Download Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 604-607)
CASO CLÍNICO
Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía
E. Rivas Ferreira*,a, X. Sala-Blanch**,a, X. Bargalló***,b, M. Sadurní*,a, A. Puente*,a, J. De Andrés****,c
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. bUnidad de Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI). Hospital Clinic.
Barcelona. cServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Provincial de Valencia.
a
Resumen
La ecografía se ha introducido recientemente como
método para la localización de los nervios periféricos y
plexos. En el bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo,
ha permitido asegurar una administración anestésica
proximal a la división del nervio ciático, evitando así la
lesión de estructuras vecinas, la punción repetida y la
necesidad de emplear técnicas de estimulación múltiple
al identificar la difusión del anestésico alrededor del
nervio. Presentamos el caso de un varón de 23 años,
ASA I con fractura de peroné derecho, sometido a
reducción y osteosíntesis. La punción se realiza guiada
por ecografía tras identificar el nervio ciático a 10 cm
del pliegue de la rodilla y a 3,5 cm de profundidad. Tras
situar la punta de la aguja en la proximidad del nervio
se enciende el neuroestimulador a 0,5 mA y, al no obtener respuesta motora, se incrementa hasta 1,5 mA. Se
moviliza ligeramente la aguja (1-2 mm) apareciendo
una respuesta de flexión plantar del pie (componente
tibial) que persiste a 0,4 mA. En este momento se inyectan 30 ml de mepivacaína al 1,5%. Durante la inyección
la imagen ecográfica muestra cómo el anestésico rodea
al nervio (signo del donut). El paciente presenta un bloqueo motor y sensitivo completo del nervio ciático sin
incidencias intraoperatorias ni postoperatorias. Concluimos que la asociación de la técnica ultrasonográfica
y de neuroestimulación permite la fácil localización del
nervio ciático. Con ello podemos asegurar un abordaje
antes de la división del ciático, evitando la punción de
estructuras vasculares vecinas y con unos resultados
anestésicos óptimos.
Ultrasound-guided posterior approach
to block the sciatic nerve at the popliteal
fossa
Summary
The recent introduction of ultrasound guidance for
locating peripheral nerves and nerve plexi has allowed
injection of anesthetic agents to block the sciatic nerve
at the popliteal fossa proximal to division, thus preventing damage to adjacent structures, repeated punctures,
and multiple nerve stimulations to verify anesthetic diffusion around the nerve. We report the case of a 23year-old man, ASA I, who underwent reduction and
osteosynthesis of a fractured right fibula. Ultrasound
was used to guide the needle after identification of the
sciatic nerve 10 cm from the knee fold and 3.5 cm deep.
When the point of the needle was near the nerve, the
nerve stimulator was switched on to 0.5 mA, and when
no response was obtained the current was increased to
1.5 mA. The needle was moved slightly (1-2 mm) to produce a plantar flexion (tibial component) that persisted
until stimulation had been reduced to 0.4 mA, at which
time 30 mL of 1.5% mepivacaine was injected. The
sonographic image during injection showed that the
anesthetic had surrounded the nerve (donut sign). The
motor and sensory block of the sciatic nerve was complete and no adverse events occurred during or after
surgery. We conclude that the combination of ultrasound guidance and nerve stimulation allows the sciatic
nerve to be located easily. The approach to the point
before division of the sciatic nerve can be guaranteed so
that puncture of neighboring vessels can be avoided and
optimal anesthesia provided.
Palabras clave:
Bloqueo nervio ciático. Técnica poplítea posterior. Ecografía.
Neuroestimulación.
Key words:
Sciatic nerve block. Posterior popliteal approach. Nerve
stimulation.
*Médico Interno Residente (MIR). **Médico Especialista Senior.
***Médico Especialista. ****Jefe de Servicio.
Introducción
Correspondencia:
Eva Rivas Ferreira
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínic
C/ Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: [email protected]
El bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo se realiza habitualmente mediante el empleo de la neuroestimulación1,2. Dado que a nivel poplíteo tiene lugar la
división anatómica del nervio ciático en sus dos componentes terminales: el nervio tibial y el nervio peroneo3,4, la posibilidad de identificar la división del nervio, antes de la realización del bloqueo, facilitaría la
Aceptado para su publicación en junio de 2004.
604
52
E. RIVAS FERREIRA ET AL – Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía
inyección del anestésico local en el punto previo a su
división2.
Recientemente se ha introducido la ecografía como
método de localización de los nervios periféricos para
la realización de técnicas anestésicas5. El bloqueo del
ciático mediante ecografía ha sido reportado recientemente a nivel subglúteo6 y poplíteo7,8. La ecografía
permitiría asegurar una administración anestésica proximal a la división del nervio ciático7, evitando así la
lesión de estructuras vecinas, la punción repetida y la
necesidad de emplear técnicas de estimulación múltiple al identificar la difusión del anestésico alrededor
del nervio8. Presentamos el caso de un paciente con
fractura quirúrgica de peroné a quien se le practica un
bloqueo ciático poplíteo posterior con punción única
dirigida por ecografía.
Caso clínico
Paciente varón de 23 años, 73 kg de peso y 180 cm de
altura, estado físico ASA I, sin alergias conocidas ni hábitos
tóxicos. Ingresa en el Hospital tras accidente de motocicleta con fractura de peroné derecho y se le indica reducción
abierta con fijación del peroné mediante placa de osteosíntesis.
Se decide realizar un bloqueo del nervio ciático a nivel
poplíteo dirigido por ecografía. Previa premedicación 2 mg
de midazolam y con el paciente en decúbito prono se identifican las estructuras anatómicas del hueco poplíteo con
ayuda del ecógrafo portátil (Justvision 400®, Toshiba) y
mediante sonda lineal de 5 cm y 8 MHz (Toshiba®). El nervio ciático se identifica a unos 10 cm del pliegue poplíteo
como una estructura hiperecogéncia, de forma ovalada en el
corte axial (Figura 1a) y longitudinal en el corte sagital
(Figura 1b). Se mide la profundidad a la que se encuentra,
que es de 3,5 cm. Tras asepsia de la zona de punción, el
anestesiólogo que realiza la ecografía introduce una aguja
de neuroestimulación (Stimuplex® A 100mm, B.Braun,
Melsungen, Alemania). Tras observar la entrada de la aguja
y su llegada a la proximidad del nervio (3,5 cm), el anestesiólogo ayudante enciende el neuroestimulador (Stimuplex® HNS 11, B. Braun, Melsungen, Alemania) con unos
parámetros constantes de 2 Hz de frecuencia, 100 mseg de
duración de estímulo y una intensidad inicial de 0,5 mA. No
se objetiva ninguna respuesta muscular, a pesar de aumentar
la intensidad hasta 1,5 mA. Tras realizar un pequeño movimiento de retirada de la aguja (1-2 mm) con el neuroestimulador a 0,6 mA de intensidad aparece un movimiento de
flexión plantar del pie, por estímulo del componente tibial
del nervio ciático. La respuesta muscular se mantiene al
bajar la intensidad del neuroestimulador a 0,4 mA y se decide inyectar en este punto 30 ml de mepivacaína al 1,5%. En
la imagen ecográfica obtenida durante la inyección del anestésico podemos observar cómo el nervio se rodea de anes53
Fig. 1. Ecografía del hueco poplíteo (corte axial -A- y sagital -B-) para localizar el nervio ciático (flechas blancas). A. Corte axial en el hueco poplíteo
donde, tras la fascia muscular, a 3 cm de profundidad se identifica una
estructura ovalada con ecos en su interior correspondiente al nervio ciático
(flecha). B. Corte sagital en el hueco poplíteo donde, tras la fascia muscular, a 3 cm de profundidad, se identifica una estructura de 1 cm de grosor
con ecos en su interior correspondiente al nervio ciático (flecha).
tésico local (signo del donut). La imagen ecográfica tras la
inyección se aprecia en la figura 2.
A los 3 minutos de la finalización de la inyección del
anestésico local, el paciente refiere hormigueo y disminución de la sensibilidad del pie. La evolución del efecto del
605
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
TABLA I
Evolución del bloqueo sensitivo y motor de los
componentes del nervio ciático (peroneo y tibial)
tras la técnica anestésica
Nervio tibial:
Sensitivo (planta pie)
Motor (flexión plantar pie)
Nervio Peroneo:
Sensitivo (dorso antepie)
Motor (flexión dorsal pie)
3 min
5 min
15 min
2/3
2/3
1/3
2/3
0/3
0/3
2/3
2/3
1/3
2/3
0/3
0/3
(Valoración sensitiva: 0=anestesia, 1 = sensibilidad no dolorosa; 2 = hipoestesia
dolorosa, 3 = sensibilidad normal. Valoración motora: 0 = bloqueo motor completo, 1 = movimiento contra gravedad, 2 = movimiento contra resistencia reducido, 3 = movimiento contra resistencia normal).
cológica con propofol en perfusión continua endovenosa a
200 mg h-1 (2,75 mg Kg-1 h-1) que se mantiene durante todo
el procedimiento. Se procede a la reducción abierta de la
fractura de peroné con colocación de una placa de osteosíntesis sin colocación de manguito de isquemia. El procedimiento se realiza sin incidencias en 1 hora. Se traslada al
área de reanimación y a los 190 minutos de realizado el
bloqueo reinicia la sensibilidad de la extremidad. La evolución postoperatoria del paciente es correcta siendo dado de
alta a las 24 horas del ingreso.
Discusión
Fig. 2. Ecografía del hueco poplíteo (corte axial -A- y sagital -B-) tras administración de 30 ml de anestésico local. A. Corte axial en el hueco poplíteo
donde, tras la fascia muscular se aprecia una imagen circular (flechas
negras) que corresponde a la difusión del anestésico –signo del donut–; en
su interior se observa con claridad el nervio ciático (flecha blanca). B. Corte sagital en el hueco poplíteo donde tras la facsia muscular se aprecia una
imagen hipoecoica alargada (flechas negras) que corresponde a la difusión
del anestésico a lo largo de una estructura hiperecoica (flecha blanca)
correspondiente al nervio ciático.
anestésico sobre los componentes del nervio ciático se
muestra en la tabla I.
A los 20 minutos de finalizar la técnica anestésica, tras
comprobar el efecto del bloqueo, se inicia sedación farma606
El éxito de la anestesia regional depende de la
correcta difusión del anestésico local cerca del tronco
nervioso que se desea bloquear5,9. Se han empleado
distintas técnicas, tanto de imagen como de neuroestimulación, para la correcta detección de los nervios y
plexos con la idea de verificar la correcta localización
de la aguja y mejorar la tasa de éxitos.
En la actualidad, la neuroestimulación es la técnica
habitual para la localización del plexo y nervios periféricos mixtos, permitiendo la identificación del nervio
mixto tras obtener una respuesta muscular específica
del nervio en cuestión. Sin embargo, la identificación
del punto de punción en las distintas técnicas descritas
se basa en referencias anatómicas externas palpables y
la punción se realiza a ciegas. En este sentido, esta técnica consigue objetivar el órgano diana, nervio o plexo, mediante la obtención de respuestas musculares
específicas de cada nervio pero no controla la propia
punción9,10.
Con el conocimiento anatómico y el entrenamiento
adecuados, la ultrasonografía constituye un método útil
en la localización de los nervios durante la realización
de técnicas de anestesia regional, que puede aumentar
la tasa de éxitos y, sobre todo, la seguridad de estas técnicas5,7. Su manejo permite visualizar, en tiempo real, la
introducción de la aguja de neuroestimulación y la
54
E. RIVAS FERREIRA ET AL – Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía
difusión del anestésico local. Ello permitiría reducir el
número de punciones, evitando la punción de estructuras vecinas como la arteria y vena poplítea en este
abordaje, e identificando una posible punción intraneural y/o intravascular. Estas ventajas teóricas de la punción mediante visión ecográfica influyen en el concepto de calidad del bloqueo (evitar la morbilidad asociada
a las técnicas, reducir el tiempo de ejecución, reducir el
número de punciones, etc.)5, y consiguen reducir la tasa
de fallos y disminuir el tiempo de latencia del bloqueo7.
Por otro lado, la ecografía resultaría útil en pacientes
con alteraciones neurológicas periféricas y respuestas
alteradas a la neuroestimulación, como los pacientes
diabéticos. En estos casos, la ecografía permitiría la
localización del nervio y la comprobación de la adecuada distribución del anestésico local consiguiendo
unos buenos resultados anestésicos8. La difusión del
anestésico alrededor del nervio ciático (signo del
donut) resulta pronóstica el buen resultado anestésico
del bloqueo8,11. Otra ventaja adicional de esta técnica es
la capacidad de localizar el nervio ciático proximal a su
separación anatómica2,12.
En el caso presentado, la técnica ultrasonográfica
asociada a la neuroestimulación ha permitido la localización del nervio ciático tras la primera punción, evitando la punción de estructuras vasculares vecinas y
con unos resultados anestésicos óptimos. Por ello consideramos que el bloqueo a nivel poplíteo del nervio
ciático antes de su división anatómica, dirigido por
ecografía y corroborado mediante neuroestimulación
es una combinación a considerar en la realización de
esta técnica anestésica. Sin embargo, para conseguir
unos buenos resultados en su realización, es necesario
un aprendizaje de la técnica de punción ecográfica.
Finalmente son necesarios estudios prospectivos con-
55
trolados y randomizados para objetivar estas ventajas
teóricas de la técnica que aportamos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic nerve
block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and
ankle surgery. Reg Anesth 1991;16(5):278-281.
2. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate,
patient acceptance, and neurologic complications. Study Group on
Regional Anesthesia. Anesth Analg 1999;88(4):847-852.
3. Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW et al. A
common epineural sheath for the nerves in the popliteal fossa and its
possible implications for sciatic nerve block. Anesth Analg 1997;
84(2):387-390.
4. Taboada M, Alvarez Escudero J, Carceller J, Rodriguez Forja MJ,
Cortes J, Atanassoff PG. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a
nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0.75%: ventajas de un
abordaje más proximal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(7):
340-345.
5. De Andres J, Sala-Blanch X. Ultrasound in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002;27(1):77-89.
6. Gray AT, Collins AB, Schafhalter-Zoppoth I. Sciatic nerve block in a
child: a sonographic approach. Anesth Analg 2003;97(5):1300-1302.
7. Shina A, Chan VW. Ultrasound imaging for popliteal sciatic nerve
block. Reg Anesth Pain Med 2004;29:130-134.
8. Sites BD, Gallagher J, Sparks M. Ultrasound-guided popliteal block
demonstrates an atypical motor response to nerve stimulation in 2 patients
with diabetes mellitus. Reg Anesth Pain Med 2003;28(5):479-482.
9. De Andres J, Sala-Blanch X. Peripheral nerve stimulation in the practice of brachial plexus anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med
2001;26(5):478-83.
10. Domingo Triadó V, Cabezudo de la Muela L, Crespo Pociello MT,
Hernandez Ramis S, Martínez Ruiz F, Palanca Sanfrancisco JM, et
al. Estudio comparativo del bloqueo del nervio ciático en el hueco
poplíteo por abordaje posterior frente al abordaje lateral con Mepivacaína al 1% para cirugía del pie. Rev Esp Anestesiol Reanim
2004;51(2):70-74.
11. Ootaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasound-guided infraclavicular
brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):600-604.
12. Vloka JD, Hadzic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda M, April EW et al.
Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa
through the lateral approach. Reg Anesth 1996;21(5):414-418.
607