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Fecha elaboración:
Mayo 2014
NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Periodicidad de la Revisión:
Bienal
Editor/es: Dra. Goikoetxea, Dra. Gómez, Dr. Iruretagoyena, Dra. Meilán y Dra. Seijas
Neumonía
nosocomial en
paciente
adulto.
Diagnóstico y
tratamiento
antimicrobiano
empírico.
septiembre 17
2014
Protocolos
de Actuación
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NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
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1. JUSTIFICACIÓN
La Neumonía Nosocomial (NN) es por su frecuencia la segunda infección de origen
hospitalario, mientras que la Neumonía Asociada a Ventilación (NAV) es la infección
nosocomial más frecuente en las unidades de críticos, donde alcanza una incidencia de 7,6
casos por mil días de ventilación mecánica (VM)1. La NN y la NAV constituyen un problema
importante, tanto por su elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las causadas por
microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo de
recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente.
2. OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es facilitar a los profesionales que tratan a adultos con NN el
estado actual del conocimiento sobre el tratamiento antibiótico empírico inicial y
proporcionarles unas recomendaciones basadas en evidencias científicas para que puedan
guiar sus actuaciones terapéuticas.
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3. CONTENIDO
a) DEFINICIONES:
La NN es la neumonía que se manifiesta 48 horas tras el ingreso del paciente y que no estaba
presente a su ingreso ni siquiera en período de incubación. Se considera también nosocomial si
se manifiesta 48 horas después de la realización de un procedimiento diagnóstico o
terapéutico. Se denomina neumonía asociada a cuidados sanitarios a las infecciones adquiridas
en la comunidad de pacientes con asistencia sanitaria permanente y neumonía asociada al
ventilador (NAV) cuando se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica o con vía aérea
artificial.
- Precoz: aparece en las 48 a 96 horas.
- Tardía: aparece tras las 96 horas.
b) ETIOLOGÍA:
NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo
para infección por patógenos multirresistentes
-Streptococcus pneumoniae
-Haemophilus influenzae
-Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM)
-Escherichia coli
-Klebsiella pneumoniae
-Enterobacter spp
-Proteus spp
-Serratia marcescens
NN y NAV de inicio tardío, con factores de riesgo para
gérmenes multirresistentes
Microorganismos de la tabla contigua más:
-Pseudomonas aeruginosa
-Klebsiella pneumoniae (BLEA+)
-Acinetobacter spp
-Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR)
-Legionella pneumophila
-Otros BGN no fermentadores
c) FACTORES DE RIESGO (además de los incluidos para SAMR y BLEE, en anexo5):
-Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada
en UCI, corticoterapia, tratamiento antibiótico
previo, enfermedad pulmonar estructural
-Staphylococcus aureus: coma, traumatismo
craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia
renal
-Streptococcus pneumoniae: uso previo de
antibióticos en los últimos tres meses, contacto
con niños con infecciones respiratorias
-Legionella: tratamiento con altas dosis de
corticoides,
neoplasias
(sobre
todo
hematológicas)
-Anaerobios:
cirugía
aspiración presenciada
abdominal
reciente,
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d) DIAGNÓSTICO: SOSPECHA / CONFIRMACIÓN
Con los datos de sospecha clínica, se inicia la toma de muestras bacteriológicas para llegar al
diagnóstico de certeza.
CRITERIOS DE SOSPECHA DE NN
Presencia de DOS de los siguientes criterios clínicos además del Infiltrado pulmonar en Rx de
tórax o TAC torácico (en pacientes con patología cardíaca o pulmonar previa se recomienda realizar
dos pruebas radiológicas en días diferentes)
1. Fiebre (>38 °C)
2. Secreciones purulentas
3. Leucocitosis (>12000/mm3) o Leucopenia
(<4000/mm3) o Presencia de formas
inmaduras (>10%)
4. Hipoxemia (pO2/FiO2 <250 en un
paciente agudo) o Aumento de >10% de
FiO2 respecto a la previa
5. Inestabilidad hemodinámica
CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE NN
El diagnóstico definitivo de la NN se puede realizar si el paciente en el que se sospechó la presencia
de NN cumple UNO de los siguientes criterios durante el período de tratamiento de la infección:
1. Criterios radiológicos: aparición de una imagen cavitada en Rx/TAC en una zona donde antes
existía un infiltrado.
2. Criterios
*OBTENCIÓN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS
microbiológicos*:
1. Aspirados traqueales cuantitativo: >105 ufc/mL
aislamiento de un
2. Cepillado bronquial mediante catéter telescopado: 103 ufc/mL
germen en alguna
3. Lavado broncoalveolar: 104 ufc/mL
muestra o
Organismos intracelulares: presencia de un 5% o más en el LBA.
combinación de
5.
Minilavado
broncoalveolar: entre 103 y 104 ufc/mL
muestras (ESPUTO,
6. Aspirado bronquial ciego: entre 103 y 104 ufc/mL
HEMOCULTIVO,
7. Catéter Telescopado no broncoscópico: 103 ufc/mL
ANTIGENOS
URINARIOS).
Identificación de Legionella pneumophila en cualquier muestra respiratoria, serología en orina,
conversión inmunológica.
3.Criterio terapéutico: respuesta favorable al tratamiento antibiótico administrado durante 7 días.
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e) TRATAMIENTO:
Aunque es importante extraer muestras de cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico, éste
debe iniciarse de manera precoz y no demorarse para la obtención de dichas muestras ni para
realizar procedimientos especiales. El pronóstico de la NN va a depender de que el tratamiento
empírico sea apropiado, es decir, que incluya los posibles agentes etiológicos, y adecuado, que
reciba la dosis correcta y que el antibiótico tenga una buena penetración en el foco de la infección.
Una vez obtenido el resultado del cultivo se procederá al desescalamiento antibiótico. La duración
del tratamiento antibiótico debe ser de 8 días, extendiendo a 15 días si hay bacterias
multirresistentes, tanto bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, A. baumannii)
como grampositivos (S. aureus resistente a la meticilina). El aminoglucósido o levofloxacino
utilizado como tratamiento sinérgico se suspenderá a los 5 días si hay respuesta aceptable.
Ceftriaxona 2gr / 24h IV
NEUMONÍA PRECOZ
NO HAY RIESGO DE
MULTIRRESISTENCIA
Si sospecha de aspiración, cirugía abdominal o traumatismo craneoencefálico
Amoxicilina-clavulánico 2 gr / 8h IV
Si alergia a betalactámicos
ENFERMEDAD NO SEVERA
Levofloxacino 500 mg / 24h IV
Piperacilina – Tazobactam 4gr / 6-8h IV
o
NEUMONÍA TARDÍA
RIESGO DE
MULTIRRESISTENCIA
ENFERMEDAD SEVERA
Cefepima 2gr / 8h IV
o
Aztreonam2 2gr / 8h IV
o
Meropenem3 1gr / 6-8h IV
Amikacina3 y 4 15 mg / kg / 24h IV
2
si alergia a β-lactámicos
si shock séptico / sepsis grave
4
si existe fracaso renal ajustado
a función renal
5
si sospecha de SAMR
3
o
Levofloxacino3 y 4 500 mg / 12h IV
Linezolid5 600 mg / 12h IV
Dosis e intervalos recomendados para los principales antibióticos recomendados en el
tratamiento de la NN y asociada a la ventilación mecánica
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Antibiótico
Ceftriaxona
Levofloxacino
Cefepima
Meropenem
Piperacilina / Tazobactam
Amikacina
Linezolid
Dosis
2 gr
500 mg
2 gr
1 gr
4 gr / 0,5 gr
15 mg / kg
600 mg
Intervalo
c / 24h
c /12ha
c / 8h
c / 6-8h
c / 6-8h
c / 24hb
c/ 12h#
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*Tiempo de perfusión
2-3h
2-3h
2-3h
a
Administrar esta dosis durante 3 días y luego continuar con 500mg cada 24 h.
Adecuar la dosis según los parámetros de farmacocinética-farmacodinámica.
*Basándonos en las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antibiótico la optimización de
su uso se consigue prolongando la perfusión del mismo (en los antibióticos tiempo dependiente como los
betaláctamicos).
# En pacientes con sepsis grave y FGE > 80 considerar dosis inicial de 600mg/8h las primeras 24
b
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4. BIBLIOGRAFÍA
1. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011; 47:510-20 - Vol. 47 Núm.10 DOI:
10.1016/j.arbres.2011.05.013
2. The ZEPHyR study: A randomized comparison of linezolidand vancomycin for MRSA pneumonia. P.
Chavanet et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 451–455:
3. Neumonía nosocomial. E. Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013
4. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a
randomized trial. Chastre J et al. JAMA. 2003; 290:2588-98.
5. Treatment of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults.
Thomas M File et al. 2014 UpToDate. www.uptodate.com.
6. Guía de terapéutica antimicrobiana 2014. J. Mensa et all. Editorial Antares.
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5. ANEXOS
ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos
Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en los Servicios de Neumología,
Enfermedades Infecciosas, Medicina Intensiva y Anestesia y Reanimación.
Fuente de Información:
En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de
datos específica NeumoníaNosocomial.accdb, creada para la valoración de la adhesión al
protocolo.
El grupo de trabajo realizará un análisis a los 2-3 meses de la implantación del protocolo. El
informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y
a la Comisión de Infecciones.
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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio.
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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los
destinatarios.
•
Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO.
•
Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:
o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo
o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis
de los resultados del trabajo
SERVICIO
CONTENIDO
FECHA
Neumología
Enfermedades Infecciosas
Medicina Intensiva
Anestesia y Reanimación
Descripción del protocolo y
Solicitud de colaboración
Noviembre - 2014
Neumología
Enfermedades Infecciosas
Medicina Intensiva
Anestesia y Reanimación
Análisis de conclusiones y
áreas de mejora
Abril - 2015
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ANEXO 4. TABLA en la que figura el coste farmacológico del tratamiento.
ANTIBIÓTICO
DOSIS
€/día
CEFTRIAXONA
2 gr / 24h IV
1
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
2 gr / 8h IV
4,6
500 mg / 24h IV
1
CEFEPIMA
2 gr / 8h IV
14
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
4 gr / 8h IV
5,2
MEROPENEM
1 gr / 8h IV
11,8
AZTREONAM
2 gr / 8h IV
50,4
AMIKACINA
15 mg / Kg / 24h IV
(70 kg) 4,2
LINEZOLID
600 mg / 12h IV
114,7
LEVOFLOXACINO
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ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE
•
•
•
•
•
Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SAMR)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses
Bibliografía:
1. www.uptodate.com
2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: 159-66.
3. J Mensa, J M Gatell et al. Guías de terapia antimicrobiana 2013.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS
•
•
•
•
•
Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro
extendido (BLEE)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres /
año)
Bibliografia:
1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5): 682-690.
2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5): e371-374.
3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2): 192-195.
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