Download AUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE

AUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA PARA EL
USO DE MARKETING Y LOS MEDIOS
Formulario N˚ 1007 actualizado: Noviembre del 2012
Sistema de salud Driscoll
3533 S. Alameda St.
Corpus Christi, TX 78411
Información del paciente/ niño (Letra impresa)
Nombre del paciente / niño:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono: (___)
fecha de nacimiento:
Estado:
Código Postal:
IMPORTANTE: FAVOR CONTINUAR EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTE PAPEL EN CASO DE TENER
MÁS NIÑOS A SU CUIDADO.
Por la presente autorizo al Sistema de Salud Driscoll o sus representantes el derecho a entrevistar, fotografiar,
grabar en video, grabar auditiva o digitalmente a mí, mi niño(a) y otros familiares y autorizar el uso y
divulgación de la información a continuación para cualquiera de los siguientes propósitos:
Material promocional y de Marketing (tales como folletos, volantes, panfletos, carteles)
Presentaciones de los medios (televisión, radio, periódicos, revistas, Internet u otra impresión)
Publicidad y recaudación de fondos en cualquier medio; y
Mejoras científicas, educativas o de rendimiento, presentaciones y publicaciones
Estoy de acuerdo que cualquier de los siguientes tipos de información pueden ser usados o divulgados según
esta autorización, excepto (tache cualquier tipo de información que por la cual usted no quiera dar su
consentimiento):
_____ Fotografías, grabaciones de vídeo, audio, digital y otras
_____ Entrevistas o citas hechas por mí o mi niño(a) acerca de mí o mi niño(a)
_____ Información de Salud Protegida (lo cual puede incluir el nombre del paciente, información sobre diagnóstico del
paciente, y tratamiento)
Por favor describa cualquier información que no debe ser revelada en esta autorización:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Esta autorización estará vigente hasta que el paciente llegue a mayoría de edad o antes por su elección (en cuyo
caso esta autorización vencerá el
, _____). Esta autorización puede ser revocada en cualquier
momento, excepto en la medida en que el uso o revelación haya ocurrido antes de su solicitud de revocación.
Con el fin de revocar esta autorización, usted debe notificar al Hospital Pediátrico Driscoll por escrito, 3533 S.
Alameda St, Corpus Christi, TX 78411 ATTN: MARKETING.
La información coleccionada en virtud a esta autorización se convierte en la propiedad del Sistema de Salud Driscoll y
sus representantes y puede utilizarse sin previo aviso a usted. Usted está de acuerdo en autorizar al Sistema de Salud
Driscoll todo derecho, título o interés en la información obtenida y producida.
Esta autorización se da sin promesa de indemnización. El Sistema de Salud Driscoll no pondrá condiciones a tratamiento
en base a la ejecución de esta autorización.
Al firmar esta autorización, usted acepta autorizar al Sistema de salud de Driscoll inofensivo y sus directores, oficiales,
empleados y agentes sin prejuicio de cualquier y todo reclamo, acciones y demandas de cualquier naturaleza derivados
de o en relación con la información amparada por esta autorización.
Comprendo totalmente la autorización anterior y doy mi consentimiento, como se indica
anteriormente.
Firma del padre o tutor:
Nombre Impreso:
Firma del Testigo:
Nombre Impreso:
Nombre Impreso:
Fecha:
AUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA PARA EL
USO DE MARKETING Y LOS MEDIOS
(Continuación)
Información del paciente/ niño (Letra impresa)
Nombre del paciente / niño:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono: (___)
Información del paciente/ niño (Letra impresa)
Nombre del paciente / niño:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono: (___)
Información del paciente/ niño (Letra impresa)
Nombre del paciente / niño:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono: (___)
Información del paciente/ niño (Letra impresa)
Nombre del paciente / niño:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono: (___)
fecha de nacimiento:
Estado:
Código Postal:
fecha de nacimiento:
Estado:
Código Postal:
fecha de nacimiento:
Estado:
Código Postal:
fecha de nacimiento:
Estado:
Código Postal: