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SERGIO V. PERRONE
TRASPLANTE INTRATORACICO EN PACIENTES CON INFECCION O ENFERMEDAD POR VIH
EDIT
ORIALES
EDITORIALES
Inmunodeficiencia inducida, adquirida o ambas.
¿Debemos considerar el trasplante intratorácico
en los pacientes con infección o enfermedad por
VIH?
SERGIO V. PERRONE
“En los años '80 nos planteábamos las mismas dudas con los diabéticos y los pacientes
con litiasis vesicular, los mayores de 55 años,
etc.”
V
an a cumplirse 25 años desde la descripción inicial del síndrome de inmunodeficiencia vinculado con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Junto con la explosión del mundo globalizado, la tasa de infección por VIH se ha incrementado
exponencialmente, estimándose que actualmente
existen alrededor de 45 millones de personas portadoras en el mundo, siendo la población joven de
países en desarrollo la más afectada.
Veinticinco años de investigación activa en la búsqueda de una solución para este problema han conducido a una mejoría significativa en el pronóstico
de vida, y en la actualidad una persona puede permanecer largos años sin evidencia de reactivación
viral y libre de enfermedad.
Junto a este aumento de la sobrevida, producto
de la emergencia de nuevos agentes terapéuticos
introducidos en los ’90, se ha observado el desarrollo de otras enfermedades graves, que por si mismas poseen mayor riesgo que el VIH. Entre ellas,
las cardiopatías, nefropatías y hepatopatías terminales, relacionadas o no con el VIH, que en otras
circunstancias obligarían a considerar a estos pacientes como candidatos para ser incluidos en un
programa de trasplante.
Con la mayor supervivencia de los pacientes, debido a la utilización de potentes agentes anti-VIH,
aparenta haber un incremento de causas de muerte no vinculadas con el VIH, incluyendo la falla orgánica terminal.
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Hasta el presente, en nuestro país, y concordando con recomendaciones propuestas por organismos nacionales e internacionales, los pacientes portadores de VIH y enfermedades terminales derivados para ser incluidos en un programa de trasplante intratorácico eran automáticamente rechazados
porque la comunidad científica sostenía que el pronóstico no favorable que le otorgaría la infección
por VIH modificaría adversamente el pronóstico del
trasplante, aumentando la posibilidad de contraer
infecciones oportunistas, de desarrollar neoplasias
y de padecer efectos secundarios a las drogas tras
la asociación de inmunosupresores con antivirales.
Sin embargo, también durante las últimas dos décadas se han logrado avances notables en el manejo de los pacientes receptores de órganos sólidos,
ya que se ha disminuido notablemente el uso de
drogas inmunosupresoras, con la consiguiente declinación en la probabilidad de desarrollar infecciones y neoplasias. Además, la introducción de
nuevas drogas y la aplicación racional de estrategias preventivas y terapéuticas para las enfermedades oportunistas también ha contribuido en estos avances.
Además, el desarrollo alcanzado en el conocimiento de la patogenia de la infección por VIH demostró el papel importante de la activación del sistema inmunológico en la progresión de la enfermedad, permitiendo plantear que el efecto inmunosupresor utilizado para prevenir el rechazo podría tener efectos beneficiosos en los pacientes tratados con agentes retrovirales.
De esta manera, diferentes grupos han llegado a
plantear la posibilidad de incorporar el trasplante
para los pacientes portadores de infección por VIH
con los primeros casos comunicados en receptores
de hígado y riñón, según el registro UNOS.
Pero ante la creciente demanda de órganos, su
oferta para pacientes con enfermedades infecciosas, como el VIH, continúa siendo un tema de controversia.
Muchos centros de trasplante se niegan a desti45
EDITORIALES
nar órganos a pacientes infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana, asumiendo que las
drogas inmunodepresoras pueden llegar a dañar
aún más a los pacientes infectados por el VIH portadores de un sistema inmune comprometido.
Pero existen investigadores que sugieren que la
infección por el VIH no necesariamente afecta la
respuesta de los pacientes al nuevo órgano, y que
una supresión generalizada del sistema inmune
podría ser hasta beneficiosa para pacientes con VIH.
Por lo demás, las terapias inmunosupresoras no
aparentan agravar la susceptibilidad de los pacientes portadores de VIH a nuevas infecciones.
Las guías actuales hacen muy difícil el acceso a
un órgano por parte de pacientes portadores de VIH.
Mientras los grupos coordinadores de donación de
órganos y listas de espera no aparentan tener inconvenientes visibles en incluir a estos pacientes
en esas listas, los cirujanos y grupos de trasplante
no son altamente partidarios de realizar trasplantes en receptores VIH positivos, e incluso los sistemas sociales de cobertura seguramente no brindarán el soporte necesario para su realización.
La información disponible sugería que los
pacientes con VIH sometidos a un trasplante tenían
un peor pronóstico (11% peor sobrevida) que los
pacientes que no se encontraban infectados. Pero
las políticas existentes, que asumían que los
pacientes VIH positivos deberían morir en el corto
plazo, son puestas en duda en la era actual, en que
las potentes terapias antivirales (highly active
antiretroviral therapy: HAART) se encuentran
disponibles.
Numerosos estudios publicados recientemente
muestran un incremento de la incidencia de enfermedad cardíaca por cada año que el paciente se
encuentra bajo terapia antiretroviral. Si bien las
drogas antivirales han demostrado su alta efectividad, la necesidad de estos tratamientos hace al paciente más vulnerable a patologías cardíacas. Un
estudio que abarcó 23.000 pacientes, realizado por
investigadores de Copenhagen, encontró un incremento del riesgo cardíaco del 26% por año en pacientes tratados con HAART; pese a todo no queda
aún muy claro si este riesgo es atribuible a la terapéutica, a la misma enfermedad, o al incremento
en la supervivencia que la terapéutica otorga.
Es así que el simple hecho de prolongar la supervivencia de estos pacientes hace que ni la infección por VIH ni sus infecciones concomitantes (consideradas letales inicialmente) sean la causa determinante de la supervivencia, y ésta deba ser actualmente atribuida a otras patologías orgánicas terminales, cardíacas, renales, pulmonares o hepáticas.
En los últimos años la comunidad de activistas e
investigadores ha trabajado arduamente para mo46
dificar la política de trasplante de órganos en pacientes con VIH, basándose en una mayor supervivencia de los pacientes portadores de VIH libres de
infecciones oportunistas.
Debe destacarse también que un par de pacientes que por diversos motivos discontinuaron la terapia antiviral por cortos períodos de tiempo luego
del trasplante, tuvieron como resultado un mínimo
y demorado regreso a niveles mensurables de VIH,
lo cual apoya ciertas teorías referentes a que la terapia inmunosupresora utilizada para prevenir el
rechazo puede llegar a tener un cierto efecto antiviral directo o indirecto.
En este campo, drogas como la talidomida utilizada por algunos grupos de trasplante para tratamiento de las aftas de la cavidad bucal, pueden tener importantes efectos antirretrovirales como resultado de la inhibición primaria de la producción
de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). El
TNF-alfa induce la expresión del VIH de las líneas
celulares crónicamente infectadas al estimular un
factor de transcripción celular, efecto que puede ser
bloqueado por la talidomida como ha sido demostrado in vitro y ex vivo. Independientemente de que
los efectos sobre el TNF-alfa in vivo han sido inconsistentes, la talidomida ha demostrado potencialidad en el tratamiento de algunas condiciones
relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (caquexia, pérdida de peso y de masa
muscular, ulceras genitales y esofágicas).
Otro quimioterápico clásico, la hidroxiurea, que
inhibe la transcripción reversa retroviral al inhibir
la enzima celular responsable de la síntesis de las
deoxinucleósido-trifosfato, también cumple un papel en la reducción de la carga viral al mantener
un bajo número de células T, potenciales objetivos
del virus. Los efectos benéficos de la hidroxiurea
en combinación con didanosine y/o stavudine en la
carga viral han sido comprobados en algunos estudios clínicos.
Otro ejemplo de drogas utilizadas en trasplante
que pueden tener efecto sobre la infección por VIH
lo constituye la ciclosporina A (CsA), ampliamente
conocida y utilizada en trasplante de órganos; bloquea la activación de las células T y, consecuentemente, la permisividad al VIH, previniendo la adecuada maduración del virión del VIH. La ciclosporina A podría también ayudar a pacientes con VIH
previniendo la destrucción de las células del sistema inmune. Durante los estados tempranos de la
infección por VIH, la replicación masiva determina
la destrucción de numerosas células CD4 infectadas en tanto otras CD4 permanecen infectadas pero
entran en una fase de “latencia”. Este pool de células CD4 infectadas realiza la difícil tarea de eliminar la infección del organismo durante sus estados
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tempranos. Además, estas células persisten por largos períodos, aun bajo HAART, y con la potencialidad de tornarse activas.
La CsA inhibe la activación celular, incluyendo
la activación y proliferación de CD4. La reducción
de la activación de las CD4 durante la fase aguda
de la infección por VIH determinará que menos células CD4 puedan ser infectadas y muertas y, lo que
es más importante, habrá menos células latentes
con la potencialidad de volverse activas durante posteriores estadios de la enfermedad.
Pequeños estudios realizados en adultos con infección por VIH demostraron que un curso corto de
CsA era bien tolerado y que un curso menor (4 semanas) podría resultar en una sustancial reducción
en la carga viral y en la activación de células T. Así
fue diseñado un estudio randomizado, abierto, activo, controlado, en grupos paralelos, en fase II, para
evaluar la seguridad y los efectos inmunológicos y
virológicos (eficacia) de la ciclosporina A (durante
4 semanas) en combinación con Trizivir ® [abacavir
+ zidovudine + lamivudine o ABC + AZT + 3TC] y
Kaletra ® [lopinavir/ritonavir (LPV/r)] versus Trizivir ® y Kaletra ® solamente durante los estados
tempranos de la infección primaria por VIH (48 semanas). Este estudio espera enrolar unos 50 pacientes en 6 centros de USA y sus resultados serán informados en el corto plazo.
Otro estudio en fase I, abierto (iniciado el 26 de
marzo de 2004), evaluará en un máximo de 10 pacientes la seguridad y tolerabilidad de otro
inmunosupresor utilizado en trasplante, el daclizumab (Zenapax ® o anti-CD25). Este estudio se realizará en pacientes adultos infectados con VIH, con
niveles de viremia por debajo de 20.000 copias/mL.
Estos pacientes serán sometidos a varios estudios
virológicos e inmunológicos para determinar el grado de activación celular y toxicidad. El punto final
principal incluye los factores de riesgo asociados a
la inmunosupresión y la fluctuación en los niveles
de VIH con el objeto de evaluar la reducción en la
replicación viral.
El daclizumab funciona al unirse a una proteína
de las células T llamada CD25; esta unión previene
que otra proteína (interleukina 2: IL-2) se una a este
sitio, evitando así una serie de eventos que normalmente resultan en el inicio de una cascada inflamatoria.
A pesar de que una terapia HAART puede llegar
a suprimir los niveles de VIH por debajo de los límites de detección no puede erradicar completamente el virus. Es así que estos estudios piloto intentan determinar la efectividad de estas drogas
anti-CD25 o CsA en la reducción de la replicación
viral en pacientes con bajos niveles de viremia.
Estos compuestos específicos, algunos de ellos
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estrechamente vinculados a la trasplantología, intentan demostrar su interferencia en la infección
por VIH, ya sea por su actividad antiviral directa o
por una modulación de la activación de las células
T y su proliferación, lo cual les ha merecido una
atención particular.
La experiencia inicial muestra que es posible
ofrecer el trasplante hepático y renal con tasas de
sobrevida al año que no difieren de las de los pacientes sin infección por VIH; además la sobrevida
del injerto no se ve afectada.
Si bien son pocos los casos como para extraer
conclusiones extrapolables a un universo de pacientes, estas observaciones dan los primeros indicios
de que, a pesar de la naturaleza de la enfermedad,
el trasplante puede ser una opción válida aplicable.
Estos avances han dado lugar al diseño del SolidOrgan Transplant in HIV Multisite Study, un estudio clínico randomizado iniciado en 18 centros de
los Estados Unidos en octubre de 2003 con receptores de trasplantes hepático y renal. Este estudio fue
inicialmente pensado para trasplantes cardíacos,
pero su diseño fue revisado teniendo en cuenta que
debía focalizarse en aquellos órganos sobre los cuales existe una mayor necesidad. El estudio es dirigido por los National Institutes of Health y solventado por el National Institute of Allergy and Infectious
Diseases. Incluirá a 150 pacientes trasplantados renales y 125 pacientes con trasplante hepático infectados con VIH. Uno de sus principales objetivos será
el diseño de una guía práctica para este tipo de pacientes. Y si bien es posible que lo observado en
este estudio pueda reproducirse en receptores de
órganos intratorácicos, la experiencia en éstos hasta el presente es aún más escasa y la evolución de
la sobreinfección por VIH en este grupo no ha mostrado resultados muy favorables.
Hasta el presente sólo existe conocimiento de tres
casos de pacientes portadores de VIH sometidos a
trasplante cardíaco, dos de ellos publicados en forma detallada, que nos permiten observar la evolución y estrategias utilizadas para extraer conclusiones que permitan tomar decisiones más adecuadas
a esta población.
El primer trasplante cardíaco en un portador de
VIH fue realizado en un bioestadista (Dr. Robert
Zackin) de la Universidad de Harvard, USA, de 38
años de edad, infectado por VIH en 1986 (diagnosticado en 1992), complicado con neumonía por
Pneumocystis carinii, infección por citomegalovirus,
Mycobacterium avium, y sarcoma de Kaposi, este
último tratado con daunorrubicina (interpretada
como agente causal de su cardiomiopatía). En el
año 2000, debido a su insuficiencia cardíaca (IC)
comenzó a ser evaluado (y rechazado) en los programas de trasplante cardíaco de diferentes centros.
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EDITORIALES
En enero de 2001, y a pesar de su bajo número de
CD4, fue aceptado por la Cleveland Clinic para su
inclusión en el programa de trasplante. El estado
de gravedad de su insuficiencia cardíaca lo llevó a
la dependencia de inotrópicos y requerimiento de
asistencia ventricular (balón de contrapulsación
intraaórtico) previa al trasplante realizado pocas
semanas después, el 4 de febrero de 2001.
Zackin, que es coautor del informe realizado en
el New England Journal of Medicine, comunicó en
el mismo que no ha experimentado nuevas infecciones oportunistas o reactivación de ellas, y que al
continuar con la terapia antiviral, los niveles de virus continúan bajos. Independientemente de ello,
refirió haber experimentado algunos episodios de
rechazo cardíaco.
Este pequeño detalle de una mayor incidencia de
rechazos cardíacos se ha visto también en otros
órganos, e investigadores de California han reportado que 5 de 10 pacientes que recibieron un riñón
experimentaron más episodios de rechazo que lo
habitual. La causa aún resulta difícil de determinar
y quizá sólo refleje la tendencia de los profesionales a utilizar una menor dosis de medicación inmunosupresora en estos pacientes cuyo sistema
inmune se encuentra deprimido por el VIH.
El segundo trasplante cardíaco conocido realizado en un paciente portador de VIH se efectuó el 4
de julio de 2001 en el Presbyterian Medical Center
de la Universidad de Columbia, en Manhattan. Este
paciente, un abogado de 42 años, era portador de
cardiomiopatía dilatada diagnosticada antes de la
infección por VIH y evolucionó a clase funcional IV
dependiente de inotrópicos. Este paciente no tenía
antecedente de enfermedades oportunistas y presentaba carga viral no detectable.
Ambos pacientes presentaron buena evolución
luego de 2 años bajo tratamiento con esquema de
combinación de antivirales y dosis bajas de inmunosupresores. Luego del trasplante ambos se incorporaron satisfactoriamente a sus actividades sociales y laborales, y sólo hay noticias del fallecimiento
reciente del Dr. Zackin, en septiembre de 2004.
La determinacion de incorporar el trasplante
para los pacientes portadores de VIH presenta consideraciones médicas, éticas y económicas que deben ser cuidadosamente consideradas.
Entre las consideraciones médicas, aún podríamos cuestionar la eficacia del trasplante en pacientes portadores de VIH, para lo cual será sumamente importante el conocimiento de los resultados de
los mencionados estudios. Pero, aun así, no tendremos resultados en pacientes receptores de trasplante intratorácico, en quienes los esquemas inmunosupresores son más agresivos que los empleados
en trasplante hepático y renal, aunque pueden cons48
tituir una base para el análisis posterior de experiencias similares en trasplantes intratorácicos.
Entre las consideraciones éticas, debemos tener
en cuenta el principio de la equidad en la distribución de recursos y preguntarnos si no deberíamos
también excluir de los programas de trasplante
intratorácico a los pacientes que poseen alto riesgo
por otras patologías, como aquellos que presentan
enfermedad vascular avanzada, diabetes o edad
avanzada (probablemente comparable a los pacientes portadores de VIH).
¿Deberíamos también preguntarnos si un paciente con VIH puede hacer buen uso de un nuevo órgano?, pero los grupos de trasplante no aceptamos
dar nuevos corazones o pulmones para los pacientes fumadores activos.
En este apartado también podríamos considerar
la exposición del personal de salud y el riesgo que
ello representa, ya que los pacientes son sometidos
a innumerables prácticas invasivas además de la
cirugía misma.
Por otra parte, también deberíamos informar a
los pacientes sobre el riesgo aumentado de morbimortalidad debido al desconocimiento de las posibles interacciones de la asociación de antirretrovirales + inmunosupresión. La administración del tratamiento de estos pacientes no debería ser “discrecional sólo para los encargados del cuidado de la
salud”; en otras palabras, ¿deberíamos evitar esta
política “discriminatoria”? Esto tampoco debería
significar que un paciente con VIH reciba un órgano con mayor prioridad que los pacientes sin VIH,
¡Pero generalmente, las co-morbilidades de estos
pacientes portadores de VIH los sitúan en un estado de salud peor, que los podría priorizar en las
listas de espera…!
Más grave, menos grave, diabéticos o no, un límite de edad, etcétera…. Existen diferentes criterios en diferentes centros, basados en la experiencia propia y en el aval científico, que condicionan
las determinaciones científicas pero no deberían
condicionar las determinaciones éticas.
En tercer lugar, también deberíamos considerar
el impacto económico que esto representa en el sistema de salud, ya que el trasplante es un tratamiento altamente costoso, a lo que se suma el tratamiento del paciente con VIH y las complicaciones que
ambos puedan desarrollar. Pero, de la misma manera, cabe considerar que la mayor parte de la población infectada por VIH se encuentra en una franja económicamente activa y de potencial desarrollo para la sociedad, con lo cual su exclusión por la
enfermedad no sólo tiene un costo por el tratamiento
que requiere y el consumo de recursos por las complicaciones desarrolladas, sino también por aquello que no produce.
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Otro problema importante es ¿quién se hará cargo de los gastos que la aplicación de esta terapéutica implique? Algunas coberturas se oponen a nuevos tratamientos hasta tanto estos no tengan una
demostrada eficacia, pero es necesario trasplantar
pacientes portadores de VIH para determinar la
posible seguridad y eficacia de este tratamiento, lo
cual es imposible sin una cobertura adecuada.
El estudio que se realizará en Estados Unidos con
trasplante hepático y renal sólo cubre los gastos
médicos (solventados por el National Institute of
Allergy and Infectious Diseases), mientras que los
gastos quirúrgicos deben ser soportados por las
compañías de seguro o por los mismos pacientes.
Si llegamos a la conclusión de que este tipo de
trasplante es seguro y efectivo, se podría exigir la
cobertura del mismo para los pacientes, pero, ¿quién
permite los primeros pasos?, aunque sólo podríamos basarnos en los reportes aislados, tal cual iniciamos el trasplante en pacientes portadores de
enfermedad de Chagas, independientemente que
ésta no sea la mejor forma de obtener y demostrar
los avances científicos.
En este sentido, y basados en los aislados y escasos informes, las compañías aseguradoras podrían
basar sus coberturas en parámetros que podrían ser
imitados y/o perfeccionados con frecuentes actualizaciones a medida que se obtengan nuevos desarrollos en el tema, revisión de la información clínica disponible, resultado clínico incluyendo el estudio de literatura médica, pautas basadas en la evidencia de las agencias de la salud pública, investigaciones en salud, medicina basada en la evidencia, información de las organizaciones nacionales
e internacionales, opiniones de los médicos que
practican en áreas clínicas relevantes, y otros factores sociales y económicos que pueden influir en
los sistemas de salud.
Así, podríamos esbozar una serie de criterios de
selección para este tipo de pacientes portadores de
VIH que necesitan un trasplante en base a:
1. Protocolos preestablecidos, en los cuales el paciente debe cumplir con los criterios de la elegibilidad (inclusión/exclusión) del protocolo de la institución de trasplante. Siempre y cuando la institución lo posea y el mismo sea adecuadamente autorizado por los entes regulatorios respectivos y por
el propio paciente.
2. En ausencia de un protocolo de trabajo institucionalmente aprobado, se podrían determinar los
criterios mediante consensos realizados por especialistas en el tema. Por ejemplo:
a. Ausencia de VIH/SIDA incontrolado (virus suprimido totalmente o suprimible), definido como:
1. Conteo de CD4 > de 100 o 200 cel/mm3 por
más de 6 meses. En los niños este valor debería
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basarse en su edad, y los pacientes no deberían
haber utilizado GM-CSF para su incremento en los
últimos 6 meses.
2. RNA VIH-1 (carga viral) imperceptible en
los últimos 3 meses (VIH RNA/mL < 50 copias/ml).
3. Terapia antirretroviral estable durante más
de 3 meses.
b. Ausencia de complicaciones de SIDA, tales
como:
1. Infecciones oportunistas como neumonías
por Aspergillus, tuberculosis o Pneumocystis del
carinii; encefalitis por toxoplasmosis o Chagas,
meningitis por Criptococo o Coccidioidomicosis diseminada o infecciones micóticas resistentes.
2. Neoplasmas: sarcoma de Kaposi, linfoma
no-Hodgkin.
c. Ausencia de cirrosis y adecuada evaluación de
la enfermedad hepática (hepatitis B o C).
d. Estricto régimen terapéutico postransplante.
e. Posibilidad de expandir los programas en base
a la eficacia y seguridad demostrada en el curso evolutivo del desarrollo científico.
Por lo expuesto, probablemente una postura lógica en este momento del conocimiento sobre el
trasplante intratorácico en pacientes portadores de
VIH sea considerar cada caso de manera individual,
evaluando cada una de las comorbilidades presentes, y utilizar las listas alternativas y los órganos
marginales ante la falta de evidencia que documente
un beneficio para estos pacientes, con el objetivo
de no privar de donantes ideales a receptores ideales. Efectuar un seguimiento clínico estricto en estrecha colaboración entre equipos de trasplante,
infectología especializada y enfermería, manteniendo siempre una elevada sospecha diagnóstica de infecciones y neoplasias, y monitoreando de cerca los
potenciales efectos de las interacciones conocidas
entre los antivirales y las drogas inmunosupresoras.
La creación de un minucioso registro de la evolución clínica pretransplante y la evolución postoperatoria así como la promoción de reuniones de
intercambio y colaboracion entre los diferentes centros y organismos científicos y estatales, actualizando las normativas regularmente debido a la rapidez del avance del conocimiento en ambas áreas,
se hace absolutamente necesaria.
Los días en que los centros de trasplante rechazaban pacientes portadores de VIH están llegando
a su fin. A pesar de ello, no todos los pacientes con
VIH cumplirán los criterios de inclusión predeterminados. La progresión de la ciencia permitirá que
pacientes con VIH puedan recibir órganos, evitando así una “inaceptable discriminación”. Debemos
diferenciar los estadios finales del VIH de los estadios finales de patologías cardiopulmonares. Los
pacientes con VIH asintomáticos no necesariamente
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EDITORIALES
deberían ser excluidos de un programa de trasplante, independientemente del actual “mayor riesgo”
que ostenta este subgrupo de enfermos.
Las dos mayores organizaciones de trasplantes
unieron recientemente fuerzas para abatir el problema de las infecciones exóticas en los trasplantes
intratorácicos. La International Society for Heart and
Lung Transplantation (ISHLT) junto con la American Society of Transplantation (AST) se reunieron
el 21 de abril de 2004 en San Francisco para evaluar patologías infecciosas, como el VIH y el virus
del Nilo, en trasplante cardíaco y pulmonar, y sus
conclusiones estarán pronto disponibles para enriquecer nuestros conocimientos.
Notas
1. El trasplante no cura. Con o sin VIH, cuando
las condiciones que llevan al trasplante continúan
o reaparecen, el nuevo órgano puede volver a fallar.
2. Los pacientes con enfermedades graves no deben ser excluidos indiscriminadamente de la posibilidad del trasplante, como tampoco deben ser excluidos indiscriminadamente pacientes cuyas posibilidades aparentes de éxito sean menores (por
ejemplo, personas de edad avanzada).
3. Datos recientes sugieren que los trasplantes
pueden ser realizados en forma segura en pacientes infectados con VIH seleccionados, si la infección
puede ser controlada con HAART (highly-active antiretroviral therapy).
4. El manejo de la terapia inmunosupresora y
antirretroviral presenta un gran desafío para la
trasplantología. Los grupos de trasplante deberán
lograr el correcto balance entre dos tipos de drogas, sus interacciones y su toxicidad.
5. En la actualidad, el VIH está siendo reevaluado
como posible contraindicación para el trasplante de
órganos.
6. La evaluación en diferentes centros determinará diferentes conductas basadas en la experiencia de cada una de las instituciones insertas en sus
diferentes centros de trabajo.
7. Los efectos de la medicación inmunosupresora
en los pacientes portadores de VIH medicados con
antirretrovirales son aún desconocidos.
8. Algunos pacientes, por varias razones, han dejado de tomar los antirretrovirales, y dado que los
inhibidores de las proteasas disminuyen el clearance de las drogas inmunosupresoras, se han agravado los episodios de rechazo. Esta clase de errores
debe ser evitada, incluso en aquellos pacientes no
portadores de VIH que reciben otro tipo de medicaciones.
9. En los pacientes trasplantados, el agregado o
supresión, o cambios en la dosis de la medicación
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“debe” estar a cargo de profesionales con experiencia en el tema.
10. Los pacientes diabéticos y los añosos también tienen un peor pronóstico postransplante; sin
embargo, no se les niega el trasplante sistemáticamente.
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Nada refuerza tanto la autoridad como el silencio.
Vol 34 Nº 1
Enero-Marzo 2005
CHARLES DE GAULLE
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