Download patient registration information - Baylor Community Care at Garland

Nombre paciente:__________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________
FORMULARIOS DE REGISTRO DE PACIENTES
BAYLOR COMMUNITY CARE @ GARLAND
Nombre completo: Apellido
Primer nombre
Información del paciente
Dirección: (calle o apartado postal)
Ciudad
Núm. de teléfono particular
Núm. de teléfono laboral
(
(
)
Remitido por:
Ocupación
Segundo nombre
Estado
Núm. de teléfono celular
)
Fecha de nacimiento
(
Edad
Empleador
(Apellido de soltera)
)
Sexo (comprobar uno)
Masculino Femenino
Dirección del empleador
Código postal
Dirección de correo
electrónico
Núm. de licencia de conducir
Estado civil (comprobar uno)  Soltero Nombre del cónyuge
Compita (comprobar uno)  Americano Indio
 Casado  Viudo  Divorciado 
 Asiático  Negro Hispano Blanco Otro
Separado
Si es estudiante, indique la
Si el paciente es menor, proporcione el nombre de los padres o del tutor legal (se
institución educativa
requiere documentación legal):
Contacto para emergencias (que no viva en la misma dirección)
Núm. de teléfono del contacto para
emergencias
(
)
¿Cómo oiste del médico que estás viendo hoy?
Parte responsable
 Referencia de médico (5) ¿Quién?____________________________________  Otro profesional (6)  Familia (8)
 Paciente existente (10)  Amigo (1)  Palabra de boca (9)  Hospital de Baylor (19)  Correo Directo (18)
 Plan de la Salud/Compañía de seguros (17)  Sitio de Emergencia (7)  1-800-4-BAYLOR Línea de referencia (3)
 Website/internet (13)  Sin llamar (4)  Anuncio periodístico (15)  Radio/televisión (16)  Acontecimiento (11)
 Localización (14)  Páginas Amarillas (2)  Desconocido (20)
Nombre completo del garante:
Apellido
Dirección: (calle o apartado postal)
Núm. de teléfono
particular
(
Primer nombre
Segundo nombre
Ciudad
Estado
Núm. de teléfono laboral
Núm. de teléfono celular
(
(
)
(Apellido de soltera)
Código postal
Núm. de licencia de conducir
)
)
Fecha de
nacimiento
Empleador
Edad
Sexo (comprobar uno)
Núm. de Seguro
Masculino Femenino
Social
Dirección del empleador
Relación del paciente con el garante
La Preferencia paciente con respecto a Comunicación de Información de Salud (rev. 03/14/2011)
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Fecha de nacimiento:______________________________
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Consentimiento para brindar tratamiento
BAYLOR COMMUNITY CARE @ GARLAND
Por el presente, autorizo a los empleados y agentes (incluidos los médicos, asistentes de médicos y personal
de enfermería profesional) de este consultorio médico a prestar servicios de atención médica de rutina al
paciente indicado en este formulario y a cumplir con las indicaciones de los médicos (incluidos los
asesores, asociados y asistentes elegidos por el médico).
Si el paciente es menor:
Otorgo mi consentimiento a __________________________ para autorizar la evaluación y el
(Nombre(s): primer nombre y apellido)
tratamiento de mi hijo/a, mencionado en el presente cuando yo no esté disponible. Comprendo que esto
autoriza a la(s) persona(s) mencionada(s) más arriba a otorgar su consentimiento para los procedimientos
médicos y quirúrgicos, y las inmunizaciones para el menor mencionado en el presente.
Este consentimiento se mantendrá vigente indefinidamente y su vigencia continuará hasta que sea revocado
por escrito. Comprendo que, si no firmo este consentimiento, al paciente no se le brindará atención médica,
salvo en caso de emergencia.
Responsabilidad financiera
Firma del paciente, padre o tutor legal
Fecha
Por el presente, autorizo el pago de los beneficios médicos directamente a HealthTexas Provider Network
(en lo sucesivo “HTPN”) y/o al médico a cargo por los servicios prestados. Por el presente, se autoriza la
divulgación de la información incluida en mi historial médico, según sea necesario para procesar y
completar mi reclamación del seguro. Comprendo que esta autorización puede incluir la divulgación de
información respecto de enfermedades contagiosas, como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(“SIDA”) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (“VIH”). Comprendo que seré responsable
económicamente por la totalidad de los cargos relacionados con los servicios prestados, que pueden incluir
servicios no cubiertos por mis compañías de seguros. Acepto que todas las cantidades deberán pagarse
cuando se soliciten y que serán pagaderas a HTPN. Además, comprendo que si tuviera una cuenta morosa,
deberé pagar los honorarios de abogados y los gastos de cobro razonables a HTPN, si corresponde.
Esta autorización se mantendrá vigente indefinidamente y su vigencia continuará hasta que sea revocada
por escrito. Comprendo que, si no firmo esta autorización para la divulgación de información, seré
responsable de la totalidad del pago de los servicios antes de que estos sean prestados.
Firma del paciente, padre o tutor legal
La Preferencia paciente con respecto a Comunicación de Información de Salud (rev. 03/14/2011)
Fecha
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Fecha de nacimiento:______________________________
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Preferencia del paciente respecto a la comunicación de la información médica.
Quien contactar
Yo doy permiso para BAYLOR COMMUNITY CARE @ GARLAND para divulgar y discutir cualquier
información relacionada con mi condición médica (s) con el miembro de la familia siguiente (s), otro pariente
(s) y / o un amigo personal cercano (s):
_________________________________________
Nombre
_________________________________________
Nombre
_________________________________________
Nombre
___________________________
Relación
___________________________
Relación
___________________________
Relación
No quiero dar permiso para que miembros de la familia, parientes o amigos cercanos
tengan acceso a cualquier información sobre mi condición médica (s).
Como contactar ¿Cuál es su método preferido de comunicación con la clínica?
Por favor note que usted es responsable de cualquier carga contraída en recibir nuestras comunicaciones. Por
ejemplo, si proporciona un número de teléfono celular como un método de comunicación, entonces usted es
responsable de cualquier carga impuesta por su portador de móvil para mensajes recipientes de llamadas o texto
del dispensario.
Primer Método de Comunicación
Díganos por favor su método preferido de comunicación verificando la caja y proporcionando su apropiada
información de contacto abajo.
Teléfono de la casa
Carta
Poder Legal
Teléfono de trabajo
Buscapersonas
Hogar de ancianos
Teléfono celular
Fax
Otra
Correo electrónico (debe firmar comunicación electrónica también)
Por favor escriba claramente:
Si el método anterior de la comunicación es por teléfono, por favor marque la caja apropiada.
¿Se puede dejar un mensaje con información detallada?
Solamente deje algún mensaje grabado con el número de reclamación
La Preferencia paciente con respecto a Comunicación de Información de Salud (rev. 03/14/2011)
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Segundo método de la Comunicación
Díganos por favor un método alternativo de comunicación verificando la caja y proporcionando su
apropiada información de contacto abajo. Utilizaremos el método alternativo de comunicación si
nosotros no le podemos alcanzar utilizando su método preferido de comunicación.
Teléfono de la casa
Buscapersonas
Carta
Teléfono de trabajo
Fax
Hogar de ancianos
Teléfono celular
Durable Power of Attorney
Otra
Correo electrónico (debe firmar comunicación electrónica también)
Por favor escriba claramente:
Si el método mencionado de comunicación es por teléfono, por favor marque la caja apropiada:
¿Se puede dejar un mensaje con información detallada?
Solamente deje algún mensaje grabado con el número de reclamación.
La Comunicación del en-dispensario Solamente
Solicito que comunicación con respecto a mis condiciones médicas para ocurrir sólo cuando estoy
en el dispensario. Por favor imprima y entrégueme información cuando esté en el dispensario. No
llame, no mande el correo, no trate de comunicarse ni de otro modo conmigo con respecto a mis
condiciones médicas.
La duración de esta autorización es indefinida a menos que de otro modo sea revocada por escrito.
Comprendo que peticiones para información médica de personas no en la lista arriba requerirá mi
autorización específica antes de la revelación de información médica.
____________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
____________________________________
Fecha
____________________________________
Nombre del Representante Legal
____________________________________
Relación con el Paciente
262442.1 200-5500
Nombre paciente:__________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________
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Comunicaciones electrónicas con los pacientes
Baylor Office EHR se ha creado gracias a la colaboración con la red de médicos HealthTexas Physician
Network y a otros médicos asociados con Baylor Health Care System. Su objetivo es apoyar, en toda la medida
posible, la experiencia electrónica de la atención de los pacientes mediante la implantación de una plataforma
común de expedientes médicos electrónicos. La red de médicos HealthTexas Physician Network (“HTPN”) se
complace en ofrecer Baylor Office EHR con el fin de facilitar las comunicaciones electrónicas con usted
conforme a los términos y las condiciones delineados más adelante.
Uso de las comunicaciones electrónicas de HTPN con el paciente.
Marque la casilla que corresponda:
□ Sí, quiero que HTPN comunique mi información por medio de un sistema protegido
que ha sido diseñado para mantener segura la información. Se le informará por correo electrónico cuando haya
información protegida dirigida a usted. El mensaje de correo electrónico tendrá un enlace que lo llevará al sitio
protegido. Después de oprimir el enlace, se le pedirá que ingrese al sitio y proporcione una contraseña para
acceder a su información. Es importante que anote la contraseña para acceder a su información en el futuro.
Escriba en el espacio provisto a continuación la dirección de correo electrónico que desea usar para recibir la
notificación de que se le ha enviado información:
Dirección de correo electrónico (escriba en letra de molde):
Al seleccionar su dirección de correo electrónico, debe tomar en cuenta ciertas implicaciones de privacidad.
Por ejemplo, las personas que puedan tener acceso a su dirección de correo electrónico o cualquier otra
persona, como su empleador, con derecho y/o la capacidad para leer todos los mensajes de correo electrónico
que se reciban en la dirección de su empleo.
□ No, no quiero que HTPN use comunicaciones electrónicas para comunicarme información.
Pautas de correo electrónico de HTPN
• En este momento, HTPN puede sólo enviar mensajes de correo electrónico a los pacientes. Por lo tanto,
HTPN no puede aceptar mensajes por correo electrónico de pacientes.
• Todos los mensajes de correo electrónico que reciba de HTPN se envían usando el nombre y la cuenta de
correo electrónico de DFW Centricity.
• El paciente tiene la responsabilidad de notificar a HTPN con prontitud cualquier cambio en su dirección de
correo electrónico.
• Todas las comunicaciones electrónicas de HTPN se incorporarán en su expediente médico. Todo el que tenga
acceso a su expediente médico tendrá también acceso a los mensajes de correo electrónico que se le envíen.
Confidencialidad y privacidad
• Si el proceso de comunicación electrónica descrito arriba no se usa, no podemos garantizar la
confidencialidad de la información.
• HTPN no divulgará su dirección de correo electrónico a las partes que no estén autorizadas a ver su
expediente médico.
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Consentimiento y aceptación
He leído detenidamente este documento y acepto cumplir con todas las pautas definidas en él referentes a las
comunicaciones electrónicas por parte de HTPN. Comprendo que el servicio se ofrecerá sin cargo alguno y que
me informarán si se cobrará un cargo por el servicio y cuando esto suceda.
Nombre
Fecha
I
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HealthTexas Provider Network esta implementando un método para recopilar y
documentar datos sobre raza, etnicidad y lenguaje de preferencia directamente de los
pacientes o de las personas que cuidan de los pacientes. El propósito de la
documentación de esta información es para asegurar que todos los pacientes reciban la
más alta calidad de cuidados de salud.
Nos gustaría que nos des la información sobre tu raza é etnicidad. Usaremos esta
información solamente para asegurarnos que el tratamiento medico que todos los
pacientes reciben en esta clínica sea de alta calidad.
Primero, tú te consideras Hispano/Latino? Escoja una de las siguientes opciones que mejor
describa su etnicidad.
□ Si
□ No
□ Declino a Contestar
Que categoría describe mejor tu raza? De las siguientes opciones, escoja la que mejor te describa.
Definiciones de cada Raza se encuentran al final de esta página.
□ Indio Americano o Nativo de Alaska
Pacifico
□ Africo Americano o Negro
□ Blanco
□ Asiatico (Incluye origenes de Pakistan o India)
□ Nativo de Hawai o Islandés
□ Multiracial
□ Declino a Contestar
En que lenguaje te sientes más a gusto hablar con tu doctor o enfermera? De las siguientes
opciones, escoja la que mejor describe su respuesta.
□ Ingles
□ Espanol
□ Vietnamés
□ Chino
Servicio auxiliar.
□ Tagalog
□ Hindu
□ Italiano
□ Coreano
□ No Se
□ Declino a Contestar Pregunta
□ Otro Lenguaje (por favor indique cual):
□ Lenguaje a Señas o algún otro tipo de
Requiere usted algún dispositivo assistive para un daño que oye?
□ Si
□ No
□ Declino a Contestar
Requiere usted dispositivos assistive para el daño de visión?
□ Si
□ No
□ Declino a Contestar
Definiciones de Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska: Una persona que tiene orígenes de algún origen de gente del Norte y Sur
América, (Incluyendo Centro América) y que mantiene afiliación con una tribu o una conexión con la comunidad. Negro o Africo Americano: Una
persona que tiene orígenes de algunos grupos raciales de Africa. Blanco: Una persona que tiene orígenes de Europa, Africa del Norte, y del Medio
Oriente. Asiático: Una persona que tiene orígenes del extreme oriente, Asia del Sureste, y el subcontinente de India, por ejemplo, Camboya, China,
India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán y las Islas Filipinas. Nativo de Hawai o Islandés Pacifico: Una persona que tiene orígenes de Hawai, Guam,
Samoa o otras Islas Pacificas. Multiracial: Una persona que tiene mas que una o una combinación de los orígenes mencionados aquí
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RECONOCIMIENTO QUE UD. HA RECIBIDO UNA COPIA DEL
"AVISO DE COSTUMBRES SOBRE LA INFORMACIÓN DE SALUD DE
HEALTH TEXAS PROVIDER NETWORK"
El Acto de Portabilidad y Contabilidad de Seguro de Salud (Health Insurance
Portability and Accountability Act - HIPAA) es una regulación del gobierno federal
diseñada para asegurar que Ud. esta enterado de sus derechos confidenciales y de como
su información médica puede ser usada por nuestros empleados al proveer y organizar
su cuidado médico.
HTPN le esta facilitando con el aviso adjunto, que le indica cómo HTPN y sus
médicos1 pueden usar y/o revelar información de salud confidencial sobre su
tratamiento, pago y otras actividades relacionadas a su cuidado médico, y tal como se
permite bajo la ley.
Al firmar este documento, Ud. reconoce que ha recibido una copia del Aviso de
Costumbres Sobre la Información de Salud de HTPN.
(Firma del paciente o del representante legal)
(Fecha)
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HEALTHTEXAS PROVIDER NETWORK
AVISO DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN DE SALUD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER
UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LEALO DETENIDAMENTE.
Entender su expediente médico / Información
Este aviso describe las prácticas de HealthTexas Red de Proveedores ("HTPN") y la de sus médicos con respecto a su
información médica protegida creada mientras usted es un paciente en HTPN. HTPN médicos y al personal autorizado a
tener acceso a su historial médico están sujetos a este aviso. Además, los médicos HTPN pueden compartir información
médica entre sí para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica descritas en este aviso.
Creamos un registro del cuidado y servicios que recibe en HTPN. Entendemos que la información médica sobre usted y su
salud es personal. Estamos comprometidos a proteger la información médica sobre usted. Este aviso se aplica a todos los
registros de su cuidado en HTPN.
Este aviso le dirá sobre las maneras en que podemos usar y revelar información médica acerca de usted. También describe
sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información médica.
Derechos sobre su información
Aunque su expediente médico es propiedad física de HTPN, la información le pertenece a usted. Usted tiene el derecho a:
▪ Pedir una restricción sobre ciertos usos y divulgaciones de su información para tratamiento, pago, operaciones de cuidado
de la salud y sobre las divulgaciones permitidas a personas, incluyendo miembros de la familia involucrada en su cuidado y
según lo dispuesto por la ley. Sin embargo, no estamos obligados por ley a aceptar la restricción solicitada, a menos que la
petición se refiera a una restricción a las revelaciones a su aseguradora de salud sobre los temas de atención médica o
servicios para los cuales se han pagado de su bolsillo y en su totalidad.;
▪ Obtener una copia impresa de este aviso de prácticas de información;
▪ Revisar y obtener una copia de su registro sanitario previsto por la ley;
▪ Solicitud de que se corrija su expediente médico según lo previsto por la ley. Nosotros le notificaremos si no podemos
concederle su solicitud de enmendar su expediente de salud;
▪ Obtener un informe de las divulgaciones de su información de salud a lo dispuesto por la ley;
▪ Solicitud de comunicación de su información médica por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. Daremos
cabida a las solicitudes razonables, y
▪ Revocar su autorización para usar o revelar información de salud, excepto en la medida en que la acción ya ha sido
tomada en relación con su autorización.
Usted podrá ejercer sus derechos establecidos en este aviso al proporcionar una solicitud por escrito, a excepción de las
solicitudes para obtener una copia impresa de la notificación, al Oficial de Cumplimiento en HealthTexas Red de
Proveedores, 8080 North Central Expressway, Suite 1700, LB de 83 años, de Dallas, TX, 75206.
Nuestras Responsabilidades
Además de las responsabilidades establecidas anteriormente, también estamos obligados a:
262442.1 200-5500
Nombre paciente:__________________________________
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▪ Mantener la privacidad de su información de salud;
▪ Con sujeción a ciertas excepciones en virtud de la ley, dar aviso de cualquier adquisición autorizada, el acceso, uso o
divulgación de su información médica protegida en la medida en que no estaba garantizado de otro modo;
▪ El consumidor recibe un aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información que
mantenemos sobre usted;
▪ Cumplir con los términos del presente anuncio;
▪ Notificarle si no podemos estar de acuerdo con una solicitud de restringir ciertos usos y revelaciones;
▪ Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y de hacer efectivas las nuevas provisiones para toda la
información de salud protegida que mantenemos, incluyendo información creada o recibida antes del cambio. Si nuestras
prácticas de información de los cambios que no están obligados a notificar, pero vamos a tener la notificación revisada
disponible para usted por su requerimiento en HTPN. El aviso revisado también se publicará en las oficinas de HTPN y en la
página web de Baylor Health Care System en www.baylorhealth.edu., Y
▪ No vamos a usar o divulgar su información médica sin su autorización escrita, excepto como se describe en este aviso.
Ejemplos de Divulgaciones para el Tratamiento, Pago, Operaciones de Salud y conforme lo permita la ley.
Las siguientes categorías describen diferentes maneras en que usamos y revelamos información médica. Para cada categoría
de usos o divulgaciones explicaremos lo que queremos decir y trataremos de dar algunos ejemplos. No cada uso o revelación
en una categoría en la lista. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información deben estar
dentro de una de las categorías.
Nosotros usaremos su información de salud para recibir tratamiento.
Por ejemplo: Podemos revelar información médica acerca de usted a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina
u otro personal que esté involucrado en su atención en HTPN. Podemos compartir información médica sobre usted a fin de
coordinar los diferentes tratamientos, tales como recetas, exámenes de laboratorio y radiografías. También podemos ofrecer a
su médico o un proveedor de atención de salud posterior con copias de varios informes para ayudar a tratarlo una vez que son
dados de alta de la atención en HTPN.
Nosotros usaremos su información de salud para el pago.
Por ejemplo: La factura puede ser enviada a usted o a un tercer pagador. La información que acompaña la factura puede
incluir información que lo identifique, así como su diagnóstico, procedimientos y materiales utilizados.
Nosotros usaremos su información de salud para las operaciones regulares de atención de salud.
Por ejemplo: Podemos utilizar la información en su expediente médico para evaluar el cuidado y el resultado de su caso y
otros similares. Esta información se utilizará en un esfuerzo por mejorar continuamente la calidad y la eficacia de la
asistencia sanitaria y los servicios que ofrecemos.
Nosotros usaremos su información de salud como de otra manera permitida por la ley. Los siguientes son algunos ejemplos
de cómo podemos usar o revelar información médica acerca de usted.
Empresas asociadas: Hay algunos servicios que se brindan en nuestra organización a través de acuerdos con socios de
negocios. Los ejemplos incluyen servicios de contestador y servicio de fotocopias. Para proteger su información de salud,
socios de negocios también son necesarios para salvaguardar apropiadamente su información.
Notificación: Podemos usar o revelar información para notificar o ayudar a notificar a un familiar, representante personal u
otra persona responsable de su cuidado, su ubicación y condición general.
Investigación: Podemos revelar información a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de
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revisión institucional que haya revisado la propuesta de investigación y protocolos establecidos para proteger la privacidad de
su información de salud.
Los directores de funerales: Podemos revelar información médica a directores de funerarias, de acuerdo con la legislación
aplicable para llevar a cabo sus funciones.
Las organizaciones de obtención de órganos: De acuerdo con la ley aplicable, podemos divulgar información médica a
organizaciones de adquisición de órganos u otras entidades dedicadas a la obtención, almacenamiento o transplante de
órganos para el propósito de donación y trasplante de tejidos.
Comunicaciones para el tratamiento y cuidado de la salud: Podemos comunicarnos con usted para recordarle sus citas o
información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y los servicios que puedan ser de
su interés.
Recaudación de fondos: Podemos comunicarnos con usted como parte de un esfuerzo de recaudación de fondos.
Administración de Alimentos y Drogas (FDA): Podemos revelar a la FDA información médica relacionada con eventos
adversos con respecto a alimentos, medicamentos, dispositivos, suplementos, productos y defectos de productos, o
información de vigilancia post marketing para permitir el retiro de productos, reparaciones o reemplazo.
Compensación al trabajador: Podemos divulgar información de salud hasta el punto autorizado por y en la medida necesaria
para cumplir con las leyes de compensación al trabajador u otros programas similares establecidos por la ley.
Salud pública: Como es requerido por la ley, podemos divulgar su información médica para la salud pública o autoridades
legales encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
Abuso, negligencia o violencia doméstica: Según los requisitos de la ley, podemos revelar información de salud a una
autoridad gubernamental autorizada por ley a recibir reportes de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Autoridades judiciales, administrativas y de cumplimiento de la ley: De conformidad con la ley aplicable, podemos divulgar
información sobre su salud para el personal judicial, administrativo y de cumplimiento de la ley.
Requerido o permitido por la ley: Nosotros revelaremos información médica sobre usted cuando sea requerido o permitido
por la ley federal, estatal o local.
Para más información o para reportar un problema
Si usted tiene preguntas y desea información adicional, puede comunicarse con el Baylor Health Care System Oficina de la
Conformidad de HIPAA en el 1-866-245-0815.
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante la Baylor Health Care System
Oficina de la Conformidad de HIPAA en el 866-245-0815 o con el Secretario de Salud y Servicios Humanos. No habrá
represalias por presentar una queja.
FECHA DE VIGENCIA: 20 de mayo 2010
VERSIÓN: 3
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