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BLOQUEOS DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL MUSLO CON ECOGRAFÍA.
Dr. E. Monzó Abad.
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
HOSPITAL MONTEPRÍNCIPE. MADRID.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Las tendencias actuales en anestesia loco-regional se dirigen hacia los bloqueos
periféricos (BNP) 1, de reconocida solvencia y eficacia. La incorporación de los
ultrasonidos (US) como método guiado han propiciado la recuperación de abordajes que estaban un tanto relegados y han permitido intentar otros nuevos. Todo
ello sin menoscabar la práctica de la neuroestimulación (NS) aún vigente y con
gran popularidad2.
En lo que se refiere al miembro inferior sin embargo sigue habiendo cierta reticencia a su elección consecuente a diferentes barreras difíciles de superar.
•
Las poderosas e “incuestionables” técnicas neuroaxiales, sencillas, fiables
y con escasas complicaciones.
•
La laboriosidad de los BNP, que suelen requerir mas de un abordaje, lo
que supone mayor tiempo de ejecución y disconfort para el paciente.
•
La presión asistencial y sobretodo las discrepancias e injerencias que habitualmente desatan su propuesta.
Los BNP del MI son una excelente opción en numerosos procedimientos y aportan interesantes ventajas como evitar la hipotensión por vasodilatación metamérica, la cefalea postpunción, la retención urinaria y el hematoma epidural. De acaecer alguna complicación serán mas localizadas y con menor repercusión.
En no pocas ocasiones los bloqueos periféricos pueden ser la alternativa, como
puede ocurrir en las siguientes situaciones:
•
Contraindicación (valvulopatía aórtica o mitral, hipotensión arterial, enfermedades neurológicas, infecciones en proximidad, anticoagulados con
INR>1.5, etc),
1
•
Riesgos añadidos (trastornos de la coagulación, antiagregados, heparinizados, etc),
•
Dificultades técnicas de relevancia (Espondilitis Anquilosante, Deformidad columna, Artrodesis lumbar intrumentada).
•
Rechazo por el paciente (miedo a la punción lumbar o a la sensación de
paraplejia, experiencias previas desagradables: punción tormentosa,
CPPD, dolor lumbar residual, etc.).
En otras ocasiones puede ser:
•
La técnica de elección a criterio del Anestesiólogo, tanto en procesos
unilaterales como bilaterales, en cuyo caso la dosis de anestésico local
(AL) debe ser bien calculada.
•
Condición del paciente, en aquellos que con experiencias previas de bloqueos centrales y periféricos consideran sus beneficios y optan por ellas..
Entre los bloqueos periféricos del miembro inferior que han recuperado actualidad
destacan el Bloqueo del Plexo Lumbar vía posterior, el Bloqueo Ciático (parasacro, vía anterior o subgúteo) y el bloqueo del obturador. El primero proporciona un
bloqueo mas fiable, que el abordaje anterior o paravascular inguinal, para el femorocutáneo y el obturador3,4,5,6,7 por su mayor extensión8, como se ha probado
mediante test de función motora3 y con resonancia magnética9. El segundo admite
diferentes niveles de abordaje parasacro, subglúteo y anterior entre los más proximales. La asociación de ambos proporciona anestesia del miembro inferior desde la cadera o desde la raíz del muslo. Es factible por tanto realizar procedimientos quirúrgicos sobre la cadera10,11, el fémur y la rodilla (reconstrucción de ligamentos cruzados, artroplastias, osteosíntesis, etc). También tiene su indicación
en intervenciones de la tibia y tobillo cuando el manguito de isquemia se coloca a
nivel del muslo.
Otro bloqueo menos habitual es: el bloqueo iliofascial en un intento de incluir a los
tres nervios mayores del plexo lumbar con abordaje único.
Abordamos en este capítulo los bloqueos de la región posterior del muslo con US.
Aunque inicialmente los US se introducen como sustituto de la NS, esta ofrece
unas inherentes propiedades por lo que en la actualidad las dos técnicas se de2
ben utilizar de forma complementaria. Reconociendo que la NS tiene sus carencias como que la respuesta motora solo se consigue en el 83% de los casos, aun
con la entrada de la aguja dentro del nervio, y que los umbrales medios de estimulación entre los grupos intraneurales y no intraneurales son similares (0,43 vs
0,45 mA). Prevalece pues la dificultad de evitar inyecciones intraneurales inadvertidas, utilizando solo con la NS. Para reducir esta posibilidad y el riesgo de secuelas postbloqueo, se sugiere la combinación de diferentes “monitores”: paciente
despierto, operador vigilante, US, NS y control de la presión de inyección12.
BLOQUEO CIÁTICO
A. ABORDAJE PARASACRO. El acceso mas proximal del nervio ciático,
hasta el punto de considerarse un verdadero bloqueo pléxico. Consigue incluir tanto a la terminal el nervio ciático mayor que inerva al miembro inferior, como a las ramas colaterales del plexo sacro, nervios para los músculos glúteos, piramidal o piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior, cuadrado femoral, rama para la articulación de la cadera y
rama para el plexo pudendo. Tiene importantes relaciones vasculares con
las arterias glútea superior e inferior y la pudenda, así como riesgo de penetración de la aguja por el agujero pélvico o foramen ciático mayor.
Técnica. La descripción inicial de la técnica fue obra de Mansour et al13,
tomando como referencias anatómicas la espina iliaca posterosuperior y la
tuberosidad isquiática. En la línea trazada entre ambos puntos y a una distancia de 6 cm del primero de ellos se encuentra el punto de punción. En
amplias series utilizando exclusivamente NS el éxito del bloqueo se encuentra entre el 97 y el 94% de los casos14,15. Complicaciones descritas incluyen el hematoma, perforación rectal y neuralgia ciática transitoria que se
resuelve espontáneamente después de 48 horas15. Utilizando US es de
esperar se reduzcan estos riesgos.
Idénticas referencias a las descritas, se utilizan para posicionar la sonda de
US. Con paciente en decúbito lateral con el lado afecto arriba se aplica una
sonda curva (2-5MHz) en sentido transversal al eje del tronco. Se identifica
3
el borde del sacro en la parte medial y el hueso isquion en la parte lateral,
ambas delimitan el foramen o escotadura ciática mayor. Justo encima de la
línea hiperecoica del isquion se visualiza una imagen hiperecoica ovalada
de unos 2 cm de diámetro mayor que corresponde al nervio ciático. Para
aumentar la probabilidad de identificación se recomienda desplazar ligeramente la sonda por el borde posterior del hueso isquion13, descendiendo
en dirección caudal y observando que el nervio se despega del hueso. Con
la función “doppler color” se visualizan la disposición de los vasos glúteos
en la vertiente mas medial de la imagen del nervio. Punción con aguja
22Gx100mm “in plane”, de medial a lateral para evitar la entrada de la aguja en la cavidad pélvica, dirigiendo la aguja hacia la vertiente mas lateral de
la imagen del nervio, es decir por el lado opuesto por donde se relaciona
con los vasos glúteos. Aconsejable la asociación de NS, para confirmar el
contacto con el nervio, con las respuestas motoras en flexión dorsal, flexión
plantar, Hamstring (nervio tendón de la corva) o contracción de gemelos.
Inyección de 15-20ml de AL.
A pesar de la proximidad de los importantes vasos citados, en las experiencias iniciales de la técnica con US, no se observaron complicaciones de
relevancia y se presenta como un abordaje viable13. En 50 casos realizados en cirugía de rodilla se consigue una eficacia del 96%16.
Este bloqueo asociado al plexo lumbar continuo se utiliza para el recambio
total de cadera.
Comparando este abordaje en posición lateral y la vía anterior el ciático, se
determina la mayor facilidad de ejecución de la parasacra incluso en pacientes obesos17.
4
B. ABORDAJE TRANSGLÚTEO. Es la posición mas profunda del nervio ciático, teniendo en cuenta que está cubierto por los tres músculos glúteos
(menor, medio y mayor). La posición de la sonda se sitúa en la línea que
une el hiato sacro con el trocánter mayor, siguiendo parcialmente las referencias de superficie de las técnica clásica de Labat.
Sonda convex de 2-5MHz, perpendicular a la piel y orientada en un eje
oblicuo al plano transversal, siguiendo la dirección que a este nivel lleva el
nervio antes de curvarse para descender por el muslo. Una imagen hiperecoica encima de otra línea hiperecoica que corresponde al hueso isquion
es el nervio ciático. Se encuentra a una profundidad de unos 6 cm, cubierta
por la gran masa muscular de los glúteos y del piriforme o piramidal. A menudo se puede encontrar medial al ciático la arteria y vena pudenda18. El
nervio cutáneo posterior del muslo también desciende muy próximo a la
parte medial del ciático. Punción “in plane” de medial a lateral, con aguja
de 21Gx100mm, conectado a NS para confirmar por las respuestas específicas al contacto con el nervio. Inyección de 15-20ml de AL. Su especial indicación sería cuando el procedimiento a realizar requiriera la inclusión del
nervio cutáneo posterior del muslo.
C. ABORDAJE SUBGLÚTEO o INFRAGLÚTEO.
Idea original de Di Benedetto utilizando NS19. Es el mas divulgado y utilizado con US en procedimientos del MI. La sonda lineal o curva, se coloca a
nivel del pliegue subglúteo, en el punto medio de una línea que une el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. La sonografía de la región subglútea está definida por el perimisio hiperecoico del glúteo mayor y el cuadra-
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do femoral o el aductor magnus unos centímetros mas distales. A este nivel el nervio ciático se aprecia como un nódulo oval o triangular con base
medial y vértice lateral, hiperecoico de aproximadamente 1.5-2 cm de diámetro dentro del espacio subglúteo.
La punción se realiza en plano de lateral a medial cuando mas lejos del
borde de la sonda mas horizontal será la trayectoria de la aguja y por tanto
mas fácil de visualizar. Cuando la punta de la aguja contacta con el nervio,
se conecta el NS a 0.8mA, para después reducirlo a 0.4mA, comprobando
las respuestas motoras en flexión o extensión plantar y su abolición respectivamente. La posición final de la aguja se confirma visualizando la distensión del espacio subglúteo (entre el glúteo mayor y el cuadrado femoral)
o la separación del nervio de la fascia del aductor magnus. Se inyectan 1520 ml de AL, para rodear total o parcialmente al nervio.
Otras estructuras que se encuentran en el espacio subglúteo, medial al
nervio ciático, son el nervio cutáneo posterior del muslo, la arteria y nervio
glúteo inferior. Merece especial mención el tendón de la cabeza larga del
bíceps femoral20, también en la vertiente medial del ciático, que suele presentar una imagen casi idéntica, inclusive con un punteado en su interior y
que fácilmente puede inducir a confusión. De ahí la importancia de complementar con NS la práctica de este abordaje.
Mejor la elección de sonda lineal siempre que sea factible. Usando una
sonda convex se ha determinado una incidencia del 16,3% de inyección intraneural no intencionada, aunque sin lesión neural clínica21.
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D. CIÁTICO ANTERIOR. Descrita por Beck GP22, consiste en infiltrar el nervio
ciático a nivel del trocánter menor con la pierna en posición supina y neutra. Posteriormente Vloka et al
23
, encontraron que la rotación interna de la
pierna en 45º facilita en gran medida el acceso al nervio, mientras que la
rotación externa esconde al nervio detrás del fémur e impide que la aguja
pueda alcanzarle. Si la pierna se mantiene en posición supina y neutra, la
por debajo del trocánter menor donde el nervio sería mas accesible.
Chang et al24, sitúan la sonda convexa 8 cm, distal al ligamento inguinal y
en sentido transversal a la cara medial del muslo, con la pierna y la rodilla
en flexión y rotación externa. Identifican fácilmente una imagen hiperecoica
del ciático, profunda y medial al fémur y por debajo del trocánter menor. El
nervio aparece como oval o redondeado de 1.66+-0.21 cm y a 6.21+-0.68
cm desde la superficie de la piel.
El abordaje anterior del nervio ciático, a nivel proximal, es conocido y utilizado especialmente en pacientes en los que el cambio de posición al decúbito lateral o prono, para realizar otros abordajes del nervio ciático, no es
conveniente o resulta inviable.
En la práctica con US, lo habitual es la localización de los nervios en el eje
axial o transversal. Pero concretamente en este abordaje podemos tener
grandes dificultades debido a la profundidad en la que se encuentra (6-10
cm desde la piel) y a que puede estar oculto por el trocánter menor o por el
fémur. La visión del nervio en el eje longitudinal, facilita considerablemente
su identificación, apreciándose como un cordón hiperecoico alargado, que
cruza la pantalla horizontalmente, con un característico patrón fascicular,
sin ninguna interposición osea25. No obstante la punción con aguja
21Gx100-120mm, se controla mejor con el nervio en el eje axial y “out of
plane”. Muy recomendable la asociación de NS, que confirme el contacto
de la aguja con el nervio. Un volumen de 20ml de AL es suficiente.
En un estudio comparativo de 100 pacientes se acredita que con US, la vía
anterior resulta tan fácil y exitosa como la subglútea26.
7
E. CIÁTICO POPLÍTEO. Bloqueo aparentemente muy sencillo en su abordaje
posterior. No obstante en no pocas ocasiones existen dificultades de reconocimiento del nervio, previo a su división, de causas ecogénicas y de anisotrópismo. La angulación de la sonda en dirección caudal mejora considerablemente su identificación. Excelente aplicación en procedimientos
sobre el pie, con la posibilidad de insertar una cánula o catéter para analgesia continua. Paciente en decúbito prono y sonda a unos 8-10 cm por
encima del hueco poplíteo. Se visualiza en profundidad la imagen hiperecoica curva del fémur y los vasos poplíteos. Justo por encima de estos una
imagen hiperecoica redonda, el nervio ciático. Deslizando la sonda distalmente se observa como se separan ambos componentes, el nervio peroneo común mas pequeño se desplaza lateralmente dirigiéndose hacía el
músculo bíceps, mientras el tibial posterior se mantiene en la línea media
del muslo encima de la arteria poplítea. En ocasiones es posible identificar
el nervio sural medial separado del peroneo común.
Se ha confirmado sonográfica e histológicamente a nivel poplíteo que rodeando al nervio ciático (tibial y peroneo), por fuera del epineuro existe una
8
fina, transparente y frágil capa formando parte del tejido paraneural que no
es parte de la estructura nerviosa y que pudiera tener relevancia clínica27.
Se trata de un tejido conectivo entre el epineuro y las estructuras circundantes tales como músculo o grasa. Para evitar confusiones con el epineuro se propone la denominación de “fascia paraneural”27, aunque sería mas
descriptivo y simple etiquetarla sencillamente “paraneural”28.
La punción puede hacer “in plane” o “out of plane”, justo a nivel de la bifurcación cuando aún están ambos componentes enlazados por el paraneuro,
adquiriendo una forma de un ocho tumbado. Colocando la aguja entre ambos nervios e inyectando un volumen de 20ml de AL, la difusión circunferencial hacia los dos nervios queda garantizada por esa cubierta de tejido
conectivo. Se ha comprobado que la inyección a este nivel es mas efectiva
que la post-bifurcación con el mismo volumen de AL repartido por igual entre ambos nervios29.
La inserción de un catéter a nivel poplíteo resulta
muy eficaz para analgesia postoperatoria en las
fracturas complejas de tobillo. Bupivacaina 0.1250.25% en pc 5-8ml/h. Dosis o concentraciones mayores pueden enmascarar un posible síndrome
compartimental.
9
F. IPAK (Infiltratión posterior articulatión knee). Consiste en la infiltración
por detrás de la arteria poplítea, que va cubierta por la cápsula articular,
de un volumen de 15-20ml de AL. Por detrás quedan los músculos Gastronecmios, Plantar, Semimembranoso y Poplíteo. Estos cubiertos por la
fascia lata.
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