Download Anexo 4. Algoritmos de actuación

Anexo 4. Algoritmos de actuación
Algoritmo 1. Seguimiento del paciente: criterios de derivación
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
✓ Presencia de un cultivo positivo tras 2 meses de iniciar el tratamiento o un cultivo
positivo tras la negativización de cultivos previos.
✓ Tratamiento irregular durante un periodo superior a un mes.
✓ Con intolerancia al tratamiento (principalmente hepatotoxicidad).
✓ Patologías asociadas que dificulten el control del tratamiento (enfermedad hepática
o renal grave).
✓ Formas extrapulmonares o por microbacterias resistentes o en personas con infección
por el VIH.
✓ Mujeres embarazadas.
DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA
✓ Necesidad de exploraciones complementarias.
✓ Paciente bacilífero con dificultades de aislamiento domiciliario.
✓ Paciente con afectación importante del estado general o formas graves de enfermedad
(meningitis tuberculosa, formas diseminadas, formas pulmonares extensas con
insuficiencia respiratoria).
✓ Toxicidad grave por fármacos antituberculosos.
✓ Interacciones con fármacos como anticoagulantes u otros con margen terapéutico
estrecho.
INGRESO HOSPITALARIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO,
EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
119
Algoritmo 2. Manejo de la hepatotoxicidad durante el tratamiento de la tuberculosis
o de la infección latente
Identificar
factores de riesgo:
Consumo de alcohol
Trastorno hepático previo
Fármacos
Infección por VHA,
VHB o VHC
SÍ
Incremento
ALT X5
Incremento ALT X3
con ictericia, náuseas,
vómitos o dolor
abdominal
(1)
NO
Continuar
tratamiento
SÍ
NO
Control analítico cada 2 meses
Control cada 2 semanas o
mensual si se detectan
alteraciones analíticas previas
Parar/reevaluar
tratamiento
Infección latente:
Reexposición con H
R (4 meses)
Tratamiento (2):
6RZE
2RHE5RH
Otras
Investigar causas alternativas: VHE, CMV,
VHS, Virus Epstein-Barr, autoinmune
VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHE: virus de la
hepatitis E; VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; ALT: alaninoaminotransferasa; H: isoniacida;
R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol.
(1) i aparece polineuropatía, se aconseja suspender el tratamiento de la infección latente y valorar la pauta
con rifampicina.
(2) Dependiendo de la gravedad de la toxicidad hepática, del fármaco sospechoso y de la sensibilidad,
algunos de las pautas alternativas son:
s Pauta sin isoniacida: rifampicina, etambutol y pirazinamida durante seis meses.
s Pauta sin pirazinamida: rifampicina, isoniacida y etambutol durante dos meses y rifampicina e isoniacida
durante siete meses.
s Pautas con un solo fármaco hepatotóxico: mantienen la rifampicina combinada con uno o más
de los siguientes: etambutol, una fl uoroquinolona, cicloserina o un antituberculoso inyectable durante
12 a 18 meses.
s Pautas sin ningún fármaco hepatotóxico: pueden incluir estreptomicina, etambutol, una fl uoroquinolona
y un antituberculoso oral de segunda línea durante 18 a 24 meses.
Adaptado de Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et al. An offi cial ATS
statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(8):935-52.141
120
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Algoritmo 3. Inicio del estudio convencional de contactos según la forma
de la tuberculosis y la confirmación del diagnóstico
Caso índice
de tuberculosis
Pulmonar/pleura/laríngea
(confirmada)
Baciloscopia POSITIVA
(secreción respiratoria)
Radiografía de tórax
con lesión cavitada:
ALTA sospecha de
tuberculosis
Iniciar ESTUDIO
DE CONTACTOS
Sospecha de TB pulmonar
(pruebas pendientes)
Extrapulmonar
Baciloscopia NEGATIVA
(o no practicada)
NO estudio
de contactos
Radiografía de tórax
anormal sin cavitación:
COMPATIBLE con
tuberculosis
Radiografía
de tórax anormal
NO COMPATIBLE
con tuberculosis
Iniciar ESTUDIO
DE CONTACTOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO,
EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Iniciar ESTUDIO
DE CONTACTOS
Estudio de contactos
según prioridades
121
Algoritmo 4. Evaluación y tratamiento de los contactos de prioridad alta y media
(adultos immunocompetentes y niños 5 años)
Evaluación clínica, de la exposición
y de la prueba de la tuberculina
SÍ
¿Sistemas
compatibles con
tuberculosis?
3.1
Evaluación completa
para diagnóstico de
tuberculosis pulmonar
SÍ
3.2
NO
SÍ
PT 5 mm
Radiografía
de tórax
¿Imagen sugestiva
de tuberculosis?
NO
NO
8 a 10 semanas tras
última exposición
SÍ
SÍ
3.3
Tratamiento de
infección latente
3.4
NO
Repetir prueba de la
tuberculina tras 8 a
10 semanas de última
exposición
PT 5 mm
No
3.4
FINALIZAR
evaluación
PT: Prueba de la tuberculina.
3.1 Ante la presencia de signos y síntomas sugestivos de tuberculosis, se debe realizar una evaluación
completa para descartar o confirmar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa.
3.2 Ante una radiografía de tórax con una imagen sugestiva de tuberculosis en una persona con una prueba
de la tuberculina positiva (aun en ausencia de síntomas), se debe realizar una evaluación completa para
descartar o confirmar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa.
3.3 Ante una radiografía de tórax dentro de la normalidad (o sin imagen sugestiva de tuberculosis) en
una persona con una prueba de la tuberculina positiva (aun en ausencia de síntomas), se debe iniciar
tratamiento de infeccín latente.
3.4 Se finalizará el estudio si la prueba de la tuberculina es 5 mm (en ausencia de clínica y con radiografía
normal) y si han pasado más de 8 semanas tras la última exposición o si una segunda prueba de la
tuberculina es 5 mm a las 8 semanasa de la última exposición.
122
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS