos de los rebordes de las cuerdas vocales son escasos, más desarrollado
en lactantes y niños, sufren regresión con el transcurso de los años.
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Los linfáticos de la región supraglótica constituyen una red extensa. Los conductos
se reúnen en un pedículo en la extremidad anterior del pliegue aritenoepiglótico,
abandonan la laringe junto con el paquete neurovascular a través de la membrana
tirohioidea. El 95% de los conductos drenan a los ganglios cervicales profundos superiores entre el tendón del digástrico y el músculo homohioideo; el resto pasa a la
cadena cervical inferior.
Los linfáticos de la región infraglótica drenan en tres pedículos, uno anterior que pasa
a través de la membrana cricotiroidea y termina en los vasos prelaríngeos en la región
del istmo tiroideo y se dirige a los ganglios cervicales profundos inferiores. Los dos
pedículos posteriores abandonan la laringe a través de la membrana cricotraqueal,
algunos ganglios se dirigen a la cadena ganglionar paratraqueal y otros a la cadena
yugular interna.
Los linfáticos de las regiones supra e infraglóticos cruzan la línea media, por lo que es
posible la presencia de adenopatías contralaterales.
Figura 4: Zonas de drenaje ganglionar del cuello:
I: submentoniana, II, III y IV: cadena yugulocarotídea, V: cadena espinal, VI: cadena
yugular anterior.
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Inervación:
• Periférica:
Originalmente el tronco del nervio vago penetra en el tórax deslizándose por detrás
de la carótida. A la altura de la tercera arteria branquial da el nervio laríngeo craneal y
a nivel del arco VI, da el nervio laríngeo caudal, los cuales se dirigen hacia la laringe.
Durante el descenso del cayado aórtico (IV arco branquial) y el corazón al tórax, se
provoca un estiramiento del tronco del nervio vago.
Nervio laríngeo superior:
Nace del tronco del nervio vago y recibe fibras procedentes del ganglio cervical craneal, se desliza por detrás de la arteria carótida externa hacia la membrana tirohioidea. Da un ramo interno preferentemente sensitivo, que junto con la arteria laringea
superior perfora la membrana tirohioidea. Da ramas a la mucosa de la valécula, epiglotis, faringe, pequeña aérea de hipofaringe y cara anterior del cartílago aritenoides.
La rama externa motora inerva el músculo cricotiroideo y la rama externa sensitiva
inervan la mucosa de la mitad ventral de las cuerdas vocales y el espacio subglótico.
Nervio laríngeo inferior o recurrente:
El nervio acompaña a las arterias en dirección caudal de los arcos branquiales IV y
VI, por lo cual tiene un recorrido diferente a la derecha y a la izquierda. A la izquierda
cursa en torno al conducto arterioso, correspondiente al VI arco branquial, o sea al
cayado aórtico, mientras que del lado derecho rodea únicamente al IV arco que se
transformará en el segmento inicial de la arteria subclavia derecha. El nervio laríngeo
inferior derecho estaría más expuesto en las intervenciones quirúrgicas por su ubicación más superficial, porque no cuenta con la hendidura existente entre la tráquea y
el esófago como ocurre del lado izquierdo. Ambos alcanzan la laringe por dentro del
asta inferior del cricoides, antes de penetrar a la laringe se subdividen en una rama
dorsal y otra ventral. La rama dorsal inerva el músculo cricoaritenoideo posterior y al
músculo aritenoideo. La rama ventral inerva los restantes músculos laríngeos.
• Central:
Las fibras motoras de los dos nervios laríngeos proceden del núcleo motor del vago
en la médula oblonga. Las fibras sensitivas constituyen una parte del tracto solitario.
Cada uno de los núcleos ambiguos obtiene fibras corticobulbares.
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Figura 5: Anatomía laríngea. Referencias:1-epiglotis 2-nervio laríngeo superior 3-arteria tiroidea superior 4-membrana tirohioidea 5-cartílago tiroides 6-M. esternotiroideo
7-lóbulo tiroideo 8-membrana cricotiroidea 9-M. cricotiroideo 10- nervio recurrente
11-ganglio prelaríngeo 12-cricoides 13-tráquea 14-ganglio pretraqueal 15-M. homohioideo 16-hioides 17-ganglios paratraqueales 18-cadena ganglionar yugulocarotídea.
IV. Histología:
La laringe está revestida por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células
caliciformes; solo en áreas sometidas a sobrecarga mecánica presenta epitelio pavimentoso estratificado como las cuerdas vocales, la mucosa de los cartílagos aritenoideos y desde ahí a la hipofaringe y la cara lingual de la epiglotis. Puede producirse
transición de epitelio pavimentoso poliestratificado a ciliado por aumento en la altura
de las células, epitelio de transición, en la entrada de la laringe y en las cuerdas vocales.
Glándulas:
Se encuentran glándulas salivales mixtas, tubuloalveolares.
Lámina propia: formada por la membrana basal, una capa subepitelial rica en células
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especialmente linfocitos. En la capa más profunda, las fibras musculares se entrecruzan formando tractos fibrosos.
Cuerdas vocales:
El epitelio que las recubre es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado
con lámina propia, la cual presenta un plano superficial (espacio de Reinke) un plano
intermedio, compuesto por fibras elásticas adherido a la capa profunda con la que
forma el ligamento vocal y un plano profundo compuesto por fibras colágenas que
forma el ligamento vocal.
En la porción libre de la cuerda vocal no se encuentran glándulas, si hay grupos glandulares en la superficie superior de la cuerda vocal.
Los vasos sanguíneos están dispuestos en tres capas superpuestas y aisladas en el
interior de la mucosa.
V. Reseña fisiológica
La laringe cumple distintas funciones como son la respiratoria, deglutoria y fonatoria.
• Función respiratoria:
La glotis se abre para permitir el pasaje de aire, el centro respiratorio activa al músculo cricoaritenoideo posterior (dilatador de la glotis).
• Función protectora en la deglución:
La cara superior de la laringe está conformada por cartílago en su pared anterior y
posterior y presenta en los bordes laterales los repliegues aritenoepiglóticos, la cara
ventral de la epiglotis está unida por medio de un tejido adiposo, la bolsa de Boyer,
al cartílago tiroides y al hioides limitado por la membrana hioepiglótica, durante el
acto deglutorio tiene importancia el tejido adiposo, ya que le confiere considerable
variación en la forma (Figura 6). Hacia delante la epiglotis está unida con la base de
la lengua formando las valéculas con los pliegues glosoepiglóticos. Por debajo de los
pliegues mucosos se encuentran los dos cartílagos aritenoides con los cartílagos de
Santorini. En la deglución se comprime la base de la lengua que se mueve hacia atrás
y hacia abajo, desplazando la epiglotis hacia atrás, adosándose a la pared opuesta con
plegamiento de los repliegues aritenoepiglóticos. La acción principal de la laringe es
la aproximación de las cuerdas vocales durante la deglución. Al mismo tiempo que
los músculos prelaríngeos desplazan el órgano hacia delante. Esta acción combinada
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con el cierre de la epiglotis por delante y los aritenoides por detrás cubren la entrada
de la laringe e impiden el paso de los alimentos hacia la tráquea.
Al mismo tiempo, el movimiento ascendente de la laringe arrastra el orificio de entrada al esófago y lo amplía.
El centro de la deglución inhibe de manera específica al centro respiratorio del bulbo
durante ese intervalo, e interrumpe la respiración en cualquier punto de su ciclo para
permitir que se produzca la deglución.
Figura 6: Mecanismo cuerpo adiposo-epiglotis a) posición respiratoria b) posición de
cierre.
Función fonatoria:
La voz es el producto de la vibración ondulatoria de la mucosa del borde libre de las
cuerdas vocales al pasar el aire por la glotis.
Durante la fonación las cuerdas vocales se aducen a la línea media por el músculo
cricotiroideo, y es completado por el músculo tiroaritenoideo.
Por la rápida secuencia de ciclos de apertura y cierre de la glotis se forman las ondas
sonoras al liberarse aire de la región subglótica. La frecuencia de las vibraciones o
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tono depende de la porción vibrátil de la cuerda vocal, la tensión de las mismas, la
presión subglótica y del área glótica. Cuando se eleva el tono de la voz la cuerda vocal
se adelgaza y aumenta la tensión interna.
La forma, la distribución y la magnitud de los espacios aéreos limítrofes determinan
el timbre de la voz.
Características de la voz:
- Intensidad (amplitud) normal, suave, fuerte.
- Tono (frecuencia) de grave a agudo.
- Duración (tiempo).
- Calidad (timbre) dado por la resonancia de faringe, boca, fosas nasales, senos
paranasales.
En el habla intervienen:
- Centros nerviosos específicos del habla situados en la corteza cerebral.
- Centros de control respiratorios en el encéfalo.
- Estructuras de articulación y resonancia de la boca y cavidades paranasales.
Figura 7: Representación esquemática y visión fibroscópica de las cuerdas vocales en
abducción y aducción (fonación).
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Patología laríngea
En la laringe ocurren distintos procesos patológicos como son las enfermedades
inflamatorias de la laringe, los tumores benignos y los tumores malignos. Haremos
una breve descripción de la patología benigna para centrarnos luego en los tumores
malignos.
VI. Malformaciones congénitas
Dentro de las cuales encontramos: laringomalacia, estenosis subglótica congénita,
parálisis recurrencial, angioma subglótico, hendidura laríngea, pterigión de la laringe,
hipoplasia laríngea, laringocele.
Todas ellas dan sintomatología fonatoria, deglutoria o respiratoria según el caso.
Se diagnostican en los primeros meses de vida.
Figura 8: laringomalacia.
Figura 9: estenosis subglótica.
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VII. Patología inflamatoria
Las afecciones de la mucosa laríngea puede ser generalizadas: laringitis catarral o
localizadas: laringitis subglótica que se da más en la primera infancia o supraglótica
también llamada epiglotitis.
Figura 10: epiglotitis.
VIII. Tumores inflamatorios
Entre los cuales encontramos nódulos, quistes, pólipos, granulomas, laringoceles,
xantomas.
Figura 11: Pólipo cuerda vocal.
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Figura 11: Quiste.
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IX. Tumores benignos
Son tumores de tamaño variable, cuando obstruyen la vía aérea pueden poner en
riesgo la vida. Se localizan con mayor frecuencia en el vestíbulo laríngeo. Se caracterizan por tener crecimiento lento, síntomas insidiosos y tendencia a recidivas. Los
síntomas dependen de la localización. Habitualmente se diagnostican clínicamente
(fibroscopía). Si bien no se puede determinar su estirpe (excepto los vasculares) no
cabe duda de su característica benigna, exceptuando el papiloma. El tratamiento dependerá de la sintomatología y el riesgo que representen. El procedimiento quirúrgico puede ser endoscópico o a cielo abierto según corresponda por el tamaño y la
ubicación.
Los tumores pueden ser de origen epitelial como el papiloma, de origen cartilaginoso
como el condroma, origen neural como el neurofibroma, glandular como el oncocitoma, vascular como el angioma o el hemangioma, adiposo como el lipoma, origen
muscular como el rabdomioma y de origen fibroso como el fibroma.
Figura 12: papiloma.
X. Tumores malignos
El cáncer de laringe representa el 1-2% de todos los tumores malignos del organismo y el 25% de los de cabeza y cuello. La mortalidad del cáncer de laringe representa
el 1% de todas las neoplasias.29
En el momento del diagnóstico un 26% presentan afectación regional y un 6% enfermedad a distancia.
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La incidencia de neoplasias primarias sincrónicas con el cáncer de laringe es del 0,51%. La incidencia de neoplasias metacrónicas es del 5-10% siendo las localizaciones
más frecuentes la bronquial, esofágica, pulmonar, cavidad oral-lengua, faringe, colorrectal y piel.
En el año 2006, en Estados Unidos, se diagnosticaron aproximadamente 9.510 nuevos casos (7.700 hombres y 1.810 mujeres) de cáncer laríngeo y se calcula que se
producirán unas 3.740 muertes (2.950 hombres y 790 mujeres). Cada año, se diagnostican unos 2.770 casos nuevos de cáncer hipofaríngeo.4
La tasa de sobrevida a cinco años en todos los estadios del cáncer laríngeo asciende
al 66%.
El 90 al 95% de los tumores laríngeos está representado por el carcinoma de células
escamosas.
Otros tipos poco frecuentes son carcinoma verrucoso, carcinoma escamoso papilar,
carcinoma escamoso fusocelular o carcinosarcoma, carcinoma escamoso basalioide,
carcinoides o tumores neuroendocrinos, carcinoma de células pequeñas, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, carcinoma de células acinares, carcinoma de células gigantes, carcinoma linfoepitelial y
condrosarcomas. Además puede haber tumores metastáticos.
Por ser el carcinoma de células escamosas el tumor maligno más frecuente es el que
desarrollaremos a continuación. Etiopatogenia:
Se sostiene la teoría multifactorial donde distintas causas de riesgo se sinergian para
producir las alteraciones celulares necesarias para que se produzca la transformación
maligna.
Factores de riego:
Tabaco
El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante para el cáncer de laringe.
En diversos estudios realizados se ha comprobado que el 97% de los pacientes con
carcinoma de laringe son fumadores. Un consumo superior a los 40 cigarrillos / día
puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de laringe 13 veces respecto a una
persona no fumadora y se cree que estas personas a los 10 años de haber abando-
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nado el consumo de tabaco, todavía presentan un índice de riesgo 3 veces superior
respecto al no fumador.18-12-15
Se conoce la acción carcinogénica del tabaco por los estudios que demuestran una
relación entre algunos de sus principales componentes con la aparición de mutaciones en genes que intervienen en el control del proceso neoplásico.
El tabaco produce una hiperplasia epitelial generalizada con metaplasia, edema e
inflamación crónica de la submucosa de las cuerdas vocales. Los fumadores pasivos tienen el doble de riesgo de contraer cáncer de pulmón en comparación con las
personas no expuestas al humo del tabaco y lo mismo parece ocurrir con el cáncer
de laringe. Entre los agentes cancerígenos del tabaco se encuentran la nicotina, la
acroleína, el monóxido de carbono y los hidrocarburos aromáticos presentes en el
alquitrán entre los que destaca por su poder cancerígeno el benzopireno.
Alcohol
Las personas que beben tiene un riesgo de contraer cáncer de la laringe varias veces
mayor que los que no beben. El consumo de tabaco y alcohol multiplican el riesgo,
ya que juntos provocarían un efecto sinérgico.
El riesgo se relaciona con la dosis. El tipo de alcohol consumido pareciera tener menos importancia.36
Los potenciales mecanismos de acción incluyen proliferación celular local, acción
carcinogénica de metabolitos como acetaldehído, inducción de enzimas pro carcinogénicas, reducción de la protección del ácido retinoico. El alcohol también se asocia
al estadio de presentación, la presencia de segundos primarios y la ocurrencia de
comorbilidades.
Se cree que el principal metabolito del alcohol, el acetaldehído, tiene la capacidad
de inhibir los mecanismos de reparación del ADN. Esto parece otorgar un potencial
carcinogénico al alcohol.
Con el abuso de alcohol a menudo se produce deficiencias nutritivas y podrían ser
responsables del riesgo aumentado que representa el alcohol. El déficit de alimentos
con vitaminas B, A y retinoides podría aumentar la incidencia de cáncer.
Edad y sexo
Más de la mitad de los pacientes con estos cánceres tienen 65 años de edad o más
cuando se les detecta la enfermedad por primera vez. Si bien pueden aparecer a cualquier edad el rango habitual es entre 45 y 70 años.
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Cáncer de laringe
Son de cuatro a cinco veces más comunes en los hombres que en las mujeres. Esto
se debe a que los dos factores de riesgo principales, el hábito de fumar y el abuso del
alcohol, son más frecuentes en los hombres. Sin embargo en años recientes se han
hecho más comunes entre las mujeres, por lo que el riesgo de estos tipos de cáncer
en las mujeres ha aumentado también.
Virus del papiloma humano
El serotipo más frecuentemente encontrado es el HPV 16, se ha encontrado acción
sinérgica con el alcohol. Los pacientes con papilomatosis recurrentes por HPV 16
tienen un alto índice de carcinomas en el transcurso de la enfermedad.19
Inmunodeficiencia
Se piensa que el sistema inmunitario actúa en el reconocimiento y eliminación de
células neoplásicas. El desarrollo de una neoplasia podría estar relacionado con una
disminución de los mecanismos de defensa por defecto de la inmunidad celular o por
fallo de la vigilancia inmunológica. La respuesta inmune frente al tumor es mediada
por la acción de los linfocitos y de las células plasmáticas.
Exposiciones ocupacionales
El aserrín y los vapores de pinturas, así como ciertos productos químicos utilizados
en la industria metalúrgica, petrolera, plásticos y textiles serian factores desencadenantes para el desarrollo de cáncer de laringe.
El asbesto es una fibra mineral, conocida como amianto. Esta prohibida su comercialización en Estados Unidos por ser conocido factor de riesgo para dos tipos de
cáncer de pulmón: el mesotelioma y el carcinoma broncogénico. En algunos estudios
se ha demostrado que la exposición al asbesto también puede aumentar el riesgo de
cáncer de la laringe.
Otros factores laborales que se han relacionado con el cáncer de laringe son el gas
mostaza, el ácido sulfúrico, los gases tóxicos pesados, el polvo de piedra y de mármol, el carbón y el grafito.
Raza
Los cánceres de laringe e hipofaringe son alrededor de 50% más comunes entre las
personas de la raza negra que entre las de raza blanca.
Reflujo gastroesofágico
Asociado a tabaco y alcohol aumentaría el riego de cáncer laríngeo.
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El reflujo gastroesofágico y más específicamente el reflujo faringolaríngeo aparece
como probable cofactor en el desarrollo de carcinoma laríngeo a través de las alteraciones epiteliales encontradas por la irritación como son las metaplasias del tercio
posterior de la laringe.
Biología molecular
Las neoplasias se originan por expansión clonal de células que acumularon múltiples
mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor.
Entre los oncogenes que se han relacionado con el cáncer de laringe los más estudiados son el gen p53 y el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). El
gen p53 es un gen oncosupresor que en condiciones normales inhibe la proliferación
celular. Se encuentra en los cromosomas 9p21-22, 3p y 17p. Cuando este gen sufre
una mutación tiene como consecuencia un aumento del crecimiento y de la proliferación celular. Por su parte el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
es una proteína celular codificada por el oncogen estimulador c-erB-1. En condiciones
normales participa en la conducción de los estímulos que incitan a las células a dividirse. Por lo tanto cuando ocurre la activación del encogen lleva a un aumento de la
proliferación celular. La combinación de estos desbalances cromosómicos llevaría al
desarrollo del carcinoma.16-27
Histopatología:
El carcinoma epidermoide se origina en áreas de epitelio escamoso de la mucosa o
bien en áreas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio.
Según el grado de diferenciación se clasifican en diferenciados, los más frecuentes,
moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados.
Macroscópicamente los tumores pueden ser vegetantes, infiltrantes, ulcerados o
mixtos.
Tanto la histología como el aspecto macroscópico y de extensión son datos importantes a tener en cuenta cuando se proponga el tratamiento.
La clasificación de Ljubljana (1999) de las lesiones metaplásicas epiteliales laríngeas
distingue cuatro grados: metaplasia simple, anormal, metaplasia atípica y carcinoma
in situ (Cis). Los dos primeros grados son considerados lesiones benignas; el Cis es
una lesión maligna, mientras que la metaplasia atípica es considerada una lesión intermedia, caracterizada por las alteraciones de células epiteliales hacia la malignidad.
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Cáncer de laringe
El 10 al 15% de los tumores glóticos se desarrollan en el contexto de una laringitis
crónica a partir de leucoplasias o eritroplaquias.
La histopatología de estas lesiones muestra en un 20% de los casos una neoplasia
intraepitelial (NIE) o T1s. Algunas de ellas atraviesan la membrana basal gracias a las
proteasas producidas por las células tumorales, transformándose en un carcinoma
microinvasor y avanzando a través del espacio de Reinke. El tumor crece a lo largo
del margen cordal hacia la comisura anterior. La glotis es más resistente a la diseminación tumoral por la estructura osteocartilaginosa que presenta. En etapas más
avanzadas, el carcinoma puede transponer la línea media al sobrepasar el tendón de
la comisura anterior, y eventualmente invade en profundidad al músculo tiroaritenoídeo, resultando en fijación cordal.
Manifestaciones clínicas:
Los síntomas dependen de la localización del tumor:
Podemos dividir a la laringe en cuatro regiones anatómicas.
La laringe supraglótica incluye la epiglotis, bandas ventriculares, ventrículos, pliegues
ariepiglóticos y aritenoides.
La glotis incluye las cuerdas vocales y las comisuras anterior y posterior.
La región subglótica comienza por debajo de las cuerdas vocales y se extiende hasta
el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.
El área marginal e hipofaringe incluye los senos piriformes, las valéculas glosoepigloticas, paredes laterales y posteriores de la faringe, pared faríngea del cricoides.
Las cuerdas vocales están desprovistas de linfáticos, por lo que el cáncer de cuerdas
vocales limitado rara vez se presenta con metástasis ganglionares. El área supraglótica es rica en linfáticos. El drenaje linfático es inicialmente hacia los ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Cerca de un 25% a 50% de los pacientes presentan
complicación de los ganglios linfáticos. Los cánceres subglóticos primarios drenan a
través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueales,
paratraqueales, yugulares inferiores y ocasionalmente a los ganglios mediastínicos.
El área marginal e hipofaringe además de drenar en los ganglios yugulares medios
o bajos, siguen el trayecto de los linfáticos esofágicos drenando en los ganglios mediastinales.
Es muy importante prestar atención a los síntomas tempranos, principalmente en los
tumores supraglóticos y del área marginal.
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• Los tumores supraglóticos representan el 20 al 30% de los tumores laríngeos.
Se presentan inicialmente con parestesias faringolaríngeas (carraspeo), sensación de
cuerpo extraño el cual suele ser confundido con faringitis, por lo tanto hay que prestar
atención a este síntoma sobre todo cuando es unilateral y persistente, en hombres
de edad media y tabaquistas.
Otro síntoma temprano de presentación es la otalgia homolateral, síntoma inequívoco
de lesión mucosa. Manifestación que obliga a un examen minucioso (fibroscopía).
Posteriormente aparecen odinofagia, disfagia, halitosis, disfonía, sialorrea y ptialismo.
La disnea se presenta cuando el tumor produce obstrucción de la vía aérea o fijación
de la hemilaringe. Todos ellos son síntomas tardíos que indican la extensión o infiltración del tumor.
Las adenomegalias son un signo no relacionado con el tiempo de evolución del tumor
sino con la agresión del mismo, y las podemos encontrar en forma temprana.
• Los tumores glóticos son los tumores laríngeos más frecuentes 50 al 60%, dan
como síntoma temprano disfonía que tiene la particularidad de ser permanente y
progresiva, por lo que todas las disfonías de más de 15 días de evolución, o que no
remiten con tratamiento desinflamatorio deben ser examinadas con fibroscopio.
• Los tumores subglóticos solo representan el 1%, no dan síntomas tempranos, se
pueden presentar con disfonía por extensión a la cuerda vocal, disnea si son de crecimiento exofítico o con adenopatías regionales.
Es menester valorar fundamentalmente los síntomas tempranos ya que de ello depende el diagnostico, el pronóstico y el tratamiento. Un diagnóstico temprano no
solamente puede asegurar la curación sino la preservación del órgano total o parcial.
Pronóstico:
Los tumores glóticos son los de mejor pronóstico, 2 a 5% de metástasis ganglionares
por la escasa red linfática. La supervivencia a los 5 años es del 80 al 90%.
Los tumores supraglóticos son más agresivos que los glóticos, tienen predilección
por la epiglotis y el repliegue aritenoepiglótico. Las metástasis son más frecuentes,
40-50% de los casos y la supervivencia a los 5 años es del 50 al 70%.
Los tumores subglóticos presentan metástasis en el 50% de los casos. Con respecto a los hipofaríngeos el pronóstico es malo debido a la abundante red linfática y
al diagnóstico tardío. La supervivencia a los 5 años del 30%. Se diferencian de los
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Cáncer de laringe
supraglóticos en que estos tienen elementos de contención como son los ligamentos
y cartílagos.
El porcentaje global de metástasis regionales tardías (más de dos años) es del 12% con
la siguiente distribución: tumor glótico en un 4%, supraglótico: 16%, subglótico: 11%.
Metástasis a otros órganos: las más frecuentes son a parénquima pulmonar, también
se dan en hígado, cerebro, piel y hueso.
La aparición de estos tumores metastáticos se ve incrementado por el mejor control
o curación del tumor primitivo y el aumento significativo de la expectativa de vida.
Segundos primarios malignos: se definen como tumores malignos en otros órganos,
sin relación directa con la laringe o hipofarige. Pueden ocurrir en la región de cabeza
y cuello (más común lengua y orofaringe) o en otros órganos (más frecuente el pulmón). Si aparecen dentro de los primeros 6 meses a un año se denominan sincrónicos, y posterior a un año se llaman metacrónicos.5-7
Se ha informado de la aparición de segundos tumores primarios, a menudo en el
tracto aerodigestivo, en hasta un 25% de los pacientes cuya lesión inicial había sido
controlada.
Diagnóstico:
El examen laríngeo puede realizarse con espejo laríngeo de García, (laringoscopia
indirecta) con el cual puede examinarse toda la laringe con algunas dificultades para
evaluar la valécula glosoepiglótica y los senos piriformes.
Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello, siendo de especial importancia la palpación buscando adenopatías cervicales, a menudo primer signo de
carcinoma laríngeo. Se evalúa la movilidad del complejo laringotraqueal y la extensión
tumoral fuera de la laringe. Ante la presencia de una adenomegalia uni o bilateral deberá completarse el examen con una búsqueda minuciosa del tumor primario en el
área otorrinolaringológica, antes de realizar una biopsia o resección del ganglio.
El endoscopio flexible permite una evaluación más localizada y directa de la laringe,
además puede conectarse a una cámara para documentación de la patología.
El examen estroboscópico permite evaluar el estado de la movilidad cordal y con ello
identificar tumores cordales pequeños.
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Figura 13: Leucoplaquia en cuerda vocal.
Figura 14: Carcinoma de comisura ant.
Figura 15: Cáncer glótico.
Figura 16: Cáncer supraglótico.
Diagnóstico por imágenes:
Tomografía computada: Debe ser realizada a todos los pacientes con tumor de
laringe. Se realiza con y sin contraste iodado, con reconstrucción coronal y sagital.
Es útil para evaluar la extensión tumoral, especialmente la invasión de cartílago y la
presencia de metástasis ganglionares. En el cáncer de laringe tendría un 74% de sensibilidad y un 93% de especificidad en la valoración de la extensión.10
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Cáncer de laringe
Figura 17: Tomografía computada mostrando el compromiso de la comisura anterior.
Resonancia magnética:
Se utiliza para evaluar tejidos blandos, se realiza en pacientes con alergia al contraste.
Tomografía por emisión de positrones:
(Fluorodesoxyglucosa). Permite estadificar, identificar segundos primarios, metástasis ganglionares mínimas. Alcanzaría una sensibilidad del 92% y una especificidad del
96%.
Endoscopia autofluorescente:
Es un método que aprovecha la calidad fotodinámica natural de los tejidos mucosos
humanos. Las regiones afectadas por un tumor maligno, cuando son expuestas a
luz láser de 442 nm de longitud de onda, tienen menos fluorescencia que las áreas
normales. La sensibilidad del método supera a la obtenida con la laringoscopía convencional con luz blanca. No obstante, la especificidad del método es baja, con falsos
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positivos producidos por edema, inflamación o hipervascularización. Puede ser una
metodología útil como complemento de las tradicionales.
Radiografía de tórax: para diagnóstico de metástasis pulmonares.
Clasificación según la extensión, presencia de adenopatías y metástasis
a distancia, tomado del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC).
Definiciones de TNM
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
Cáncer supraglótico
T1: Tumor limitado a una sección de la supraglotis: bandas ventriculares, aritenoides,
epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2: Tumor invade la mucosa o más de una sección adyacente de la supraglotis o glotis, o región fuera de la supraglotis: mucosa de la base de la lengua, valécula, pared
media del seno piriforme sin fijación de la laringe.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal. Infiltración de cartílago.
invade área postcricoidea, pared medial del seno piriforme, o tejidos pre-epiglóticos.
T4: Tumor invade a través de los cartílagos tiroidales, y/o se extiende a los tejidos
blandos del cuello, tiroides y/o esófago.
Glotis
T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede afectar la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal T1b: Tumor
afecta ambas cuerdas vocales.
T2: Tumor se extiende a la supraglotis y/o a la subglotis, y/o con deterioro de la movilidad de la cuerda vocal.
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Cáncer de laringe
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
T4: Tumor invade a través de los cartílagos tiroidales y/o se extiende a otros tejidos
más allá de la laringe.
Subglotis
T1: Tumor limitado a la subglotis.
T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
T4: Tumor invade a través de la membrana cricotiroidea se extiende a la tráquea, tejidos blandos del cuello, incluyendo la glándula tiroides y el esófago.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm p menos en su mayor
dimensión.
N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm pero no más de
6 cm en su mayor dimensión, o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno
más de 6 cm en su mayor dimensión, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión.
N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral más de 3 cm pero no más de
6 cm.
N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno más de 6 cm.
N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de
6 cm.
N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm en su mayor dimensión.
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Metástasis distante (M):
MX: No puede evaluarse la metástasis distante.
M0: No hay metástasis distante.
M1: Metástasis distante.
La supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia libre de recaída puede diferir por sección y por grupos T y N dentro de cada etapa.
• Clasificación de etapas acorde a la AJCC -Etapa 0
Tis, N0, M0
Etapa I
T1, N0, M0
Etapa II
T2, N0, M0
Etapa III
T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Etapa IVA
T4, N0, M0
T4, N1, M0
Any T, N2, M0
Etapa IVB
Cualquier T, N3, M0
Etapa IVC
Cualquier T, Cualquier N, M1
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Cáncer de laringe
TRATAMIENTO
Las posibilidades terapéuticas del cáncer de laringe pueden ser con criterios curativos o simplemente paliativos para mejorar la calidad de sobreviva. Para ello se cuenta
con:
1 - Radioterapia.
2 - Cirugía.
3 - Quimioterapia.
Cuando se piensa en tratamientos curativos y de primera intención se opta por uno
de los procedimientos. La asociación de dos o más de los mismos es para casos especiales o cuando la intención terapéutica es paliativa.
RADIOTERAPIA
Como tratamiento único con intención curativa está indicada en los T1 supraglóticos, T1a glóticos, T1 subglóticos. Teniendo en cuenta la sensibilidad de los tumores
a la radiación además del tamaño o extensión (T) hay que tener en cuenta la característica macroscópica e histopatología. La efectividad máxima es en los tumores
vegetantes, es menor en los infiltrativos y casi nula en los ulcerados. Así mismo el
grado de diferenciación es el otro elemento a tener en cuenta, a mayor diferenciación
menor respuesta a la radiación. De lo expuesto se infiere que además de que el tumor sea un T1 lo ideal es que sea vegetante y con cierto grado de desdiferenciación.
Otra situación a tener en cuenta es EL PACIENTE: actividad, nivel socio económico
y origen (lugar donde vive). El tratamiento radiante dura estimativamente entre 6 y
7 semanas, se realiza todos los días de lunes a viernes. A esto hay que agregarle 3
semanas postirradiación para la evaluación final. Esto requiere un costo económico
social que no todos los pacientes pueden afrontar. En ese caso el paciente puede ser
sometido a una cirugía parcial que preserva la laringe y le permitirá reinsertarse en su
medio en un plazo no mayor de 15 días aproximadamente. El tratamiento radiante si
bien ha mejorado en los últimos años logrando un máximo de concentración (dosis)
en el tumor con una mínima incidencia en los tejidos sanos del cuello, puede tener
efectos secundarios que impiden su ejecución, ejemplo: hipersensibilidad de la piel o
mucosas que provocan grandes molestias o lesiones que obligan a la suspensión del
tratamiento. Como secuelas posradiación la más común es la radiomucositis que se
caracteriza por sequedad bucofaríngea que obliga al paciente a beber continuamente
agua o al uso de saliva artificial. Es más serio de estos efectos indeseados es la necrosis cartilaginosa del esqueleto laríngeo que lleva muchas veces a una estenosis
total que obliga a una traqueostomía definitiva. A pesar de la selección del paciente
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a irradiar teniendo en cuenta las características mencionadas del tumor no siempre
la respuesta es la deseada. Por esta razón el paciente debe ser controlado cada 10
aplicaciones (1.000 cgy). A los 3.000 cgy la lesión debe de haber sufrido una regresión
significativa que está indicando su radiosensibilidad. Si esto no sucede se suspende
el tratamiento y a las 3 semanas se hace el tratamiento quirúrgico correspondiente
(cirugía parcial).
CIRUGÍA
Se trata de un conjunto de intervenciones que se realizan para erradicar los tumores
malignos de la laringe, tratando de preservar el órgano. Esta pretensión no debe de
poner en riesgo la posibilidad de curación del paciente. Son pasibles de tratamiento
quirúrgico todos los tumores no tratables con radioterapia. Las cirugías pueden ser
parciales, totales y totales ampliadas.
Cirugías parciales
- Cordectomía o glotectomía.
- Laringectomía frontolateral.
- Laringectomía vertical.
- Laringectomía supraglótica.
- Laringectomía tres cuartos.
- Cirugía con láser de CO2.
Cirugías totales
- Laringectomía total.
- Laringectomía total ampliada.
CORDECTOMIA O GLOTECTOMIA
Consiste en la extirpación sólo de la cuerda vocal y de la región paraglótica, se caracteriza por la gran benignidad postquirúrgica.
Está indicada en el cáncer del tercio medio de la cuerda vocal móvil, sin extensión a
ventrículo ni a subglotis.
La intervención se realiza bajo anestesia general.
La incisión en piel se puede realizar vertical o transversal, luego se separan los músculos prelaríngeos, se expone desde el borde inferior del hioides cranealmente, hasta
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Cáncer de laringe
el hueco supraesternal. Luego se realiza sección y ligadura del istmo de la glándula
tiroides. Se incide el pericondrio del cartílago tiroides y se realiza la abertura del mismo con cizalla o con una sierra eléctrica sobre la línea media.
Se delimita la zona a resecar desde el fondo del ventrículo hasta la subglotis y se
separa la cuerda vocal del espacio paraglótico. Se secciona a unos 5 mm del borde
inferior de la cuerda con tijeras o bisturí. Posteriormente se secciona a nivel del borde
superior de la misma forma. Después, con tijeras curvas, se secciona a nivel de la
apófisis vocal del aritenoides. Se desciende la banda ventricular para cubrir el lecho.
Se controla la hemostasia y se cierra por planos, dejando drenaje para evitar el enfisema subcutáneo. Puede ser realizada una traqueostomía temporaria cuando hay dudas
sobre el calibre de la laringe en el postquirúrgico.
Figura 18
LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL
Consiste en la resección del segmento medial del cartílago tiroides que recubre la
comisura anterior. Se indica esta técnica en lesiones pequeñas de cuerda móvil que
afectan la comisura anterior.
La incisión y exposición de la laringe se realiza de forma similar a la descripta para la
cordectomía.
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Se realizan incisiones verticales bilaterales de la tirotomía a unos 4 mm, a cada lado
de la línea media. Se penetra en la laringe por el lado menos afectado, cortando la
cuerda sana e intentando conservarla todo lo que sea posible. En el lado afectado
la resección puede incluir la apófisis vocal del aritenoides. Se realiza reconstrucción
endolaríngea similar a la cordectomía. Se deja traqueostomía temporaria (48 hs).
Figura 19
LARINGECTOMIAS VERTICALES
Está indicada en los T2 que comprometen la glotis (tumor glótico-supraglótico).
Se trata de un grupo de distintas variantes técnicas en las que se reseca toda o casi
toda un ala tiroidea y toda la cuerda, incluyendo un aritenoides (además en algunas
variantes se reseca parcialmente el cricoides y pie de epiglotis). El abordaje puede
ser vertical u horizontal.
La incisión en el pericondrio se extiende a lo largo del borde superior e inferior del ala
tiroidea del lado afecto, hasta la base de los cuernos inferior y superior. Se corta el
cartílago desde el borde inferior al superior del ala tiroidea del lado afectado, justo por
delante del inicio de los cuernos y dejando un borde posterior de cartílago que los conecta y otra incisión en la línea media, resecando a la demanda la patología endolaríngea. Cuando la extirpación es muy amplia se puede utilizar el músculo esternohioideo
en la reconstrucción de la hemilaringe.
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Cáncer de laringe
Figura 20
Figura 21
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Figura 22
LARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA O PARCIAL HORIZONTAL
Se trata de una intervención que pretende la extirpación de parte de la laringe, situada
por encima de las cuerdas vocales. Oncológicamente es una intervención completa y
radical, permitiendo además conservar todas las funciones laríngeas: fonación, respiración, protección de la vía respiratoria en la deglución y esfinteriana.
Las indicaciones abarcan: lesiones de la cara laríngea de la epiglotis, lesiones en pie
de epiglotis y banda ventricular, lesiones en banda ventricular y lesiones en cara lingual de epiglotis (T1-T2 supraglótico).
La traqueotomía es el primer paso de la intervención. Luego se realiza una incisión
arqueada uni o bilateral que permita el vaciamiento ganglionar uni o bilateral. A continuación con bisturí se hacen dos incisiones, una a cada lado en el borde superior del
cartílago tiroides, y se despega el pericondrio hacia abajo. Se procede a la sección de
los músculos constrictores y posterior despegamiento del seno piriforme. Se realiza
la sección de las alas del cartílago tiroides, en la unión del tercio superior con los dos
tercios inferiores, completa del lado de la lesión y parcial del lado contralateral.
Se continúa con la abertura de la laringe, pudiendo entrar en la faringe mediante una
incisión superior, horizontal a nivel de la valécula, o por un abordaje lateral a través del
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Cáncer de laringe
seno piriforme. Se reseca bandas ventriculares y epiglotis, respetando aritenoides y
cuerdas vocales. Para el cierre se debe elevar la laringe uniéndola al hueso hioides. La
traqueostomía se deja hasta la rehabilitación de la deglución (7-10 días).
Figura 23
Figura 24
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Figura 25
LARINGECTOMIA TRES CUARTOS
Se trata de una variante de la laringectomía supraglótica que asocia la resección de
la porción supraglótica de la laringe con la resección de un aritenoides y la correspondiente cuerda vocal.
Sus indicaciones son las lesiones supraglóticas que afectan el ventrículo y llegan a
una cuerda vocal sin fijarla. La técnica es similar a la anterior con la ampliación de las
estructuras resecadas. Las dificultades del postquirúrgico son deglutorias mayormente. La limitación para este procedimiento es la edad del paciente por su capacidad de
adaptación (no mayor de 60 años).
Figura 26
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Cáncer de laringe
CIRUGIA CON LASER DE CO2
La cirugía del láser se encamina a un tratamiento de los tumores de la vía aerodigestiva superior por el medio transoral, de modo que se evita la cirugía externa de la
laringe que tiene mayor movilidad. La cirugía consiste en realizar una resección del
tumor, resecando pieza por pieza y área por área hasta exponer zonas de tejido sano.
Lo ideal es la resección en monobloque.
Las indicaciones formales son: T1 glóticos y supraglóticos, si bien algunos autores
han extendido estas indicaciones, los resultados obtenidos son dudosos.
LARINGECTOMIA TOTAL
Este tipo de intervención está indicada en todos los tumores T3 y en las recidivas de
las cirugías parciales y de la radioterapia. Se practica una incisión en “U” desde el
ángulo mandibular al opuesto, pasando por arriba del hueco supraesternal, con sección de los músculos infrahioideos y del istmo de la glándula tiroides o mediana. Se
procede a la desinserción del constrictor inferior de la faringe y a la extirpación de la
laringe, con abocamiento de la tráquea a la piel.
DISECCION DEL CUELLO
El cáncer de la laringe supraglótico a menudo se propaga a los ganglios linfáticos del
cuello. Dependiendo de la etapa y la localización exacta del cáncer, podría ser necesario extirpar los ganglios linfáticos.
Existen varias formas de disección del cuello, que varían desde la disección radical
hasta una menos extensa disección cervical selectiva. En una disección radical completa, se extirpan los nervios y los músculos responsables del movimiento total del
cuello y del hombro.
Los diferentes tipos de vaciamientos son:
-Funcional:
Pueden ser supraomohiodeo o completo. Es una intervención quirúrgica en la que
se extirpan los colectores, ganglios linfáticos y el tejido conjuntivo, formado por aponeurosis y tejido celular, pero en cambio se conservan todos los músculos, los vasos
y los nervios. Si el vaciamiento funcional está bien indicado resulta radical, desde el
punto de vista oncológico, como el radical clásico.
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-Radical: se deben extirpar todos los ganglios y vasos linfáticos comprendidos dentro de los siguientes límites: por arriba el borde inferior de la mandíbula, por abajo la
clavícula; hacia dentro, la línea media y hacia fuera, el borde anterior del trapecio. Los
grupos ganglionares extirpados son los yugulares, submaxilares, submentonianos,
espinales y supraclaviculares. En cambio, no se extirpan los parotídeos, los peritraqueales, los recurrenciales y los retrofaríngeos.
En el vaciamiento ganglionar se incluye el músculo esternocleidomastoideo, la vena
yugular interna y el XI par craneal.
-Radical ampliado:
Puede ser hacia arriba incluyendo en la extirpación la glándula parotídea, si es hacia
delante se pueden extirpar zonas de piel invadida por el tumor, también puede ser
hacia abajo por detrás de la clavícula, en donde se debe resecar el tercio interno de
la misma.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia sistémica utiliza medicamentos contra el cáncer. Las formas de aplicación pueden ser neoadyuvantes, precediendo a la cirugía y o radioterapia en T3-T4,
coadyuvante en tratamientos radioterápicos o adyuvantes cuando se han utilizado
la cirugía y la radioterapia anteriormente. Existen nuevos protocolos de radioterapia
y quimioterapia concomitante para los tumores T3 y T4 que por diversas razones no
son tratados con cirugía. Aparentemente los resultados obtenidos van mejorando día
a día.
CRITERIOS ONCOLOGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
Los criterios que se exponen deben ser utilizados como guías terapéuticas, pero que
deber ser adaptados a cada caso en particular.
Recidiva de laringectomía parcial:
Laringectomía total.
Recidiva de radioterapia:
Laringectomía total.
Recidiva de laringectomía total:
Radioterapia y/o quimioterapia.
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Rehabilitación de la voz en el laringectomizado total
La generación de la voz esofágica es la ideal ya que el paciente puede hablar con un
nivel de voz que le permite una comunicación normal, inclusive a través del teléfono.
El procedimiento consiste en la deglución de aire generando una cámara gástrica. La
eliminación del mismo utilizando el mecanismo del eructo y la modulación del sonido
con la boca es lo que permite esta fonación denominada ericmofonía. No todos los
pacientes pueden lograr este tipo de rehabilitación. El segundo recurso disponible es
la colocación intra o postoperatoria de una válvula traqueoesofágica unidireccional. Se
logra buen volumen de voz pero el paciente debe ocluir con su dedo el traqueostoma
para poder emitir el sonido. Otro inconveniente es el filtrado de los líquidos alrededor
de la válvula y la necesidad de su recambio por deterioro. El tercer procedimiento
es la utilización de un laringófono o laringe artificial que es un vibrador que se apoya
sobre la faringe. El sonido emitido por el mismo es modulado por los músculos bucofaríngeos.
Figura 27: Válvula fonatoria.
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Figura 28: Laringófono.
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Cáncer de laringe
Bibliografía:
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