Download trasplante pulmonar - Sociedad Chilena de Trasplantes

C a p í t u l o XI
TRASPLANTE PULMONAR
Miguel Antúnez R., Hernán Cabello A., Michael Howard G., Raimundo Santolaya C.,
Carlos Montalbán R., Carolina Bascuñán Q.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Descripción
y epidemiología del problema de salud
El Trasplante Pulmonar (TxP) es una opción terapéutica aceptada para algunas enfermedades pulmonares no neoplásicas que alcanzan un daño avanzado e irreversible debido a numerosos factores, pero principalmente progresión de la enfermedad de base. Este procedimiento
está avalado con la realización de más de 25.000 trasplantes pulmonares a la fecha en todo el
mundo.
Actualmente los avances en técnicas quirúrgicas, anestesia, preservación de órganos, cuidados
postoperatorios, manejo de infecciones y del rechazo permiten ofrecer una sobrevida aceptable con notoria mejoría en la calidad de vida para estos pacientes.
El registro internacional reporta sobrevidas de 75, 58 y 45 % al cabo de 1, 2 y 5 años respectivamente, de acuerdo a la Sociedad Internacional de Trasplante Pulmonar y Cardíaco (ISHLT,
por sus siglas en Inglés).
En Chile se han efectuado más de 80 trasplantes pulmonares desde el año 1998 hasta septiembre de 2009 en diferentes centros y la demanda por el procedimiento es creciente.
Los Programas de Trasplante Pulmonar deben estar concebidos como equipos multidisciplinarios y deben incluir a médicos neumólogos, cirujanos torácicos, cirujanos cardiovasculares,
anestesiólogos, enfermeras coordinadoras, psiquiatras, psicólogos clínicos, kinesiólogos, asistentes sociales y nutricionistas. En todos estos casos se requiere una acreditación y entrenamiento en centros extranjeros con amplia experiencia en trasplante pulmonar.
Los centros deben además contar con el apoyo de las siguientes unidades:
• Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedio
• Hospitalización médico-quirúrgica
• Unidad de Infectología
• Unidad de Cardiología
• Ecocardiografía
• Unidad de endoscopía respiratoria: Fibrobroncoscopía
• Departamento de Imágenes: Radiología y TAC de tórax
• Laboratorio clínico general, microbiológico e inmunológico
• Laboratorio de función pulmonar
• Unidad de Anatomía Patológica
447
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
1.2. Alcance
de la guía
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
Esta guía es aplicable a cualquier paciente con una enfermedad pulmonar avanzada en
etapa terminal, con una expectativa de sobrevida breve, a quien el trasplante podría ayudarlo
en prolongar su sobrevida más allá de lo previsto y mejorar su calidad de vida.
La guía abarca la evaluación inicial del paciente que es candidato potencial a trasplante, hasta
el manejo posterior del paciente trasplantado.
b. Usuarios a los que está dirigida la guía:
Médicos broncopulmonares, internistas, intensivistas, cirujanos de trasplante, y otros profesionales de salud que participan en el manejo de este tipo de pacientes.
2. OBJETIVOS
• Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar
en nuestro medio.
• Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores
implicadas en el manejo de estos pacientes.
• Contribuir a la estandarización de prácticas clínicas y a obtener una mejor sobrevida con una mejor calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante
pulmonar en Chile.
3. RECOMENDACIONES
3.1. Derivación
de pacientes para trasplante .
El trasplante pulmonar está indicado en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas
en etapa terminal que han fallado a responder a todos los tratamientos médicos disponibles o
para los cuales no existe una terapia médica efectiva. Los potenciales candidatos deben estar
bien informados y demostrar un comportamiento adecuado y una disposición a cumplir con
las indicaciones y cuidados post trasplante.
El objetivo primario del trasplante es otorgar un beneficio en la sobrevida de los pacientes. Varios estudios han demostrado que el trasplante pulmonar ofrece ese beneficio, particularmente a pacientes con fibrosis quística avanzada y fibrosis pulmonar idopática (UIP). Los reportes
sobre el beneficio del trasplante en prolongar la sobrevida en paciente con enfisema, hipertensión arterial pulmonar son más conflictivos y algunos estudios que incluyeron pacientes con
Síndrome de Eisenmenger no mostraron beneficios de sobrevida, pero en todos ellos mejoró
significativamente la calidad de vida.
El momento de la referencia depende de la interacción entre el paciente y su médico tratante,
la impresión de éste último acerca de la sobrevida y calidad de vida esperada y los deseos del
paciente de ser informado acerca del procedimiento.
En general la referencia para trasplante es recomendable cuando los pacientes tienen una expectativa de sobrevida por debajo de 50 % a 2 ó 3 años.
448
Trasplante pulmonar
Los pacientes con diagnóstico de EPA y potenciales candidatos a trasplante pulmonar deben
seguir un proceso riguroso de selección considerando la condición clínica del paciente, los exámenes pertinentes, los resultados del análisis social y de una evaluación psiquiátrica.
La incorporación de un potencial receptor de TxP en la lista de espera nacional debe realizarse
por un Comité de Trasplante Pulmonar, constituido por un equipo de expertos que pertenezcan a un centro de trasplante pulmonar acreditado para este efecto.
El Comité podrá ratificar la necesidad de un TxP o puede considerar otras opciones terapéuticas
para el manejo de la EPA que motivó la derivación. Si el paciente cumple con los requisitos para ser
incorporado a la lista de espera nacional para trasplante, se debe realizar la coordinación necesaria
para asegurar el tratamiento médico del paciente durante el período de espera.
3.2 Indicaciones
de trasplante pulmonar en C hile
Las indicaciones de trasplante pulmonar incluyen enfermedades pulmonares obstructivas,
enfermedades pulmonares restrictivas, enfermedades sépticas y vasculares, entre otras.
Entre los cuadros obstructivos se encuentran:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica relacionada con el tabaquismo.
• Déficit de alfa 1 antitripsina
• Bronquiolitis obliterante
Entre las enfermedades restrictivas se encuentran las siguientes:
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Fibrosis pulmonar multifactorial
• Enfermedades del colágeno vascular
• Sarcoidosis
• Histiocitosis X o granuloma eosinofílico
• Linfangioleiomiomatosis
Entre las enfermedades sépticas del pulmón se incluyen:
• Fibrosis quística
• Bronquiectasias
Dado que habitualmente están colonizados con bacterias en la vía aérea la planificación inicial
de trasplante a ofrecer será un trasplante bipulmonar, si bien pueden haber casos en que no
están colonizados.
Las enfermedades pulmonares de origen vascular incluyen:
• Hipertensión arterial pulmonar
• Tromboembolismo pulmonar (TEP) crónico.
• Enfermedad venooclusiva.
Otras indicaciones potenciales para trasplante son carcinoma bronquioalveolar y otras neoplasias de lenta progresión, donde el beneficio de sobrevida es discutible y por ello está reservado sólo para centros con alta experiencia en trasplantes pulmonares.
449
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
3.3 Selección
de receptores
La selección del receptor es un aspecto clave para garantizar el éxito de todo programa
de trasplante. Los pacientes aceptados en cualquier programa deben cumplir con criterios
comunes a todos ellos y con criterios propios de la enfermedad de base, de acuerdo con las
recomendaciones internacionales de la ISHLT.
a. Criterios comunes a todos los receptores:
• Enfermedad Pulmonar en etapa terminal estando o habiendo estado bajo tratamiento
médico óptimo y con una expectativa de vida no superior a dos años.
• Ausencia de contraindicaciones formales y absolutas para efectuar un trasplante pulmonar.
• Edad máxima y mínima del receptor de acuerdo al tipo de trasplante a realizar:
o Límite superior de edad:
▪ Trasplante pulmonar unilateral : 65 años
▪ Trasplante pulmonar bilateral : 60 años
Un paciente que supere esos límites de edad, según el trasplante propuesto, podrá ser considerado elegible para trasplante cuando la edad fisiológica sea inferior a la edad cronológica y
haya consenso unánime en el equipo de trasplante en ofrecer dicha cirugía, quedando debidamente señalado en la ficha del paciente. Es recomendable que en estos casos, esta sea la única
excepción al protocolo general.
o Límite inferior de edad:
▪
Esta guía se refiere a trasplantes pulmonares en sujetos mayores de 15 años.
• Estado nutricional adecuado.
o Serán candidatos a trasplante aquellos sujetos con estado nutritivo adecuado, vale
decir con índice de masa corporal (IMC) entre 17 y 30. Pacientes con IMC entre 30
y hasta 35 pueden ser candidatos si están en un plan de manejo nutricional consiguiendo metas de reducción de peso constatadas por médico nutriólogo.
• Ausencia de enfermedades sistémicas con daño irreversible de otros órganos.
o La Hipertensión arterial crónica, Diabetes Mellitus sin daño orgánico definitivo y
otras enfermedades no son una contraindicación para el trasplante si están adecuadamente controladas.
o La osteoporosis avanzada y/o sintomática y las enfermedades músculoesqueléticas y/o constitucionales que afecten al tórax, deben ser evaluadas en forma individual.
• Ausencia de hábitos o adicciones al menos 6 meses antes de ser incluido en lista de
espera (tabaco, alcohol, drogas, etc.)
• Ausencia de tumores malignos durante los últimos 5 años, exceptuando pacientes con
carcinoma escamoso y de células basales de la piel, los cuales deben estar libres de
enfermedad en los últimos dos años.
• Todos los pacientes con alguna neoplasia antigua deben contar con una evaluación
médica, imagenológica y de laboratorio que certifique el control de dicho cáncer con
450
Trasplante pulmonar
un período libre de enfermedad de al menos 5 años. Estos documentos deben ser parte
de la documentación médica para ser presentados al comité de trasplante.
• Condición psíquica apropiada, lo cual debe ser ratificado por la opinión de un siquiátra vinculado a un Programa de Trasplante Pulmonar.
• Soporte familiar adecuado. Debe haber un soporte familiar con la identificación de un
pariente que pueda reemplazar al paciente para comprender y recibir indicaciones,
asegurar asistencia a controles y exámenes en el período post trasplante.
• Residencia en Santiago o alrededores.
o Los pacientes de fuera de Santiago podrán ser candidatos a trasplante pulmonar
siempre y cuando el estudio pretrasplante confirme que son candidatos idóneos
para el procedimiento. Al momento de ser enrolados en la Lista de Espera Nacional, los pacientes deben estar residiendo en Santiago o dentro de un radio de 150
kilómetros, con posibilidad de llegar al centro de trasplante en menos de dos horas
si surge un donante.
o Posterior al trasplante el paciente debe continuar residiendo en Santiago o en un
radio no mayor a 150 kilómetros para un adecuado control, seguimiento y manejo
de complicaciones por un período no inferior a 6 meses.
• Los pacientes deben ser incorporados a un programa de rehabilitación pulmonar.
o Todos los candidatos a trasplante pulmonar deben estar en un programa de rehabilitación al momento de la derivación o entrar al mismo al momento de su aceptación como potencial receptor y continuar en él al menos 3 meses post trasplante.
• Pacientes con esteroides crónicos deben estar recibiendo un dosis diaria de prednisona
(o equivalente) menor a 20 mg.
• Los potenciales receptores no deben padecer una enfermedad coronaria significativa
intratable (no revascularizable). Podrían ser considerados pacientes con lesiones susceptibles de tratamiento con angioplastia o by pass, lo cual debe ser evaluado en cada
centro de trasplante.
• Adecuada función ventricular izquierda.
• Se requerirá de un consentimiento informado por escrito del paciente y de un familiar
para aceptar el trasplante y colaborar en todas las pruebas diagnosticas, de seguimiento y terapéuticas que se requieran.
• Cada candidato será evaluado en forma individual por el Comité de Trasplante que
decidirá finalmente su aceptación o rechazo.
b. Contraindicaciones absolutas:
• Cáncer en últimos 5 años, con la excepción de cáncer cutáneo de células escamosas y
cáncer de células basales. El rol del trasplante pulmonar para el cáncer broncoquioloalveolar localizado se mantiene controversial y para la guía nacional sigue siendo un
criterio de exclusión.
• Disfunción orgánica avanzada de cualquier otro órgano (corazón, hígado, riñón). Presencia de enfermedad coronaria intratable o falla ventricular severa.
• Infección extrapulmonar crónica incurable, incluyendo hepatitis viral active por virus
B, hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana (pacientes HIV positivos).
451
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Deformidad significativa de pared torácica y columna dorsal
• Fracaso reiterado en adherencia a tratamientos, acudir a controles médicos, etc.
• Condición siquiátrica o psicológica intratable asociada a incapacidad de cooperar o
cumplir con el tratamiento médico posterior
• Ausencia de apoyo social o familiar consistente y confiable.
• Adicciones activas como tabaco, alcohol y drogas presentes en los 6 meses anteriores a
la evaluación
• Pacientes severamente desnutridos (IMC menor a 17)
• Pacientes con obesidad severa (IMC mayor a 35)
• Condiciones criticas o inestables del potencial receptor, como shock séptico, ventilación mecánica o pacientes conectados a CEC.
• Pacientes postrados o sin posibilidad de seguir un programa de rehabilitación previo
al trasplante o con un potencial de rehabilitación pobre.
c. Contraindicaciones relativas:
• Edad mayor de 65 años:
o Cada centro podrá considerar pacientes de mayor edad a la recomendada para
recibir un trasplante mono o bipulmonar, en que se cumplan rigurosamente con
cada una de las indicaciones y ninguna otra contraindicación.
• Colonización con bacterias, hongos o micobacterias altamente resistentes o altamente
virulentos.
o En el caso de hongos en la vía aérea del receptor se requerirá erradicación de ellos
por al menos 3 meses antes de ofrecer un trasplante.
o Potenciales receptores con TBC pulmonar requieren haber completado el tratamiento anti TBC para acceder al trasplante.
• Obesidad moderada (IMC entre 30 a 35), sólo con adherencia a una dieta estricta, cumpliendo un tratamiento médico y logrando metas nutricionales objetivas.
• Osteoporosis severa y/o sintomática.
• Ventilación mecánica (VM): Receptores para trasplante pulmonar, en lista de espera,
completamente estudiados en una fase previa y que caen a VM a raíz de una descompensación primaria de la enfermedad de base podrían ser considerados elegibles para
el trasplante cuando el período de VM no exceda una semana en UCI y exista la certeza
que no está con una infección nosocomial. Esta decisión debe ser compartida en forma
unánime por todos los profesionales que en una etapa previa acordaron enlistarlo para
trasplante y quedar debidamente registrado en la ficha del paciente.
• Se evaluará cada paciente sometido previamente a una cirugía torácica mayor o pleurodesis.
• Enfermedad Injerto contra huésped en pacientes con trasplante de médula ósea: Se
evaluará sólo a pacientes en que la enfermedad se limita al pulmón y con un período
de cinco años de curación de la neoplasia que motivó el trasplante.
452
Trasplante pulmonar
d. Criterios particulares para cada enfermedad
FIBROSIS PULMONAR
La fibrosis pulmonar idiopática (UIP) posee una mortalidad cercana a 50% a los 5 años. Es
complejo establecer criterios estrictos sobre el momento más apropiado para recomendar el
trasplante. En general los pacientes, particularmente varones y aquellos que no responden al
tratamiento suelen tener un peor pronóstico. De acuerdo a las normas de la Sociedad Internacional de Trasplante, los criterios de derivación serán los siguientes:
Hoy se recomienda una derivación precoz a centros de trasplante pulmonar para monitorizar
el avance de la enfermedad y con ello estar más atentos al momento de enlistar para trasplante.
Guía para referencia:
• Evidencia histológica y/o radiográfica de cualquier paciente con UIP, independiente de
su capacidad vital
• Evidencia histológica de neumonía intersticial no específica (NSIP) variedad fibrótica.
Guía para trasplante pulmonar:
• UIP: UIP por clínica y/o TAC más uno de los siguientes criterios
• DLco menor a 39 % predicho
• Caída de CVF de 10 % o más en un seguimiento de 6 meses.
• Disminución de Sa02 bajo 88 % en un test de marcha de 6 minutos
• Panal de abeja en Scanner de tórax de alta resolución con score de fibrosis sobre 2
NSIP: NSIP histológica más alguno de los siguientes criterios:
• DLco menor de 35 % del predicho
• Caída de CVF de 10 % o más en últimos 6 meses o
• Caída de DLco > 15 % en últimos 6 meses
ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS
Se considera en este rubro principalmente a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), ya sean bronquíticos crónicos y/o enfisematosos, al igual que pacientes con enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina y algunos casos de bronquiolitis obliterativa.
Un paciente debe ser considerado para evaluación de TxP cuando cumpla alguno de los siguientes criterios:
Guía para referencia:
• Pacientes con índice BODE mayor a 5
Guía para trasplante pulmonar:
Un paciente con EPOC debe ser considerado candidato para trasplante pulmonar cuando
cumpla los siguientes criterios:
453
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Pacientes con índice BODE entre 7 y 10 o al menos uno de los siguientes criterios:
• Historia de hospitalización por exacerbación asociada con hipercarbia aguda con
PaCO2 sobre 50 mm Hg
• Hipertensión pulmonar o cor pulmonale o ambos pese a tratamiento con oxígeno.
• FEV 1 < 20% del teórico después de tratamiento broncodilatador y alguno de los siguientes criterios:
-
DLCO de menos de 20%
-
Enfisema de distribución homogénea.
FIBROSIS QUISTICA Y BRONQUIECTASIAS
El compromiso pulmonar avanzado en pacientes con fibrosis quística representa un problema especialmente delicado en relación al TxP, por tratarse de pacientes jóvenes, con mal
estado nutricional, con infecciones recurrentes por bacterias multiresistentes y con altísima
mortalidad.
El TxP bilateral se considera en la actualidad el tratamiento de elección en estos pacientes.
Asimismo, pacientes afectados de bronquiectasias difusas en fase irreversible, con LCFA, pueden beneficiarse igualmente de este tipo de terapéutica.
Criterios para referencia:
• FEV 1 < 30% del teórico o una rápida declinación del VEF 1, en particular mujeres jóvenes.
• Exacerbación de enfermedad pulmonar que requiere ingreso a UTI.
• Frecuencia creciente de exacerbaciones infecciosas que requieren de tratamientos antibióticos.
• Neumotórax recurrente y/o refractario.
• Hemoptisis recurrente no controlada con embolización.
Guías para trasplante pulmonar:
• Falla respiratoria dependiente de oxígeno
• Hipercarbia
• Hipertensión pulmonar
El sexo femenino se asocia a un peor pronóstico, con mayor rapidez de deterioro, por lo que
estas pacientes deben ser evaluadas en cuanto se detecten los primeros signos de progresión
de la enfermedad. La colonización por bacterias multiresistente (Pseudomonas aeuroginosas,
Burkolderia cepacea, Stenotropomonas maltophila) no constituyen una contraindicación absoluta, debiéndose evaluar cada caso en particular en los centros de trasplante.
454
Trasplante pulmonar
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
Se consideran enfermedades susceptibles de TxP la Hipertensión Pulmonar (HTP) primaria y la HTP secundaria a enfermedades cardiacas en situación de Eisenmenger. Teniendo en
cuenta la pobre sobrevida de estos pacientes y las posibilidades de instaurar un tratamiento
médico eficaz, consideramos el Tx cuando el paciente cumple con los siguientes criterios tras
un fracaso a tratamiento médico:
Guía para derivar a Centro de Trasplante:
• Pacientes en capacidad funcional III ó IV de la NYHA, independiente del tratamiento
que esté usando.
• Enfermedad rápidamente progresiva
Guía para trasplante:
• Pacientes en clase funcional III y IV persistente estando con el máximo tratamiento
médico posible.
• Test de marcha de 6 minutos por debajo de 350 metros o valores superiores a éste, pero
declinando rápidamente.
• Índice cardíaco de menos de 2 litros/min/m2.
• Presión de aurícula derecha superior a 15 mm Hg
OTRAS ENFERMEDADES
Algunas enfermedades sistémicas pueden afectar gravemente al pulmón. En estos casos,
aunque la experiencia mundial es limitada, se acepta trasplantar a estos pacientes, cuando
otros órganos estén poco afectados.
Podrán ser evaluados para TxP los siguientes:
Sarcoidosis: Una vez descartada la afectación de otros órganos.
Linfangioleiomiomatosis: Pacientes tratados previamente con pleurodesis deben ser evaluados individualmente.
Histiocitosis X: Descartar afectación de la hipófisis mediante resonancia nuclear y siempre y
cuando el compromiso óseo no sea severamente limitante.
En el grupo de enfermedades inmunológicas, la experiencia es aún más limitada por lo que
inicialmente se evaluará a estos pacientes sólo en los siguientes casos:
• Lupus eritematoso sistémico: Sólo cuando no presenten ninguna repercusión sobre
otros órganos. Los casos que presenten anticuerpos anticardiolipinas positivos serán
rechazados por haberse demostrado en ellos peores resultados.
• Esclerodermia: Sólo se considerarán los casos sin repercusión sobre otros órganos y
una vez descartada una alteración de la motilidad esofágica.
• Artritis Reumatoide: Sólo se aceptarán pacientes sin secuelas articulares que le impidan la rehabilitación y el cuidado personal.
• Dermatomiositis y polimiositis: Existe escasa experiencia en estos casos, por lo que se
considera una indicación altamente selectiva.
455
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Enfermedades profesionales del tipo de las neumoconiosis en etapas terminales serán
consideradas para TxP caso a caso.
e. Criterios para elegir el tipo de trasplante a realizar
Se efectuará TxP bilateral siempre en patologías infecciosas (fibrosis quística y bronquiectasias) e idealmente en las demás indicaciones, siempre y cuando la disponibilidad de donantes lo permita.
En la EPOC se prefiere un TxP bilateral en < menores de 60 años, con predominio de enfermedad bulosa, reservando el TxP unilateral para los mayores de esa edad.
En el resto de enfermedades, mucho menos frecuentes, se evaluará cada caso individualmente. Se recomienda realizar un TxP bilateral en la linfangioleiomiomatosis al igual que en los
pacientes con artritis reumatoide, donde la enfermedad fibrótica se asocia con frecuencia a
bronquiectasias.
En el resto de enfermedades se puede elegir entre unilateral o bilateral, sin que existan recomendaciones estrictas.
3.4 El
proceso hacia el trasplante
El paciente accederá a un Programa de Trasplante referido por su médico tratante para una
evaluación como posible candidato para recibir un trasplante pulmonar.
El paciente que cumpla con todos los requerimientos será evaluado por un médico broncopulmonar del equipo de trasplante.
Previamente el paciente recibirá información respecto del programa con el objetivo de conocer
sobre el tema y que con esa información básica pueda formular preguntas y dudas que pueda
tener.
a. Evaluación neumológica:
Es el primer contacto directo entre el paciente y el equipo de trasplante pulmonar. En esta
visita se completará la historia médica y ratificará la severidad de la enfermedad de base, se
descartarán otras enfermedades médicas significativas y definir la evaluación pre-trasplante
propia de cada enfermo.
Esta evaluación es esencial para buscar algún problema mayor (obesidad severa, desnutrición
grave, sospecha de cáncer, sospecha de HIV, etc.) que obligue a evaluar al paciente en profundidad antes de avanzar en estudios sofisticados vinculados al trasplante pulmonar.
El paciente tendrá la oportunidad de plantear todas sus dudas y se planificarán las evaluaciones pre-trasplante para las siguientes semanas, período en el cual puede evaluar los pros y
contras de la intervención y eventualmente declinar su deseo de ser trasplantado.
b. Evaluación pre-trasplante pulmonar
Una completa evaluación pre-trasplante se realizará en forma ambulatoria tras la primera
visita. Algunos pacientes con falla respiratoria grave y dificultad de movilización por lo mismo, pueden derivar en una hospitalización para realizar todos los exámenes faltantes.
En este período de estudio conocerá a todos los miembros del equipo. Uno de los aspectos
claves, es la interacción entre el paciente y su familia con todo el equipo de trasplante. En esta
456
Trasplante pulmonar
etapa de evaluación se puede anticipar o apreciar problemas clínicos, psicosociales o económicos.
Deberá conocerse la situación previsional del paciente y tener resuelto el apoyo económico
con el que cuenta para solventar los costos del trasplante.
Un estrecho contacto con la enfermera coordinadora y la asistente social se requerirá para
conocer con exactitud el soporte económico.
c. Reunión del equipo de trasplante:
Con todas las evaluaciones anteriores (clínicas, psicosociales, psiquiátrica), y en ausencia
de contraindicaciones formales, el equipo completo se reúne y decide si el paciente califica o
no como potencial receptor.
En esta reunión de decisión deben participar:
• Neumólogos
• Cirujanos torácicos
• Cardiocirujanos
• Enfermera coordinadora de trasplante pulmonar
• Psicóloga y/o siquiatra
• Asistente social
• Nutricionista
• Kinesiólogos
El paciente puede ser aceptado, rechazado o aceptado en forma condicional. Puede ser necesario solicitar evaluaciones adicionales que justifiquen presentar el caso en una próxima
reunión. Cualquier resolución del equipo será comunicada al paciente, al médico derivador
del hospital base y al MINSAL si corresponde.
d. Paciente aceptado para lista de espera:
Si el paciente es aceptado para un trasplante, se deberán cumplir las siguientes acciones:
• Se enviará una carta al médico tratante que derivó al paciente, informándole la resolución del equipo.
• Comunicación verbal y escrita al paciente de la resolución.
• Reunión del paciente con enfermera coordinadora para programar una nueva consulta
con uno de los cirujanos del equipo de trasplante.
• El paciente debe firmar una hoja de consentimiento informado sobre la intervención
propuesta y revisar con el cirujano los detalles de la intervención, con una revisión
clara y sencilla, pero completa, de los riesgos quirúrgicos.
• El paciente deberá vivir en Santiago o a menos de dos horas del centro de trasplante
(150 km de Santiago, como máximo).
• Con el consentimiento escrito firmado, la enfermera coordinadora prepara la documentación para colocarlo en la lista de espera nacional, enviando los datos requeridos del
paciente a la Corporación Nacional de Trasplante y al Instituto de Salud Pública.
457
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• El paciente deberá poseer un sistema de comunicación expedito (teléfono celular o
buscapersonas).
• El paciente deberá iniciar sesiones de rehabilitación física en su centro de origen o en
el centro de trasplante.
• El paciente se citará a intervalos regulares, a lo menos mensual, desde su ingreso a la
lista de espera, para conocer en detalle la evolución de su enfermedad hasta el momento del trasplante. En este período de tiempo las condiciones del potencial receptor
pueden cambiar y el paciente deberá salir momentánea o definitivamente de la lista de
espera.
• El paciente debe mantener contacto con su médico de cabecera.
La enfermera coordinadora le entregará información adicional acerca del trasplante y le mostrará las dependencias de la Clínica u hospital donde se realizará todo el proceso de trasplante.
e. Criterios de ingreso, egreso y de priorización a la lista de espera:
Los potenciales receptores de trasplante pulmonar serán discutidos en el Comité de Trasplante con todos los datos clínicos mencionados previamente, los informes médicos que respaldan el trasplante y toda la documentación que asegura que cumple con todas las indicaciones de trasplante y ninguna de las contraindicaciones.
Los pacientes deberán tener resuelto el tema de financiamiento del trasplante y del proceso
post-trasplante antes de ser enlistados. Dicho financiamiento deberá estar asegurado por escrito por la institución que corresponda para evitar enlistar pacientes en la Lista de espera
nacional sin financiamiento seguro.
Un paciente aceptado para trasplante por el Comité de cada centro notificará de dicha resolución al interesado, a su familia, al médico tratante, al centro derivador, al Comité de trasplante
del Instituto Nacional del Tórax y al MINSAL o a su Isapre según corresponda.
La incorporación de un paciente a la lista de espera nacional determina el orden en que corresponde la asignación de un órgano, no existiendo en este momento en Chile un sistema de
puntajes o scores que determine una urgencia de trasplante que no respete el orden de ingreso
a la lista de espera.
f. Evaluación preoperatoria del receptor:
La evaluación preoperatoria de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar incluirá
una historia clínica detallada (infecciones recientes y remotas, las posibles alergias medicamentosas), un examen físico completo y diferentes estudios y exploraciones que tiendan a definir la indicación del trasplante, sus riesgos y anticipar los problemas que pudiesen aparecer
en el postoperatorio.
Evaluación inicial
El médico que deriva un paciente candidato a trasplante pulmonar debe enviarlo con los
siguientes antecedentes:
• Historia Médica:
o Naturaleza y progresión de la enfermedad
458
Trasplante pulmonar
o Historia de tabaquismo
o Cirugías previas, especialmente del tórax
o Medicaciones recibidas, haciendo especial descripción de dosis y duración de esteroides,
o Tratamientos de tuberculosis.
o Inmunosupresión previa, de haberla recibido
o Tolerancia al ejercicio
o Transfusiones y alergias
• Examen físico completo
• Exámenes de laboratorio completos
o Serologías para CMV, HIV, Hepatitis B y C, etc.
o Radiografía y TAC de tórax.
o Estudios de función pulmonar
▪
Espirometría completa
▪
Volúmenes pulmonares
▪
DLco
▪
Gases arteriales
▪
Test de caminata de 6 minutos
▪
Cintigrafía pulmonar
• Situación psicosocial.
• Evaluación psiquiátrica
• Evaluación cardiológica
• Evaluación dental
Todos los datos del paciente se reflejarán en la ficha de evaluación de trasplante pulmonar de
cada centro, con la cual será presentado en Comité de Trasplante, para definir si es aceptado
para el programa.
La evaluación para el trasplante consiste en una revisión exhaustiva del paciente y de todos los
antecedentes señalados anteriormente para determinar su idoneidad para ser trasplantado.
La evaluación faltante puede completarse en una semana si existe la programación adecuada.
La mayoría de los pacientes son evaluados en forma ambulatoria, lo cual es también un indicador del grado de condicionamiento físico. Sólo aquellos pacientes que requieren alto flujo
de oxígeno y que tienen disnea severa debieran ser hospitalizados en Médico-Quirúrgico para
completar la evaluación en el más corto tiempo posible.
Las siguientes evaluaciones se realizan a todos los pacientes, pudiendo omitirse si tienen una
data menor a 6 meses al momento de la evaluación:
459
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Exámenes de laboratorio:
-
Determinación del grupo sanguíneo
-
PRA (panel reactivo de anticuerpos)
-
Análisis hematológico y bioquímico
-
Pruebas de función renal
-
Serología viral (VIH; antígeno de superficie, anticuerpos y anticuerpos anticore
VHB; anticuerpos Virus Hepatitis C)
-
Serología para Cytomegalovirus (CMV), Virus Epstein Barr (VEB), Varicela y Toxoplasma)
-
Examen de orina de 24 horas para clearance de creatinina y proteinuria
-
Cultivos de esputo y baciloscopías con cultivo de Koch (cultivo y sensibilidad para
bacilos y hongos) en caso de haber secreciones bronquiales.
• Densitometría ósea
• Radiografía de tórax
• TAC tórax
• Estudio completo de pruebas de función pulmonar.
• Test de marcha en 6 minutos.
• Test de tuberculina (PPD)
• Exámenes cardíacos:
• Electrocardiograma.
-
Ecocardiografía 2D
-
Ecocardiografía transesofágica en pacientes con hipertensión pulmonar primaria o
malformación cardíaca congénita
-
Angiografía coronaria, fracción de eyección del ventrículo derecho e izquierdo,
tanto en reposo como en ejercicio.
• Evaluaciones con:
-
Enfermera coordinadora del trasplante.
-
Asistente social
-
Médico nutriólogo
-
Anestesiólogo
-
Cirujano de Tórax
-
Cirujano cardiovascular
Los pacientes mayores de 40 años, a demás, necesitan:
• Interconsulta con cardiólogo.
• Test de isquemia miocárdica (Talio o Dobutamina)
460
Trasplante pulmonar
• Angiografía coronaria y cateterismo cardíaco derecho en hombres mayores de 45 años
y mujeres mayores de 55 años o indicado por factores de riesgo cardíacos.
Un test adicional para pacientes con fibrosis quística es una ecotomografía abdominal y TAC
de senos paranasales.
En pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico o esclerodermia, se requiere evaluación gastrointestinal con una pHmetría esofágica de 24 horas y eventualmente estudios de
motilidad esofágica.
La historia del paciente puede sugerir la necesidad de una interconsulta con hepatólogo, nefrólogo, hematólogo, siquiatra y cardiólogo.
Reunión del equipo mutidisciplinario:
El caso de cada paciente que ha pasado por una evaluación completa será discutido en una
reunión por un equipo multidisciplinario. Se reúne y presenta todo el historial médico y se
resumen los exámenes de evaluación. El equipo multidisciplinario incluye a la asistente social
(evaluación psicosocial y red de apoyo familiar) o deberá contar al menos con un informe de
ella, la evaluación nutricional (IMC y aspectos relacionados con la dieta) y la presencia o evaluación escrita de los kinesiólogos del Programa de Rehabilitación (evaluación de la capacidad
de ejercicio y potencial de rehabilitación). Deben participar los broncopulmonares del equipo
de trasplante, cirujanos torácicos y los anestesiólogos. La decisión se tomará para decidir la
incorporación o no del paciente a la lista de trasplante, pudiendo caer el potencial receptor en
alguna de las 4 opciones siguientes:
• Paciente aceptable para entrar a la lista de espera (LE)
• Aceptación provisional en LE mientras completa alguna evaluación faltante
• Muy pronto para ingresar a la lista. En este caso el paciente será referido a su médico
tratante con la carta informe ad-hoc y la necesidad de reevaluar cada 6 meses a ese
candidato.
• Muy enfermo o de alto riesgo y por tanto rechazado para trasplante.
En este encuentro se tomarán las decisiones de cualquier otro estudio clínico que requiera el
paciente.
Se enviará un informe al médico tratante derivador con la decisión del Comité de Trasplante,
junto con un resumen de la evaluación. El médico de cabecera recibirá una copia del informe
y de los resultados de los exámenes. El paciente será informado del resultado de la evaluación
por el coordinador de trasplante o por el broncopulmonar encargado de su evaluación para
trasplante.
Lista de espera:
Un paciente que es aceptado en la LE debe visitar al cirujano de tórax y/o cardíaco, quien
obtiene el consentimiento informado para el trasplante pulmonar. Esto debe realizarse en un
contexto clínico que permita una discusión completa de los riesgos asociados con el procedimiento quirúrgico.
La enfermera coordinadora de trasplante asesorará al paciente sobre los hechos que ocurrirán
cuando sea llamado para el trasplante. El paciente será enlistado siguiendo estos pasos.
461
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Lista de espera: mantenimiento y monitorización:
Cada paciente deberá asistir y mantenerse en un programa de rehabilitación durante el
período de espera. Esto es coordinado por la Unidad de Kinesiología que participará en el
trasplante.
El paciente será controlado regularmente previo al trasplante, aproximadamente una vez al
mes. Dicho control debe quedar registrado en la ficha del paciente y la conclusión de dicho
control es que el paciente mantiene la estabilidad clínica que le permite ser trasplantado en
caso de surgir un donante. Durante las visitas clínicas mensuales, la enfermera coordinadora
de trasplante y el broncopulmonar evalúan al paciente. En cada visita se revisa la lista de fármacos que utiliza el paciente y se hacen ajustes si corresponde.
El estado del paciente en la lista de espera se modificará según la condición clínica del paciente.
Cambios en la condición clínica son generalmente detectados por el kinesiólogo en el programa
de rehabilitación. Estos cambios serán comunicados al equipo en las reuniones semanales. De lo
contrario, los cambios en el estatus serán comunicados durante las visitas médicas regulares. La
enfermera coordinadora de trasplante ajusta el estado del paciente en la lista de espera luego de
una discusión con el equipo de trasplante, pudiendo salir momentáneamente o definitivamente
si alguna condición aguda así lo aconseja o el deterioro alcanzado es tan severo en el período de
espera que el riesgo de la intervención supera los riesgos del trasplante.
Seguimiento mientras se está en lista de espera
Cada paciente en lista de espera debe realizar algunos exámenes a ciertos intervalos de
tiempo. Los exámenes que se realizan una sola vez son:
• Estudio de pH esofágico de 24 horas y de motilidad, siempre que no se haya realizado
durante el período de evaluación.
• Test de vaciamiento gástrico de sólidos.
Cada 3 meses se deben realizar los siguientes exámenes:
• Espirometría.
• Test de marcha de 6 minutos.
• Ecocardiograma. En casos de haber antecedentes de hipertensión pulmonar, presión
sistólica de la arteria pulmonar mayor a 50mmHg o presión sistólica del ventrículo
derecho superior a 50mmHg.
• TAC de tórax en caso de monitorización de nódulos u otras lesiones.
Cada 6 meses deben realizarse los siguientes estudios:
• PRA
• Ecocardiograma para cada paciente enlistado.
• TAC de tórax.
Cada año se deberán efectuar los siguientes exámenes:
• Densitometría ósea.
• Angiografía coronaria en casos de lesiones en los angiogramas previos.
462
Trasplante pulmonar
4. EL MOMENTO DEL TRASPLANTE
4.1 Evaluación
del donante
El donante es seleccionado en base a su historia clínica, radiografías de tórax, oxigenación,
broncoscopia y evaluación intraoperatoria. Luego, se los clasifica en ideal, extendido o marginal.
Las características de un donante ideal son:
• Edad menor de 55 años.
• Antecedentes de tabaquismo de menos de 20 paquetes/año.
• Sin traumatismo torácico.
• Requerimiento de ventilación mecánica por menos de 48 horas.
• Sin antecedentes de asma.
• Sin antecedentes de cáncer
• Tinción de Gram negativa
• PaO2 > 300 mmHg con presión positiva de fin de espiración (PEEP) de 5cmH2O y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 100%.
• Radiografía de tórax limpia
• Broncoscopia limpia.
Los donantes se clasifican como donantes extendidos bajo los siguientes criterios:
• Edad mayor de 55 años
• Antecedentes de tabaquismo de más de 20 paquetes/año
• Trauma torácico localizado
• Requerimiento de intubación por más de 48 horas
• Antecedentes de asma
• Tumor del sistema nervioso central
• Tinción Gram con bacterias (positiva)
• PaO2 menor de 300 mm Hg con PEEP 5cm H2O y FiO2 100%
• Alteración localizada en la radiografía de tórax
• Secreción en la vía aérea principal en la broncoscopia
Los donantes son clasificados como donantes marginales bajo los siguientes criterios:
• Trauma pulmonar extenso
• Infiltrados difusos en la radiografía de tórax
• Persistencia de pus o signos de aspiración en la broncoscopia
463
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
4.2 Preservación
del pulmón :
Los pulmones se preservan siguiendo un protocolo estandarizado, que se muestra en la siguiente Tabla:
Solución de preservación
Perfadex*
Volumen de solución de lavado anterógrada
50 a 60 ml/kg
Volumen de solución de lavado retrógrada
250 ml por vena pulmonar
Presión de arteria pulmonar durante la irrigación de la solución
10 a 15mmHg
Temperatura de la solución de lavado
4°C a 8°C
FiO2 de oxigenación
<50%
Inflación pulmonar
15 a 20 cm H2O
Temperatura de almacenamiento
4°C a 8°C
* Solución Dextran® con bajo potasio
El lavado retrógrado se realiza in situ a través de cada una de las 4 venas pulmonares, una vez
que el corazón se ha recuperado. Los pulmones son ventilados en el mismo escenario, es decir,
volumen corriente de 10ml/kg y PEEP 5cmH2O, mientras se realiza el lavado retrógrado.
4.3 Coordinación
donante - receptor
Ante el aviso de un potencial donante los pasos a seguir son los siguientes:
• La enfermera coordinadora debe activar a los participantes y al receptor:
o Cirujanos y broncopulmonares
o Anestesista
o Perfusionista
o UCI
o Ambulancia
• Es importante una fluida comunicación entre el equipo para minimizar el tiempo de
isquemia.
• Llegada del receptor al centro de trasplante:
o Evaluación por neumólogo, revisión de la historia clínica y de exámenes recientes
o El potencial receptor puede ser rechazado si se detecta:
▪
Infección activa: fiebre, expectoración purulenta, neumonía, etc.
▪
Alteración mayor de los exámenes de laboratorio
▪
Uso de corticoides mayor a 20 mgs/día
• Evaluación del donante:
o El equipo que realiza el procuramiento debe ratificar la condición del donante
como donante idóneo, donante extendido o donante marginal, garantizando su
viabilidad según los antecedentes clínicos, radiológicos, bacteriológicos y con los
464
Trasplante pulmonar
hallazgos de la broncoscopía in situ, de acuerdo a lo señalado previamente.
o Si el donante cumple los requisitos de donante idóneo o extendido y estaba acordado con antelación utilizar alguno de ellos, iniciar la extracción y avisar a equipo
de implante.
o Sólo en casos de emergencia y previo acuerdo con todo el equipo de trasplante,
podrá utilizarse un donante marginal para un caso particular.
o La calificación del receptor deberá quedar debidamente registrada en la hoja de
procuramiento.
• Receptor en pabellón, con vías, inicio de inmunosupresión y profilaxis antibiótica.
• Inicio de neumonectomía dejando el o los lados preparados para llegada de pulmones
donantes.
• Llegada del pulmón o de los pulmones.
• Preparación del injerto (cirugía de banco)
o Toma de muestras para Gram y cultivo del donante y envío al laboratorio para
recepción de informe durante el procedimiento.
• El Neumólogo realizará una Fibrobroncoscopia (FBC) luego de anastomosis bronquial
y al finalizar el TxP para revisar suturas, tomar nueva muestra de secreción bronquial
y aseo.
Esquema de llamadas
LLAMADA
DONANTE
RECEPTOR
1
Evaluación preoperatoria.
Evaluación por neumólogo
2
Registrar datos
FBC donante
Preparar para pabellón
3
Rx de tórax
Esternotomía
Inducción anestésica
4
Confirmación final
30 minutos pre extracción
Toracotomía
5
Extracción completa
Disección para neumonectomía
6
Salida del centro
Continuar disección
7
Llegada órganos a pabellón
Neumonectomía
4.4. Extracción
pulmonar
a) Material necesario:
• Fibrobroncoscopio
• Suturadoras mecánicas (2TA55, 2TA 30)
465
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Prostaglandina E1 (PGE1) 1000 microgramos
• Solución de Pulmoplejia (Perfadex® 6 lt) +- 60 ml/kg
• Cánulas para pulmoplejia y cardioplejia
• Material de transporte (bolsas estériles, neveras, hielo)
• Material para toma de muestras microbiológicas
• Set de irrigación
• Esternótomo.
b) Equipo profesional
• Cirujano
• Ayudante
• Anestesista (generalmente del centro donde se genera el donante)
• Arsenalera
c) Evaluación del donante in situ
• Autorizaciones legales
• Estado hemodinámico
• Evalución funcional:
o Pa O2 > 300 mmHg con O2 al 100% (FiO2 1.0= PEEP5 cm de H2O y vol. Corriente de
8 a 10 ml/kg/min
• Rx Tórax
• Fibrobroncoscopía
Descartar: - Aspiración
- Cuerpos extraños
- Lesiones de vía aérea
Toma de Gram y cultivos (bacterias y hongos)
Aseo bronquial de ser necesario
• Evaluación antropométrica
• Ventilación mecánica < 4 días
• HIV, VHB, VHC negativas
• CMV tomado
d) Técnica de extracción:
• Esternotomía media
• Apertura de pericardio y ambas pleuras
• Inspección pulmonar
466
Trasplante pulmonar
o Evaluación y sección adherencias
o Nódulos, masas pulmonares, quistes, bulas
o Contusiones
o Edema Pulmonar
o Traumatismos
• Evaluación contractilidad miocárdica, aorta y grandes vasos.
• Tomar decisión, coordinar con equipos de hígado, riñón, corazón y avisar a coordinador.
• Disección de:
o Vena cava superior e inferior
o Tercio medio e inferior de la tráquea
o Aorta, arteria pulmonar
o Sección vena ácigos
o Vena innominada
• Disección órganos abdominales (equipo de trasplantes respectivos). Una vez que las
cánulas de perfusión abdominal están instaladas comenzar movilización órganos torácicos. Asegurarse que la perfusión hepática no se inicie hasta seccionar la vena cava
inferior (VCI).
• Cánula para neumoplejia con jareta de prolene 3/0 en A. Pulmonar. Cánula cardioplejia en Aorta ascendente.
• PGE1, 500 mg IV en bolo directo a arteria pulmonar
• Sección cava superior y vena innominada (opcional).
• Mantener hipotensión con PGE 1, ventilación FiO2 100% y VC 10 ml/kg
• Clamp aórtico previa heparinización
• Inicio simultáneo de ambas plejias. Neumoplejia con Perfadex aprox. 60ml/kg. Preservación bifásica.
• Iniciar preservación retrograda a través de cánula en orejuela, utilizando arteria pulmonar para drenaje. Posterior a la cardiectomía o en banco, se introducen 500 ml de
solución por la arteria pulmonar, comprobando salida de solución mezclada con sangre y detritus por venas pulmonares.
• Sección VCI y orejuela Izquierda.
• Hielo y agua fría en ambas cavidades pleurales y corazón.
• Sección de pericardio a nivel de reflexiones pleuro diafragmáticas (cuidado con perforación de esófago).
• Movilización en block pre esofágica, hasta la tráquea (levantando corazón e hilios).
• Sección de la aorta y la arteria pulmonar
• Retiro parcial del tubo endotraqueal. Insuflación mantenida (30 a 35 cm de H2O) y
467
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
sección de la tráquea distal c/ TA 30.
• Extracción del block.
• Empaquetamiento y transporte
• Preparación del injerto (banco) en pabellón de trasplante (del receptor).
• Toma de muestras bacteriológicas
• Inicio de implante
• Al clampear aorta (inicio tiempo isquemia) se debe iniciar la inducción anestésica y
preparación del receptor.
4.5 Implante
pulmonar
• Profilaxis antibiótica estándar o ajustada a bacteriología, según se señala más adelante.
• Intubación con tubo de doble lumen.
o En caso de fibrosis quística intubar inicialmente con tubo simple para aspiración de
secreciones.
• Implante de catéter de Swan Ganz
• Catéter epidural para manejo del dolor (se prefiere al final del trasplante ante eventualidad de uso de CEC y anticoagulación plena)
• Inmunosupresión según protocolo
• Incisión torácica:
o Trasplante unipulmonar: toracotomía posterolateral amplia por 5° espacio.
o Toracotomía anterolateral
o Trasplante bipulmonar: toracotomía anterolateral bilateral (tipo clamshell) por 5°
espacio, con o sin preservación esternal.
• Liberación pulmonar (adherencias y ligamentos pulmonares).
• Disección del hilio rodeando vasos con cintas.
• Clampaje de la arteria pulmonar para evaluar manejo hemodinámico y gasométrico
durante el implante (evaluar necesidad de CEC).
o La decisión intraoperatoria del uso de CEC se basa en:
▪
Compromiso hemodinámico.
▪
Caída del índice cardiaco < 2 lt/min/m2
▪
PaP media > 45 mmHg sin respuesta a drogas
▪
PVC aumenta > 5-10 mmHg
▪
Compromiso gasomérico
▪
Pa O2 < 45 mmHg
468
Trasplante pulmonar
▪
Sat O2 en nivel crítico
o NOTA: La entrada y salida de bomba requerirá de cardiocirujano en el equipo.
• Disección del hilio y neumonectomía extrapericárdica, seccionando vasos lo más distalmente posible (idealmente con stappler vascular).
• Sección del bronquio con TA-30 a nivel de la carina de división de bronquios lobares.
Evitar la disección de tejidos peribronquiales.
• Apertura amplia del pericardio alrededor de venas pulmonares.
• Introducir el pulmón a implantar en bolsa plástica y colocarlo rodeado de hielo en
cavidad pleural.
• Anastomosis bronquial: Seccionar, previa comprobación del bloqueo, el muñón bronquial, dejando aproximadamente 1- 1,5 cm de bronquio principal. Iniciar la anastomosis con 2 suturas de prolene 4-0 o PDS 4-0 en las uniones membrano-cartilaginosas,
efectuando una sutura continua de la parte membranosa. La cartilaginosa se sutura a
puntos separados con el mismo material.
• Anastomosis arterial: Clampar arteria pulmonar lo más proximalmente posible, con el
clamp en situación craneocaudal para no entorpecer la anastomosis auricular, enfrentando ramas segmentarias para evitar torsiones. Sutura continua con prolene 5-0 (2
hebras). Dejar cara anterior sin anudar.
• Anastomosis auricular: Colocar clamp lo más proximalmente posible en situación caudocraneal. Apertura de muñones de las venas pulmonares e interconexión de ellas.
Anastomosis termino-terminal con Prolene 4-0, dejando sin anudar la sutura de cara la
anterior.
• Inicio de la ventilación
• Metilprednisolona 500 mg EV previo a la reperfusión.
• Desclampear lentamente la arteria pulmonar (en un período prolongado) y de manera
progresiva. Comprobar el flujo hacia aurícula izquierda dejando salir aire y sangre.
Cerrar el clamp y anudar la aurícula.
• Desclampear lentamente la aurícula permitiendo la salida de sangre por la arteria.
Anudar cara anterior de la arteria.
• Retirar el clamp auricular.
• Desclampear lentamente (diente a diente) la arteria para prevenir edema por reperfusión.
• Insuflar la pulmón para revisar la aerostasia.
• Hemostasia e instalación de 2 drenajes pleurales (#28 F)
• Cierre de la toracotomía en forma habitual.
4.6 Anestesia
en el trasplante pulmonar
Los pacientes sometidos a un trasplante pulmonar son pacientes de alto riesgo con una enfermedad pulmonar en fase terminal. El momento de la inducción anestésica es vital. El inicio
precoz de la anestesia sería lo esperable, permitiendo comenzar con la disección quirúrgica y
469
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
tener al paciente listo para el implante del injerto, tan pronto como éste esté disponible, minimizando el tiempo de isquemia.
Sin embargo, hasta que el donante no sea completamente evaluado por el equipo médico que
procura, existe el riesgo de que el procedimiento sea cancelado. Además al momento de inducir la anestesia debe considerarse el tiempo estimado para el transporte del órgano desde el
sitio del donante y la dificultad para extraer el órgano nativo. Si el paciente ha sido sometido
a una cirugía torácica previa o tiene adherencias, será más difícil extraer el órgano nativo. El
acceso vascular puede resultar más difícil en pacientes con anomalías congénitas o terapias
intravenosas previas prolongadas.
Todo el equipo debe estar presente al momento de inducir la anestesia. El período de inducción en estos pacientes puede presentar complicaciones y para estos casos se requiere respuestas rápidas.
Los receptores están profundamente inmunosuprimidos, por lo que se requiere una adherencia estricta con las técnicas esterilles durante la inserción de catéteres. El tratamiento inmunosupresor debe ser seguido en forma estricta. La profilaxis antibiótica debe iniciarse antes de la
incisión quirúrgica.
Con frecuencia se requiere una infusión de insulina para el control de la glicemia. La glicemia
se mantiene entre 100 y 180 mg % durante todo el período perioperatorio.
a. Características del receptor
El manejo de estos pacientes requiere considerar los problemas fisiológicos específicos
causados por la enfermedad pulmonar de base, si la enfermedad es de las vías aéreas, de la
vasculatura o del parénquima pulmonar.
Las enfermedades de la vía aérea incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema
por déficit de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, bronquiectasias y bronquiolitis obliterativa.
Las características asociadas a los pacientes con enfermedad de las vías aéreas son las siguientes:
• Presentan hiperinflación y eventualmente broncoespasmo.
• Están en riesgo vital por atrapamiento aéreo al utilizar presión positiva, lo que mejora
con un aumento del tiempo espiratorio.
• Con frecuencia presentan insuficiencia ventricular derecha.
Las enfermedades pulmonares de origen vascular incluyen la hipertensión arterial pulmonar,
la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades cardíacas congénitas como síndrome
de Eisenmenger (en cuyo caso el trasplante pulmonar se asocia a la reparación cardíaca) y la
hipertensión pulmonar secundaria a la enfermedad tromboembólica crónica. En los pacientes
con enfermedad pulmonar vascular se debe considerar:
• Las presiones en la arteria pulmonar pueden ser cercanas a las presiones sistémicas.
Puede existir una sensibilidad mínima de la resistencia vascular pulmonar.
• Si existe una insuficiencia cardíaca derecha severa, la ventilación pulmonar con un
solo pulmón no se intenta y es necesario utilizar CEC.
• Hay poca tolerancia para una depresión miocárdica o para un aumento de la resistencia vascular pulmonar: los anestésicos, la hipercapnia y/o la hipoxemia pueden producir colapso cardiovascular.
470
Trasplante pulmonar
• Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante previo al trasplante, éste debe ser revertido antes o durante la cirugía.
Las enfermedades que son destructivas del parénquima pulmonar incluyen la fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, granulomatosis eosinofílica e histiocitosis entre. Las características asociadas a estos pacientes son las siguientes:
• Tienen una disminución del intercambio gaseoso, son difíciles de ventilar y están propensos a desarrollar hipoxia e hipercapnia.
• Presentan una cavidad torácica pequeña, lo que dificulta la disección quirúrgica.
• La manipulación del mediastino es particularmente mal tolerada hemodinámicamente.
b. Manejo preoperatorio del receptor
Los pacientes deben continuar tomando los medicamentos que optimizan su condición
general hasta el momento de su cirugía:
• Los pacientes que usan broncodilatadores deben recibirlos hasta el momento de la
cirugía.
• Los pacientes con secreciones copiosas deben ser sometidos a kinesioterapia previa
antes de ir a pabellón.
• Los pacientes que utilizan oxígeno y/o ventilación no invasiva deben seguir usándolo
hasta el traslado a pabellón.
• Los pacientes que toman antiarrítmicos, antihipertensivos o vasodilatadores pulmonares, deben continuar con su uso.
• Muchos pacientes con enfermedades pulmonares crónicas reciben medicamentos para
el reflujo gastroesofágico como bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones
o medicamentos para favorecer la motilidad gástrica, los cuales deben mantenerse.
• Muchos de los pacientes han ingerido alimentos en las 8 horas previas al trasplante y
están con mayor riesgo de aspiración al momento de la inducción de la anestesia. En
estos casos, la profilaxis antiácida puede ser beneficiosa.
• No se recomienda administrar sedantes previos a la cirugía. El uso de sedantes en
pabellón debe realizarse mientras el paciente está cuidadosamente monitorizado.
c. Monitores y vías
Las directrices para el uso de monitores y vías incluyen:
• Se requiere monitorización electrocardiográfica continua, un dispositivo para medir
la presión no invasiva, un oxímetro de pulso, una sonda nasofaríngea para medir la
temperatura y una sonda Foley.
• Una vía intravenosa de gran lumen.
• Se requiere además una línea arterial y un catéter de arteria pulmonar (Swan Ganz)
antes de la inducción en pacientes con mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica
al inducirlos. El catéter Swan Ganz se deja en los vasos pulmonares durante el procedimiento. Los cirujanos deben palpar la arteria pulmonar para saber donde está el
catéter de Swan Ganz, antes de clampear la arteria pulmonar.
471
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• La ecocardiografía transesofágica en el intraoperatorio se utiliza cada vez más para
monitorear la función del corazón derecho y el llenado biventricular y puede ayudar a
evaluar el flujo vascular pulmonar.
• Se debe utilizar una frazada térmica para mantener la temperatura corporal y los fluidos intravenosos se deben administrar a temperatura corporal
d. Técnica de Anestesia
La inducción de anestesia no debe ser rápida dada la condición del paciente; la inducción
puede modificarse con la aplicación de presión cricoidea. La inducción se puede realizar con propofol, tiopental sódico (Pentothal®), Midazolam®, Ketamina o Etomidato utilizando un esquema
de inducción anestésica balanceado, en conjunto con opioides como fentanil.
Los relajantes neuromusculares se utilizan para facilitar la intubación. Se recomiendan aquellos que produzcan menos compromiso hemodinámico como rocuronio o vecuronio. El rocuronio podría ser de elección considerando su menor tiempo de inicio de acción. La duración
de la cirugía es de aproximadamente 5 horas para el trasplante monopulmonar y de 8 horas
para un trasplante bilateral.
Para la mantención de la anestesia una técnica comúnmente utilizada actualmente es la Anestesia Intravenosa Total con una bomba de infusión que controle la dosis sitio efecto. Deben
ajustarse las dosis de acuerdo a la monitorización de la profundidad anestésica y el estado
hemodinámico del paciente. En teoría esta técnica es superior a la anestesia inhalatoria, debido a que independiza la administración de la anestesia de los que está ocurriendo con los
pulmones durante la cirugía.
Los pacientes son ventilados con oxígeno y mezcla de gases, nunca con óxido nítrico (NO). El
NO puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y expandir los émbolos de aire que pueden
estar en el injerto. La administración inhalatoria de isoflurano o sevoflurano, generalmente es utilizada inicialmente para mantener la anestesia, sobre todo durante la primera etapa de la cirugía.
Sin embargo, tienden a ser mal tolerados cuando los pacientes llegan a estar hemodinamicamente
inestables ya sea por la manipulación mediastínica o por hipotensión.
La anestesia intravenosa total permite planificar una extubación precoz en el postoperatorio
cuando las condiciones del paciente lo permitan. En este caso es importante considerar una
adecuada técnica de analgesia para el postoperatorio. Una opción es instalar un catéter epidural al final de la cirugía cuando no se haya usado anticoagulación plena, o ésta haya sido
revertida por completo. En caso de dudas respecto a este último punto, debe preferirse una
técnica de analgesia intravenosa.
e. Ventilación
Se requiere la separación de la ventilación de cada pulmón en la mayoría de los casos, para
lo cual se utiliza un tubo endotraqueal izquierdo de doble lumen. Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades del parénquima pulmonar, se requiere
lo siguiente:
• Se requiere un ventilador de alto flujo para mantener el intercambio gaseoso.
• Los pacientes pueden comenzar con hipercapnia severa, pero compensada; el pH es
un mejor determinante que la presión arterial de CO2 (PaCO2) acerca de la incapacidad de ventilar adecuadamente.
• La hipercapnia permisiva generalmente es bien tolerada; la hipercapnia progresiva
472
Trasplante pulmonar
o la acidosis (pH persistentemente < 7.2 junto con inestabilidad hemodinámica) o la
hipoxia puede requerir bypass cardiopulmonar (CEC).
Adicionalmente, los pacientes con enfermedades obstructivas de la vía aérea pueden requerir:
• Aumento del tiempo espiratorio para minimizar el atrapamiento aéreo.
• Tratamiento del broncoespasmo.
• Limpieza frecuente de las secreciones (en los casos de fibrosis quística o bronquiectasias).
Los pacientes con enfermedad pulmonar vascular requieren:
• Evitar los episodios de hipercapnia e hipoxia. En casos de hipertensión pulmonar severa, la ventilación pulmonar a un solo pulmón no se intenta.
• Evitar las atelectasias y la excesiva distensión pulmonar, ya que ambas aumentan la
resistencia vascular pulmonar.
La ventilación del nuevo pulmón reperfundido es con presiones peak límitadas, PEEP moderado (5 a 10 cm H2O) y una FiO2 necesaria para mantener una saturación de oxígeno adecuada. La inhalación de NO, no se utiliza rutinariamente. La ventilación del injerto debe mantenerse incluso durante el bypass cardiopulmonar (CEC).
f. Rol del bypass cardiopulmonar
El bypass cardiopulmonar no se usa en rutinariamente durante el trasplante pulmonar.
Aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes requieren un bypass cardiopulmonar para corregir la inestabilidad hemodinámica o la incapacidad de oxigenar y/o ventilar. De los pacientes que requieren de bypass cardiopulmonar es posible prever la necesidad del procedimiento
sólo en 1/3 de los pacientes, pero no es posible hacerlo en el resto de los pacientes, por lo que
la decisión se toma en pabellón.
El bypass cardiopulmonar se prevé para pacientes con un lecho vascular pulmonar reducido,
ya sea por hipertensión pulmonar y aquellos sometidos a trasplante pulmonar lobar. Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática también presentan una mayor necesidad de bypass
cardiopulmonar.
Cuando se usa un bypass cardiopulmonar, el paciente es anticoagulado con heparina 300 a
400U/kg para que el tiempo de coagulación sea superior a 480 segundos. El circuito del bypass
cardiopulmonar tiene un recubrimiento biocompatible y una bomba centrífuga.
Durante un bypass cardiopulmonar en ausencia de una cirugía cardíaca, el corazón permanece caliente y latiendo y no se requiere un clampeo aórtico. Durante un bypass cardiopulmonar
para una cirugía cardíaca concomitante (ya sea por un defecto septal aórtico o un defecto septal ventricular), se detiene el corazón con cardioplegia y enfriamiento moderado. La sangre
es extraída del oxigenador y se le añade potasio, magnesio y dextrosa para crear una solución
micropléjica.
Las ventajas del bypass cardiopulmonar incluyen:
• Una disminución de la postcarga del corazón derecho.
• Mayor estabilidad hemodinámica en algunos pacientes.
Las desventajas del bypass cardiopulmonar son las siguientes:
473
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Infusión obligada de cristaloides.
• Heparinización, con el consiguiente sangrado de la superficie.
• Trauma de los glóbulos rojos, que se traduce en hemólisis, que empeora cuando el
bypass cardiopulmonar permanece por un tiempo prolongado.
• Coagulopatías por dilución, disfunción plaquetaria y activación de la fibrinólisis.
• Activación del complemento, activación de neutrófilos y respuesta inflamatoria sistémica pueden contribuir al daño del injerto al momento de la reperfusión.
g. Eventos fisiológicos importantes durante la cirugía
Con el uso del bypass cardiopulmonar se producen importantes eventos fisiológicos. Es
común el desarrollo de hipoxia por shunt en el pulmón que no está ventilando, lo que mejora
bastante cuando la arteria pulmonar contralateral es clampeada
Al momento de reperfundir el pulmón recién trasplantado, el paciente pasa por un período de
alto riesgo, ya que si bien el flujo pasa por el pulmón nuevo, la mayoría del flujo va al pulmón
nativo, ya que las arterias del nuevo pulmón están contraídas inicialmente. Puede ser de utilidad otro tipo de ventilación. En el trasplante de pulmón bilateral, la fijación quirúrgica de la
arteria pulmonar del pulmón nativo, puede evitar la necesidad de un bypass cardiopulmonar
durante la ventilación de uno de los pulmones trasplantados.
En el trasplante pulmonar bilateral, la fijación de la arteria pulmonar nativa del segundo pulmón fuerza el paso de parte del gasto cardíaco por el nuevo injerto, por lo que puede empeorar el síndrome de reperfusión, necesitando un bypass cardiopulmonar. La inhalación de NO
puede evitar el uso de bypass cardiopulmonar en algunos casos.
h. Manejo hemodinámico
Durante el trasplante pulmonar es común que se produzca una descompensación hemodinámica, caracterizada por hipotensión sistémica debido a la manipulación del mediastino, así
como a la vasodilatación; esto puede determinar falla del ventrículo derecho por la perfusión
intermitente del pulmón. Se han establecidos tratamientos específicos para la hipotensión sistémica, hipertensión pulmonar y falla del ventrículo derecho.
La hipotensión sistémica causada por la baja resistencia vascular sistémica es tratada con:
• Infusión endovenosa de norepinefrina, comenzando con 0.05ug/kg/min y ajustada la
dosis según los efectos.
• En caso que la presión arterial no mejore, pese al uso de dosis crecientes de norepinefrina, se debe dar vasopresina endovenosa 1 a 4U/hora.
La hipertensión pulmonar es tratada con vasodilatadores:
• Inhalación de NO, que ha suplantado en gran medida el uso de nitroglicerina y nitroprusiato para este fin y que a demás, tiene la ventaja de producir vasodilatación
selectiva a nivel pulmonar.
• PGE1 endovenosa, en dosis de 0.01 a 0.1ug/kg/min; se usa muy poco en casos si se
dispone de NO.
• En caso de disponibilidad se pueden realizar nebulizaciones con prostaglandinas.
474
Trasplante pulmonar
La falla del ventrículo derecho es tratada con inótropos:
• Milrinona, con dosis de carga de 50 ug/kg, seguido de dosis de 0.5 ug/kg/min.
• Dopamina, Dobutamina, epinefrina.
La mala perfusión del pulmón puede contribuir a las alteraciones del intercambio gaseoso
durante el trasplante y el período postoperatorio. Si se produce hipoxia en presencia de hipotensión, la mejoría del estado hemodinámico puede mejorar el intercambio gaseoso.
Es común que los pacientes presenten arritmias; el desarrollo de arritmias sostenidas durante
la cirugía es mal tolerado, por lo que en estos casos se requiere cardioversión. Con frecuencia
se observa taquicardia ventricular no sostenida. La taquicardia ventricular sostenida, generalmente es el resultado de alteraciones agudas de los electrolitos plasmáticos o de un émbolo de aire sistémico proveniente del injerto, liberado luego de la anastomosis de las venas
pulmonares al atrio izquierdo. Durante las cirugías prolongadas, el desarrollo de acidosis
por hipercapnia y la disminución de la excreción de orina, junto con la aparición insidiosa
de hiperkalemia progresiva, deben ser tratados con glucosa, insulina y calcio. El aporte de
magnesio puede limitar algunas arritmias, ya que los inhibidores de calcineurina promueven
la pérdida de magnesio.
i. Manejo hematológico e hídrico
Las patologías pulmonares a trasplantar no son un predictor fiable de la pérdida de sangre
que se producirá durante la cirugía. Un 66% de los pacientes recibe transfusión de eritrocitos,
con un promedio de transfusión de 2.4 a 3 U, con un rango de 0 a 24 U para mantener el hematocrito en un 25%.
Aquellos pacientes que requieren bypass cardiopulmonar reciben aprotinina: 2 x 106 U previo
al bypass, 2 x 106 U en el circuito del bypass y una infusión de 0.5 x 106 U/hora durante el
bypass hasta la finalización de la cirugía.
j. Cuidados postoperatorios inmediatos en pabellón
El tubo endotraqueal de doble lumen es cambiado por un tubo convencional de un lumen
al finalizar la cirugía. Se debe usar un tubo de drenaje en casos que se presente edema significativo.
No hay razones específicas para explicar el porqué aquellos pacientes estables luego el trasplante pulmonar no deban ser extubados inmediatamente luego de abandonar el pabellón;
sin embargo, el daño mediado por inmunidad puede empeorar según pasan las horas del
postoperatorio y el sangrado continúa siendo un riesgo. Se debe garantizar un período de
observación por precaución, de 2 a 4 horas. Los pacientes con hipertensión pulmonar, falla
del corazón derecho o inestabilidad hemodinámica, requieren de soporte hemodinámico y
respiratorio.
Otros aspectos de la condición del paciente que influyen en el tiempo de extubación, son la
función del injerto, la condición general del paciente, disminución del efecto de los relajantes
neuromusculares y de la analgesia. La resolución del edema de la vía aérea superior que ocurre durante las cirugías prolongadas, debe ser garantizada. Se debe mantener una ventilación
adecuada, sobre todo en los pacientes que tienen hipercapnia severa previo a la cirugía y por
lo tanto son más propensos al desarrollo de narcosis por CO2.
475
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
5. MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO EN UCI
5.1 Apoyo
ventilatorio
El apoyo ventilatorio involucra las siguientes consideraciones:
• Control de presión de ventilación (la presión máxima de la vìa aérea no debe superar
los 30 mm Hg).
• Trasplante mono pulmonar: utilizar muy bajo PEEP (no mayor a 6 mm Hg) para evitar
la sobredistensión del pulmón nativo.
• Inicio precoz de la kinesioterapia, que incluye percusión, drenaje postural y eliminación de las secreciones.
• Traqueotomía precoz en casos que se requiera intubación prolongada, ya que mejora
la movilidad y manejo de las secreciones.
5.2 Control
de los fluidos
Para el manejo de los fluidos:
• Mantener un saldo negativo durante las primeras semanas.
• Control a diario del peso y balance de los fluidos.
5.3 Control
cardiovascular
El manejo cardiovascular:
• En varios pacientes se requerirá el uso de vasopresores. Usar dosis bajas mientras sea
posible.
• Cuando se requiera, se debe tener una buena combinación de sangre y coloides.
5.4 Control
y protección renal
Para el control y protección renal, se debe considerar lo siguiente:
• Usar diuréticos en casos necesarios, pero no exagerar su uso.
• Evitar niveles extremadamente elevados de Inhibidores de la calcineurina.
• Pacientes con hipertensión pulmonar tienen mayor riesgo de desarrollar falla renal.
• Los pacientes que serán sometidos a trasplante pulmonar pueden tener niveles elevados de creatinina previo a la cirugía.
• No utilizar AINEs para manejo del dolor. Preferir para analgesia opiáceos u opioides.
5.5 Prevención
de infecciones
Las medidas de prevención de infección deben comenzar tan pronto el paciente ingresa a
la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos
476
Trasplante pulmonar
6. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
6.1 Inmunosupresión
La inmunosupresión debe comenzar en cuanto el paciente ingresa a la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos. Dado que los inmunosupresores que reciben los pacientes en la UCI no
son medicamentos de rutina, los médicos y el personal de salud deben vigilar la interacción de
medicamentos y medir los niveles a diario, especialmente en aquellos casos en que ha habido
cambios en la dosis de los medicamentos usados o se han introducido nuevos medicamentos
a la terapia.
6.2 Diagnóstico diferencial de las complicaciones en el período inicial posterior
al trasplante
La primera semana:
• Daño o injuria por reperfusión o disfunción primaria del injerto
• Infecciones.
La segunda semana:
• Rechazo.
• Infecciones.
• Problemas de la vía aérea.
6.3 Disfunción primaria del injerto y circulación extracorpórea de oxigenación
tras el trasplante pulmonar :
La disfunción primaria del injerto sigue siendo una causa significativa de morbimortalidad
después del trasplante pulmonar, que representa cerca de la mitad de las muertes durante los
primeros 30 días posteriores al trasplante. Su mecanismo no es comprendido completamente
y probablemente se deba al daño del pulmón del donante o al proceso de trasplante (recuperación, preservación, implantación, reperfusión) y a los factores del receptor. Un informe
reciente de la ISHLT del grupo de trabajo sobre la Disfunción Primaria del Injerto, ha definido
la disfunción primaria del injerto como una combinación de la alteración de la oxigenación
(definido como una caída del oxígeno arterial en relación a la fracción inspirada de oxígeno o
FiO2, es decir, se define como una PaO2/FiO2 baja) e infiltrados pulmonares en la radiografía
de tórax. La disfunción primaria del injerto ha sido clasificada en una escala de 0 (PaO2/FiO2
>300 sin infiltrados pulmonares) a 3 (PaO2/FiO2 <200 y presencia de infiltrados).
Muchos de los factores de riesgo de los donantes y receptores que pueden causar disfunción
primaria del injerto luego del trasplante, han sido identificados, aunque sólo unos pocos estudios clínicos han analizado su impacto relativo. Los factores tradicionales inherentes al donante son edad avanzada, antecedentes de tabaquismo y ser mujer, mientras que los factores
adquiridos del donante son muerte cerebral, ventilación mecánica prolongada, aspiración,
neumonía, trauma e inestabilidad hemodinámica previa a la resección del órgano. Los factores de riesgo del receptor incluyen fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar preexistente.
477
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Se han usado diferentes estrategias para prevenir la disfunción primaria del injerto, ninguna
de las cuales han sido efectivas en el tiempo.
Muchos de los pacientes que desarrollan disfunción primaria del injerto mejoran durante las
primeras 72 horas luego del trasplante, pero la minoría desarrolla una forma severa de disfunción primaria, presentando un problema extremadamente desafiante. La posible asociación
entre disfunción primaria del injerto y el desarrollo posterior de síndrome de bronquiolitis
obliterante es sujeto de un exhaustivo análisis.
6.4 Principios
del tratamiento postoperatorio en pacientes con disfunción
primaria del injerto
En general los pacientes con disfunción primaria del injerto luego del trasplante son tratados similarmente a los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo, dado que
existen algunas similitudes entre ambas entidades. No existen grandes ensayos clínicos para
evaluar el efecto de muchas de las modalidades terapéuticas. Los principios del tratamiento
en pacientes con disfunción primaria del injerto son:
• Los pacientes se mantienen sedados y, a menudo, se los mantiene en parálisis.
• Se debe evitar la administración excesiva de líquido. Las coagulopatías deben corregirse precozmente y el valor de hemoglobina debe mantenerse sobre 7,5 gr %. Sin embargo, en situaciones no críticas la transfusión de glóbulos rojos debe ser consensuada
con el equipo de trasplante.
• Prevenir la sobrecarga de volumen calculando frecuentemente el balance hídrico y
manteniendo una diuresis agresiva.
• El manejo ventilatorio generalmente es similar al de los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo. Se debe usar ventilación protectora, que consiste en utilizar un
volumen corriente pequeño de 6 a 8 ml/kg, presión positiva de fin de espiración, presión
máxima baja (<30cmH2O) y alta frecuencia, controlando la presión de ventilación.
• La inhalación de NO puede usarse para mejorar el intercambio gaseoso en pacientes
con disfunción primaria del injerto. Se debe usar NO en estados de hipoxemia severa
o presión de la arteria pulmonar elevada. El efecto beneficioso del NO es transitorio,
pero puede ser crítico en los casos de inestabilidad severa. El efecto del NO se alcanza
con dosis de 10 a 20 partes por millón (ppm). Para evitar toxicidad, se requiere monitorización frecuente de los niveles de metabolitos.
• Las prostaglandinas, principalmente PGE1, pueden ser usadas en algunos pacientes.
Dosis bajas de PGE1 pueden usarse en pacientes con formas severas de disfunción
primaria del injerto. No hay estudios que apoyen su uso rutinario.
• El uso de surfactante exógeno se administra a través del tubo endotraqueal, se usa en
formas exógenas de la disfunción primaria del injerto. Otros agentes experimentales
son los inhibidores del complemento.
a. Tratamiento de la disfunción primaria severa del injerto
Circulación extracorpórea
La membrana de oxigenación extracorpórea se usa en aquellos pacientes con disfunción
primaria del injerto que no han respondido al tratamiento convencional.
478
Trasplante pulmonar
Hay 2 métodos para implementar circulación extracorpórea: venoarterial (proporciona soporte venoarterial cardíaco y pulmonar) y venovenoso (proporciona sólo soporte pulmonar). En muchos centros se prefiere el acceso venoarterial con canulación torácica. Si se
instituye tempranamente, es posible utilizar la membrana de oxigenación extracorpórea.
El uso profiláctico en pacientes de alto riesgo, como por ejemplo, en pacientes con hipertensión pulmonar, ha tenido buenos resultados.
Antes de iniciar su uso, se debe excluir cualquier problema mecánico, como por ejemplo,
anastomosis de la aurícula izquierda asociada a estenosis o trombosis; la ecocardiografía transesofágica es el método de elección. Se puede realizar una broncoscopia para limpiar las vías
aéreas y excluir problemas anastomóticos.
Los criterios de inclusión son falla respiratoria hipoxémica, con o sin inestabilidad hemodinámica severa y sepsis grave o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con indicación
por criterios hemodinámicos o respiratorios. Los criterios de exclusión son falla multiorgánica
avanzada; daño del sistema nervioso central; edad mayor de 65 años, daño miocárdico irreversible y aumento del intervalo luego del trasplante (más de 3 a 5 días).
En los casos de canulación inguinal, la perfusión distal se realiza con una cánula diferente y
monitorización frecuente de la perfusión distal y estado de la pierna en caso necesario.
El mantenimiento de la membrana de oxigenación extracorpórea en la UCI, la realizan una enfermera y un perfusionista. Se debe mantener un diagrama de flujo y ajustar el tratamiento en
caso necesario. Es crucial controlar el tiempo de coagulación activada y los niveles de heparina.
Las complicaciones con la membrana de oxigenación extracorpórea son sustanciales. Las principales son: reexploración de sangrado o taponamiento cardíaco (más de 70%), falla renal que
requiere diálisis (más de 70%), sepsis, derrame cerebral masivo y complicaciones vasculares.
En la mayoría de los informes recientes, se ha mostrado un mejor resultado. El destete se
produce en más de un 50% a 70%; la sobrevida a largo plazo es aceptable (50% sobrevive a
los 2 años). Prácticamente no hay sobrevivientes después de más de 7 días con membrana de
oxigenación extracorpórea.
6.5 Manejo
del dolor perioperatorio en los receptores
Luego del trasplante pulmonar, el dolor limita la respiración espontánea, la tos y la movilización de secreciones, lo que puede llevar a complicaciones como atelectasias. La optimización del control del dolor se requiere para promover la extubación precoz y la movilización de
los pacientes lo antes posible, según lo permita su condición médica.
Hay varios lugares que duelen comúnmente luego del trasplante pulmonar por toracoesternotomía bilateral o toracotomía posterior. El dolor se produce en el sitio de incisión, en el sitio
del tubo torácico y dolor muscular y articular en el dorso, cuello y hombros.
En la fase de evaluación preoperatoria con el equipo de anestesia con todos los potenciales receptores, se discuten las opciones de analgesia, incluyendo analgesia endovenosa controlada
y la instalación de un catéter epidural para analgesia epidural.
En experiencias previas de analgesia en estos pacientes, se observó complicaciones como confusión y alucinaciones. Se han identificado aspectos específicos que pueden influir en la elección de la analgesia; por ejemplo, en pacientes que reciben terapia opioide crónica y por lo
tanto toleran los opioides, requieren dosis mayores.
479
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Régimen inicial de analgesia:
Diversos factores influyen en la elección del régimen inicial de analgesia
La función pulmonar y la estabilidad hemodinámica son factores que influyen en la elección de la analgesia. Los pacientes con disfunción primaria severa del injerto, se controlan mejor con analgesia continua con estupefacientes como componente de su terapia de sedación.
Se han observado alteraciones en la coagulación. Esto es especialmente relevante en pacientes
que durante el trasplante requirieron un bypass cardiopulmonar. Comúnmente se produce
una coagulopatía dilucional (aumento de INR y disminución del recuento de plaquetas) que
puede resolverse en horas o algunos días. Para el uso de anestesia epidural, se requiere un
perfil de coagulación cercano a lo normal.
Tanto la severidad del dolor como el requerimiento de anestesia, varían entre los pacientes.
Apenas el paciente despierta en la UCI, se puede administrar un opioide endovenoso, de
acuerdo a las necesidades del paciente. Los requerimientos de analgesia son evaluados por el
propio paciente según disminuye el dolor y los efectos adversos como somnolencia, mareos
y náuseas.
En los pacientes en que hay buen control del dolor con la administración intermitente de dosis
moderadas de opioides, se recomienda la analgesia endovenosa controlada según las necesidades del paciente. Un régimen típico de analgesia en estos pacientes consiste en hidromorfina 0.2 a
0.4mg en bolos, con un bloqueo de 5 minutos y un límite de 10 mg en 4 horas.
En aquellos pacientes en quienes no se logra un buen control del dolor, pese a altas dosis de
opioides endovenosos o que tienen efectos adversos significantes como depresión respiratoria,
somnolencia, mareos y náusea severa, la analgesia epidural es la mejor opción; este tipo de
analgesia, sus beneficios y riesgos, son discutidos con el paciente o con algún familiar en caso
que el paciente no pueda dar su consentimiento. La analgesia epidural se pone a nivel torácico
medio, entre T4 y T8, para que esté próxima al sitio de incisión y de entrada de los tubos torácicos. El régimen de anestesia epidural clásico consiste en una solución de bupivacaina 0.1% con
0.015mg/ml de hidromorfina, en infusión continua de 4ml/h y dosis en bolo de 3ml con período
de bloqueo de 20 minutos con un límite de 40ml en 4 horas. Entre los grupos de pacientes, aquellos que son tolerantes a los estupefacientes, reciben con mayor frecuencia analgesia epidural, en
comparación con aquellos pacientes con fibrosis quística.
Coanalgesia con acetaminofeno se ofrece a todos los pacientes (se administran 1000 mg de
acetaminofeno vía oral cada 6 horas, con 8 dosis para luego ser reevaluados).
Los antiinflamatorios no esteroidales debe omitirse siempre en receptores de trasplante pulmonar dada la potencial toxicidad renal, especialmente en presencia de inhibidores de la calcineurina.
Los pacientes tolerantes a estupefacientes merecen una mención especial. Deben conocerse sus
requerimientos basales para evitar sobredosis en relación a la analgesia que recibe por el dolor
del sitio de incisión. Rutinariamente requieren infusión endovenosa de opioide en conjunto con la
dosis elevada de analgesia controlada por el paciente o cuando se recibe analgesia epidural.
480
Trasplante pulmonar
7. Manejo clínico fuera de UCI
La transferencia de un paciente desde la UCI a una pieza de intermedio o a sala se realiza
luego que el paciente haya tenido una extubación exitosa y exista un control satisfactorio de la
vía aérea. El cuidado postoperatorio del paciente consiste en:
• Monitorización cardíaca y de los signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, peso diario).
• Ingresos y egresos de 24 horas, incluida la ingesta por sonda de alimentación, sondas
gastroyeyunales y vías endovenosas; los egresos a considerar son los de los tubos del
tórax y la sonda urinaria.
• Monitorización diaria de la glicemia para determinar si hay diabetes mellitus preexistente o de novo.
• Exámenes de sangre a diario, considerando: hemograma completo, electrolitos plasmáticos, creatinina, transaminasas, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total, calcemia,
magnesemia, fosfatemia, albuminemia, tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial
de tromboplastina activada.
• Control diario de los niveles de ciclosporina o tacrolimus.
7.1 Retiro
de drenajes torácicos
Los pacientes sometidos a trasplante de pulmón generalmente tienen 2 ó 4 tubos torácicos
(uno apical y uno basal, en cada hemitorax). Los tubos apicales se retiran cuando el débito del
drenaje es menor de 100 cc en 24 horas y no hay pérdida de aire; los tubos basales se retiran
cuando el débito es menor de 100 cc/24 horas y no hay fugas aéreas.
7.2 Fibrilación
auricular
Es frecuente que los pacientes trasplantados de pulmón desarrollen fibrilación auricular
aguda. Los objetivos del tratamiento consisten en control de la frecuencia cardíaca, cardioversión farmacológica y/o eléctrica y prevención de la formación de trombos intracardíacos y del
tromboembolismo pulmonar (TEP)
El tratamiento consiste en:
• Bloqueadores de los canales de calcio: Diltiazem.
• Beta bloqueadores: metoprolol, sotalol. Se debe monitorizar el intervalo Q-Tc en todo
paciente con sotalol.
• Amiodarona en casos de fibrilación atrial intratable. Se debe monitorizar el intervalo
Q-Tc en todo paciente con amiodarona.
• Anticoagulación: infusión de heparina IV convencional o heparina de bajo peso molecular (HBPM) de acuerdo al peso de cada paciente.
7.3 Trombosis
venosa profunda y embolismo pulmonar
Todo paciente trasplantado de pulmón debe recibir heparina subcutánea inmediatamente
luego de la cirugía para prevenir una trombosis venosa profunda (TVP) o un TEP, hasta que el
481
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
paciente sea dado de alta. El protocolo considera utilizar heparina subcutánea, 5000 U 2 veces
al día o dosis de HBPM para profilaxis de TVP y TEP.
En casos de sospecha de una TVP, se debe realizar un ECO doppler venoso de extremidades
inferiores. En caso de sospecha de un TEP, se debe realizar un angio-TAC de tórax.
El tratamiento de una TVP y/o TEP consiste en heparina convencional endovenosa o HBMP en
dosis adecuadas hasta que el paciente puede pasar a acenocumarol (Neo-sintron®) o warfarina (Coumadin®) por vía oral. Dado que los receptores de un pulmón pueden ser sometidos
a una broncoscopia luego de la cirugía, es preferible el uso de heparina subcutánea de bajo
peso molecular.
7.4 Delirio
y confusión
Cuando el paciente presenta delirio o confusión, es importante identificar la causa. Considerar como posibles causas los efectos adversos o toxicidad por algún medicamento, especialmente los inhibidores de la calcineurina, las alteraciones hidroelectrolíticas, el deterioro renal,
la insuficiencia cardíaca, la hipoxemia y baja saturación de oxígeno, alteraciones de la presión
arterial, hipoglicemia o sepsis. Si la causa no es fácil de explicar, se debe realizar un completo
examen neurológico por un especialista.
El tratamiento consiste en la descontinuación del medicamento, corregir el balance metabólico
y eventualmente reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina. Cualquier modificación
de estos últimos fármacos se debe consultar con el equipo de trasplante para evaluar el manejo
del delirio.
7.5 Náuseas
y vómitos
Las náuseas y vómitos se deben a la gran cantidad de medicamentos que deben recibir los
pacientes para evitar el rechazo del injerto.
Debe asegurarse que el tránsito intestinal se haya recuperado, ya que la constipación puede
causar náuseas.
Los tratamientos sugeridos son:
-
Metoclopramida 10 mg 3 a 4 veces al día, con las comidas.
-
Domperidona (Idon) 10 mg 3 veces al día
-
Ondansetrón (Izofran), 4 a 8 mg 2 veces al día
-
Granisetrón (Kytril) 1 mg endovenoso o vía oral cada 12 horas para las náuseas intratables por refractariedad a los medicamentos antes mencionados.
7.6 Constipación
Todo paciente sometido a trasplante debe lograr tránsito intestinal rutinario, particularmente
cuando se inicia un régimen de anestesia controlada por el paciente o de anestesia epidural en
la UCI. Conseguir un tránsito intestinal frecuente incluye el uso de Lactulosa 15 a 45 ml 1 a 3
veces al día para ablandar la materia fecal o Picosulfato de sodio (Dulcolax®), 5 a 10 mg una
vez al día. En forma excepcional es posible administrar polietilenglicol en caso de ausencia de
deposiciones por más de 48 horas.
482
Trasplante pulmonar
7.7 Broncoscopia
La primera broncoscopia de control debe realizarse a las 2 semanas de realizado el trasplante de pulmón.
7.8 Terapia
respiratoria
El ajuste de la necesidad de oxígeno se realiza de acuerdo a la evolución de la saturación
en reposo y ejercicio. Debe ser evaluado por el equipo médico.
Todo paciente trasplantado de pulmón debe recibir anfotericina B nebulizada, comenzando
con dosis de 5 a 10 mg 2 veces al día y aumentar progresivamente hasta llegar a 20 mg 2 veces
al día. Previo a la administración de anfotericina B se debe administrar Salbutamol en puffs
o en nebulizaciones en dosis de 0,5 ml/3cc de solución salina vía nebulización, para prevenir
broncoespasmo por anfotericina B.
7.9 Rehabilitación
Es prioritaria la movilización y la kinesioterapia del paciente luego del trasplante. Los
pacientes deben comenzar con kinesioterapia el mismo día del trasplante y la actividad debe
ser creciente. Al momento del alta los pacientes deben ser incorporados a un programa de
rehabilitación para evaluar los progresos del paciente.
7.10Educación
Luego del trasplante el paciente debe recibir educación sobre el cuidado necesario, las
infecciones, el posible rechazo, las complicaciones del estado de salud y los cambios de vida
necesarios.
7.11Medicamentos
Se debe permitir la automedicación del paciente cuando éste esté en condiciones mentales
y psicológicas para hacerlo. Una enseñanza sobre los medicamentos a usar es ofrecida por la
enfermera de sala y eventualmente por el farmacéutico. La educación sobre los medicamentos
a recibir debe hacerse también al familiar o persona que lo pueda ayudar con la medicación
en el hogar.
Como el paciente recibe múltiples fármacos, es posible que se produzcan interacciones farmacológicas. Las interacciones más comunes que ocurren entre los inmunosupresores y otros
fármacos se encuentran en la Tabla siguiente:
483
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 1: Interacciones Farmacológicas entre Inmunosupresores y otros fármacos
MEDICAMENTO
Ciclosporina
Tacrolimus
DROGAS CON
NEFROTOXICIDAD
SINÉRGICA
Anfotericina B,
Gentamicina,
Ketoconazol,
Ranitidina,
Trimetoprim
sulfametoxazol,
Tobramicina,
Vancomicina
Idem ciclosporina
DROGAS QUE
AUMENTAN LOS
NIVELES
Diltiazem,
Eritromicina,
Fluconazol,
Itraconazol,
Ketoconazol,
Metoclopramida,
Metilprednisolona,
Drogas que inhiben
CYP450 3A4, Jugo
de pomelo
Idem ciclosporina
DROGAS QUE
DISMINUYEN
LOS NIVELES
Carbamazepina,
Fenobarbital,
Fenitoina,
Rifampicina, Drogas
que inducen CYP450
3A4
REACCIONES
ADVERSAS
Idem ciclosporina
Tremor, Cefalea, Diarrea,
Hipertensión, Náuseas,
falla renal, Parestesia,
Hipomagnesemia
Hipertensión, Acné,
Artralgia, Hipokalemia,
Leucopenia, Rash, Anemia,
Diarrea, Trombocitopenia,
Fiebre, Neumonía,
Hiperlipidemia, Edema
Claritromicina
Sirolimus
Ciclosporina,
Diltiazem,
Rifampicina.
Drogas que pueden
aumentar los niveles
de Sirolimus:
Carbamazepina,
Fenobarbital,
Fenitoína,
Rifampicina
Falla renal, Tremor,
Hirsutismo, Hipertensión,
Hiperplasia de encías,
Cefalea, Hipomagnesemia
Bloqueadores de los
canales de calcio,
Azoles, Macrólidos,
Metoclopramida,
Jugo de pomelo
Azatioprina
Leucopenia,
Hepatotoxicidad, Náuseas
y Vómitos
Diarrea, Leucopenia,
Vómito
Debilidad muscular,
pérdida de masa muscular,
necrosis aséptica de las
cabezas del húmero y
fémur, osteoporosis, úlcera
péptica, pancreatitis,
esofagitis ulcerativa,
petequias y equimosis,
sialorrea, convulsiones,
vértigo, cefalea, cataratas,
glaucoma, retención de
sodio y agua, hipertensión
Micofenolato
Mofetil
Metilprednisolona
484
Trasplante pulmonar
8. Tratamiento médico y tratamiento inmusosupresor de largo plazo
8.1 Protocolo
de inmunosupresión
En materia de inmunosupresión, el campo de trasplante pulmonar ha tenido que extrapolar
los resultados del trasplante de otros órganos. La inmunosupresión se inicia inmediatamente
después del trasplante. El paciente que ha sido sometido a trasplante enfrenta alto riesgo de
rechazo agudo, principalmente durante los primeros 6 meses luego del procedimiento. El rechazo agudo ha sido identificado como un factor de riesgo importante en el rechazo crónico.
El protocolo de inmunosupresión incluye 3 fármacos: ciclosporina, azatioprina y prednisona.
Estos fármacos se pueden cambiar y ajustar de acuerdo a las complicaciones que presente cada
paciente. No hay estudios que demuestren que este protocolo sea menos efectivo o que nuevos
fármacos sean superiores en disminuir la tasa de rechazos agudos o crónicos y en ofrecer una
mayor sobrevida. El uso de otros inmunosupresores se analiza en forma individual.
Las siguientes tablas muestran el protocolo a usar, los niveles de medicación según el tiempo
transcurrido de trasplante y el protocolo para pasar de ciclosporina a tacrolimus:
Tabla 2: Protocolo de Inmunosupresión
PERÍODO PREOPERATORIO
PERÍODO TEMPRANO POSTOPERATORIO
Metilprednisolona 125 mg IV cada 8 horas el
primer día.
Ciclosporina 5mg/kg vía oral al ingreso.
Metilprednisolona 125 mg IV cada 12 horas el
segundo día.
Metilprednisolona 125 mg IV una vez al día el
Metilprednisolona 500mg endovenosos en el
tercer día
intraoperatorio.
Metilprednisolona 100 mg IV una vez al día el
cuarto día.
Basiliximab (Simulect®)
Metilprednisolona 75 mg IV una vez al día el
quinto día.
En el postoperatorio precoz, 20 mg en infusión IV
o en un bolo diluido en 50 ml de suero fisiológico Metilprednisolona 50 mg IV una vez al día el
sexto día.
o suero glucosado al 5%.
Prednisona VO desde el séptimo día, 0.5 mg/kg/
día, reduciendo 5 mg cada 5 días hasta llegar a
0.25 mg/kg/día
Ciclosporina 5 mg/kg VO 2 veces al día.
Azatioprina 1.5 a 2 mg/kg/día por SNG o vía oral
tan pronto como sea posible.
Basiliximab (Simulect®)
En el cuarto día, 20 mg en infusión endovenosa o
en un bolo diluidos en 50 ml de suero fisiológico o
suero glucosado al 5%.
485
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 3: Mantención de la Inmunosupresión según momento del Trasplante
C0 CsA
1 a 3 meses
250-350
C0 CsA en
200-250
Mayores 55
años o FQ
colonizados
con BC
C2 CsA
1200-1600
C2 CsA en
mayores 55
años o FQ
colonizados
con BC
Prednisona
3 a 6 meses
250-300
1200-1400
1000-1200
> 12 meses
150-200
800-1000
800-1000
0,25 a 0,15
0,15
Mg/kg/día
Tacrolimus
15 a 20 ug/ml
10 a 15
Tacrolimus
10 a 15
8 a 10
Mayores 55
Azatioprina
1,5 a 2.0 mg/kg/día
Azatioprina
1,0 mg/kg/día
En FQ con
BC +
MMF
9 a 12 meses
150-200
1000-1200
0,25
6 a 9 meses
200-250
0,15/0 en días
alternos
0,5 a 1,5 gr VO dos veces al día. Comenzar con 1 gramo al día por 3 días y luego
aumentar.
Micofenolato
Niveles de
Al combinar con Tacrolimus o Sirolimus, usar sólo 1 gramo dos veces al día.
Sin inhibidores de calcineurínicos: 10 a 15
Sirolimus
Con inhibidores de calcineurinicos: 5 a 10
Tabla 4: Procedimiento para cambiar de ciclosporina a tacrolimus
1. Suspender dosis nocturna de ciclosporina.
2. Medir niveles de ciclosporina en la mañana siguiente.
3. Calcular la dosis inicial de tacrolimus, dividiendo la dosis diaria total de ciclosporina por
100; luego usar este valor en mg y dividirlo en 2 dosis.
4. Comenzar la primera dosis de tacrolimus la noche siguiente si los niveles de ciclosporina
de la mañana son menores de 100 a 150 ng/ml; si los niveles son mayores, comenzar la
terapia con tacrolimus la mañana siguiente.
8.2 Terapia
de inducción
Los agentes citolíticos o específicamente los productos antilinfocíticos, son preparados que
reducen la población de linfocitos. Comúnmente usados en el trasplante de otros órganos,
existe cierta controversia en su uso en trasplante pulmonar. El más comúnmente usado es la
globulina antitimocito (Timoglobulina). Cada vez se utiliza menos la globulina antitimocito
equina (ATGAM) y muromonab (OKT3), pues se asocian a mayores tasas de infecciones en el
postoperatorio.
486
Trasplante pulmonar
El efecto de estos fármacos en la reducción del rechazo agudo, no está demostrado, sin embargo, pueden aumentar el riesgo de infecciones y neoplasias. No hay suficientes estudios
aleatorios que incluyan los agentes citolíticos en el trasplante pulmonar.
Se utiliza cada vez más en diferentes centros de trasplante los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la Interleukina 2 (ILK 2), como Basiliximb (Simulect, Novartis), Daclizumab
(Zenapax, Roche) o Alemtuzumab (Campath, Bayer).
Experiencia en trasplante pulmonar
Un estudio sobre la terapia de inducción citolítica mostró que en el trasplante pulmonar,
la globulina antilinfocítica aumenta precozmente las infecciones y complicaciones y no parece
mejorar los resultados a largo plazo: sólo mostró una tendencia a menor rechazo agudo. La
incidencia de rechazo crónico se midió respecto al desarrollo de bronquiolitis obliterante y no
hubo disminución con el uso de antilinfocíticos; es decir, no hubo diferencia en la incidencia
de bronquiolitis obliterante.
Otros productos que son más específicos para los receptores de interleukina 2 de los anticuerpos incluyen Daclizumab, Basiliximab y Alemtuzumab. Estos preparados han demostrado
reducir la incidencia del rechazo agudo y crónico en otros órganos sólidos, pero no ha habido
estudios suficientes que muestren beneficios en el trasplante pulmonar.
En el programa de Toronto, la terapia de inducción se usó durante los primeros años. Entre
Enero de 1993 y Agosto de 1995, cada paciente sometido a trasplante pulmonar en Toronto,
participó en un estudio prospectivo, doble ciego y aleatorizado, usando globulina antilinfocítica o un placebo salino como parte de la terapia de inducción de inmunosupresión luego
del trasplante. Las conclusiones de este estudio no mostraron diferencias significativas en los
sobrevivientes o resultados a largo plazo. Los pacientes que recibieron el tratamiento citolítico
tuvieron significativamente más episodios de infecciones, especialmente neumonía bacteriana, en relación a aquellos que recibieron terapia convencional.
8.3 Tratamiento
del rechazo agudo
Principios generales
Dado que hay una alta incidencia de rechazo agudo luego del trasplante pulmonar (más de
50% al año), se debe mantener un alto índice de sospecha. La confirmación mediante biopsia
transbronquial de rechazo agudo debe realizarse, idealmente, previo al inicio del tratamiento.
En caso que esto no sea posible o que sea de mucho riesgo y la sospecha clínica de rechazo
agudo sea alta, es razonable comenzar un tratamiento empírico.
Los hallazgos patológicos de rechazo agudo deben ser interpretados según el contexto clínico:
• Biopsia obtenida en una broncoscopía de vigilancia versus indicación clínica de biopsia.
• Antecedentes de episodios previos y tendencia de los grados de rechazo agudo en
ellos.
• Antecedentes o riesgo de infección y resultados del cultivo obtenido de la muestra del
lavado bronquioalvelar.
487
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tratamiento del rechazo agudo grado 1
Para el rechazo agudo grado 1A que es asintomático, es necesario asegurarse que los niveles
del fármaco y la dosis para mantener la inmunosupresión se encuentran dentro del rango terapéutico. Para el rechazo agudo grado 1A sintomático (caída significativa de la función pulmonar,
tos, disnea, etc.), se debe tratar como si fuera un rechazo agudo de mayor grado.
Tratamiento del rechazo agudo grave o grado 2A
El tratamiento en un rechazo grado 2A o mayor consiste en:
• Metilprednisolona 10 mg/kg/día endovenoso por 3 días (la dosis máxima es de
1g/día).
• Prednisona 0.5 mg/día al cuarto día, disminuyendo 5 mg cada 5 días hasta llegar a la
dosis basal.
• Considerar infección por citomegalovirus o profilaxis antifungica en pacientes de alto
riesgo (antigenemia + a CMV reciente).
• Tratar cualquier infección concomitante que se encuentre al realizar el lavado bronquioalveolar.
• Asegurarse que los niveles del fármaco y las dosis de mantención de los inmunosupresores estén dentro de los rangos terapéuticos.
• Realizar una broncoscopía a las 4 a 6 semanas más tarde para asegurar la resolución
del cuadro.
Rechazo agudo recurrente
Un rechazo agudo diagnosticado en 2 biopsias consecutivas se considera un rechazo recurrente. En caso que sea asintomático, se debe tratar como ya se vio. Considerar cambiar el inmunosupresor de ciclosporina a tacrolimus durante el período de aumento de la terapia esteroidal.
Si el rechazo es de alto grado o de aumento progresivo o se asocia a disminución de la función
pulmonar, considerar el tratamiento como si fuese un rechazo agudo refractario.
Rechazo agudo refractario
El rechazo agudo refractario se considera cuando se diagnóstica rechazo agudo en 3 o más
biopsias consecutivas, especialmente si es de alto grado o sintomático.
El tratamiento considera:
• Terapia citolítica: globulina de conejo antitimocito, 1.5mg/kg endovenoso al día, por 5
a 7 días.
• Considerar la presencia de citomegalovirus o profilaxis antifúngica en pacientes de
alto riesgo.
• Tratar cualquier infección actual encontrada en el lavado bronquioalveolar.
• Asegurarse que los niveles del fármaco y la dosis de mantenimiento de la inmunosupresión estén dentro del rango terapéutico; analizar la adherencia al tratamiento del
paciente.
• En caso que el paciente ya haya pasado de ciclosporina a tacrolimus, considerar cambiar de azatioprina a micofenolato mofetil.
488
Trasplante pulmonar
• Realizar una broncoscopía 4 a 6 semanas después, para asegurar la resolución del cuadro.
Fracaso a terapia anticitolitica
Varias opciones deben considerarse cuando se produce una falla en el tratamiento citolitico, sin embargo, los niveles de evidencia son bajos para cada una de las opciones. Entre las
opciones se encuentran: usar irradiación linfoide total, fotoféresis, ciclosporina inhalatoria,
metotrexato o inmunoglobulina endovenosa.
Terapia antilinfocítica, otros usos
La terapia antilinfocítica consiste en preparados de anticuerpos que actúan directamente
sobre los linfocitos o sobre su proliferación. Los productos comúnmente usados son globulina
de conejo antitimocitos, globulina equina antitimocitos, muromonab, daclizumab, basilliximab y alemtuzumab.
La terapia antilinfocítica ha sido utilizada en ocasiones para revertir el rechazo agudo refractario, estabilizar el rechazo crónico (bronquitis obliterante) y postergar el uso de inhibidores
de calcineurina.
En algunos centros se define el rechazo agudo refractario como un rechazo recurrente de grado 2 o mayor, que no mejora después del uso de bolos de esteroides. En estos casos, el producto más usado es la globulina de conejo antitimocito. El protocolo a seguir es el siguiente:
• Timoglobulina 1.5 mg/kg endovenoso en infusión de 4 a 12 horas por 7 días.
• Realizar la primera infusión por más de 6 horas y las siguientes por más de 4 horas.
• No se requiere pruebas cutáneas.
• En caso de requerir premedicación, se debe usar Metilprednisolona 1 mg/kg, difenilhidramina 25 a 50 mg o acetaminofeno 500 mg cada 6 horas.
• Reducir la dosis en caso que el recuento de células blancas se encuentre entre 2000 y
3000 ml o que el recuento de plaquetas esté entre 50.000 y 75.000. Descontinuar el medicamento en caso que los recuentos estén bajo estos niveles.
• Ajustar la dosis para mantener el recuento absoluto de linfocitos entre 0.1/ml y 0.2/ml.
En aquellos pacientes con bronquitis obliterante se utiliza el protocolo descrito. Además de la
globulina de conejo antitimocito, muromonab y globulina equina antitimocito, se usan daclizumab y alemtuzumab para el tratamiento del rechazo agudo y crónico.
Finalmente, se puede utilizar dosis bajas de basiliximab mientras se retiran los inhibidores de
la calcineurina, para evitar sus efectos adversos. El protocolo consiste en basiliximab 20 mg
endovenoso, repitiendo la dosis al cuarto día y luego cada 3 semanas.
Otros agentes también han sido usados con este propósito.
489
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
9. Profilaxis y tratamiento de las infecciones bacterianas
Las complicaciones infecciosas son una importante causa de morbilidad y mortalidad en
el postoperatorio inmediato. En el postoperatorio precoz, las bacterias Gram negativas son
responsables de la mayoría de las infecciones. Los factores de riesgo son:
• Procedimiento contaminado con organismos de la vía aérea, tanto del donante como
del receptor.
• Explantar pulmones con isquemia remanente por algún tiempo.
• Alteración de la función mucociliar por falta de inervación del pulmón trasplantado
• Inhibición de la tos por el dolor.
9.1 Principios
generales
Los principios generales en los que se basa el tratamiento y la profilaxis de las infecciones
bacterianas son los siguientes:
• Durante la evaluación previa al trasplante el receptor debe someterse a un estudio
bacteriológico para identificar los microorganismos en su vía aérea y la sensibilidad a
diferentes antibióticos.
• Los organismos que infectan al donante deben ser identificados.
• Condiciones específicas del donante como intubación en UCI o aspiración, deben ser
consideradas.
• El tratamiento antibiótico debe ajustarse de acuerdo a los cultivos del donante y a
cualquier síntoma o signo en el receptor que sugiera infección. En caso de no haber
sospecha de infección, descontinuar el tratamiento antibiótico.
El tratamiento antibiótico varía dependiendo de si el paciente tiene o no fibrosis quística y
está o no colonizado por Burkholderia cepacia. El programa de trasplante de Toronto es el con
más experiencia en el mundo con trasplante en pacientes que tienen esta infección. Se pueden
producir complicaciones importantes con estos organismos en un trasplante que requiere un
agresivo tratamiento antibiótico agresivo combinado con una disminución del tratamiento
inmunosupresor.
9.2 Receptores
sin tienen fibrosis quística
El protocolo para el postoperatorio inmediato en pacientes que no tienen fibrosis quística
puede consistir en Cefuroxima 1.5 gr endovenoso 3 veces al día, por 48 horas o hasta que el
cultivo del donante esté disponible. Este protocolo se modifica constantemente, se continúa o
se detiene según los resultados del cultivo del donante o las indicaciones clínicas.
9.3 Receptores
con fibrosis quística
Para pacientes con fibrosis quística, se requiere administrar un tratamiento antibiótico
completo por 2 a 3 semanas de acuerdo al microorganismo con el cual esté infectada la vía
aérea previo al trasplante. En países con alta prevalencia de Burkholderia cepacia en los pacientes con fibrosis quística puede darse un tratamiento empírico asumiendo que el paciente
está infectado por B. cepacia.
490
Trasplante pulmonar
9.4 Receptores
con fibrosis quistica no colonizados por burkholderia cepacia
Cada programa de trasplante debe diseñar un protocolo de antibióticos previo a la cirugía
especial para cada paciente. En el caso que no exista un protocolo prediseñado, el esquema a
usar debe incluir:
• Ceftazidima 2 gr endovenoso 3 veces al día por 14 días.
• Meropenem 2 gr endovenoso 3 veces al día por 14 días.
9.5 Pacientes
con fibrosis quística colonizados por burkholderia cepacia
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible, ya sea mientras el paciente está
ingresando a la sala, previo al trasplante, o en el pabellón. Siempre se tratará de contar con un
protocolo previo al trasplante, especial para cada paciente. En casos que no haya un protocolo
prediseñado, se puede utilizar:
• Meropenem 2 gr endovenosos 3 veces al día por 21 días.
• Ceftazidima 2 gr endovenosos 3 veces al día por 21 días.
• Tobramicina inhalada 160 mg 2 veces al día.
• Azitromicina 500 mg/día.
• Una vez que el paciente ha sido dado de alta, continuar con tobramicina inhalada 160
mg 2 veces al día o colistin 75 mg 2 veces al día por 3 meses.
9.6 Infecciones
bacterianas en la fase tardía luego del trasplante
En la fase tardía luego del trasplante, los principales factores de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas son el nivel de inmunosupresión, la enfermedad de base, la colonización
previa de la vía aérea del receptor y la presencia de bronquiolitis obliterante.
9.7 Diagnóstico
y tratamiento
La presentación clínica de las infecciones bacterianas luego del trasplante es muy inespecífica. Las infecciones pueden ser de rápida instalación y a veces fatales si los niveles de
inmunosupresión son elevados. Los estudios (broncoscopía con lavado bronquioalveolar, hemocultivos, cultivos de zonas infectadas) y el tratamiento deben realizarse tan pronto como
sea posible.
Si la condición clínica lo permite, se debe iniciar un tratamiento empírico siguiendo los protocolos de manejo habituales de UTI para pacientes no trasplantados. Para los pacientes con
fibrosis quística, siempre iniciar tratamiento basado en la sensibilidad de los últimos cultivos
de la vía aérea.
491
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
10.Infecciones virales y otros oportunistas
10.1Citomegalovirus
La profilaxis para Citomegalovirus (CMV) ha disminuido la incidencia de enfermedad
severa y mortalidad luego del trasplante pulmonar, pero todavía el CMV sigue siendo una
causa importante de morbilidad.
La serología del paciente para CMV es conocida al momento de la evaluación pretrasplante.
Si esos resultados fueron negativos para CMV, se debe medir nuevamente los niveles de IgG
al momento de ingresar para el trasplante y luego tratar según el protocolo que se señala más
abajo. Se debe recordar que la combinación de un receptor negativo para CMV (R-) y un donante positivo (D+) para CMV conllevan el mayor riesgo de transmisión de la enfermedad y
una mayor severidad de ésta.
El protocolo para D+/R+ o D-/R+ es ganciclovir (Cymevene®) 5 mg/kg iv por 14 días, seguido
de valganciclovir (Valixa®) 900 mg vía oral una vez al día por 12 semanas (3 meses). Se debe
monitorear la antigenemia para CMV (PP65) cada 2 semanas los primeros 6 meses.
El protocolo para D+/R- es ganciclovir 5 mg/kg IV por 14 días, seguido de valganciclovir (Valixa) 900 mg vía oral una vez al día por 5 meses y medio más. En estos pacientes se debe monitorizar la antigenemia PP65 para CMV cada dos semanas los primeros 6 meses.
Cuando el donante y el receptor tienen serología negativa para CMV, deben recibir aciclovir
(Zovirax®) 400 mg vía oral por 3 meses como profilaxis para virus herpes.
La infección por CMV suele presentarse entre el primer y cuarto mes luego del trasplante. La
incidencia y severidad de la enfermedad por CMV varía entre los diferentes receptores del
órgano, según los siguientes factores de riesgo:
Tipo de órgano trasplantado
Pulmón, corazón/pulmón
FRECUENCIA DE
ENFERMEDAD POR CMV (%)
39 a 64
Riñón, páncreas
17 a 35
Corazón
9 a 35
Hígado
19 a 29
Riñón
8 a 32
ÓRGANO
Serología para CMV (IgG) del donante y receptor, previo al trasplante: D+/R- > D+/R+ > D-/R+
> D-/RGrado de inmunosupresión:
• Las inmunoglobulinas antilinfocitarias (Timoglobulina, OKT3), aumentan el riesgo de
enfermedad por CMV en 3 a 4 veces, cuando son usadas para rechazo.
• Ciclosporina y Tacrolimus, dado que promueven la replicación viral.
• Esteroides. Los esteroides en altas dosis administrados para rechazo agudo aumentan
la incidencia y severidad de la infección por CMV.
492
Trasplante pulmonar
• Micofenolato Mofetil: incrementa el riesgo de enfermedad por CMV (en comparación
con azatioprina), documentado en pacientes con trasplante renal.
Infección o enfermedad previa por CMV. Luego de completada la profilaxis, el diagnóstico
puede realizarse en base a lo siguiente:
• Antigenemia para CMV (PP65): examen rápido, sensible, con especificidad cuantitativa de la detección del antígeno viral en los leucocitos durante la fase precoz de replicación viral con un tiempo esperado para la aparición de síntomas de 4 a 14 días. Cualquier antigenemia positiva indica replicación viral, pero niveles bajos de antigenemia
(1 a 5 células positivas), normalmente desaparecen espontáneamente en pacientes de
bajo riesgo. En estos casos, se sugiere repetir la antigenemia en 1 semana para evidenciar si hay replicación progresiva.
• Biopsia de tejidos que demuestre los típicos cuerpos de inclusión por CMV.
• Cultivo de CMV (en muestras de lavado bronquioalveolar, orina, faringe). Un cultivo
positivo puede no ser indicativo de infección activa o enfermedad, ya que el virus puede
estar presente en esos sitios por períodos prolongados después de una infección aguda
o durante la reactivación viral. Sin embargo, en un receptor seronegativo, un cultivo
positivo siempre indica infección primaria por CMV. Ciertamente, un cultivo positivo
acompañado por síntomas clínicos, puede sugerir enfermedad por CMV.
• Serología para CMV (IgG o IgM): no es útil para diagnosticar infección o enfermedad
por CMV debido al retardo en la seroconversión y al tiempo de procesamiento de la
muestra. La determinación de IgG para CMV sólo se usa antes del trasplante, para
determinar el riesgo de un paciente para CMV.
El tratamiento consiste en ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas. Esta dosis debe ajustarse
de acuerdo a la función renal del paciente (según se muestra en las tablas) y al recuento de
glóbulos blancos y plaquetas. El tratamiento endovenoso debe continuarse incluso cuando
la antigenemia para CMV sea negativa. La duración del tratamiento suele ser de 2 semanas,
pero la duración final es determinada por un miembro del equipo de trasplante pulmonar en
conjunto con el equipo de enfermedades infecciosas.
En casos de resistencia, Foscarnet® puede ser usado sólo o en combinación con ganciclovir.
Tabla 1: Ajuste de dosis de Ganciclovir en falla renal
CLEARANCE DE
CREATININA
>70 ml/min
50 a 69 ml/min
25 a 49 ml/min
< 24 ml/min
Hemodiálisis
DOSIS PROFILÁCTICA DE
GANCICLOVIR IV
5 mg/kg cada 24 horas
2.5 mg/kg cada 24 horas
1.25 mg/kg cada 24 horas
0.625 mg/kg cada 24 horas
0.625 mg/kg después de la
hemodiálisis, los días de
hemodiálisis
493
DOSIS DE TRATAMIENTO
DE GANCICLOVIR IV
5 mg/kg cada 12 horas
2.5 mg/kg cada 12 horas
2.5 mg/kg cada 24 horas
1.25 mg/kg cada 24 horas
1.25 mg/kg después de la
hemodiálisis, los días de
hemodiálisis.
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 2. Ajuste de dosis de Valganciclovir en falla renal
CLEARANCE DE
CREATININA
>60 ml/min
DOSIS PROFILÁCTICA DE
VALGANCICLOVIR
900 mg/día VO una vez al día
DOSIS DE TRATAMIENTO DE
VALGANCICLOVIR *
900 mg VO dos veces al día
40 a 59 ml/min
450 mg/día VO una vez al día
450 mg VO dos veces al día
25 a 39 ml/min
450 mg VO cada 2 días.
450 mg VO una vez al día
10 a 24 ml/min
450 mg VO 2 veces por semana.
450 mg VO cada 2 días
<10 ml/min
Se recomienda utilizar Ganciclovir IV para pacientes en hemodiálisis
* El tratamiento de la infección por CMV con valganciclovir actualmente no está aprobado. Se debe realizar una
consulta con un miembro del servicio de enfermedades infecciosas.
Guías de dosificación en presencia de neutropenia
Se debe descontinuar ganciclovir o valganciclovir cuando exista un recuento de neutrófilos
menor a 100 y/o cuando el recuento de plaquetas sea menor de 25.000.
10.2Virus Epstein Barr
El tratamiento profiláctico para el virus de Epstein Barr (VEB), se da sólo en aquellas situaciones en que el receptor es negativo y el donante es positivo para VEB. El tratamiento consiste en ganciclovir 5 mg/kg IV por 14 días, seguido de valganciclovir 900 mg VO por otras 12
semanas. Se debe realizar PCR (reacción de polimerasa en cadena) para VEB en los siguientes
meses: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 y 12.
10.3Pneumocistis
jirovecii
Pneumocystis jirovecii puede estar asociado con una importante morbilidad y mortalidad
en el trasplante de órganos sólidos, con mortalidad superior al 50%.
Los síntomas son inespecíficos y se pueden presentar en cualquier momento luego del trasplante.
El diagnóstico se realiza aislando las formas quísticas en el esputo o en lavado bronquioalveolar
y, en casos excepcionales, en biopsias.
En muchos centros de trasplante pulmonar se ven muy pocos casos de infecciones oportunistas por P. jirovecci, lo que puede explicarse porque utilizan régimen de profilaxis de por
vida.
Dada la mala absorción que tienen los pacientes con fibrosis quística, deben recibir mayores
dosis del régimen de profilaxis.
El protocolo a seguir de por vida es:
• Trimetoprima sulfametoxazole (Septrin®) dosis simple (80/400) 1 tableta una vez al
día cada lunes, miércoles y viernes, a partir de la segunda semana. Los pacientes con
fibrosis quística deben recibir Septrin Forte® (160/800) 1 tableta una vez al día cada
lunes, miércoles y viernes.
• Si hay alergia a Septrin®, se debe usar Dapsona 100 mg una vez al día de lunes a viernes.
494
Trasplante pulmonar
• Si hay problemas con cualquiera de los fármacos anteriores, se debe usar pentamidina
inhalada, 300 mg una vez al mes. Se recomienda administrar un broncodilatador 15
minutos antes de la inhalación de pentamidina.
10.4 Aspergillus
La colonización por Aspergillus no es infrecuente en pacientes con enfermedad pulmonar
avanzada previo al trasplante. Se puede encontrar en un 40% de los pacientes con fibrosis
quística. Aspergillus fumigatus es la especie responsable de la mayoría de las complicaciones.
La prevalencia de infecciones por Aspergillus puede llegar hasta 22 %, sin embargo, durante
los tiempos de construcción o remodelación de los hospitales donde se realizan trasplantes
pulmonares, la incidencia de aislamiento de este organismo aumentó.
Es importante determinar si el paciente tiene la enfermedad o alguna evidencia de colonización. Esto es importante para decidir cuan agresivo debe ser el tratamiento que el paciente
recibirá. El protocolo de profilaxis incluye anfotericina inhalada 20 mg siempre que el paciente
sea admitido en el hospital durante un período de construcción. Si se encuentra Aspergillus
repetidamente en los cultivos (colonización), se inicia tratamiento con anfotericina inhalada
5 a 10 mg para aumentar la dosis progresivamente hasta los 20 mg al día recomendados. Se
debe administrar un broncodilatador como Salbutamol antes de la inhalación, siempre que
el paciente tenga alteración de la función pulmonar o haya presentado broncoespasmo en la
primera administración.
En casos de enfermedad, se requiere tratamiento prolongado, usando itraconazol 200 mg VO
por 1 a 3 meses. El primer día del tratamiento, se debe disminuir la dosis de ciclosporina a la
mitad mientras dure el mismo y cuando termina el tratamiento con itraconazol, se debe duplicar la dosis de ciclosporina a la dosis previa. Un mejor ajuste de las dosis de ciclosporina se
debe lograr vigilando los niveles plasmáticos de ciclosporina.
No se debe combinar Sirolimus con los Azoles.
En los casos de enfermedad diseminada, la anfotericina debe administrarse endovenosa, al
tiempo que se monitorea la función renal.
11.Complicaciones postrasplante pulmonar
En la presente guía se ofrece un criterio estandarizado para definir las complicaciones
más importantes. Esto incluye las principales complicaciones asociadas al injerto, infección y
rechazo y otras complicaciones cuyas definiciones se incluyen más adelante.
11.1Rechazo
agudo
La definición de un rechazo agudo probable incluye:
• Disminución de al menos un 10% del volumen de espiración forzado en el primer segundo (VEF1).
• Ausencia de otra explicación alternativa para los síntomas o la disminución de VEF1.
• Ausencia de confirmación histológica de rechazo agudo.
• Respuesta del paciente al tratamiento con Metilprednisona en bolos (SoluMedrol).
495
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
La definición de un rechazo agudo definitivo incluye:
• Disminución de al menos 10 % del VEF1.
• Ausencia de otra explicación para los síntomas o disminución del VEF1.
• Confirmación histológica de rechazo grado 1 o mayor.
• Confirmación histológica de rechazo grado 2 o mayor encontrado en una biopsia de
control, en ausencia de signos clínicos.
11.2Neumonía
bacteriana
La definición de una neumonía probable es la siguiente:
• Presencia de secreciones bronquiales
• Hallazgos inespecíficos en la radiografía de tórax.
• Aislamiento de organismos de las secreciones o sangre.
La definición de una neumonía definitiva es la siguiente:
• Síndrome y contexto clínico apropiado.
• Presencia de secreciones o un cambio en las características de las secreciones presentes
previamente.
• Radiografía de tórax que muestre una condensación lobar o segmentaria o infiltrados
nuevos.
• Aislamiento de un organismo en secreciones, lavado bronquioalveolar, tejido pulmonar o sangre.
11.3Infección
por citomegalovirus
La infección por citomegalovirus se confirma por la replicación activa del virus, en base a
antigenemia PP65, independiente de la presencia de síntomas.
La enfermedad por citomegalovirus se define por una antigenemia PP65 positiva para CMV o
por un cultivo positivo para CMV obtenido del lavado bronquioalveolar, orina o sangre, con
al menos 2 de los siguientes criterios:
• Fiebre
• Leucopenia (menos de 3.000)
• Trombocitopenia (menos de 100.000)
• Artralgias o mialgias.
La neumonitis por CMV se define por:
• Síndrome clínico apropiado con antigenemia positiva o cultivo de lavado bronquioalveolar
positivo junto a nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, habiendo excluido otras
causas para ello.
496
Trasplante pulmonar
• Confirmación histopatológica que demuestra cuerpos de inclusión en biopsias pulmonares, lavado bronquioalveolar o autopsia, con o sin cambios en la radiografía de tórax.
La infección extrapulmonar por CMV se manifiesta por compromiso gastrointestinal y retinitis. El diagnóstico será confirmado con cultivos positivos apropiados, confirmación histopatológica o hallazgos clínicos específicos.
Episodios indeterminados
Cualquier episodio de caída del VEF1 > 10 % sin una causa obvia (rechazo agudo, neumonía) será considerado un evento indeterminado. La mayoría de las veces los pacientes reciben
un tratamiento tanto para rechazo agudo como para neumonía.
11.4Cambios
en el vef
1:
Cambios vef 1en la fase temprana posterior al trasplante:
Las primeras posibilidades para enfrentar el diagnóstico diferencial de cambios en el VEF1
en la fase temprana posterior al trasplante (antes de 12 meses) son las infecciones y el rechazo
agudo. En segundo lugar, se deben considerar errores en el esfuerzo o en las mediciones, una
estrechez en la anastomosis, un defecto restrictivo o el desarrollo precoz de un síndrome de
bronquiolitis obliterativa.
El enfoque diagnóstico es el siguiente:
• Confirmar la disminución de VEF1 con un laboratorio fiable. Descartar factores del
esfuerzo del paciente y de la técnica.
• Examinar la curva flujo-volumen del paciente. Descartar con ello una estrechez en la
anastomosis.
• Realizar una radiografía de tórax. Determinar si hay evidencia de fibrosis de lóbulos
superiores o infiltrados pulmonares.
La intervención para los cambios en VEF1 en esta fase temprana post trasplante incluyen:
• Broncoscopía con lavado bronquioalveolar y biopsia transbronquial.
• En caso de demostrar una infección, tratar con antibióticos.
• En caso de rechazo demostrado o sospechoso, tratar como si fuese un rechazo agudo,
pero cubriendo con antibióticos.
• Revisar la inmunosupresión
• Realizar una nueva espirometría en 2 semanas.
En caso de haber una mejoría en la intervención, mantener la nueva estrategia inmune. En
caso de no haber mejoría, considerar lo siguiente: realizar una nueva broncoscopía, repetir el
tratamiento con Solu-Medrol o considerar problemas como reflujo gastroesofágico, aspiración
o problemas de motilidad gastrointestinal.
Si continúa sin mejoría luego de los pasos anteriores, considerar terapia citolítica, aumentar
la dosis esteroidal (prednisona 1mg/kg) o cambiar el esquema de inmunosupresión según los
protocolos para bronquiolitis obliterativa.
497
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Cambios en vef 1 en la fase tardía al trasplante
La primera posibilidad para el diagnóstico diferencial de los cambios en el VEF1 en la fase
tardía posterior al trasplante (> 12 meses) es el desarrollo de un síndrome de bronquiolitis obliterativa o BOS, por sus siglas en inglés. Otras posibilidades pueden ser infecciones, inflamación
inespecífica del injerto, rechazo agudo y nuevos problemas restrictivos.
El enfoque diagnóstico es el siguiente:
• Confirmar la disminución de VEF1 en un laboratorio conocido. Descartar factores
como el esfuerzo y/o la técnica.
• Realizar un cultivo de expectoración.
• Tomar una Rx de Tórax y/o un TAC de tórax.
• Realizar una broncoscopia con lavado bronquioalveolar y biopsia transbronquial.
La intervención para los cambios en VEF1 en la fase tardía luego del trasplante incluye:
• Antibióticos con o sin incremento de la dosis esteroidal, según esté indicado.
• Solu Medrol® en caso de sospecha o posibilidad de rechazo agudo.
• Repetir espirometría tras la intervención.
Si hay una mejoría, continuar con la intervención actual. En caso que no haya mejoría, se debe
considerar la posibilidad de una biopsia quirúrgica si hay infiltrados pulmonares o implementar los protocolos para el tratamiento de la bronquiolitis obliterativa.
Protocolos para el síndrome de bronquiolitis obliterativa:
Los protocolos para bronquiolitis obliterativa se basan en el grado de caída del VEF1:
• Una disminución de VEF1 mayor de 10% y menor de 20% luego de 6 meses, no es
necesariamente un marcador de un cambio progresivo. Revisar los niveles de inmunosupresión, y ya sea continuar vigilando el VEF1 o considerar un enfoque similar al de
los cambios en el VEF1 en la fase temprana del postoperatorio o considerar al paciente
como portador de una bronquiolitis obliterativa en fase 0-p que se explica más adelante.
• En caso que el VEF1 disminuya más de 10% en forma mantenida, considerar BOS etapa 0-p o sólo una declinación lenta:
▪ Revisar los resultados de broncoscopías previas y los niveles de inmunosupresión.
▪ Considerar la realización de una nueva broncoscopía.
▪
Considerar el uso de Solu-Medrol® en caso que exista la posibilidad de rechazo.
▪ Considerar incrementar la inmunosupresión al reemplazar ciclosporina por tacrolimus o azatioprina por micofenolato mofetil o sirolimus.
▪ Considerar terapia antiinflamatoria con azitromicina o esteroides inhalados.
• En caso de una disminución de VEF1 mayor al 20% y de rápida declinación:
▪ Revisar los resultados de broncoscopías previas, los niveles de inmunosupresión
y descartar una infección. Considerar la posibilidad de repetir la broncoscopía,
dependiendo de la función pulmonar.
498
Trasplante pulmonar
▪ Realizar TAC de tórax.
▪ Considerar el uso de Solu-Medrol® 10 mg/kg IV por 3 días, como en un rechazo
agudo.
▪ Considerar terapia citolítica.
▪ Considerar incrementar la inmunosupresión reemplazando la ciclosporina por tacrolimus o cambiar la azatioprina por micofenolato o sirolimus.
▪ Considerar terapia antiinflamatoria con azitromicina o esteroides inhalados.
▪ En pacientes con BOS superior a estado 1, considerar el tratamiento de la colonización por Pseudomonas, Aspergillus o micobacterias no tuberculosas.
• En caso de caída progresiva del VEF1, independiente de las intervenciones en el punto
anterior:
• Considerar terapia extendida como irradiación linfoide corporal total o fotoféresis.
• Considerar si el paciente es candidato para un retrasplante.
• Otorgar cuidado sintomático o paliativo.
11.5Insuficiencia
renal
Prácticamente casi todos los pacientes sufren nefrotoxicidad inducida por inhibidores de
calcineurina luego del trasplante pulmonar y al menos un 5%, en el largo plazo, requerirá
de terapia de reemplazo renal. Si bien la preservación de la función renal es de la mayor importancia, la preservación del injerto tiene aún mayor importancia, es por ello que la terapia
inmunosupresora debe ajustarse para minimizar la nefrotoxicidad, mientras se preserva la
función pulmonar.
Prevención primaria de insuficiencia renal
La prevención primaria de la falla renal se realiza cuando el clearance de creatinina es mayor
de 60 ml/min e incluye los siguientes pasos:
• Mantener la presión arterial normal.
• Considerar el uso de bloqueadores de receptores de interleukina-2 con una introducción más tardía de los inhibidores de la calcineurina en pacientes con falla renal aguda
en el postoperatorio inmediato.
• Mantener la inmunosupresión en el nivel bajo del rango terapéutico en aquellos pacientes que no presentan rechazo agudo.
• Asegurar hidratación adecuada, así como evitar la diuresis exagerada. Un leve edema
de tobillo puede ser tratado en forma conservadora si no hay compromiso de la función pulmonar.
• Evitar el uso de AINES, ya que exacerban el efecto vasoconstrictor renal de los inhibidores de calcineurina.
Manejo de la insuficiencia renal leve a moderada:
Cuando el clearance de Creatinina es de 30 a 60 ml/min se debe:
499
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Reducir la dosis de inhibidores de calcineurina en aproximadamente un tercio, dependiendo del riesgo que tenga el paciente de rechazo del injerto.
• Revisar los niveles de ciclosporina 2 horas (C2) luego de administrada para asegurarse
que no exceda el rango terapéutico.
• Analizar otras causas de falla renal como una infección o nefritis.
• Referir al paciente al nefrólogo en caso de identificar otra causa de insuficiencia renal, si
se encuentra proteinuria significativa o hay una rápida declinación de la función renal.
Manejo de la insuficiencia renal severa:
Cuando el clearance de Creatinina es menor de 30 ml/min:
• Solicitar una muestra de orina de 24 horas. Realizar una ECO renal y solicitar la evaluación por el especialista.
• Derivar al paciente a la unidad de nefrología para un manejo agresivo.
• Considerar además una reducción importante de la dosis de inhibidores de la calcineurina.
• Considerar el reemplazo de los inhibidores de la calcineurina por Rapamicina®
(Sirolimus®). Considere que la Rapamicina puede causar inflamación severa del pulmón (neumonitis) y daño irreversible del injerto pulmonar.
11.6Anemia:
Es común encontrar anemia en los pacientes luego del trasplante. Dependiendo de la causa
de la misma, será el tratamiento.
En el período precoz posterior al trasplante, el diagnóstico diferencial es la pérdida de sangre
secundaria al procedimiento quirúrgico y las muestras de sangre que se obtienen para diferentes exámenes de sangre. En pacientes de mayor edad, considerar como causas de anemia
la deficiencia de fierro.
Las causas más comunes de anemia en la fase tardía del postoperatorio son:
1. Pérdida de sangre que resulta de la destrucción de eritrocitos (hemólisis) o por pérdidas
gastrointestinales (esofagitis, gastritis, úlcera péptica, diverticulosis, malformación arteriovenosa del colon o cáncer de colon).
2. La segunda causa es la producción inadecuada de glóbulos rojos producto de medicamentos que deprimen la médula, déficit de vitaminas involucradas en la producción de
glóbulos rojos u otras enfermedades, como cáncer o infecciones.
Los estudios a solicitar en un caso de anemia buscan descartar cada una delas causas de anemia descritas anteriormente. El estudio se lleva a cabo de la siguiente manera:
• Obtener una cuidadosa historia del paciente y realizar un examen físico completo.
Evaluar la introducción de fármacos nuevos, síntomas de pérdida de sangre desde el
tracto gastrointestinal e infecciones virales.
• Hemograma completo, con recuento de reticulocitos, bilirrubina y LDH.
• Fierro plasmático, capacidad de transporte total de fierro, ferritina, vitamina B12 y
500
Trasplante pulmonar
medición de folato en eritrocitos.
• Evaluar la terapia mielosupresora (azatioprina, micofenolato, sirolimus, ganciclovir,
otros antivirales, antibióticos).
• Muestras de deposiciones para determinar de sangre oculta.
Manejo de la anemia:
Existen varias opciones para el manejo de la anemia:
• Transfundir si está clínicamente justificado, por ejemplo, si hay pérdida aguda de sangre o si la hemoglobina sea menor de 8 mg/%.
• En caso de déficit de fierro, usar gluconato ferroso.
• Consultar con un gastroenterólogo en caso que el test hemorragias ocultas en deposiciones resulte positivo.
• Usar vitamina B12 o folatos según los resultados de exámenes de sangre.
• Ajustar la terapia mielosupresora.
• Consultar a un hematólogo en caso que existan otras series comprometida (leucopenia, trombocitopenia) y que la causa de ello no sea clara.
• Considerar el uso de eritropoyetina en pacientes con falla renal.
11.7Osteoporosis:
Varios factores favorecen el desarrollo de osteoporosis luego del trasplante, incluyendo la
enfermedad previa al trasplante (fibrosis quística), el uso de corticoides, medicamentos inmunosupresores, factores nutricionales, estilo de vida, trastornos del eje hipotálamo-hipofisiario
y del eje hormona paratiroidea-calcio-vitamina D.
Es necesario derivar al paciente a un especialista para iniciar una terapia preventiva contra la
osteoporosis cuando se indica un tratamiento esteroidal de largo tiempo, ya que la pérdida
significativa de hueso se produce antes de la derivación del paciente a trasplante. Las tasas de
pérdida ósea y fracturas son más altas inmediatamente después del trasplante, por lo que la
prevención precoz es esencial.
Definición de osteoporosis:
El estudio de la densidad ósea se hace mediante la densitometría ósea. Esta puede mostrar hueso normal, Osteopenia u Osteoporosis. Se hablaba de Osteopenia o Densidad Mineral
Ósea (DMO) baja si la densidad del hueso está entre 1 y 2,4 desviaciones estándar bajo lo
normal, en comparación con un adulto joven (T-score). Se define como Osteoporosis cualquier
resultado de T-score por debajo de 2,5 desviaciones estándar en relación a una densitometría
ósea normal.
Para todo paciente candidato a trasplante pulmonar se requiere la realización de una densitometría ósea previa al trasplante. Las radiografías de columna se utilizan para establecer el
estado basal en pacientes con osteoporosis.
501
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
11.8Medidas
preventivas :
Existen varias medidas preventivas que se pueden tomar previas al trasplante. Abordar
cambios en el estilo de vida como la nutrición, inmovilización y consumo de alcohol. Si es
posible, suspender la prednisona.
Además, previo al trasplante, todo paciente debe recibir calcio en dosis de 1000 a 1500 mg/día
y vitamina D a razón de 400 a 800 UI/día. Se debe iniciar tratamiento con bifosfonatos en pacientes con osteoporosis y en aquellos con una densitometría o sea normal, pero que están con
uso crónico de prednisona.
Luego del trasplante se debe continuar con las medidas antes mencionadas y todos los pacientes
deben recibir bifosfonatos. Las opciones para el uso de bifosfonatos, son las siguientes:
• Pamidronato (Aminomux®, Pasteur) 30 mg endovenoso cada 3 meses. Útil en pacientes que no tienen vía oral disponible o problemas gastrointestinales inmediatamente
post trasplante.
• Alendronato (Fosamax®, Merck, Sharp & Dohme) como profilaxis 5 mg/día VO o 35
mg/semana VO o 10 mg/día VO o 70 mg/semana VO como tratamiento.
• Risedronato (Actonel®, Sanofi-Aventis), 35 mg VO a la semana.
Los pacientes deben tomar el alendronato o el risedronato en ayunas en la mañana con un
vaso lleno de agua y permanecer de pie al menos 30 minutos después.
Hay falta de experiencia clínica con los bifosfanatos en pacientes con insuficiencia renal, es decir,
clearance de creatinina menor de 35 ml/min. Se debe reducir la dosis de bifosfonatos o puede usarse calcitonina nasal, pero deben descartarse otras causas de enfermedades metabólicas
óseas. La referencia a un reumatólogo es recomendable en los casos más severos.
11.9Manejo
de los lípidos :
Las dislipidemias habitualmente son secundarias al tratamiento inmunosupresor. Las enfermedades cardiovasculares son una causa infrecuente de morbilidad y mortalidad en los pacientes trasplantados de pulmón, probablemente debido a que son superadas por los elevados
riesgos de infección y disfunción crónica del injerto. Tal como ocurre en pacientes dislipidémicos en otras condiciones clínicas, la agresividad para controlar el nivel de lípidos debe guiarse
según el perfil de riesgo personal de cada paciente.
Las estatinas se asocian a un mayor riesgo de efectos adversos, principalmente rabdomiolisis,
en pacientes trasplantados. Un estudio sugiere que las estatinas ejercen un efecto protector
sobre la bronquiolitis obliterativa y menor mortalidad en pacientes trasplantados de pulmón,
sin embargo, no hay suficiente información aún que apoye el uso de estatinas con este propósito.
Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares
En muchos centros de trasplante pulmonar el enfrentamiento a la prevención primaria de
las enfermedades cardiovasculares es retrasar el tratamiento hasta 18 meses luego del trasplante y entonces tratar al paciente con una razonable posibilidad de sobrevida en los que la
prevención cardiovascular es clínicamente importante. El enfoque terapéutico incluye:
502
Trasplante pulmonar
• Usando el algoritmo del US National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III, para determinar el objetivo terapéutico de los niveles de lípidos en sangre
(disponible en: http.//www.oaml.com.calculator/Calculatorrev1.pdf)
• Ofrecer consejo nutricional con el médico nutriólogo que trabaje en la unidad de trasplante.
• Indicar Pravastatina (Pravacol, Bristol) 10 a 20 mg 2 veces al día ó 40 mg una vez al día
o Atorvastatina (Lipitor, Pfizer) 10 a 20 mg 2 veces al día.
• Controlar los niveles de enzimas hepáticas antes de iniciar el tratamiento farmacológico y controlarlas regularmente. Controlar los niveles de Creatinkinasa (CK) antes de
iniciar el tratamiento y monitorizar mensualmente los 3 primeros meses y luego cada
3 meses.
Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares
Todo paciente con cualquier evidencia de enfermedad coronaria que sea detectada en la
coronariografía previo al trasplante, debe tratarse.
11.10Desorden
linfoproliferativo post trasplante :
Definición e incidencia:
Actualmente el desorden linfoproliferativo post trasplante (PTLD, por su sigla en inglés)
tiene múltiples manifestaciones, que van desde hiperplasia anormal del tejido linfoide hasta
crecimiento neoplásico linfocitario localizado e incluso una enfermedad muy invasiva. Su incidencia en el receptor del pulmón varía desde un 2.5% hasta un 15%. La mayoría de la proliferación anormal afecta a linfocitos B.
Factores de riesgo:
El principal factor de riesgo para el desarrollo de PTLD es la infección primaria por virus
de Epstein-Barr (VEB). El riesgo puede ser 4 a 7 veces mayor en pacientes que son VEB positivos previo al trasplante. Un receptor VEB negativo también tiene una riesgo 2,4 veces mayor
de desarrollar esta enfermedad.
El PTLD es más común en receptores jóvenes que en aquellos de mayor edad. La necesidad de
entregar una mayor inmunosupresión o el uso de terapia antilinfocítica son factores de riesgo
para el desarrollo de este trastorno.
Manifestaciones clínicas:
El PTLD asociado a VEB se produce en etapas precoces post trasplante, mientras que la
enfermedad que no se asocia a infección por VEB tiende a manifestarse más tardíamente. En
niños y adultos jóvenes, la enfermedad puede manifestarse como amigdalitis aguda y linfoadenopatías en el cuello e hilios pulmonares. En adultos, más del 90% de los pacientes presentan lesiones pulmones, ya sea nódulos pulmonares o linfadenopatías mediastínicas. En
casos severos, la presentación clínica puede sugerir un proceso infeccioso con rápido deterioro
del paciente.
503
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Diagnóstico:
El diagnóstico supone un alto grado de sospecha clínica, con demostración anátomo-patológica en muestras del órgano afectado (ganglios, amígdalas, pulmones), obtenidas por distintos métodos (aspiración con aguja fina, biopsia percutánea, biopsia quirúrgica) y con la determinación de la carga viral de VEB. Esta última cuantifica el número de linfocitos infectados,
y no constituye diagnóstico de PTLD, pero la evaluación de la carga viral ayuda, dado que la
carga viral aparece antes que se desarrollen las manifestaciones clínicas. El conocimiento de la
carga viral también ayuda a guiar las decisiones de tratamiento antiviral.
Tratamiento:
El tratamiento contempla una disminución de la inmunosupresión. En la mayoría de los
centros primero se descontinúa la azatioprina y se mantienen los esteroides, pero se disminuyen los niveles de ciclosporina. Este tratamiento es ajustado según la respuesta clínica y las
complicaciones posteriores.
El antiviral de elección es el Ganciclovir. La duración del tratamiento se basa en el análisis de
la reacción de polimerasa en cadena (PCR). También se ha utilizado interferón sin claras evidencias de mejoría. El riesgo de rechazo puede ser mayor con esta terapia.
Los anticuerpos monoclonales específicos contra los marcadores CD21 y CD24, específicos de
las células B, también se ha usado como terapia concomitante al tratamiento antiviral.
Profilaxis:
Los receptores que son negativos para VEB, pero que recibieron un pulmón de un donante
positivo para VEB, deben recibir terapia antiviral los 3 primeros meses, con un seguimiento de
la carga viral cada 2 semanas los 3 primeros meses. Continuar con terapia antiviral posterior
a este período se evalúa en relación a la carga viral del paciente.
Todo paciente que recibe terapia antilinfocitaria, cualquiera sea la razón, también debe recibir
terapia antiviral.
11.11Otras
neoplasias :
En general, cualquier paciente que esté bajo un tratamiento inmunosupresor tiene un alto
riesgo de desarrollar neoplasias. Dado que los medicamentos de hoy son más potentes, el
riesgo puede ser mayor que en el pasado. La población mayor está aún en mayor riesgo, por
lo que una vigilancia rutinaria es mandatoria. Los pacientes con FQ tienen mayor riesgo de
desarrollar neoplasias gastrointestinales. Hasta ahora no hay protocolos de vigilancia para
pacientes con FQ. Se requiere una mayor alerta y la necesidad de evaluación inmediata de
pacientes con síntomas gastrointestinales infrecuentes.
12.Rehabilitación y kinesioterapia
Evaluación:
Es necesario realizar una evaluación completa del paciente, que incluya la historia clínica,
habilidades funcionales y de ejercicio y evaluación de la función del sistema músculo-esquelético. Se debe educar al paciente sobre los beneficios de los ejercicios, la necesidad de comenzar
504
Trasplante pulmonar
un programa de ejercicios en la casa y los requerimientos del programa de trasplante. Parte de
la evaluación inicial es realizar un test de marcha de 6 minutos.
Test de marcha de 6 minutos (TM6m)
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) ha propuesto una guía para la realización del
TM6m. Este test es una medida estandarizada de la capacidad funcional submáxima y de la
habilidad de realizar actividad física de la vida diaria. Refleja la respuesta global e integrada
de todos los sistemas durante el ejercicio. En caso de no haber adecuada oxigenación al momento de realizar este test, se debe contactar al broncopulmonar del equipo de trasplante para
adecuar el tratamiento.
Un nuevo TM6m se realiza al momento de la evaluación previa al trasplante, para determinar
el estado basal del paciente al inicio del programa. El TM6m se repite a las 6 semanas y luego
cada 3 meses o según se requiera, para evidenciar cambios funcionales. Luego del trasplante
se repite el TM6m a las 6 semanas, a los 3 meses y en las evaluaciones formales, según el protocolo de cada centro.
La intolerancia severa al ejercicio y la potencial incapacidad de rehabilitación, son factores que
pueden contraindicar el trasplante.
Rehabilitación preoperatoria:
Cada programa debe contar y realizar una rehabilitación pulmonar individual previa al trasplante. Los pacientes que están en lista de espera para trasplante, así como aquellos sometidos
a trasplante, se deben ejercitar 3 veces a la semana en el gimnasio de Medicina Física, para los
pacientes ambulatorios, en conjunto con un programa de ejercicios para el hogar.
Los potenciales receptores infectados no deben coincidir jamás con los pacientes ya trasplantados
Los pacientes estables que viven fuera de Santiago, pueden ejercitarse cerca de su lugar de
residencia pero deben acudir al Centro de Trasplante al menos una vez a la semana para
contar con la supervisión de los kinesiólogos del equipo de trasplante. Es crucial la vigilancia
continua de los pacientes para asegurar la adherencia al tratamiento.
El equipo médico de trasplante debe estar disponible para evaluar a los pacientes con síntomas respiratorios o con cambios funcionales detectados por los kinesiólogos.
Los beneficios de la rehabilitación preoperatoria incluyen un aumento o al menos mantener la
movilidad y capacidad funcional, disminución de la disnea, disminución de las hospitalizaciones, mejoría del estado anímico, monitorización de la progresión de la enfermedad, vigilancia de
la saturación de oxígeno e incrementar la base de conocimientos del paciente.
Oxígeno:
Las guías para el uso de oxígenos son las siguientes:
• Asegurarse que la prescripción de oxígeno es la adecuada para cumplir con los requerimientos de oxigenación y ventilación del paciente durante los ejercicios.
• El oxígeno debe administrarse por naricera o máscara de Venturi inicialmente, pero
puede requerirse una mascara de recirculación para poder realizar los ejercicios.
• Se recomienda utilizar oxígeno líquido, ya que puede reponerse y es más portátil.
505
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Indicaciones de ejercicio:
Un programa de ejercicios y rehabilitación debe incluir un programa de oxigenoterapia
ambulatoria, ejercicios aeróbicos, fortalecimiento y educación. Las elongaciones se incorporan
para favorecer la movilidad del tórax y de los grupos musculares mayores. El fortalecimiento
involucra a los grupos musculares mayores como los cuádriceps, glúteos, tríceps y bíceps. El
ejercicio aeróbico incluye el treadmill y la bicicleta, con o sin cicloergómetro para extremidades superiores:
• Tiempo: se recomiendan 20 minutos de ejercicio continuo; considerar entrenamiento
por intervalos si el tiempo es menor de 20 minutos.
• Intensidad: maximizar el tiempo y luego la velocidad o la carga, generalmente sin inclinación en el treadmill.
• Frecuencia cardíaca: no poner objetivos de mantener una determinada frecuencia cardíaca, ya que el sistema ventilatorio limita el ejercicio; la frecuencia cardíaca máxima
debe servir de guía para un ejercicio seguro en aquellos pacientes con taquicardia.
• Saturación de oxígeno en ejercicio: El rango aceptable debe ser determinado por el
médico tratante, pero en general se acepta una saturación en ejercicio sobre 90%. En
pacientes retenedores de CO2 puede aceptarse entre 88% y 92%.
La educación debe ser específica para la enfermedad del paciente y debe incluir ejercicios
seguros, alimentación adecuada y la prescripción de ejercicios que ayuden a preservar la movilidad. El programa de ejercicios para la casa debe contemplar los recursos disponibles por
el paciente.
Mantención del paciente durante el período en lista de espera para el trasplante:
El ejercicio indicado debe producir cambios en la capacidad de ejercicios de cada paciente,
lo cual debe ser evaluado cada sesión. Es posible anticipar un incremento en la capacidad de
ejercicios con un programa regular, pero esto puede fluctuar o disminuir con la progresión de
la enfermedad, las infecciones o las exacerbaciones. La educación y la evaluación continua del
paciente, incluyendo las necesidades de oxígeno del paciente, son esenciales.
El equipo debe estar atento a cambios en el estado clínico del paciente, sobre todo si hay
deterioro progresivo de la función. Se debe derivar al especialista según las circunstancias.
Los pacientes hospitalizados deben mantenerse en el programa de rehabilitación según sus
capacidades. Aquellos pacientes que no estén capacitados para continuar la rehabilitación en
forma ambulatoria en sus propios centros, deben ser tratados en el centro de trasplante pulmonar y a cargo de kinesiólogos y del equipo de trasplante pulmonar.
Rehabilitación postoperatoria:
La evaluación y la terapia comienzan el primer día del postoperatorio o cuando el paciente
esté estable y continúa hasta el egreso hospitalario. El paciente es entonces incluido en un programa de rehabilitación 3 veces por semana durante los primeros 3 meses post trasplante.
El objetivo final es garantizar el adecuado progreso funcional del paciente.
Escenario del paciente hospitalizado:
La rehabilitación de los pacientes que están hospitalizados considera una evaluación y un
tratamiento, coordinado con el equipo de trasplante: ventilación adecuada y movilización de
506
Trasplante pulmonar
secreciones, movilización, fortalecimiento muscular y mantención de rangos articulares, así
como una evaluación del grado de oxigenación.
La limpieza de secreciones de la vía aérea contempla técnicas y/o drenaje postural, según
se requiera. La kinesioterapia cardiorespiratoria debe estimular el transporte mucociliar. Las
técnicas kinésicas incluyen percusión, vibración, drenaje postural y movilización. La movilización se cumple en forma progresiva, partiendo con las piernas colgando al lado de la cama,
poniéndose de pie, caminar por si mismo hasta una silla, caminar libremente, usar el treadmill
y subir escaleras:
• Caminata: el paciente debe pasar de caminar con un andador (“burrito”) a poder caminar por sí mismo sin ayuda, mientras sea posible; la mayoría de los pacientes son
dados de alta caminando sin ayuda o la requieren por un corto período de tiempo.
• Resistencia: puede aumentarse con caminatas cortas, que se aumentan progresivamente en distancia y tiempo.
Mantener los rangos de movilidad articular considera la abducción y flexión de los hombros, generalmente limitados por el dolor incisional. Comenzar precozmente con ello y la meta es retornar
a la movilidad normal. Los pacientes con hospitalización prolongada debe tener además actividad
kinésica general para mantener todo tipo de rangos articulares. El fortalecimiento consiste en actividades específicas para los grupos musculares en general, con o sin peso (< 5 kg).
Respecto al uso de oxígeno, la mayoría de los pacientes son dados de alta sin requerir aporte
de oxígeno.
Las restricciones en la rehabilitación postoperatoria dada la cirugía torácica, inmunosupresión, eventualmente diabetes y por ello lenta mejoría en la cicatrización, son:
• No levantar más de 5 kg los 3 primeros meses posteriores al trasplante.
• No realizar ejercicio de alta intensidad con las extremidades superiores los 3 primeros
meses luego del trasplante.
• No realizar ejercicio abdominal los 3 primeros meses posteriores al trasplante.
Escenario de los pacientes ambulatorios:
Los pacientes ambulatorios se ejercitan 3 veces por semana por 3 meses luego del trasplante en el gimnasio bajo supervisión kinesiológica y médica. Las indicaciones de ejercicios se
concentran en mantener rangos articulares de hombros, elongaciones, fortalecimiento y ejercicio aeróbico para mejorar la resistencia. La educación se realiza recordando las restricciones
y las actividades permitidas en los ejercicios de rehabilitación para los meses que siguen al
trasplante. Siempre se indica un programa de rehabilitación para el hogar para con el objeto
de acelerar la recuperación en el postoperatorio.
La elongación tiene como finalidad permitir que los hombros retomen su rango normal de
movimiento tan pronto como sea posible. El fortalecimiento se realiza con cargas menores de
5 kg; se debe considerar ir aumentando la carga. El ejercicio aeróbico consiste en la bicicleta y
el treadmill. Se debe considerar:
• Prever un aumento progresivo de la resistencia durante los 3 primeros meses; el desarrollo de mayor tolerancia al ejercicio generalmente ocurre durante los 3 primeros
meses posteriores al trasplante.
507
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Tiempo: aumentar a 20 minutos de ejercicio continuo.
• Intensidad: maximizar el tiempo y luego la velocidad y carga, seguido de un aumento
de la inclinación en el treadmill (menos de 5 grados).
• Frecuencia cardíaca: según avanza el programa, se debe modificar el rango de frecuencia cardíaca a la cual debe trabajar el paciente.
• Saturación de oxígeno durante el ejercicio: no necesariamente ocurre, pero si se desatura, puede ser un signo de rechazo o infección.
La mayoría de los pacientes son dados de alta de la kinesioterapia y rehabilitación 3 meses
post trasplante. Aquellos con problemas y recuperación lenta, continúan en el gimnasio del
hospital. Se debe educar al alta e informar sobre el TM6m como un excelente método de evaluación de la progresión del paciente.
Bibliografía
1. De Perrot M, Chernenko S, Waddell T, et al. ��������
Role of �����
lung ����������������
transplantation in
��������������������
the treatment of bronchogenic �������������
carcinomas for patients with end-stage pulmonary desease. J Clin Oncol. 2004; 22:4351-4356.
2. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, et al. International guide lines for the selection of lung transplant candidates. J
Heart Lung Transplant. 1998; 17: 703-709.
3. Stewart KC, Patterson A. What’s new-what’s hot? Current trends in lung transplantation. Am J Transplant. 2001; 1:
2004-2010.
4. Trulock EP. Lung Transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 789-818.
5. Marczin N, Royston D, Yacoub M. (Pro) Lung transplantation should be routinely performed with cardiopulmonary
bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000; 14:739-745.
6. McRae K. (Con) Lung transplantation should be routinely performed with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000; 14:745-750.
7. McRae K. Anesthesia for pulmonary transplantation. Curr Opin Anesth. 2000; 13:53-59.
8. Meade MO, Granton JT, Matte-Martyn A, et al. Toronto Lung Transplant Program. A randomized trial of inhaled
nitric oxide to prevent ischemia-reperfusion injury after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2003;
167:1483-1489.
9. Myles PS. Pulmonary transplantation. In: Kaplan JA, Slinger PD, eds. Thoracic Anesthesia. Philadelphia, PA:
Churchill Livingston; 2003.
10. Chakinala M, Kollef M, Trulock E. Critical care aspects of lung transplant patients. J Intensive Care Med. 2002; 17:
8-33.
11. Christie JD, Carby M, Bag R, et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Graft Dysfunction. Part II:
definition. A consensus statement of the ISHLT. J Heart Lung Transplant. 2005; 24:1454-1459.
12. de Perrot M, Bonser RS, Dark J, et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Graft Dysfunction. Part III:
donor-related risk factors and markers. J Heart Lung Transplant 2005; 24:1460-1467.
13. HartwigMG, Appel JZ, Cantu E, et al. Improved results treating lung allograft failure with venovenous extracorporeal
membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 2005; 80:1872-1880.
14. Lau C, Patterson A, Palmer S. Critical care aspects of lung transplantation. J Intensive Care Med. 2004; 19:83104.
15. Midthun D, McDougall J, Peter S, Scott J. Medical management and complications in the lung transplant recipients.
Mayo Clin Proc. 1997; 72:175-184.
16. Oto T, Rosenfeldt F, Rowland M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation after lung transplantation: evolving technique improves outcomes. Ann Thorac Surg, 2004; 78: 1230-1235.
17. Pereszlenyi A, Lang G, Steltzer H, et al. Bilateral lung transplantation with intra and postoperatively prolonged
ECMO support in patients with pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21:858-863.
508
Trasplante pulmonar
18. Richard C, Girard F, Ferraro P, et al. ������
Acute postoperative pain in
�������������� ����� ��������
lung transplant
��������������������������������������������
recipients. Ann Thor Surg. 2004;
77:1951-1955.
19. Shargall Y, Guenther G, Ahya VN, et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Graft Dysfunction. Part IV:
treatment. J Heart Lung Transplant. 2005; 24: 1489-1500.
20. Huh JH, Yeo E. Dosing and Administration Guildelines for Tinzaparin Sodium (Innohep). Toronto: University Health
23
21. Pirsch J, Simmons W, Sollinger H. Transplantation Drug Manual. 4th ed. Austin; Tx: Landes Bioscience; 2003
22. Bando K, Paradis IL, Similo S, et al. �������������
Obliterative bronchiolitis �������������������������
after lung ����������������
and hearth-lung ��������������������
transplantation. An
analysis of risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110:4-14.
23. Brock MV, Borja MC, Ferber L, et al. Induction therapy in lung transplantation: a prospective, controlled clinical trial
comparing OKT3, anti-thymocyte globulin, and daclizumab. J Heart Lung Transplant. 2001; 20:1282-1290.
24. Cooper JD, Pearson FG, Patterson GA, et al. Technique of succesful lung transplantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; 93:173-181.
25. Date H, Lynch JP, Sundaresan S, Patterson GA, Trulock EP. The impact of cytolytic therapy on bronchiolitis obliterans syndrome. J Heart Lung Transplant. 1998 ; 17:869.875.
26. Ding IB, Baumgartner RA, Schwaiblmair M, Behr J. Administration of anti-interleukin-2R monoclonal antibody in
bronchiolitis obliterans síndrome after lung transplantation. Transplantation. 2003; 75:1767-1769.
27. Kesten S, Rajagopalan N, Maurer J. Cytolytic therapy for the treatment of bronchiolitis obliterans síndrome
following lung transplantation. Transplantation. 1996; 61:427-430.
28. Knoop C, Haverich A, Fischer S. Immunosuppressive therapy after human lung transplantation. Eur Respir J.
2004; 23(1): 159-171.
29. Krasinskas AM, Kreisel D, Acker MA, et al. CD3 monitoring of antithymocyte globulin therapy in thoracic organ
transplantation. Transplantation. 2002;73:1339-1341.
30. Kriett JM, Smith CM, Hayden AM, et al. Lung transplantation without the use of antilymphocyte antibody
preparations. J Heart Lung Transplant. 1993; 12(6Pt 1): 915-922.
31. Levine SM. A survey of clinical practice of lung transplantation in North America. Chest. 2004; 125:1224-1238.
32. Palmer SM, Miralles AP, Lawrence CM, Gaynor JW, Davis RD, Tapson VF. Rabbit antithymocyte globulin decreases acute rejection after lung transplantation: results of a randomized, prospective study. Chest. 1999; 116 (1):
127-133.
33. Wahlers T. Cytolytic induction therapy in heart and lung transplantation: the protagonist opinion. Transplant Proc.
1998; 30:1100-1103.
34. Yousem SA, Berry G, Cagle PT, et al. Revisión of the 1990 working formulation for the classification of pulmonary
allograft rejection: lung rejection study group. J Heart Lung Transplant. 1996; 15:1-15.
35. Aeba R, Stout J, Francalancia N, et al. �����������
Aspects of lung transplantation
����� ���������������������
that contribute
��������������
to increased severity
���������� ������������
of pneumonia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106: 449-457.
36. Chaparro C, Kesten S. Infections in lung transplant recipients. Clin Chest Med. 1997;18: 339-351.
37. Chaparro C, Maurer J, Gutierrez C, et al. Infection with Burkholderia cepacia in cystic fibrosis; outcome following lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:43-48.
38. Couchoud C, Cucherat M, Haugh M, et al. ����������������
Cytomegalovirus prophylaxis ����������������������������������
with antiviral agents in solid
��� ������������
organ
transplantation: a meta-análisis. Transplantation. 1998; 65:641-647.
39. Flume P, Egan T, Paradowski L, et al. �����������
Infectious complications of lung transplantation. ����������
����������������� ����� ���������������������������
Impact of cystic fibrosis.
��������������������
Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:1601-1607.
40. Kriett JM, Smith CM, Hayden AM, et al. �����
Lung transplantation
����������������������������
without the use
�������
of antilymphocytic preparations.
���������������� ����������������J
Heart Lung Transplant. 1994; 13: 915-923.
41. Sia IG, Patel R. New strategies for prevention and therapy of Cytomegalovirus infection and disease in solidorgan transplant recipients. Clin Microbiol Rev. 2000; 13:83-121.
42. Westney G, Kesten S, DeHoyos A, et al. ������������
Aspergillus infection in single
���������� ��� ������������������
and doublé lung ����� transplant
�����������������������
recipients.
Transplantation. 1996; 61:915-919.
43. Avrum S, Freitas K, Wainberg Z, et al. �����������������������������������������
Lymphoproliferative disorders after lung transplantation:
���������������������������
a Toronto
experience. Chest. 2000;111:476-481.
44. Bae J, Jarcho JA, Denton MD, Magee CC. Statin specific toxicity in organs transplant recipients: case report and
review of the literature. J Nephrol. 2002;15:317-319.
509
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
45. Ishani A, Erturk S, Hertz MI, Matas AJ, Savik K, Rosenberg ME. ��������������
Predictors of renal function following lung or
������������������������� ����� ���
heart-lung transplantation. Kidney Int. 2002;61: 2228-2234.
46. Johnson BA, Lacono AT, Zeevi A, McCurry KR, Duncan SR. statine use is associated with improved function and
survival of lung allografts. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1271-1278
47. Kesten S, Mayne L, Scavuzzo M, Maurer J. lack of left ventricular dysfunction associated with sustained exposure
to hyperlipidemia following lung transplantation. Chest. 1997; 112:931-936.
48. Kotloff RM, Ahya VN. ��������
Medical complications of lung transplantation.
����������������� ����� ���������������������
Eur Respir
���������������������������
J. 2004; 23:334-342.
49. Maalouf NM, Shane E. Osteoporosis after solid organ transplantation. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 24562465.
50. Neglia JP, Fitzsimmons SC, Maisonneuve P, et al. ������������
The risk of cancer
�������������
among patients with cystic fibrosis.
�������������� ��������������������������
N Engl J
Med. 1995; 332:494-499.
51. Ojo AO, Held PJ, Port FK, et al. �����������������������������������������������
Chronic renal failure after transplantation of a
���������������������������������
non-renal organ. N Engl J Med.
2003; 349:931-940.
52. Wigle D, Chaparro C, Humar A, Hutcheon M, Chan C, Keshavjee S. Epstein Barr virus serology post-transplant
lymphoproliferative disease in lung transplantation. Transplantation. 2001; 72:1783-1786.
53. American Thoracic Society. ATS statement: guildelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med.
2002; 166: 111-117.
510