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Tratamiento Empírico inicial de la Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC)
Fecha elaboración:
diciembre - 2013
Periodicidad de la Revisión:
Bienal
Editor: Lorena López Roldán. Servicio de Urgencias.
Tratamiento
Empírico inicial de la
Neumonía adquirida
en la comunidad
(NAC)
septiembre 17
2014
Protocolos
de Actuación
PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido
Servicio de Urgencias Generales
Tratamiento Empírico inicial de la Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC)
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Fecha elaboración:
diciembre - 2013
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JUSTIFICACIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria
aguda con una incidencia en nuestro medio que varía entre 3-8 casos por 1000 habitantes y
año. Esta incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades1.
Entre un 20 y un 40% de estos pacientes requieren ingreso hospitalario y alrededor de un 10%
necesitarán ser ingresados en la UCI 1.
Las razones que explican esta variabilidad son diversas: los criterios de ingreso heterogéneos,
la posibilidad de atención y tratamiento en el servicio de Urgencias, la proporción de
neumonías procedentes de asilos o la disponibilidad de camas hospitalarias, entre otras.1
La mortalidad global de la NAC se encuentra alrededor de un 10%, variando principalmente en
función de la gravedad de la infección. La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante
factores pronósticos se realiza tanto para decidir la ubicación del paciente como para
establecer el tratamiento antibiótico empírico.
Sin embargo, la decisión de hospitalizar o no a un paciente continúa siendo una decisión clínica
que depende en gran medida de la experiencia del médico responsable. Se ha intentado
subsanar esta limitación utilizando diferentes escalas pronósticas, pero su uso no se ha
extendido entre los profesionales de Urgencias del Hospital.
Por otra parte, una revisión reciente de la adecuación del tratamiento de la NAC en el Servicio
de Urgencias ha dado como resultado que se realizaba, con bastante frecuencia, una
sobredosificación de los pacientes con esta infección.
•
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es estandarizar la utilización empírica de los antibióticos
prescritos para la NAC y la decisión, en su caso, de ingreso hospitalario según una escala
pronóstica de gravedad.
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CONTENIDO
1. ETIOLOGÍA
La prevalencia de los diferentes microorganismos causantes de NAC varía según los pacientes
estén hospitalizados o no, pero también según la edad, los criterios diagnósticos utilizados, las
pruebas empleadas, el índice de gravedad de la NAC o la presencia de diferentes
comorbilidades. El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido se acerca al 50%.
MICROORGANISMO
AMBULATORIO
HOSPITAL
UCI
35
36
17
7
6
6
9
5
1
1
1
9
4
43
16
3
2
8
3
12
5
2
2
4
13
3
42
14
2
1
8
3
10
3
1
2
5
22
6
− Streptococcus pneumoniae
− Bacterias atípicas
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Chlamydophila pneumoniae
− Virus respiratorios
− Haemophilus influenzae
− Bacilos entéricos gramnegativos
− Staphylococcus aureus
− Pseudomonas aeruginosa
− Polimicrobianas
− Otros (varios)
Tabla 1. Distribución de las posibles etiologías en la NAC según el lugar de atención2
2. ESCALA PRONÓSTICA DE GRAVEDAD (Anexo0)
La escala pronóstica más conocida y útil es el Pneumonia Severity Index (PSI). Se realiza tanto
para decidir la ubicación del paciente como para establecer el tratamiento antibiótico
empírico.
CLASE
PUNTOS GRAVEDAD
UBICACIÓN DEL PACIENTE
GRUPO DE TRATAMIENTO
EMPÍRICO
I
< 51
Leve
Ambulatorio
GRUPO 1
II
51 – 70
Leve
Ambulatorio
III
71 – 90
Leve
Observación en Urgencias
IV
91 – 130 Moderada
Ingreso en Hospitalización
GRUPO 2
V
> 130
Grave
Ingreso en UCI
GRUPO 3
Tabla 2. Evaluación inicial de la gravedad y asignación del grupo de tratamiento empírico1
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Los pacientes del GRUPO 1 sufren cuadros leves de NAC que pueden ser tratados de forma
ambulatoria.
Los pacientes del GRUPO 2 son aquellos en los que se ha decidido su hospitalización por
motivos clínicos.
Los pacientes del GRUPO 3 requieren, por su gravedad, ser valorados por la UCI para ver si
son candidatos a ingreso en dicha área.1,2
3. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LA NAC:
La antibioterapia debe iniciarse lo más precozmente posible, ya que reduce tanto la mortalidad
como la estancia hospitalaria. 1,2
Se recomienda iniciar siempre el tratamiento con el antibiótico de elección y utilizar las
alternativas únicamente en caso de intolerancia, alergia a algún antibiótico, o mala respuesta
inicial al tratamiento de elección.
Tabla3. Recomendación de tratamiento antimicrobiano empírico para la NAC
GRUPO DE
TRATAMIENTO
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
Amoxicilina 1 g / 8h PO (7 días)
GRUPO 1
Levofloxacino
ASOCIADA A
500 mg / 24h PO (5 a 7 días)
Azitromicina 500 mg / 24h PO (3 a 5 días)
o
Claritromicina 500 mg / 12h PO (7 días)
Ceftriaxona 2 g / 24h IV
GRUPO 2
o
Levofloxacino
500 mg PO o IV / 24h
Amoxicilina clavulánico 1 g / 8h IV
+
Claritromicina 500 mg / 12h IV
Ceftriaxona 2 g / 24h IV
GRUPO 3
ASOCIADA A
Claritromicina 500 mg / 12h IV
o
Levofloxacino 500 mg / 24h IV
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Aunque la incidencia de NAC por Pseudomonas aeruginosa es poco frecuente, aún pueden
existir pacientes con neumonía grave por P. aeruginosa en los que, además, la mortalidad está
aumentada. Se recomienda cubrir empíricamente este microorganismo en las siguientes
situaciones:
FACTORES DE RIESGO
• Toma de antibióticos de
amplio espectro durante
más de 7 días en el
último mes
• Presencia de
bronquiectasias
• Malnutrición
• Enfermedades o
tratamientos asociados a
disminución de
neutrófilos
ELECCIÓN
ALTERNATIVAS&
Piperacilina tazobactam 4,5 g / 8h IV
Piperacilina tazobactam 4,5 g / 8h IV
+
Ciprofloxacino 400 mg / 12h IV
ASOCIADA A
Amikacina 15 mg / kg / 24h IV
o
Tobramicina 6 mg / kg / 24h IV
o
Ceftazidima
2 g / 8h IV
+
Levofloxacino 500 mg / 24h IV
&
En caso de alergia a β−lactámicos: Aztreonam (desde 1 g / 8h hasta 2 g / 6h) + Ciprofloxacino 400 mg /12h
Menos frecuentes aún son las NAC causadas por microorganismos anaerobios. Se recomienda
sospechar esta etiología y cubrir empíricamente estos microorganismos en las siguientes
situaciones:
FACTORES DE RIESGO
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
• Necrosis
• Cavitación
• Antecedente de
aspiración pulmonar
Amoxicilina clavulánico 2 g / 8h IV
o
Clindamicina 600 mg/8h IV
Ertapenem 1 g / 24h IV
(en ancianos institucionalizados)
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BIBLIOGRAFÍA
1) NORMATIVA SEPAR DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Menendez R,
Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Fernandez-Castro F.
Archivos de
bronconeumología 2010; 46 (10): 543-558.
2) GUÍA MULTIDISCIPLINAR PARA LA VALORACIÓN PRONÓSTICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Torres A, Barberán
J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A. Medicina Clínica 2013;
140 (5): 223.e1-223 e19.
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ANEXOS
ANEXO 0. Escala pronóstica PSI (Pneumonia Severity Index) y Valoración de ingreso en UCI:
FACTORES
FACTORES
DEMOGRAFICOS
ENFERMEDADES
COEXISTENTES
HALLAZGOS EN
LA EXPLORACION
HALLAZAGOS
ANALITICOS
DESCRIPCIÓN
Edad en años (en mujeres -10)
Residencia
Neoplasia actual o diagnosticada hace 1 año (excepto carcinoma
espinocelular y basocelular)
Hepatopatía (cirrosis)
Insuficiencia cardiaca (disf. ventricular)
Enfermedad cerebrovascular (documentado)
Enfermedad renal = 10 (BUN/Cr elevados)
Alteración en estado mental (Desorientación, TEP, estupor, coma)
FR >30
TAS <90
Tª <35 o >40
FC >125
pH arterial <7,35
BUN ≥30mg/dl
Sodio <130 mEq/l
Glucosa ≥250 mg/dl
Hematócrito <30%
PaO2 <60mmHg o SatO2 <90%
Derrame pleural en Radiografía
PUNTOS
Años
10
30
10
10
10
10
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Revisar si presenta criterios de gravedad que indiquen la necesidad de ser valorado para
ingreso en UCI:
Criterios Mayores
Presencia de shock séptico
Necesidad de ventilación mecánica
Criterios Menores
TAS<90
Índice PaO2 / FiO2 ≤250
Infiltrados multilobares
Confusión/Desorientación
Uremia (BUN ≥20 mg/dl)
3
Leucopenia (recuento leucocitario <4.000 cel/mm )
3
Trombocitopenia (recuento plaquetas <100.000 cel/mm )
0
Hipotermia (Tª central <36 C
Hipotensión que precisa administración agresiva de fluidos.
La presencia de 1 criterio mayor o tres criterios menores es indicación de avisar a UCI para
valoración de ingreso por su parte.
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ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos
Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 3 meses con sospecha de
infección.
• Fuente de Información:
En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una
Base de Datos específica.
•
El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del
protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los
Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones.
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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio
Identificación del paciente:
Nº Historia:
Fecha:
/
/ 2014
Evaluación clínica:
Puntos PSI: (<51, 51-70, 71-90, 91-130, >130)
(cuadro de lista)
Destino: (Domicilio, Observación, Hospitalización, UCI)
(cuadro de lista)
Grupo de tratamiento empírico: (Grupo 1, Grupo 2, Grupo 3)
(cuadro de lista)
Riesgo de Resistencias:
(cuadro de lista múltiple)
Alergia a β-lactámicos:
Sin riesgo
Hospitalización reciente
Antibioterapia reciente
Procedente de hospital de crónicos o institución sociosanitaria
Sí
No
Tratamiento:
ORAL (cuadro de lista múltiple)
Amoxicilina 1 gr cada 8 h
Azitromicina 500 mg cada 24h
Claritromicina 500 mg cada 12h
Levofloxacino 500 mg cada 24h
ENDOVENOSO (cuadro de lista múltiple)
Levofloxacino 500 mg cada 24h
Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas
Amoxicilina clavulánico 1 g cada 8h
Claritromicina 500 mgr cada 12h
OTROS:
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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los
destinatarios.
•
Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:
o
o
En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo
En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el
análisis de los resultados del trabajo
SERVICIO
CONTENIDO
FECHA
Urgencias
Descripción del protocolo y
Solicitud de colaboración
7 – abril - 2014
Urgencias
Análisis de conclusiones y
áreas de mejora
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ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
TRATAMIENTO
€/día 2013
Levofloxacino
500 mg / 24h PO
0,16
Amoxicilina
1 g / 8h PO
Azitromicina
500 mg / 24h PO
1,07
Amoxicilina
1 g / 8h PO
Claritromicina
500 mg / 12h PO
1,33
Levofloxacino
500 mg / 24h IV
Ceftriaxona
2 g / 24h IV
Amoxicilina clavulánico
Claritromicina
1 g / 8h IV
500 mg / 12h IV
1,05
1,14
11,41
Ceftriaxona
2 g / 24h IV
Claritromicina
500 mg / 12h IV
10,5
Ceftriaxona
2 g / 24h IV
Levofloxacino
500 mg / 24h IV
2.19
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