Download tema 7. percepcion y agnosias

Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
TEMA 7
PERCEPCION Y AGNOSIAS
I.
INTRODUCCION:
CONSIDERACIONES
GENERALES
SOBRE
LOS
SISTEMAS SENSORIALES.
II.
CONCEPTO DE AGNOSIA
III. PERCEPCION Y AGNOSIA VISUAL
III.1 PERCEPCION VISUAL
III.2. LOBULO PARIETAL POSTERIOR Y VISION
III.2.1 Consideraciones generales
III.2.2 Alteraciones asociadas al lóbulo parietal posterior
III.3. LOBULO TEMPORAL Y VISION
III.3.1 Consideraciones generales
III.3.2 Alteraciones visuales asociadas al lóbulo temporal
IV.
PERCEPCION Y AGNOSIA AUDITIVA
IV.1. ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO DE LOS SONIDOS
RELACIONADOS CON EL HABLA.
IV.2. ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO DE LOS SONIDOS
RELACIONADOS CON LA MUSICA.
V. PERCEPCIÓN Y AGNOSIA SOMESTESICA
V.1. ALTERACIONES SOMATOSENSITIVAS
VI. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
1
Neuropsicología
I.
Percepción y Agnosias
Tema 7
INTRODUCCION:
CONSIDERACIONES
GENERALES
SOBRE
LOS
SISTEMAS SENSORIALES.
Cuando sentimos algo creemos estar viendo, oyendo, tocando, oliendo o
saboreando las cosas reales tal y como se nos presentan, sin embargo, los
únicos estímulos que recibe nuestro cerebro por parte del mundo “real” son
una serie de potenciales de acción que pasan a lo largo de las neuronas de las
distintas
vías
sensitivas.
Aunque
experimentamos
diferentes
tipos
de
sensaciones, los impulsos nerviosos de las neuronas de cada uno de los
sistemas sensoriales son muy similares, al igual que lo son las neuronas que
los componen. Aunque la ciencia ha conseguido conocer, en gran medida, la
manera en la que los nervios pueden modificar la energía procedente de cada
estimulación sensorial (ondas luminosas en el caso de la visón, ondas de
presión en el caso de la audición o agentes químicos en el caso del gusto y el
olfato) en impulsos nerviosos, o identificar las vías a través de las cuales los
impulsos nerviosos llegan al cerebro, todavía no ha conseguido explicar como a
partir de un conjunto de impulsos nerviosos podemos ver el mundo, oír los
sonidos, oler un determinado alimento o identificar su sabor.
Como todos sabemos, disponemos de cinco modalidades sensoriales
(vista, oído, olfato, gusto y tacto) a través de las cuales recibimos la
información procedente del medio externo e interno. A su vez cada una de
estas modalidades sensoriales se compone de submodalidades que pueden
diferenciarse entre sí en relación a los receptores sensoriales, el tamaño de las
fibras que discurren desde los receptores hasta el cerebro o las conexiones
dentro del cerebro.
Para que tenga lugar una percepción a partir de un determinado estímulo
sensorial,
es
necesaria
la
presencia
y
participación
de
las
siguientes
estructuras y procesos:
a) Receptores sensoriales
b) Transducción de energía
c) Campos receptivos
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
2
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
d) Localización e identificación de los estímulos
e) Relevos nerviosos
f) Codificación de la información
g) Representaciones múltiples
a) Receptores sensoriales
Los receptores sensoriales son partes especializadas de células que
traducen o convierten la energía sensitiva, procedente de los estímulos
(fotones, ondas de presión, etc.) en actividad nerviosa. Cada sistema sensorial
tiene un tipo de receptor distinto, especializado para ser sensible a una
determinada forma de energía. Sin embargo, todos lo receptores sensoriales
actúan como filtros, es decir, están diseñados para responder sólo a una banda
estrecha de energía. Así, por ejemplo, el ojo humano sólo es capaz de detectar
una determinada longitud de onda. Si nuestros receptores visuales fuesen
diferentes, podríamos ver en la escala ultravioleta o infrarroja del espectro
electromagnético como pueden hacer algunos animales.
Existen personas que carecen de receptores para partes del espectro
habitual, como por ejemplo en el daltonismo que se presenta ceguera para los
colores. Alrededor del 60% de los hombres tiene un tipo de receptor para el
rojo y el 40% tiene otro tipo. Muchas mujeres pueden tener ambos, de ahí que
diferentes personas puedan ver diferentes “rojos”. Para la audición, los
receptores del oído humano responden a ondas sonoras entre 20 y 20.000 Hz
(ciclos por segundo), pero los elefantes pueden oír y emitir sonidos hasta
120.000 Hz. Los perros domésticos tienen capacidades “sobrehumanas”,
pueden detectar olores que no percibimos, pueden oír los sonidos de baja
frecuencia de los elefantes, pueden percibir los ultrasonidos emitidos por
murciélagos y roedores y pueden ver en la oscuridad. Las diversas especies
tienen diferentes conjuntos de filtros en el sistema sensorial y cada uno
produce una visión idiosincrásica de la realidad.
b) Transducción de energía
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
3
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Cada tipo de receptor realiza el cambio de la energía captada a un
potencial de acción. Así, por ejemplo, los conos y bastones experimentan
reacciones químicas inducidas por los fotones que se transforman en
potenciales de acción, los receptores gustativos responden a las moléculas de
los alimentos dando lugar a energía química que se transforma en potencial de
acción o el desplazamiento de un solo pelo del brazo produce un potencial de
acción que interpretamos como tacto.
c) Campos receptivos
Hace referencia a la parte específica del mundo a la que responde cada
órgano y célula receptora. Por ejemplo, si fijamos los ojos directamente sobre
un punto que tenemos delante, la parte del mundo que vemos es el campo
receptivo de los ojos. Si cerramos un ojo, lo que ve el otro ojo es el campo
receptivo de ese ojo. Si consideramos el sistema somestésico, la parte de la
piel sobre la cual se localiza un receptor cutáneo forma el campo receptivo de
ese receptor. Los campos receptivos no sólo toman muestras de la información
sensitiva, sino también, a diferencia de lo que detectan los receptores
colindantes, localizan los receptores sensitivos en el espacio.
d) Localización e identificación de los estímulos
Los sistemas sensoriales son capaces de localizar estímulos porque los
campos receptivos de los receptores individuales se superponen. Si un receptor
es activado en mayor medida por un estímulo que otro receptor cercano a él,
una parte mayor de ese estímulo se localizará en el campo receptivo del primer
receptor. La identificación de los estímulos se encuentra relacionada con la
densidad, por ejemplo, en el tacto los receptores táctiles de la yema de los
dedos son muy numerosos en comparación con los del dorso. Esta diferencia
explica porqué los dedos pueden discriminar notablemente bien y el dorso de
la mano no.
e) Relevos nerviosos
En cada sistema sensitivo el receptor se conecta con la corteza a través
de una secuencia de tres o cuatro neuronas mediadoras. En las sinapsis entre
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
4
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
un relevo y el siguiente pueden tener lugar tres tipos importantes de
fenómenos:
Se puede producir una respuesta motora. Por ejemplo, los axones
provenientes de receptores del dolor comienzan haciendo sinapsis en la
médula espinal, donde pueden producir un reflejo de retirada de la mano
o del pie. A continuación, hacen sinapsis en el tronco del encéfalo; se
pueden generar movimientos de todo un miembro o de todo el cuerpo,
presumiblemente de alejamiento del estímulo doloroso. Por último, hacen
sinapsis en el tálamo, donde, en conjunción con sus conexiones en la
corteza, pueden llevar a la toma de conciencia del estimulo nocivo e
intentar evitarlo.
Los mensajes transportados por estos sistemas se pueden modificar.
Por ejemplo, los impulsos que descienden desde la corteza pueden
bloquear o intensificar las señales dolorosas. Cuando estamos interesados
en una actividad, como ocurre cuando practicamos un deporte, es posible
no advirtamos una lesión, porque un mensaje que desciende desde el
cerebro inhibe la transferencia de un estimulo doloroso desde la médula
espinal hasta el cerebro. Mas adelante, cuando pensamos en la lesión,
comienza a ser mucho más dolorosa porque una señal descendente desde
el cerebro intensifica la señal dolorosa que procede de la médula espinal.
Los sistemas pueden interactuar entre si. Por ejemplo, a menudo
friccionamos la zona que rodea a una lesión para disminuir el dolor. Esta
activación de los receptores de tacto fino y de presión puede bloquear la
transmisión de la información a lo largo de las vías del dolor.
f) Codificación de la información
Después de haber sido traducida la información del estímulo a un
potencial de acción se produce la codificación de los diferentes aspectos del
estímulo como la intensidad (aumento o reducción en la frecuencia de
descarga de las neuronas) y la cualidad (activación de diferentes grupos de
neuronas y/ distinta frecuencia de descarga). Las diferentes sensaciones se
tienen como consecuencia de la activación diferencial de diferentes regiones
corticales, pero esta distinción no siempre es clara: hay personas que pueden
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
5
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
oír en colores o identificar olores por la forma en que estos les suenan. Esta
mezcla
de
sentidos
se
denomina
sinestesia.
Cualquiera
ha
podido
estremecerse al escuchar una determinada pieza musical o determinadas
notas.
II. CONCEPTO DE AGNOSIA
El término “agnosia” significa ausencia de conocimiento y fue introducido
por Freud en 1891 para designar la afectación del reconocimiento de un
estímulo, diferenciándolo del desconocimiento del nombre o anomia. Así, por
ejemplo, un paciente con afasia puede no saber decir el nombre del objeto que
se le presenta, fenómeno conocido como anomia, pero sin embargo sabe de
que objeto se trata, para que sirve, y como se utiliza. Por el contrario, en el
caso de la agnosia el sujeto podría decir el nombre del objeto y para que sirve
pero no lo puede hacer porque es incapaz de reconocer el objeto que se le
presenta, es como si no lo hubiese visto, oído o tocado nunca, dependiendo de
la modalidad sensorial que se encuentre afectada.
La agnosia es una afectación específica de la capacidad para reconocer
estímulos previamente aprendidos o de reconocer estímulos que pueden
habitualmente ser aprendidos, después de una exposición adecuada, sin que
exista una alteración de la sensación, lenguaje o intelecto. Las agnosias se
producen como consecuencia de una lesión cerebral adquirida, lo que da lugar
a un mal funcionamiento del reconocimiento. Este mal funcionamiento está
asociado a un canal sensorial pero no a todos. La agnosia, además de afectar
al reconocimiento de los estímulos aprendidos previamente, altera la capacidad
de aprender nuevos estímulos de la modalidad implicada.
A partir de los diferentes sistemas sensoriales podemos dividir las
agnosias en: visuales, auditivas, táctiles, gustativas y olfativas. A su vez,
dentro de cada modalidad sensorial es posible establecer subdivisiones dentro
de las agnosias. En el sistema visual, por ejemplo, podemos clasificar las
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
6
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
agnosias en relación a la especificidad del material que no puede ser
reconocido: agnosia para las caras (prosopagnosia), agnosia para los colores
(acromatopsia), agnosia para las letras (alexia agnósica), etc. Las distintas
categorías de reconocimiento pueden verse afectadas selectivamente por
diferentes lesiones cerebrales focales.
El reconocimiento de un determinado estímulo, aunque se presente en
una única modalidad sensorial, evoca numerosos recuerdos del estímulo ya
sean de la misma modalidad sensorial del estímulo entrante o de otras
modalidades.
representación
Este
en
hecho
es
múltiples
debido
lugares
a
del
que
cada
cerebro,
estímulo
en
tiene
diferentes
una
mapas
sensoriales, en diferentes modalidades sensoriales y además posee una
significación afectiva. De este manera, la identificación de una parte del
estímulo puede evocar el todo o hacer que la significación del mismo no sea
siempre la misma dependiendo del estado emocional del sujeto. Para Luria, el
auténtico reconocimiento del estímulo tiene lugar en las áreas asociativas
terciarias
parieto-occipito-temporales
que
es
donde
se
asocia
toda
la
información unimodal del objeto percibido, con el resto de información
polimodal de que disponemos del objeto. El tipo e intensidad de algunas
asociaciones variarán según el estado del momento.
III. PERCEPCION VISUAL Y SUS ALTERACIONES
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
7
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
III.1 PERCEPCION VISUAL
La corteza visual fue estructurada inicialmente por Brodmann en tres
regiones (17, 18 y 19), pero actualmente se está de acuerdo en considerar que
existen, al menos en el mono, nueve áreas visuales diferentes (V1, V2, V3, VP,
V3a, V4d, DP y MT – estas dos últimas conocidas como V5).
Mapa de Brodmann
Mapa de Daniel Felleman y David van Essen (1991)
El sombreado indica las ubicaciones de 32 áreas visuales en el macaco
A finales de la década de 1960 el consenso era que la corteza visual
estaba organizada jerárquicamente y la información visual procedía del área 17
y de ahí se dirigía a las áreas 18 y 19. Se consideraba que cada área visual
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
8
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
proporcionaba cierto tipo de elaboración en el procesamiento del área
precedente.
AREA
SENSORIAL
PRIMARIA
AREA
SENSORIAL
SECUNDARIA
AREA
SENSORIAL
TERCIARIA
Modelo de Luria del procesamiento jerárquico
Así, por ejemplo, supongamos que observamos a varias personas que se
encuentran pescando. La posición de las personas sentadas y con una caña en
las manos frente al mar llega hasta el área visual primaria. El área visual
secundaria reconocerá que esta situación hace referencia a personas que se
encuentran pescando. En la zona terciaria los movimientos de la punta de la
caña o de la bolla de un pescador nos advierte de que algún pez está
intentando comer el cebo y que posiblemente puede engancharse en el
anzuelo. Cuando la información pasa a la zona terciaria se produce un
conocimiento. Los efectos de las lesiones serían diferentes dependiendo del
nivel en el que se ha producido la lesión. Si la lesión se produce en el área
visual primaria daría como resultado un punto ciego en algún lugar del campo
visual de la persona que observa a los pescadores lo que le obligaría a mover
la cabeza para poder ver la caña y la bolla. Una lesión en la zona secundaria
impediría que la persona pudiera reconocer que se trata de personas pescando
(déficit perceptivo). Por último si la lesión se produce en la zona terciaria le
impediría reconocer el significado de la pesca de forma abstracta y las
implicaciones que tendría, por ejemplo, en la alimentación del pescador y en la
de su familia.
Este punto de vista estrictamente jerárquico se le considera en la
actualidad demasiado simple y se le ha reemplazado por la idea de un
procesamiento
jerárquico
distribuido
con
múltiples
vías
paralelas
e
interconectadas en cada nivel. Analizando los patrones de conectividad entre
las áreas visual, auditiva y somestésica, Felleman y van Essen encontraron
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
9
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
pruebas de lo que llamaron un sistema jerárquico distribuido. El modelo de
Felleman y van Essen en el que se añaden conexiones bidireccionales (hacia
delante y hacia atrás) o laterales, permite resolver el problema de la
integración de los distintos elementos de la experiencia sensorial y comprender
como podríamos tener una percepción única y coherente del mundo.
NIVEL III
NIVELII
NIVEL III
NIVEL I
AREA
PRIMARIA
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
Modelo de Felleman y van Essen sobre la organización del procesamiento sensorial
jerárquico distribuido (1991)
Para
ejemplificar
como
trabajaría
este
modelo
supongamos
que
queremos coger del interior de una caja (sin mirar) un determinado objeto de
entre varios. Lo que tendremos que hacer es introducir la mano en el interior
de la caja y tocar los distintos objetos para poder seleccionar el objeto en
cuestión cuando lo hayamos identificado. Siguiendo el modelo o mapa de
Felleman y van Essen tendremos que analizar la información táctil en el área
somestésica 3b (somatosensorial primaria) y que la información eferente para
el agarre proceda del área 4 (corteza motora primaria). Así, para que pueda
ejecutarse correctamente la acción deben de estar unidas las dos regiones,
directa o indirectamente para que pueda realizarse la acción. Cuanta más
complejidad tenga una tarea y más sistemas sensoriales estén implicados
mayor será la participación de diferentes tipos de conexiones y por lo tanto
mayor complejidad del modelo.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
10
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
La corteza visual se encuentra organizada en diferentes regiones con
diferentes tipos de células especializadas y diferentes funciones. Básicamente,
se acepta hoy día que la corteza visual puede dividirse básicamente en cinco
tipos principales de áreas: V1, V2. V3, V4 y V5.
1. V1 (corteza estriada) es el área primaria para la visión (área 17). Recibe
las vías aferentes procedentes del núcleo geniculado lateral del tálamo y
se proyecta a todas las otras regiones occipitales (V2, V3, V4 y V5). V1
es el primer nivel de procesamiento en la jerarquía, por lo que la visión
comienza en la corteza primaria (V1), cuya función es la de separar el
procesamiento para el color, la forma y el movimiento, para que las
áreas siguientes detecten dichas características y se tenga la percepción.
Los pacientes con lesiones en el área V1 actúan como si estuviesen
ciegas, aunque mediante pruebas especiales se puede demostrar que
conservan algunos aspectos de la visión como el movimiento o identificar
bultos mediante el tálamo (núcleo geniculado lateral).
La lesión del área V1 produce una ceguera cortical. La ceguera cortical
no es una agnosia. Se refiere a la incapacidad de decir que cosa se está
viendo aunque se tenga conciencia de que algo está presente y pueda
localizarse en el espacio. Los pacientes son capaces de referir que algo
está presente pero no que cosa es. Esta preservación de la visión
subcortical permite evitar obstáculos, lo que a menudo puede generar
una falsa idea de simulación del déficit visual.
Las lesiones que se circunscriben a las áreas visuales primarias
(áreas 17) producen un escotoma o región ciega en el campo visual. Las
capacidades visuales preservadas (localización de objetos en el espacio)
tras la lesión bilateral del cortex visual primario son atribuibles a la
población de células retinianas que se proyectan a través de las
estructuras subcorticales implicadas en la visión. En primates no
humanos existen al menos seis vías visuales subcorticales que se
originan en la retina y son independientes de las proyecciones que se
dirigen al núcleo geniculado lateral y desde allí al cortex estriado. Estas
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
11
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
vías extraestriatales o extrageniculadas permiten a la información
procedente de la retina alcanzar el colículo superior, el núcleo pretectal,
el núcleo de la vía óptica accesoria, la región supraquiamática del
hipotálamo, el núcleo pulvinar y el núcleo pregeniculado. Todas estas
vías extrageniculadas permanecen activas cuando la vía geniculoestriada
está bloqueada o completamente lesionada. No es sorprendente, por lo
tanto, que con una extirpación bilateral completa del cortex estriado y
con la consiguiente degeneración del núcleo geniculado lateral del
tálamo, sea posible hacer algunas discriminaciones visuales.
En algunos casos de ceguera cortical se produce una desconexión
respecto a la conciencia, produciéndose el denominado síndrome de
Anton. En este síndrome, los pacientes afirman ver cuando no ven, es
decir que a la ceguera cortical se le añade la anosognosia. El síndrome
de Antón se acompaña a menudo de alucinaciones visuales diversas.
2. V2 es el segundo nivel, después de V1, y también se proyecta a todas
las otras regiones occipitales (V3, V4 y V5). Se corresponde con el área
18 de Brodmann. Las áreas V1 y V2 trabajan como apartados de correo
en los cuales se reúnen diferentes tipos de información visual y desde allí
se envían a las áreas visuales más especializadas (v3, V4 y V5). El área
V2, al igual que el área V1, es un área funcionalmente heterogénea, cuya
función consiste también en separar el procesamiento para el color, la
forma y el movimiento. Las funciones heterogéneas de las áreas V1 y V2
contrastan con las funciones de procesamiento más específico de las
áreas que les siguen en jerarquía.
3. El área V3 está vinculada con la forma dinámica (forma de los objetos
en movimiento), encontrándose ubicada dentro de la región del área 19
de Brodmann, en la zona más próxima al parietal. Las conexiones de V1
y V2 hacia V3 dan lugar a la Corriente Dorsal o Vía Dorsal. La lesión del
área V3 altera la identificación de la forma de los objetos cuando estos
se están moviendo, pero no la identificación de que un objeto (aunque
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
12
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
no se sepa cual) se está moviendo. La lesión en V3 no hace desaparecer
la capacidad para identificar la forma de los objetos, ya que esta también
se lleva a cabo por V4. Para eliminar la percepción de la forma se
necesita una lesión importante tanto en V3 como en V4.
4. V4 aunque considerada como el área encargada del color, algunas
células responden tanto al color como a la forma. Se encuentra ubicada
en el área 19 de Brodmann, en la zona más próxima al temporal. Las
personas que sufren una lesión del área V4 pueden ver sólo sombras en
gris (no pueden reconocer ni el color ni la forma). Además de no percibir
los colores tampoco pueden recordarlos ni imaginarlos. Básicamente la
lesión del área V4 produce una pérdida del reconocimiento de los colores
o de la capacidad de pensar en color. La capacidad de identificar la forma
no se pierde totalmente si se encuentra preservada el área V3.
5. V5 es el área encargada de la percepción del movimiento de los objetos,
independiente de la forma. Se encuentra situada en el área 19 de
Brodmann en la región temporoparietal. La lesión del área V5 altera la
capacidad de percibir los objetos en movimiento, independientemente de
la forma que estos tengan. Los objetos en reposo pueden percibirse pero
cuando comienzan a moverse se desvanecen. Así, por ejemplo, un
paciente que sufrió una lesión posterior bilateral por ACV tenía dificultad
para verter el té en una taza porque el líquido parecía estar congelado. Y
no podía dejar de verterlo porque no podía ver que el nivel de líquido
subía en la taza.
6. Desde las áreas V1 y V2 surgen tres vías, relacionadas con las áreas V3,
V4 y V5. La conexión entre V1 y V2 con V3 da lugar a la vía
occipitoparietal o Corriente Dorsal (participa en la acción visual,
ejerciendo una función en la guía visual del movimiento), y se dirige
desde el área V1 hasta las áreas visuales temporales. La conexión de V1
y V2 con V4 da lugar a la vía occipitotemporal o Corriente ventral
(vinculada a la percepción de los objetos incluido el color), y se dirige
desde el área V1 hasta las áreas visuales temporales. Y la conexión entre
V1 y V2 con V5 da lugar a la vía del Surco Temporal Superior (STS) o
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
13
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Corriente del STS (importante en las funciones visoespaciales y sus áreas
responden a distintas combinaciones de vías aferentes, auditivas,
visuales y somatosensitivas). Se dirige desde el área V1 hacia el surco
temporal superior.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
14
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
En el dibujo podemos ver un resumen del procesamiento de la jerarquía del
procesamiento visual. La corriente dorsal que toma parte en la acción visual
guía los movimientos para la postura de la mano necesaria para coger una taza
o un lápiz. Las corrientes dorsal y ventral intercambian información a través de
neuronas polisensitivas en la corriente del surco temporal superior, como
indican las flechas de dos puntas.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
15
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Si bien es cierto que los lóbulos occipitales son los centros de la visión,
también es cierto que el procesamiento visual no sólo tiene lugar en los lóbulos
occipitales sino también fuera de ellos. El procesamiento visual en los seres
humanos no termina en las áreas V3, V4 y V5, sino que continúa dentro de
múltiples regiones visuales en los lóbulos parietal, temporal y frontal. Hoy día
se sabe que, al menos en el cerebro de los primates, existe más cantidad de
corteza cerebral relacionada con la visión que con cualquier otra función. El
mapa de Felleman y van Essen demuestra que de un total de 70 áreas
corticales, 32 tienen funciones visuales en cerebro del mono y sólo 9 se
encuentran en el lóbulo occipital. La superficie total de las regiones
relacionadas con la visión es de un 55% de la superficie cortical, en
comparación con el 11% y el 3% para las regiones somatosensitivas y
auditivas respectivamente. La representación tan escasa de la audición en el
mono es una diferencia importante con el ser humano, que tiene una
representación auditiva mucho mayor, lo cual estaría relacionado con las
capacidades para el lenguaje y la música.
III.2. LOBULO PARIETAL Y VISION
III.2.1 Consideraciones generales
El lóbulo parietal se encuentra dividido en 4 regiones principales:
Circunvolución postcentral (áreas 1,2 y 3), lobulillo parietal superior (áreas 5 y
7), opérculo parietal (área 43), circunvolución supramarginal (área 40) y
circunvolución angular (área 39). La circunvolución angular y la supramarginal
se denominan en conjunto lóbulo parietal inferior. Funcionalmente el lóbulo
parietal
puede
dividirse
en
dos
zonas:
la
zona
anterior
(corteza
somatosensitiva) incluye las áreas 1, 2, 3 y 43, y la zona posterior que se
denomina corteza parietal posterior y se corresponde con las restantes áreas.
La zona anterior procesa sensaciones y percepciones somáticas (somestésicas
y
gustativas),
mientras
que
la
zona
posterior
está
especializada,
fundamentalmente, en integrar las vías aferentes sensitivas de las regiones
somáticas
y visual, y
en menor
grado
de
otras regiones sensitivas,
principalmente para el control del movimiento.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
16
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Los lóbulos parietales han experimentado un crecimiento importante en
el curso de la evolución humana, principalmente en la región inferior. Este
aumento de tamaño dificulta las comparaciones de las distintas áreas del
cerebro humano y las del cerebro del mono, sobre todo porque Brodmann no
identificó las áreas 39 (giro angular) y 40 (giro supramarginal) en el mono.
.
Si los monos tienen o no áreas equivalentes a las 39 y 40 que tiene el
hombre es algo que se discute en la actualidad. Von Economo describió tanto
en el hombre como en el mono tres áreas parietales posteriores PE, PF y PG.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
17
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
a) El área PE (área 5 de Brodmann) es básicamente somatosensitiva y
recibe la mayor parte de sus conexiones de la corteza somatosensitiva
primaria (áreas 1, 2 y 3) y envía proyecciones a las regiones motoras
(áreas 4, área motora suplementaria y premotora-6 y 8). Interviene en la
guía del movimiento porque aporta información sobre la posición de los
miembros.
b) El área PF (áreas 43 y 40). Recibe conexiones desde la corteza
somatosensorial, a través del área PE, de la corteza motora y premotora
y de la corteza visual a través del área PG. Aporta información similar a la
del área PE para los sistemas motores.
c) El área PG es un área fundamentalmente visual, con una expansión
importante en el cerebro humano que recibe vías aferentes polimodales
(información visual, somestésica, propioceptiva, auditiva, vestibulares y
oculomotoras). A esta región se le ha denominado también encrucijada
parietotemporooccipital y forma parte de la corriente dorsal. Tiene un
papel importante en el control de las conductas guiadas espacialmente en
relación con la información visual y táctil. Así mismo, la alta conectividad
que
presenta
con
la
región
prefrontal
indica
que
esta
relación
frontoparietal es importante para el control de la conducta guiada
espacialmente. El aumento en el tamaño del área PG es de interés ya que
esta región es anatómicamente asimétrica en el cerebro humano, siendo
mayor en el hemisferio derecho que en el izquierdo, lo que indica una
mayor participación del hemisferio derecho en el componente visual que
el izquierdo. Así mismo, el área PG es mayor en el hemisferio izquierdo
del hombre que del mono, lo que implica que la región parietal izquierda
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
18
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
está implicada en el procesamiento de componentes lingüísticos (lectura y
escritura) en el hombre pero no en el mono.
d) Existe una estrecha relación entre las conexiones parietales posteriores
(PG y PF) y la corteza prefrontal dorsolateral (especialmente el área 46,
implicada en la memoria a corto plazo de la localización de los
acontecimientos en el espacio), relación que es importante en el control
de la conducta guiada espacialmente.
La información espacial que proporciona el lóbulo parietal sobre la
localización de los objetos es necesaria tanto para dirigir las acciones hacia
éstos como para asignarles significado e importancia. En este sentido, la
información espacial es simplemente otra propiedad de la información visual, al
igual que la forma, el movimiento y el color.
La visión evolucionó primero para detectar el movimiento, no para el
reconocimiento. A medida que los animales primitivos interactuaban con el
ambiente se adaptaban para aprender más acerca de éste. De esta manera se
produjo la evolución de dos sistemas visuales diferentes: uno relacionado con
el control de la guía visual del movimiento (corriente dorsal- parietal-) y otro
implicado en el reconocimiento del objeto (corriente ventral – temporal-). A
continuación nos centraremos en la corriente dorsal.
Corriente dorsal (Guía visual del movimiento)
La corriente dorsal debe considerarse como un conjunto de sistemas para
el control visual necesario para dirigir movimientos específicos, o lo que es lo
mismo la visión para la acción. Veamos en un ejemplo los diferentes sistemas
que pueden estar implicados en la realización del movimiento guiado
visualmente. Cuando se alcanza un objeto particular, como una taza, los dedos
forman
un
patrón
específico
que
permite
cogerla.
Este
movimiento,
lógicamente, está guiado por la visión, porque las personas no necesitan dar
forma a sus manos conscientemente a medida que realizan el alcance. Además
de la ejecución del movimiento de prensión guiado visualmente, deben existir
diferentes áreas visuales capaces de dirigir todos los tipos de movimientos
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
19
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
específicos, como los de los ojos, la cabeza y el cuerpo. Un solo sistema no
podría orientar fácilmente todos los movimientos porque los requerimientos
son muy diferentes. El movimiento, por ejemplo, para parar un balón exige un
tipo de control motor muy diferente al que se necesita para esquivar una bola
de nieve que nos han lanzado, aunque ambos estén guiados visualmente.
Igualmente, la visión para la acción debe ser sensible al movimiento del
blanco. Detener un balón en movimiento requiere información específica
acerca de localización, trayectoria, velocidad y forma del objeto. Se considera
que la visión para la acción es una función de las áreas visuales parietales.
Se han reconocido muchas áreas visuales en la región parietal posterior y
múltiples proyecciones desde las regiones parietales posteriores hacia las
estructuras motoras para los ojos (campos oculares frontales, área 8) y los
miembros (corteza premotora y motora suplementaria). También existen
regiones hacia la región prefrontal (área 46) que desempeña un papel en la
memoria a corto plazo de la localización de los acontecimientos en el espacio.
La mayoría de las neuronas del parietal posterior se activan tanto durante los
estímulos sensitivos como durante el movimiento. Por ejemplo, algunas células
muestran sólo respuestas débiles a los estímulos visuales estacionarios, pero
si el animal realiza un movimiento activo de los ojos o de los brazos hacia el
estímulo o, incluso, si sólo desplaza su atención hacia el objeto, la descarga de
estas células aumenta intensamente. Una característica común de las neuronas
parietales posteriores es su reactividad a los movimientos de los ojos y a la
localización del ojo en su cavidad, es decir, las células parietales posteriores
detectan la información visual y luego mueven el ojo con el fin de obtener la
visión fina de la fóvea para examinarla. Cuando se presenta un estímulo se
produce una respuesta en los potenciales evocados parietales entre 100 y 200
milisegundos antes de que se produzcan los movimientos oculares. Muchas
células parietales posteriores son particularmente reactivas a estímulos
visuales conductualmente significativos, como si constituyesen un indicio que
señala la disponibilidad de una recompensa. Se ha interpretado que esa
reactividad sugiere que las células están influenciadas por las características
motivacionales de la información.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
20
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
En general, podemos considerar que la región parietal posterior
desempeña una función importante en la dirección de los movimientos en el
espacio y la detección de estímulos en el espacio. Por lo tanto, puede
suponerse que las lesiones parietales posteriores afectarán la guía de los
movimientos y tal vez la detección de los acontecimientos sensoriales.
III.2.2 Alteraciones visuales asociadas al lóbulo parietal posterior
La sintomatología de las lesiones parietales posteriores es muy amplia y
compleja, como puede desprenderse de su conectividad con diferentes
regiones cerebrales. Un paciente puede mostrar signos leves tras la lesión
parietal posterior y otros, sin embargo, muestran un cuadro clínico bastante
florido con síntomas complejos. Aunque no se conoce exactamente cual es la
causa de esta gran diversidad interindividual, debemos tener siempre muy
presente este aspecto, especialmente cuando consideramos las lesiones
parietales derechas. No obstante es posible identificar diferentes tipos de
alteraciones más frecuentes: Síndrome de Balint, Negligencia contralateral,
Dificultad en el reconocimiento de los objetos en imágenes poco familiares,
Apraxia, Dificultades con el dibujo, problemas de la atención espacial y
trastornos de la cognición espacial.
Muchos de los déficits que se describen asociados a la región parietal
relacionada con la visión, se encuentran relacionados con la vía o corriente
dorsal, la cual se proyecta a través de la corteza parietal. La función básica de
esta corriente parietal es la recoordinar el espacio visual y localizar objetos en
el espacio. En ausencia de este sistema, el paciente podrá ver un objeto pero
no logrará dirigir con precisión los movimientos de los ojos o de las manos
hacia aquél.
Síndrome de Balint
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
21
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
El síndrome de Balint es un trastorno adquirido que se caracteriza por la
dificultad de percibir el campo visual como un todo, manteniéndose el
reconocimiento de las partes. Se produce por lesiones bilaterales del parietal
posterior o zonas parieto-occipitales. Cuando Balint describió por primera vez,
en 1909, un paciente cuya lesión parietal bilateral se asociaba con síntomas
visuales peculiares, el paciente tenía campos visuales completos y podía
reconocer, utilizar y nombrar objetos, dibujos y colores normalmente. No
obstante presentaba 3 síntomas inusuales:
a) Parálisis psíquica de la mirada o apraxia oculomotora o apraxia
óptica. El paciente, aunque puede mover sus ojos no puede fijarlos
sobre estímulos visuales específicos. Por ejemplo, cuando se le
coloca al paciente un objeto delante de él dirige su mirada 35 o 40
grados hacia la derecha y sólo percibe lo que se encuentra en esa
dirección. La mirada se describe como desorganizada, herrática y
sin puntería. La apraxia oculomotora constituye un síntoma muy
frecuente tras lesiones uni o bilaterales del parietal posterior.
b) Restricción espacial de la atención. Cuando el paciente dirige su
atención hacia un objeto no advierte otros objetos, siendo incapaz
de de liberar la mirada de un objeto en el que previamente se ha
fijado. Sin embargo, cuando se le estimula para que cambie su
atención a otro estímulo rápidamente lo desatiende. Así, el campo
visual del paciente se encuentra limitado a un objeto cada vez,
trastorno que se ha denominado simultagnosia (incapacidad de
percibir el campo visual como un todo). Este trastorno hace muy
difícil la lectura porque cada letra se percibe por separado y no
puede articularse dentro de la palabra.
c) Ataxia óptica. Consiste en la dificultad de alcanzar los estímulos
presentados visualmente mientras que los estímulos no visuales se
localizan correctamente (ruidos, palabras, música). El paciente
puede hacer movimientos precisos y dirigidos hacia cualquier parte
del cuerpo utilizando la información táctil o propioceptiva pero no
puede realizar movimientos guiados visualmente. Por ejemplo,
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
22
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
puede quitarse una mosca que se ha detenido en su mano
(mediante sensación somestésica), pero no puede quitarse la mosca
que se le ha detenido en la manga de su camisa (porque no la
siente somestésicamente) aunque la esté viendo perfectamente.
Este hecho sugiere claramente que los mecanismos responsables de la
percepción consciente de la forma de los objetos son disociables de los
mecanismos que controlan los movimientos guiados visualmente
Aunque el síndrome de Balint es muy poco frecuente, la ataxia óptica
constituye un síntoma frecuente de las lesiones parietales posteriores
bilaterales, pero también puede desarrollarse tras lesiones unilaterales. Los
déficits en la mirada y el alcance se deben a lesiones en la región parietal
superior (área PE). La ataxia óptica no acompaña a las lesiones en la región
parietal inferior, lo cual sugiere una disociación funcional clara de las dos
regiones parietales posteriores.
Damasio y Benton realizan la siguiente descripción de un paciente:
“Siempre llegaba mal a los objetos situados en el espacio cercano, como
lápices, cigarrillos, cerillas, ceniceros y cubiertos. Por lo general, su alcance
fallaba en 5 a 12.5 centímetros y luego, exploraba, mediante el tacto, el
camino que conducía al objeto. Esta exploración, realizada en uno o dos
intentos a tientas, a menudo tenía éxito y llegaba directamente al objeto. Estas
dificultades contrastaban notablemente con la ejecución de movimientos que
no requerían guía visual, como abotonarse y desabotonarse las vestimentas,
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
23
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
llevar un cigarrillo a la boca, o señalar alguna parte del cuerpo. Estos
movimientos eran suaves, rápidos y llegaban al objeto.”
Negligencia contralateral (Síndrome de heminegligencia espacial)
La negligencia contralateral es un trastorno perceptivo resultante,
principalmente, de lesiones parietales inferiores derechas. Algunas veces se ha
observado también tras lesiones parietales izquierdas, frontales, infartos
talámicos
y
lesiones
en
ganglios
basales.
Aunque
la
heminegligencia
contralateral se manifiesta mediante una gran variedad de síntomas que van
desde manifestaciones sutiles hasta graves. Se produce en la estimulación
visual, auditiva y somestésica del hemicuerpo o del espacio opuesto a la lesión.
Las principales características relacionadas con la negligencia contralateral
son:
a) Los pacientes desatienden (visual, auditiva y somestésicamente) el
lado izquierdo de su cuerpo y del medio externo. Así, por ejemplo,
si se les pide que lea palabras como “rompecabezas” y sacacorchos”
leen “cabezas” y “corchos”. Cuando se visten no intentan ponerse el
lado izquierdo de la ropa, o cuando se afeitan solo lo hacen del lado
izquierdo de la cara. Si realizan la copia de un dibujo omiten el lado
izquierdo. Ignoran la sensibilidad táctil de su hemicuerpo izquierdo
y no suelen ser conscientes de sus déficit (anosognosia).
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
24
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
En ambos dibujos el paciente omite el campo izquierdo. En la
multiplicación ignora los números de la izquierda.
b) Apraxia constructiva. Ver apartado siguiente de “apraxia”.
c) Discapacidad topográfica: Dificultad o incapacidad para dibujar de
memoria un mapa de un lugar sobradamente conocido por el
paciente. La ejecución que realiza está muy distorsionada en
relación con las direcciones, la disposición espacial de las señales y
las distancias, sin embargo, puede saber sonde se encuentra, qué
día es y a quién pertenecen los rostros que está viendo.
d) Anosognosia. Normalmente la heminegligencia se acompaña de
anosognosia.
En cuanto a la etiología de la heminegligencia existen dos teorías
explicativas: 1) una relaciona el fenómeno con una sensación o percepción
defectuosa o 2) con una alteración en la atención u orientación:
1) La heminegligencia como sensación o percepción defectuosa. Esta
teoría sostiene que puesto que es la región parietal la que recibe
estímulos de todas las regiones sensoriales, su lesión puede alterar
la integración de la sensación en la percepción. La función de
integración
de
la
sensación
en
la
percepción
se
denomina
morfosíntesis y la alteración amorfosíntesis.
2) La heminegligencia como alteración en la atención. Esta teoría
propone que tras una lesión parietal derecha se produce una
inatención porque se altera la integración de las propiedades
espaciales de los estímulos. Aunque los estímulos se perciben, su
localización
es
incierta
para
el
sistema
nervioso
y,
como
consecuencia, se ignoran, Se considera que la negligencia es
unilateral porque en ausencia del hemisferio derecho, el hemisferio
izquierdo es capaz de cierta síntesis espacial rudimentaria que
impide
la
negligencia
del
lado
derecho.
Más
recientemente,
Heilmann y Watson, proponen que la negligencia se manifiesta por
un defecto en la orientación a los estímulos; el defecto sería el
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
25
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
resultado de la interrupción de un sistema cuya función es “alertar”
a la persona cuando se presenta una nueva estimulación sensorial.
Dificultad en el reconocimiento de los objetos en imágenes poco
familiares
Otro síntoma frecuente que se presenta en pacientes con lesiones
parietales derechas era la capacidad para reconocer objetos que se mostraban
en imágenes familiares pero no para reconocer objetos en imágenes poco
familiares.
El dibujo A es la imagen de un cubo en una posición de visión habitual,
mientras que la imagen B es el mismo cubo visto desde arriba. Los pacientes
con daño parietal inferior derecho tienen dificultades para saber que es lo que
ven en la figura B pero no en la A. El déficit no se encuentra en la formación de
la gestalt o concepto, sino en la clasificación perceptiva, es decir en el
mecanismo para categorizar la información como parte de la idea de “cubo”.
Apraxia
La apraxia es un trastorno en el que la pérdida del movimiento hábil no
se debe a debilidad, incapacidad para moverse, tono postural o postura
anormales, deterioro intelectual, mala comprensión u otros trastornos del
movimiento,
como
el
temblor.
Entre
los
diferentes
tipos
de
apraxia
mencionaremos la apraxia visoconstructiva y la ideomotora.
En la apraxia visoconstructiva o constructiva existe un trastorno
visomotor en el que la organización espacial se encuentra alterada. Los
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
26
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
pacientes no pueden realizar tareas de construcción con cubos, montar un
rompecabezas, dibujar copiando o sin copiar al carecer de las relaciones
espaciales precisas. La apraxia constructiva puede desarrollarse después de la
lesión de cualquiera de los lóbulos parietales, aunque se discute si los síntomas
son iguales después de las lesiones izquierdas y derechas. No obstante, la
apraxia constructiva se presenta en lesiones parietales posteriores. Puede
considerarse como una
interrupción de las conexiones parietofrontales que
controlan el movimiento.
En la apraxia ideomotora los pacientes no pueden copiar movimientos ni
hacer gestos (por ej. Saludar con la mano, hacer como que está moviendo una
cucharilla del café, etc.). La apraxia ideomotora suele presentarse con lesiones
parietales inferiores izquierdas.
Problemas de la atención espacial elemental
Son trastornos que presumiblemente ocurren en los primeros estadios
del procesamiento visoespacial, pero su relación con los trastornos de más alto
nivel de procesamiento está poco delimitada. A este tipo de trastorno
correspondería, por ejemplo, la alteración de la percepción de la profundidad,
la orientación de líneas y el no poder identificar pares de puntos en el espacio.
La visión de la profundidad es una clave importante para identificar la
localización espacial de los objetos. Este fenómeno puede apreciarse con
claridad si se intenta atrapar una pelota con un ojo cerrado. La percepción de
la profundidad puede estar muy alterada en presencia de una agudeza visual
normal. La lesión del lóbulo parietal derecho afecta la visión de la profundidad.
En el hombre las lobectomias parietales derechas alteran las estereopsia
(visión de la profundidad) pero no las izquierdas. Así mismo, las lesiones
focales parieto-occipitales, especialmente derechas, alteran la capacidad de
reproducir líneas verticales y horizontales (por dibujo o por construcción con
palitos)
Trastornos de la cognición espacial.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
27
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Los trastornos de la cognición espacial consisten en alteraciones de las
funciones visoespaciales de mayor complejidad pero que no llegan a formar un
síndrome, como el de Balint o el de Negligencia contralateral, ya que se
observan de forma aislada o en diversas combinaciones. Incluyen tareas de
aprendizaje, memoria o razonamiento espacial. La memoria de localización
espacial, por ejemplo, se diferencia de la memoria visual de tipo perceptivo
(memoria de objetos o caras) en que lo que debe de recordarse es la posición
del objeto en el espacio. Para evaluar esta memoria Smith y Milner idearon
una tarea en la que se colocaban pequeños objetos de una casita de muñecas
en un tablero, se pedía al sujeto que dijese el precio aproximado de cada
objeto en la realidad y que recordase todos los elementos posibles. Después se
le pedía que recordaran los objetos y el lugar donde estaban ubicados. Los
pacientes con lobectomias temporales derechas cometían más errores de
posición que con izquierdas o que los grupos controles. Igualmente, el
aprendizaje de laberintos se altera especialmente en lesiones derechas. En
tareas de rotación mental, los pacientes con lesiones parietales derechas
tienen una mayor alteración que las correspondientes izquierdas.
Alteraciones visoespaciales
Los trastornos visoespaciales incluyen todo un conjunto de actividades
tales como olvidar donde se ha aparcado, incapacidad de localizar los objetos
dentro del supermercado habitual donde compramos, dificultad de poner los
brazos o piernas en el lugar apropiado de las prendas de vestir, chocar
constantemente con el bordillo de la acera al conducir, ignorar la parte
izquierda del espacio, dificultad de decir la hora en un reloj de agujas, perdida
de la habilidad para conducir, dibujar o pintar, dificultad para mantener la línea
de la escritura o el margen, etc.
III.3 LOBULO TEMPORAL Y VISION
III.3.1 Consideraciones generales
Aunque Brodmann identificó 10 áreas temporales en humanos, en el
mono se han identificado muchas más áreas, lo que sugiere que es probable
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
28
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
que existan más de 10 áreas en el hombre. Las regiones temporales de la
superficie lateral se pueden dividir en auditivas (áreas 41, 42 y 22) y las que
forman la vía visual o corriente visual ventral (áreas 20, 21, 37 y 38 – áreas
que en conjunto reciben la denominación de corteza inferotemporal o TE).
Las proyecciones desde V1 hasta las áreas de TE forman la vía ventral del
procesamiento visual o vía del qué. Esta vía está relacionada con el
reconocimiento de objetos visualmente.
El reconocimiento de objetos mediante la modalidad visual implica que el
sujeto tome conciencia de los colores, formas y tamaños específicos de los
objetos. Así mismo, también debe de ser capaz de categorizar los objetos, ya
que pueden ser vistos desde diferentes posiciones y con diferentes colores. La
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
29
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
categorización puede requerir atención dirigida porque es probable que ciertas
características de los estímulos desempeñen un papel más importante en la
clasificación que otras. Por ejemplo, clasificar dos aves amarillas requiere
desviar la atención del color y centrarla en la forma, el tamaño y otras
características. De esta manera, una lesión en la corteza temporal conduce al
déficit en la identificación y categorización de los estímulos. Sin embargo no
hay dificultad para localizar el estímulo ni para reconocer que está presente,
porque estas actividades son funciones de las áreas parietales posteriores.
Los pacientes con lobectomías temporales, aunque no tienen grandes
limitaciones en sus campos visuales presentan un déficit de la percepción
visual. Por ejemplo, en un dibujo en el que se ve un mono en una jaula se
destaca un cuadro en la pared al óleo (rareza o anomalía obvia). Pero, aunque
los pacientes con lesiones temporales derechas pueden describir el contenido
del dibujo con precisión, tienen problemas para reconocer los aspectos
anómalos del mismo, discriminar patrones visuales complejos o completar un
dibujo al que le faltan partes. Así mismo presentan dificultades en el
reconocimiento y recuerdo del rostro o fotografías de rostros. Tampoco
parecen poder percibir señales sociales sutiles, como miradas discretas pero
obvias, un gesto que a menudo representa una señal para cortar una
conversación.
Gran parte de la literatura muestra que los monos con lesiones temporales
inferiores tienen graves déficit y selectivos en las tareas de aprendizaje que
requieren reconocimiento visual de objetos. Además, durante mucho tiempo se
ha reconocido que las neuronas de la corteza temporal inferior en los monos
tienen características selectivas, como la preferencia por las caras o las manos.
Las células de la corteza temporal inferior presentan tres características
básicas:
a. La mayoría de las células del área TE requieren elementos complejos
para su activación. Estos elementos contienen una combinación de
características como orientación, tamaño, color y textura. Además,
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
30
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
las células con una selectividad similar, aunque ligeramente diferente,
tienden a agruparse en columnas, por lo que parece probable que un
objeto no esté representado por la actividad de una sola célula, sino
por el funcionamiento de muchas células dentro de un módulo
columnar. Este hecho proporciona una explicación al fenómeno de la
equivalencia de estímulos, es decir, la observación frecuente de que
un objeto visualizado en diferentes orientaciones sigue siendo el
mismo objeto.
b. La especificidad del estímulo de las neuronas temporales inferiores se
altera por la experiencia, no pareciendo que el papel del lóbulo
temporal
en
el
procesamiento
visual
esté
determinado
genéticamente, sino que depende de la experiencia incluso en el
adulto. Se considera que esta característica dependiente de la
experiencia le permite al sistema visual adaptarse a demandas
distintas en un medio visual cambiante. Esta característica es de gran
importancia para las capacidades de reconocimiento visual humanas
que tienen demandas muy diferentes en el bosque, la llanura o el
ámbito urbano. Además, las neuronas dependientes de la experiencia
aseguran que podamos identificar estímulos visuales nuevos.
c. Las neuronas temporales inferiores, además de procesar estímulos
visuales proporciona un mecanismo para la representación interna de
las imágenes de los objetos. Si se muestra a monos objetos
específicos que deben recordar, las neuronas de la corteza temporal
inferior siguen descargando durante el periodo de memorización.
Estas descargas selectivas de neuronas pueden proporcionar la base
de la memoria de trabajo para los estímulos y también para la
imaginación.
III.3.2 Alteraciones visuales asociadas al lóbulo temporal
Las lesiones en el cortex inferotemporal (área TE) causan déficits en
muchas tareas de discriminación de objetos, pero no alteran las tareas
visoespaciales. El cortex TE es parte de un sistema (vía o corriente ventral)
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
31
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
que se origina en el área V1 y alcanza V4 para dirigirse posteriormente a TE.
Esta vía es necesaria para el reconocimiento visual de los objetos.
La sintomatología asociada a las lesiones en la región temporal implicada
en la visión (área TE) es amplia y variada, hecho este que lleva a que no exista
un acuerdo ampliamente aceptado sobre la taxonomía de la agnosia visual, lo
que hace muy difícil clasificar diferentes categorías de síntomas. El término
agnosia visual hace referencia a una alteración del reconocimiento visual de los
objetos u otras categorías de estímulos como caras o colores, manteniéndose
preservada la agudeza visual, los campos visuales, el rastreo visual, la
sensibilidad al contraste espacial, las funciones lingüísticas y las funciones
mentales superiores. Además, para el diagnóstico de la agnosia visual debe de
excluirse la ceguera cortical. Aunque los sujetos con agnosia visual presentan
defectos visuales, estos no pueden explicar la sintomatología. Por ejemplo, los
pacientes a menudo presentan hemnianopsia o hemicuadrantanopsia (pérdida
de visión de un hemicampo o de un cuadrante), pero colocando el objeto en el
espacio preservado continúan sin identificarlo.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
32
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
A continuación separaremos las agnosias visuales en agnosia para los
objetos,
prosopagnosia
(agnosia
para
las
caras),
agnosia
topográfica,
acromatopsia y alexia agnósica.
Agnosia para los objetos
Desde un punto de vista amplio, podemos dividir la agnosia visual para los
objetos en dos categorías: Agnosia Aperceptiva y Agnosia Asociativa.
En la agnosia aperceptiva están preservadas las funciones visuales
relativamente
básicas
(agudeza,
color,
movimiento,)
existiendo
problemas a nivel perceptivo, por lo que si falla la percepción no es
posible el reconocimiento. El déficit fundamental reside en la
capacidad para desarrollar una percepción de la estructura de los
objetos. No se pueden distinguir figuras geométricas, ni caras ni
tampoco
objetos.
presentan
también
Muchos
otro
pacientes
síntoma
con
poco
agnosia
común
aperceptiva
denominado
simultagnosia (incapacidad de percibir el campo visual como un
todo). Así, si se le presentan dos objetos juntos sólo ven uno. Estos
pacientes a menudo actúan como si fueran ciegos, posiblemente
porque
están
abrumados
por
la
tarea
que
necesitan
hacer.
Imaginémonos el trabajo que nos costaría interpretar el mundo si
sólo fuésemos capaces de ver el mundo viendo un objeto sólo cada
vez. Así mismo, pueden tener también dificultades para reconocer
objetos comunes como consecuencia de no poder integrar en un todo
las partes que lo forman.
La agnosia aperceptiva no es el resultado de una lesión limitada, sino
que habitualmente sigue al daño bilateral macroscópico de las partes
laterales de los lóbulos occipitales, que incluyen las regiones que
envían vías aferentes a la corriente ventral. Estas lesiones se asocian
comúnmente con la intoxicación por monóxido de carbono, que
parece producir muerte neuronal en las áreas situadas en las zonas
de diferentes sistemas arteriales.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
33
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
En la agnosia asociativa además de encontrarse preservadas las
funciones
visuales
relativamente
básicas
(agudeza,
color,
movimiento), como ocurre en la agnosia aperceptiva, en la agnosia
asociativa se encuentra también preservada la percepción. Así, la
característica fundamental es la alteración del reconocimiento a pesar
de la percepción normal. La preservación de la percepción se puede
demostrar con tareas de apareamiento de objetos idénticos, dibujo de
un objeto real presentado o copia de un esquema del objeto,
descripción lingüística de los detalles, etc. El agnósico asociativo
puede copiar un dibujo con precisión, lo cual indica una percepción
coherente, pero no puede identificarlo. Por lo tanto, la agnosia
asociativa se concibe como situada en un nivel cognitivo superior de
procesamiento, asociado con la información almacenada acerca de los
objetos, es decir, con la memoria. Es como una desconexión entre los
sistemas visuales y límbicos. El sustrato residiría en la lesión bilateral
del fascículo longitudinal inferior desde el cortex asociativo occipital
hasta el lóbulo temporal medio, que comporta una interrupción entre
los mecanismos visuales y la memoria. Es decir, lesiones en regiones
de la corriente ventral que están en una posición más alta en la
jerarquía del procesamiento de la información visual como es el
lóbulo temporal anterior.
Los lugares críticos para la producción de agnosias visuales son:
a) El cortex visual asociativo occipital inferior
b) El cortex asociativo temporal posterior
c) El cortex asociativo occipital superior y parietal visual
d) Las estructuras límbicas (memoria)y el cortex temporal anterior
En 1985 Warrington plantea un modelo de la agnosia visual según el cual
existen dos tipos de análisis perceptivo, uno precategorial y otro categorial. El
análisis precategorial no estaría lateralizado y se llevaría a cabo por el cortex
primario, mientras que el análisis categorial estaría lateralizado y se llevaría a
cabo en las áreas asociativas. Estos dos tipos de análisis se realización a través
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
34
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
de tres niveles de procesamiento de la información: El nivel A permite el
análisis sensorial del estímulo en ambos hemisferios, el nivel B que está
lateralizado al hemisferio derecho permite la categorización perceptiva y el
nivel C, lateralizado al hemisferio izquierdo, permite la categorización
semántica.
Prosopagnosia
La prosopagnosia se refiere a la dificultad o alteración para reconocer las
caras de personas previamente conocidas. Los pacientes con prosopagnosia no
pueden reconocer ningún rostro que previamente conocían, incluido su propio
rostro cuando lo ven en un espejo o una fotografía. Sin embargo pueden
reconocer a las personas por la información de los rostros, como una marca de
nacimiento, el bigote, un peinado característico, la voz, la postura al caminar o
las gafas.
La prosopagnosia se produce cuando existe una lesión bilateral en la
región occipito-temporal (región subyacente a la cisura calcarina en la unión
temporal). Los pacientes con prosopagnosia pueden estimar si las caras que se
le presentan son humanas o no, si son de sexo masculino o femenino, la edad
que
tienen
aproximadamente,
e
incluso
qué
tipo
de
emociones
está
expresando la cara. Muchos de los pacientes con agnosia para las caras
presentan además agnosia para los colores y para la textura, debido a la
proximidad de las zonas corticales especializadas en estas percepciones. La
prosopagnosia supone un fallo más general que el del reconocimiento de caras,
considerándose que lo que se ve afectado es la capacidad para identificar la
individualidad dentro de un conjunto de objetos similares comprendidos dentro
de una clase, como hombres o mujeres, automóviles, animales, etc. El
prosopagnósico sabe que una cara es una cara pero no a quien pertenece.
Agnosia topográfica
La agnosia topográfica se refiere a la incapacidad de identificar lugares
y edificios concretos, aunque se reconozca que, efectivamente, lo que se está
viendo son edificios, iglesias, parques, etc. También se presenta dificultad para
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
35
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
reconocer los alrededores en los que vive el paciente. En general, la agnosia
topográfica va acompañada de acromatopsia, prosopagnosia, alucinaciones
visuales y apraxia del vestir. Se observa en lesiones bilaterales posteriores y
en lesiones derechas temporomediales.
Acromatopsia
Se refiere a la incapacidad de designar el color como consecuencia de una
alteración perceptiva. A pesar de ello, el paciente puede aparear colores,
guiado por el brillo y resolver correctamente el tests de 100 matices de colores
de Farnsworth-Munsell. Las lesiones se observan en el área V4 (área 19 de
Brodmann – circunvolución fusiforme-). Si la lesión, además de afectar a la
circunvolución fusiforme afecta a la cisura calcarina se produce una ceguera
del hemicampo que no permite comprobar la acromatopsia. La acromatopsia
hay que distinguirla de la agnosia cromática que se refiere a la incapacidad
de denominar y designar colores siendo la ejecución en el tests de percepción
del color normal. Su lesión se encuentra en la desconexión entre el cortex
visual derecho y los centros del lenguaje.
Alexia agnósica
La alexia agnósica se denomina también alexia sin agrafía, alexia pura o
ceguera pura para las palabras. Desde el punto de vista de la localización
anatómica que produce el déficit, se puede llamar también alexia preangular,
por la situación respecto a la circunvolución angular. En general va
acompañada de hemianopsia (pérdida de visión en una mitad del campo
visual), acromatopsia unilateral o agnosia cromática y afasia óptica.
La preservación de la escritura puede no ser total. La alexia pura,
habitualmente, procede de lesiones vasculares por infartos isquémicos en el
territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, cuya lesión implica el cortex
calcarino, la sustancia blanca occipital, las circunvoluciones lingual y fusiforme,
el esplenio del cuerpo calloso, el lóbulo temporal medial y el tálamo posterior.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
36
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Evidentemente, no todas estas estructuras están implicadas en todos los
casos, lo que explica la variabilidad de la sintomatología.
IV. PERCEPCION AUDITIVA Y SUS ALTERACIONES
Los déficit auditivos relacionados con la corteza auditiva pueden agruparse
en dos grandes categorías, una relacionada con el procesamiento de los
sonidos relacionados con el habla y otra relacionada con el procesamiento de
los sonidos relacionados con la música.
IV.1.
ALTERACIONES
EN
EL
PROCESAMIENTO
DE LOS
SONIDOS
RELACIONADOS CON EL HABLA.
A diferencia de lo que ocurre en el sistema visual y el somestésico, en los
cuales la lesión de la corteza primaria conduce a una pérdida de la sensación
consciente (ej. ceguera cortical), la lesión lateral de la corteza auditiva no
produce sordera cortical, como ha sido puesto de manifiesto mediante estudios
clínicos y estudios con animales. La corteza auditiva primaria (áreas 41 y 42 de
Brodman) desempeñan un papel real en la discriminación de dos formas de
procesamiento auditivo: a) Procesamiento de estímulos de presentación rápida
(el lenguaje es rápido y debe ser analizado rápidamente y b) patrones
complejos de estímulos auditivos.
El deterioro del procesamiento auditivo se aprecia en la dificultad que
tienen los pacientes con lesiones de la corteza auditiva primaria para
discriminar los sonidos del habla. Aunque estos pacientes suelen referir
que las personas hablan muy rápido, el problema real que tienen no es tanto el
de la velocidad en el habla como la incapacidad que presentan para discriminar
los sonidos que le llegan rápidamente. Esta dificultad se observa, por lo
general, en las personas normales que intentan aprender un nuevo idioma.
Además de la dificultad para discriminar los sonidos del habla, los
pacientes con lesiones en la corteza auditiva primaria también tienen dificultad
para discriminar el orden temporal de los sonidos que se escuchan. Si a
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
37
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
un sujeto normal se le presentan dos sonidos con una separación temporal de
sólo 50 a 60 mseg. es suficiente para identificar qué sonido llegó primero. Sin
embargo, los pacientes con lesiones en la corteza auditiva primaria pueden
necesitar hasta 500 mseg. de diferencia entre los dos sonidos (un aumento de
10 veces) para rendir al mismo nivel que los sujetos normales.
Tanto la discriminación de los sonidos del habla como la discriminación del
orden temporal de los sonidos se ven mayormente afectados después de
lesiones en la corteza auditiva primaria del hemisferio izquierdo que del
derecho.
Este
hecho
sugiere
que
estas
capacidades
auditivas
son
especialmente importantes en la discriminación de los sonidos del lenguaje.
El término sordera verbal pura (o sordera para las palabras) se ha
utilizado para referirse a la alteración en la repetición, comprensión y escritura
al
dictado,
manteniéndose
preservado
el
lenguaje
oral,
la
escritura
espontánea, la lectura y una audiometría normal. El paciente en la sordera
verbal pura no puede comprender el lenguaje oral, pero no existe otra
evidencia de afasia de Wernicke como por ejemplo alteración del lenguaje oral
y escrito. La sordera verbal pura se observa en accidentes cerebrovasculares
que han ocasionado lesiones bitemporales cortico-subcorticales en las que se
ha producido la interrupción de las fibras auditivas ascendentes al área
auditiva del lóbulo temporal.
IV.2.
ALTERACIONES
EN
EL
PROCESAMIENTO
DE LOS
SONIDOS
RELACIONADOS CON LA MUSICA.
Los sonidos musicales pueden diferir unos de otros en tres aspectos:
intensidad (magnitud de la sensación auditiva), timbre (característica distintiva
de un sonido-ej. flauta o trombón) y tono (posición de un sonido en la escala
musical. Está relacionado con la frecuencia del sonido).
La corteza auditiva primaria del lóbulo temporal derecho parece
participar en la discriminación del tono. Los pacientes con lobectomías
temporales derechas, que incluyen la corteza auditiva primaria, presentan un
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
38
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
deterioro en la discriminación del tono. Por el contrario las lesiones temporales
derechas que respetan la corteza auditiva no deterioran el rendimiento en la
discriminación del tono. Se sugiere que la corteza auditiva derecha tiene la
función específica de extraer el tono del sonido, independientemente de que
este sea palabra o música. En relación con la palabra, esto contribuiría al tono
de la voz, lo cual se conoce como prosodia.
Otros aspectos de la música como el timbre, escalas, acordes y
progresiones se construyen a partir de notas musicales simples. Aunque es
hipotético, parece probable que los seres humanos desarrollen un “almacén
musical” semejante a como desarrollan un “almacén sintáctico” de palabras”.
De tal manera que ante una escala o progresión musical la reconocemos como
tal. Se considera que el almacén musical puede ser una función de la corteza
de asociación auditiva derecha.
Aunque resulta interesante compartimentalizar el lenguaje y la música,
lenguaje en hemisferio izquierdo y música en el derecho, parece ser poco
probable que estén tan dicotomizados. En este sentido, Zatorre destacó que la
diferencia entre lenguaje y música a nivel hemisférico residía en que el
hemisferio izquierdo estaría vinculado con la velocidad y el derecho con la
distinción de las diferencias de frecuencias (tono).
Un número considerable de personas normales presentan amusia
congénita, es decir, que son sordas para los tonos. Las personas amúsicas
tendrían una
anomalía
en sus redes nerviosas para
la
música
y el
entrenamiento no modifica este estado.
V. PERCEPCIÓN Y AGNOSIA SOMESTESICA
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
39
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
La somestesia se encuentra representada en las áreas 1,2 y 3 (región
somestésica primaria), área 5 (PE) y área 7 (PF).
El área PE desempeña una función en la guía del movimiento aportando
información
acerca
de
la
posición
de
los
miembros.
Es
básicamente
somatosensitiva y recibe la mayor parte de sus conexiones de la corteza
somestésica. Sus vías eferentes se dirigen a la región motoras (área motora
primaria-4-, área motora suplementaria, área premotora (6 y 8) y área PF).
El área PF (área 7b) aporta cierta elaboración de la información sobre la
posición de los miembros a los sistemas motores. Sus conexiones eferentes
son similares a las del área PE. Recibe aferencias de las cortezas motoras y
premotoras y una pequeña aferencia visual a través del área PG.
V.1. ALTERACIONES SOMATOSENSITIVAS
Alteración de los umbrales somatosensitivos
Las lesiones de la circunvolución postcentral (áreas 1, 2, 3) producen
umbrales sensitivos anormalmente altos, deterioro del sentido de la posición y
déficit de la percepción táctil (estereognosia). Los pacientes presentan un
rendimiento bajo en la detección del tacto leve de la piel (sensibilidad a la
presión) para determinar si eran tocados por una o dos puntas agudas (umbral
para dos puntos) y para localizar puntos de tacto en el hemicuerpo
contralateral a la lesión. Con los ojos vendados, los pacientes también tenían
dificultad para referir si se movían pasivamente los dedos de la mano
contralateral.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
40
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
Las lesiones de la circunvolución postcentral pueden producir también
paresia aferente que consiste en que los movimientos de las manos son
torpes porque la persona ha perdido la retroalimentación necesaria sobres su
posición correcta.
Astereoagnosia
La presencia de umbrales somatosensitivos normales no impiden la
posibilidad de otros tipos de anomalías somatosensitivas. La astereognosia se
refiere a la incapacidad para reconocer la naturaleza de un objeto por el tacto.
Las lesiones se localizan en las áreas PE y PF. La astereognosia se compone de
tres partes: amorfognosia (incapacidad de reconocer tamaño y forma),
ahilognosia (incapacidad de descifrar la densidad, peso, conductividad
térmica, tosquedad) y agnosia táctil (incapacidad de identificar un objeto en
ausencia de amorfognosia y ahilognosia. Estos trastornos deben diferenciar se
de la afasia o anomia táctil en la que los pacientes reconocen el objeto pero
fallan en nombrarlo.
Asomatoagnosia
La asomatognosia se refiere a la pérdida del conocimiento o del sentido
del propio cuerpo o del estado corporal. La asomatogosia se presenta de varios
modos:
anosognosia
(inconsciencia
o
negación
de
la
enfermedad),
anosodiaforia (indiferencia ante la enfermedad), autopagnosia (incapacidad
para localizar y nombrar las diferentes partes del cuerpo) y asimbolia para el
dolor (ausencia e reacciones normales al dolor, como la retirada refleja por un
estímulo doloroso.
La asomatognosia puede afectar a uno o ambos lados del cuerpo, aunque
más comúnmente al lado izquierdo, como resultado de lesiones en el
hemisferio izquierdo. Una excepción es la autopagnosia que normalmente
deriva de lesiones en la corteza parietal izquierda. La autopagnosia más
frecuente es la agnosia de los dedos (incapacidad para señalar los distintos
dedos de la mano o mostrarlos al examinador. Existe una relación curiosa
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
41
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
entre la agnosia de los dedos y la discalculia. Cuando los niños aprenden
matemáticas, normalmente utilizan los dedos de las manos para contar. Es
posible predecir que los niños que no pueden utilizar los dedos para contar,
como los que padecen agnosia de los dedos, tendrán dificultad para aprender
aritmética. En efecto, los niños afectados de espina bífida tienen agnosia de los
dedos y se ha observado que son muy torpes para la aritmética.
Síndrome de Gerstmann
El síndrome de Gerstmann abarca gran parte de la somatognosia, ya que
supone la presencia de agnosia de los dedos y la desorientación entre la
derecha y la izquierda (incapacidad de reconocer las partes derechas e
izquierdas de propio cuerpo y del de los demás). Este síndrome fue descrito en
1924 por Joseph Gerstmann, quién destacó que su paciente no era capaz de
identificar los dedos de la mano. Posteriormente, con el estudio de otros casos
observó que además de la agnosia digital, los pacientes presentaban
desorientación derecha-izquierda, dificultades en la escritura y alteraciones en
el cálculo.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
42
Neuropsicología
Percepción y Agnosias
Tema 7
VI. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
Junqué C y Barroso J (2009). Manual de Neuropsicología. Madrid. Síntesis
Psicología.
Kolb B y Whishaw I.Q (2006): Neuropsicología Humana. Médica Panamericana
Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Maestú Unturbe F. (2008). Manual de
Neuropsicología. Barcelona. Viguera Editores.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
43