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Clínica imaginaria
El intersticio en la consulta del médico de familia
Esteban Rubinstein
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Esteban Rubinstein
Clínica imaginaria : el intersticio en la consulta del médico de familia . - 1a ed. - Buenos
Aires : delhospital ediciones, 2011.
248 p. ; 22x15 cm.
ISBN 978-987-1639-09-0
1. Medicina Familiar. 2. Relación Médico-Paciente. I. Título.
CDD 610
Fecha de catalogación: 01/09/2011
ISBN 978-987-1639-09-0
IMPRESO EN ARGENTINA
Corrección de estilo: María Isabel Siracusa
Diseño de tapa: Guillermo Mendizábal para Estudio Thisign
Diseño y armado de interiores: Lorena Szenkier
Impreso en:
Fecha de impresión: octubre de 2011
Tirada: 500 ejemplares.
© delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigación
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
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Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
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o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
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Prólogo
La obra que tiene entre sus manos el lector habla con increíble claridad de aquello de lo que habitualmente no se habla. No se habla,
al menos, en la mayoría de los ámbitos médicos. Y la ausencia de
palabras no se correlaciona con la omnipresencia de aquello de lo
que no se habla. Y me refiero a conceptos magistralmente pensados,
definidos y elaborados por Esteban Rubinstein.
El autor de este libro nos invita, con una generosidad inusual, a
mirar por el ojo de la cerradura su práctica como médico de familia.
Con la frescura y la espontaneidad de diálogos surgidos de conversaciones con médicos en formación y la profundidad de la reflexión
de un médico formado, agudo y escrutador, el libro se transforma
en una vía expedita para observar, pensar y, por qué no, disfrutar de
ese espacio que pide ser mirado a gritos en la consulta médica y que
es el intersticio… aquello inasible, a veces indefinible, muchas veces
innombrable, pero siempre presente.
La obra fascina por la capacidad de su autor de repensarse a sí mismo, su práctica y su propio libro. Los conceptos fluyen, evolucionan
y hasta se transforman conforme se avanza en la lectura. Y esto es
lo fascinante. El autor da batalla permanente a no cristalizar en un
estereotipo el quehacer de un médico de familia. Y vaya si lo logra.
Al final de la lectura, que resulta amena, el lector no será el mismo.
Aquello que parece definido desde el principio será retomado, revisado y reelaborado una y otra vez.
Esta es una obra técnica. Estoy segura de que lo es. No en el sentido
que podría pensarse una obra técnica de medicina a través de la cual
se abordan problemas de salud, su diagnóstico y tratamiento. Pero es
técnica en la medida en que transmite con extrema claridad aspectos
de la práctica médica, en especial de la medicina familiar, que se
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transforman en herramientas tan imprescindibles como auscultar o
palpar. Me refiero a dos conceptos que atraviesan la obra y también
la práctica médica, como lo son el timing y el joining. El dominio
de estos aspectos es técnico: adecuar el timing y ajustar el joining en
cada situación se vinculan fuertemente con el éxito de la relación
entre un médico y un paciente. Y me refiero al éxito cuando se logra
una relación humana singular, a la consecución de un mejor estado
de salud y al hecho de no dañar.
El autor introduce la palabra “complejidad” en la práctica de la medicina familiar. Palabra que suena extraña cuando se piensa la especialidad en el marco de la atención primaria de la salud ligada
indefectiblemente a la baja complejidad tecnológica. Pero Esteban
Rubinstein nos hace reflexionar acerca de la enorme complejidad
que entraña ejercer la medicina familiar, en lo complejo de las relaciones humanas, de abordar el contexto, del timing y el joining…
La complejidad se avizora desde la dificultad que entraña la definición acerca de qué es la medicina familiar y qué es lo que el autor
llama, con un guiño a Winnicott, “un médico de familia suficientemente bueno”.
Celebro que el libro no esté destinado solo a los médicos de familia.
Muchos elementos de lo que tradicionalmente se ha llamado aspecto
humanístico de la medicina y que varias voces reclaman ha desaparecido, serían recuperados con solo mirar y dar cuenta de ese intersticio que no está en un órgano, ni en un sistema, ni reside totalmente
en el cuerpo, pero tampoco en la psiquis, ni en la familia del individuo… Está allí, como dice el autor, pidiendo a gritos ser mirado.
Por eso celebro que los destinatarios de este libro sean todas las personas vinculadas al cuidado de la salud que ejerzan la actividad pensándose a sí mismas como seres singulares y a sus pacientes como
personas que viven, sufren, se enferman y sanan en un contexto particular. Desde esta perspectiva no piensan a ninguno de sus pacientes
como “una persona común”. Todos esos profesionales disfrutarán de
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este texto, se sentirán identificados en muchas de sus páginas y sonreirán con complicidad ante cada frase en la que se vean fielmente
reflejados.
La obra dice mucho de quien la ha escrito. Pero me gustaría agregar
algo más. Me produce una gran alegría escribir el prólogo de este
libro. Sé de su concepción, su gestación y, ahora, de su salida al
mundo. Y sé de su autor. Más de veinte años caminando juntos los
laberintos de la profesión son suficiente aval para decir que conozco
a Esteban. Sé de su pasión por los pacientes y sus contextos. De su
empeño en abrir sus ojos al intersticio, pero también de su desvelo
por ayudar a los colegas a hacerlo. Puedo decir, sin temor a equivocarme, que estamos ante una excelente obra, escrita por un médico
de familia “suficientemente bueno”.
Karin Kopitowski
Jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital
Italiano de Buenos Aires
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Contenidos
Introducción................................................................ 13
• El desafío del manejo de los temas más prevalentes
de la Medicina Familiar............................................ 21
• El desafío del abordaje de los aspectos psicosociales
para el médico de familia.......................................... 23
• El desafío de la identidad del médico de familia............. 26
Organización del libro, otras consideraciones
y agradecimientos........................................................ 33
Algunas reflexiones sobre la práctica
de la Medicina Familiar............................................... 37
• La valoración del médico de familia............................ 37
• Algunos aspectos técnicos de la práctica de la
Medicina Familiar que pueden transmitirse
fácilmente en un texto............................................. 41
• Algunos aspectos técnicos y no tan técnicos de la
práctica de la Medicina Familiar que son
difíciles de transmitir en un texto............................... 46
• Reflexiones sobre el diagnóstico en
Medicina Familiar................................................... 47
• La agenda del paciente y del médico............................ 49
• La homeostasis del paciente y del médico..................... 54
Viñetas clínicas y comentarios..................................... 61
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El diagnóstico va construyéndose con
el tiempo (Analía G)..................................................... 63
El problema del alcohol para el médico (Octavio F)........... 73
Una mujer común (Susana G)....................................... 89
El deseo de ser madre (Romina T).................................. 97
Roxana J, una mujer con un lunar en el cuello................ 113
Una mujer sola que encuentra compañía (Patricia G)....... 125
El señor Emilio K, un hombre que consulta por un
ardor detrás del esternón............................................ 133
Una consulta puntual y aislada de una señora con
cáncer de mama........................................................ 143
Javier R, un hombre que fuma y teme intoxicar
a un niño................................................................ 147
Una consulta puntual y aislada de una señora
que tuvo una neumonía............................................. 159
Consultas alrededor del temor a la
enfermedad (Daniela V).............................................. 165
Dos pacientes que cambian de médico de cabecera.......... 179
Un hombre que viene a pedir un PSA........................... 193
Sofía H, una mujer que acaba de perder un embarazo....... 201
Ana y María, dos pacientes esquizofrénicas..................... 209
Mente en blanco (paciente NN).................................. 215
Raquel S, una mujer que no quiere hablar
y termina hablando................................................... 221
Rodolfo D, un hombre que, entre otras cosas,
consume cocaína...................................................... 229
Comentario final........................................................ 241
Bibliografía................................................................ 245
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Introducción
En la certeza de sí mismo, es decir su identidad, el yo siempre corre también peligro
de quedar petrificado en la petulancia.
Hay tres campos en los que la identidad,
es decir aquello que es una unidad consigo mismo, se ve disuelta: la enfermedad,
el sueño y la literatura. Los tres campos
marcan el límite de la normalidad.
Uwe Timm
Clínica imaginaria es simplemente un nombre para titular este libro,
dos palabras que, juntas, me parece que son bellas y que resuenan
dulcemente en alguna parte de los que hacemos medicina. La clínica da cuenta de lo real, ya que es el ejercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del paciente y con su
tratamiento. Lo imaginario alude a lo que no puede observarse en
forma directa, a un espacio ficcional. Ambas palabras no volverán a
aparecer juntas hasta el último párrafo de este libro; en vez de ellas,
utilizaré una metonimia: el intersticio. No sé si es del todo adecuado
el término metonimia en este caso, pero me gusta esa palabra, que
significa: tropo que consiste en designar algo con el nombre de otra
cosa, tomando el efecto por la causa o viceversa. El intersticio es una
hendidura o espacio, por lo común pequeño, que media entre dos
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cuerpos o entre dos partes de un mismo cuerpo. Quisiera aclarar
desde el comienzo que no podré llegar a definir cabalmente qué es el
intersticio en la consulta del médico de familia ya que, en rigor, por
ser una hendidura, su definición se me escapa. Intentaré, no obstante, acercarme lo más posible a construir una idea que nos ayude a
imaginar o a percibir su presencia.
Este libro no pretende ser un texto, ni una guía, ni una herramienta
para resolver problemas concretos de la consulta clínica. Se trata
de un material subjetivo, cuyo único objetivo es compartir algunos
aspectos de nuestra práctica. Destaco la característica de la subjetividad ya que quisiera dejar claro que aquí solo está expresada una mirada parcial de la Medicina Familiar, la de estos veintiún años en los
que he trabajado en un contexto determinado y, por lo tanto, irreproducible. Sin embargo, considero que mi mirada, parcial y subjetiva, quizá pueda servirles a otros colegas para llevar a cabo su tarea,
ya que toda consulta médica está impregnada por el intersticio, y en
él, probablemente por ser un espacio inasible pero que pide a gritos
ser mirado y tenido en cuenta, siempre es fructífero el intercambio.
El intersticio en la consulta está íntimamente relacionado con el
contexto. Este último representa, a mi juicio, una de las características más relevantes de mi forma de entender la especificidad de la
práctica del médico de familia. En ese sentido, creo que vale la pena
describir algunos aspectos del contexto en el que elegí la Medicina
Familiar, me formé y luego ejercí y ejerzo esta disciplina, ya que es
en ese marco donde fueron elaboradas, imaginadas y luego escritas
estas páginas.
Hace veintiún años, en enero de 1990, me recibí de médico en la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. No tenía
claro qué especialidad seguir: me gustaban la pediatría y la psicopatología, y aunque ninguna de las dos me convencía del todo, me
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atraían porque en ellas había podido percibir cierto interés por el
contexto del paciente y por el cuidado de un espacio intersticial más
allá del cuerpo. Clínica Médica definitivamente no estaba entre mis
opciones; en esa época, ese término era sinónimo de Medicina Interna, y a mí no me había gustado la internación, no había disfrutado
de esa visión de la medicina basada en el paciente internado y sin
autonomía para tomar decisiones, en el caso raro, en la búsqueda del
diagnóstico como si el médico fuera un detective que debe descubrir
un enigma oculto en el cuerpo de una persona que yace inerme en
una cama. Yo sabía que los clínicos que nos daban clase de Medicina Interna durante el día en el hospital, por la tarde se iban a sus
consultorios particulares, donde atendían a sus pacientes privados,
o de las Obras Sociales, y ellos nos contaban situaciones o anécdotas
en las que el protagonista era el paciente adulto del consultorio,
autónomo para tomar decisiones. Pero nosotros, durante las extensas cursadas de Medicina I, II y III1 a lo largo de cuarto, quinto y
sexto año de la Facultad, nunca habíamos ido al consultorio de un
médico clínico como parte de nuestra formación curricular; por lo
tanto, terminé mi carrera sin tener la menor idea de qué hacían los
clínicos en el consultorio con sus pacientes. Mi padre visitaba a un
clínico de vez en cuando, que le controlaba su hipertensión arterial,
y yo, habiendo terminado la carrera a los 25 años de edad, nunca
había ido a un clínico desde que visité por última vez a mi pediatra,
a eso de los 14 años, y pese a que en mi casa siempre se decía que
cuando uno tenía un problema de salud lo primero que debía hacer
era ir a ver al clínico, y a que muchos docentes y libros ensalzaban
su figura como aquel que se ocupa en forma global del paciente y
que conoce todas las enfermedades, terminé la Facultad con la idea
de que la Clínica Médica era lo mismo que la Medicina Interna, y
por eso nunca la hubiera elegido en ese momento como opción para
hacer una residencia. Actualmente tengo una visión diferente de la
Clínica Médica y, de hecho, creo que muchos médicos de familia,
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generalistas, clínicos, pediatras, geriatras y también muchos médicos
de otras especialidades compartimos una mirada y una práctica similar, pero esa era mi forma de ver las cosas en ese momento. Vale
la pena el comentario ya que, si bien este libro está centrado en la
consulta en el marco de la Medicina Familiar, creo que el intersticio
no es un concepto específico de ella, sino que puede incluir a todos
los médicos que tenemos una mirada amplia del paciente y que le
damos valor y disfrutamos de la consulta médica.
En febrero de 1990, un amigo me contó que había visto un cartel en
la Facultad en el que invitaban a anotarse en la recientemente creada
residencia de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. El coordinador del proyecto se llamaba Adolfo Rubinstein (Dolfi), una completa casualidad, ya que comparto el apellido, sin tener
ningún vínculo familiar en común, con la persona que creó y lideró
el espacio para que muchos médicos nos convirtiéramos en médicos
de familia y a quien, por lo tanto, estoy enormemente agradecido.
Dolfi, junto con Carlos García (Charly), habían terminado recientemente sus respectivas jefaturas de residentes en el Servicio de Clínica
Médica y habían creado, a fines de 1989, la Unidad de Medicina
Familiar y Preventiva (UMFyP) como una sección del Servicio de
Clínica Médica. En 2006, la UMFyP se convirtió en el que hoy es el
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano
de Buenos Aires (SMFyC).
En mayo de 1990 ingresé en la residencia, formando parte de la primera camada de residentes de Medicina Familiar. En ese entonces,
el consultorio del clínico general de adultos era un espacio por lo
general relegado y habitualmente descripto como poco estimulante
por los médicos jóvenes, quienes, al terminar la residencia de Clínica Médica, centrada en la sala de internación, con pacientes muy
enfermos y complejos, si no podían quedarse en la sala solían elegir
una especialidad clínica (neumonología, reumatología, infectología,
hematología, endocrinología, hipertensión arterial, oncología, etc.)
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o bien elegir otros rumbos, como la gestión o el empleo en la industria farmacéutica. La creación de la UMFyP representó un cambio
relevante en ese paradigma ya que el Hospital aceptó y apoyó la idea
de formar médicos y abrir un espacio de trabajo cuyo foco estaba
centrado en el consultorio y en el paciente ambulatorio. Este nuevo
médico de familia debía abocarse a la atención integral, ambulatoria,
de los adultos y también de los niños, así como a los problemas ginecológicos frecuentes y al seguimiento del embarazo de las mujeres.
Además del incansable empuje de los líderes del proyecto y de la
buena predisposición de gran parte del Hospital, los factores contextuales que favorecieron el desarrollo de la UMFyP durante esos primeros años fueron los siguientes: a) El rápido avance de la medicina
preventiva en el mundo determinó que los adultos sanos de las capas
medias y altas ingresaran en las prácticas del “control de salud” (chequeos de salud) del mismo modo que lo venían haciendo hacía varias
décadas los niños, las embarazadas y las mujeres; b) En la Argentina,
el liberalismo económico imperante en los noventa desfinanció y
desprestigió (injustificadamente en muchos de los casos) a los centros de atención públicos, lo que determinó que numerosos integrantes de las capas medias y altas urbanas y suburbanas se afiliaran
a las empresas de medicina prepaga, que crecieron vertiginosamente
a partir de esos años. El Hospital Italiano de Buenos Aires contaba
con su propia prepaga, el Plan de Salud, que en ese momento era pequeña comparada con las dimensiones y el desarrollo que adquirió
en estos veintiún años, pero a partir de entonces comenzó un rápido
crecimiento, lo que determinó que la generación joven de médicos
de familia se acoplara perfectamente al nuevo modelo de médico
de cabecera, apoyado por una Institución que jerarquizó su trabajo,
tanto en cuanto a sus ingresos económicos como al ofrecimiento
de posibilidades de desarrollo profesional. Por otra parte, muchos
profesionales del Hospital Italiano, un centro de alta complejidad,
acompañaron el nacimiento de esta nueva residencia, brindando sus
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conocimientos y su contención para con nosotros. No puedo dejar
de destacar aquí el apoyo brindado por el Servicio de Clínica Médica para el armado inicial del proyecto de Medicina Familiar y el
inestimable compromiso de Jorge Gelpi (en ese entonces subjefe de
Clínica); c) El desarrollo que habían adquirido las especialidades
médicas en detrimento de la clínica general, especialmente en la medicina de los adultos, determinó que muchas personas y empresas
de salud vieran con buenos ojos la vuelta del médico de cabecera
como la figura que conoce al paciente y su contexto y que es capaz
de coordinar una atención médica cada vez más compleja; d) En los
Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y varios países de Europa había una fuerte corriente favorable al desarrollo de la Medicina
Familiar académica, seguramente relacionada con los puntos arriba
descriptos, pero también motivada por la necesidad de controlar los
impresionantes costos de la salud que, como sabemos, no pudieron
contener (por lo menos con la estrategia mediante la cual la figura
del médico de familia aparecía como el guardián de la escalada de
costos). Por otra parte, en esos países estaban ocurriendo cambios
relevantes en la modalidad de pago de los médicos, que pasaron del
pago por prestación al pago por cápita,2 modelo que el Plan de Salud
del Hospital Italiano adoptó en esos años, y que aún hoy mantiene. Quisiera destacar dos aspectos en relación con el movimiento
internacional que influyeron positivamente para el desarrollo de la
Medicina Familiar en los hospitales (de ahí el término “Medicina
Familiar académica”): por una parte, se había publicado una novedosa y abundante literatura sobre el paciente ambulatorio que hasta
entonces no era conocida en la Argentina y que recién comenzaba
a traducirse del inglés y, por otra parte, se afianzaban la Medicina
Basada en la Evidencia3 y la Epidemiología Clínica,4 dos paradigmas
epistemológicos que los líderes del movimiento de Medicina Familiar académico abrazaron rápidamente y que hoy influyen sobre la
mayoría de las especialidades médicas; e) En la Argentina también se
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consolidaba un movimiento que reivindicaba la Atención Primaria
y la práctica del médico general y/o de familia,5 se abrían nuevas
residencias a lo largo y ancho del país y numerosas Obras Sociales,
prepagas y centros públicos de atención incentivaban la transformación de médicos clínicos, pediatras y otros especialistas hacia la
Medicina General o Familiar y f ) Por último, la figura del médico de
familia era novedosa en el sentido de la propuesta de reintegrar dos
áreas del desarrollo de la atención médica que se habían escindido
notablemente a lo largo del siglo XX: la medicina y la psicología,
con el objeto de retomar la noción de salud integral o salud global,
en la que el paciente es mirado como un todo y donde no es posible
(ni tiene sentido) separar los problemas del cuerpo (u orgánicos) de
aquellos de la mente (o psicológicos).
Más allá de todas las ventajas contextuales para nuestro desarrollo,
también existían dificultades. Por un lado, teníamos que demostrar
que podíamos hacernos cargo de los problemas de salud prevalentes de la práctica ambulatoria y, por el otro, teníamos que hacernos un lugar en la complejidad de la medicina y crear (o recrear)
un modelo de médico de familia moderno. Durante esos primeros
años el factor contextual que más atentó contra nuestro desarrollo
estaba relacionado con el descreimiento en el modelo del médico
de familia por parte de los pacientes y de numerosos integrantes
del sistema de atención de salud. En ese sentido, tanto el enorme
crecimiento que habían experimentado las diferentes especialidades
médicas y la psicología clínica, así como la incesante publicación de
novedades científicas, determinaron que muchas personas (tanto
pacientes, como médicos, psicólogos y administradores de salud)
consideraran que la recreación de la figura del médico general como
aquel que conoce a la familia y puede hacerse cargo de la mayor
parte de los problemas del cuerpo y la mente de todos sus integrantes, independientemente de la edad o del sexo, era un proyecto sin
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sentido, ineficaz, e incluso deletéreo para el cuidado moderno de
la salud, propio de la omnipotencia de un grupo de iluminados.
Era común que nos dijeran frases como: “Todo muy lindo, muy
utópico, pero es imposible que un médico hoy en día pueda saber
de todo, y además pueda ocuparse de los aspectos psicológicos de
sus pacientes”. Algunos especialistas se opusieron abiertamente y
consideraron que los médicos de familia no podíamos atender a los
pacientes que correspondían a su especialidad y muchos pacientes también rechazaron el modelo, e incluso algunos consideraban
que el sistema nos utilizaba para contener los costos y dificultar el
acceso al cuidado especializado, lo que en nuestro caso, al menos,
no era cierto. Pero más allá de estos problemas, quizá la principal
dificultad contextual que tuvimos durante aquellos primeros años
estaba relacionada con la falta de un modelo, ya que en el Hospital
no existían médicos de familia formados y nosotros tuvimos que
inventarnos (o recrearnos) a partir de un paradigma mítico, el del
médico de barrio, que muchos evocaban cuando intentábamos explicar qué éramos, y aunque sonreíamos afectuosamente cuando
nos equiparaban a ese médico de antes (que atendía al nene, a la
madre y a la abuela, que vivía cerca e iba al domicilio de sus pacientes y que cobraba por prestación en un modelo de salud privada),
sabíamos que tampoco estábamos formándonos para reencarnarnos
en ese modelo de médico que valorábamos mucho, pero que nos
era en alguna medida ajeno por dos razones: porque ese médico ya
era muy escaso en los centros urbanos y porque nosotros crecimos
en el Hospital y en un contexto diferente, donde ese mítico médico
de barrio tampoco se parecía a nosotros.
Los primeros años de la residencia y la posresidencia se desarrollaron
en el contexto de las ventajas y las dificultades para nuestro crecimiento enunciadas arriba. Fueron años muy movidos, llenos de
esfuerzos creativos de un grupo que no dejó de crecer y de innovar.
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A continuación menciono algunos aspectos de dicho desarrollo que
considero relevantes en relación con este libro:
• El desafío del manejo de los temas más prevalentes
de la Medicina Familiar
Para que un médico de familia pueda funcionar en el consultorio
tiene que conocer y manejar los problemas de salud más prevalentes
de sus pacientes. En ese entonces, lograr esta premisa representaba
un cambio de paradigma ya que, si bien muchos problemas de salud
prevalentes comprenden entidades habitualmente aceptadas como
de manejo del generalista (tales como el control de salud del niño,
del adulto y de la mujer, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y las infecciones respiratorias habituales), también involucran
entidades generalmente asociadas con el manejo del especialista (tales como el acné, el asma, la metrorragia, la depresión, la dispepsia,
la hiperplasia prostática benigna, la demencia, la diabetes, la enfermedad coronaria, las infecciones de transmisión sexual y los dolores
osteomusculares). De hecho, pese a que habitualmente los docentes
y autores de textos o capítulos de estas últimas entidades son especialistas, nosotros nos propusimos enseñarlas y escribir textos sobre
ellas siendo generalistas, lo que representó un desafío. Fue así como
a partir de 1993 realizamos el Curso presencial de Medicina Familiar y Ambulatoria, que abarca los temas más prevalentes y cuya
principal particularidad es que la mayoría de los docentes somos
médicos de familia. A partir de ese curso escribimos un texto que en
1997 adaptamos para transformarlo en los libros que hoy forman
el sustrato bibliográfico de PROFAM6 (el mismo curso, pero a distancia) y en 2001 publicamos el libro Medicina Familiar y Práctica
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Contar con cursos y bibliografía propios nos dio una base para crecer
y poder transmitir nuestro conocimiento y experiencia a otros colegas del país y de otros países; por otra parte, la discusión cotidiana
con los médicos del Servicio y de otras especialidades en el Hospital
Italiano, la actualización bibliográfica permanente, facilitada por el
desarrollo de Internet y también por otras herramientas de producción propia, como la revista Evidencia8 y el Foro APS,9 así como la
experiencia clínica que fuimos acumulando en el consultorio ayudaron a que, a medida que fueron pasando los años, nos sintiéramos
cada vez más diestros en el complejo tema de conocer y manejar los
problemas prevalentes de salud de nuestros pacientes.
A estos aspectos de ahora más los llamaré “técnicos”; es decir, llamaré técnico al conocimiento que debe tener un médico de familia
para resolver un problema concreto que un paciente trae a la consulta. Los conocimientos técnicos pueden encontrarse en los libros
de texto, en la bibliografía nacional o internacional, o pueden consultarse con otros colegas. Son ejemplos de problemas técnicos que
un médico de familia debe conocer: el diagnóstico y manejo de la
hipertensión arterial, la otitis media aguda, el asma, la dispepsia, la
vulvovaginitis, la osteoporosis, etc. Con esto quiero decir que a lo
largo de estos veintiún años el SMFyC desarrolló una estructura relativamente eficaz para resolver gran parte de los problemas técnicos
de nuestros pacientes y herramientas para transmitir la información
a otros colegas ya que muchos de sus integrantes nos dedicamos a
enseñar y a escribir sobre ellos.
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• El desafío del abordaje de los aspectos psicosociales
para el médico de familia
El abordaje de los aspectos psicosociales ha sido, a mi juicio, un problema histórico muy complejo para nuestro desarrollo. A diferencia
de la mayoría de los “temas más prevalentes”, donde el desafío era gigante, pero más concreto, y donde la bibliografía internacional nos
ayudó bastante (gracias a la existencia de buenos textos de base en
idioma inglés, al desarrollo de Guías de Práctica Clínica y al enorme
crecimiento de la bibliografía basada en la evidencia), con relación
a los aspectos psicosociales el desarrollo epistemológico ha sido más
complejo. Hoy nadie duda de que el abordaje y el manejo de los
aspectos psicosociales de nuestros pacientes son fundamentales para
la práctica de la Medicina Familiar, pero el marco conceptual sigue
siendo complejo y nos ha resultado más difícil encontrar acuerdos.
Para hablar de este punto debo volver a la subjetividad y al contexto
y relatar los hechos tal como los viví y los vivo actualmente.
Los años de la residencia y la posresidencia inmediata fueron un
hervidero. La incipiente UMFyP contaba con un espacio de Salud
Mental liderado por el Dr. Pedro Herscovici, un médico psiquiatra
de orientación sistémica, con quien discutíamos nuestros pacientes
y a quien le debo gran parte de mi formación como médico de familia y hoy agradezco enormemente sus enseñanzas y las lecturas que
nos recomendó en su momento. La visión sistémica de la familia,
de los lazos familiares y de la vida en general representa un aporte
fundamental para nuestro modelo de atención y marcó definitivamente mi forma de pensar y de atender la consulta. Sin embargo,
mis compañeros de residencia y yo nos sentíamos más identificados
con el pensamiento psicoanalítico; en realidad, esta identificación
tenía más que ver con que la mayoría de nosotros nos habíamos
psicoanalizado o estábamos psicoanalizándonos (y que conocíamos
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a psicoanalistas a quienes valorábamos), que con diferencias ideológicas con el pensamiento sistémico ya que, en rigor, carecíamos de
formación teórica en ambas disciplinas. Por lo tanto, ávidos de incorporar conocimientos, nos reuníamos los viernes por la tarde con
Felipe Salazar, un médico psiquiatra que en ese momento trabajaba
en el Servicio de Psicopatología del Hospital y que estaba completando su formación psicoanalítica, quien generosamente nos proveyó de un espacio para pensar nuestra práctica y nos traía fotocopias
de fragmentos de libros de Freud, Lacan, Winnicott y otros psicoanalistas, que nosotros leíamos y luego nos encontrábamos para
discutir. Además, nos juntábamos los miércoles por la noche en el
consultorio de Alejandro Pelisch, un médico psicoanalista que trabajaba en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, quien también
fue muy generoso con nosotros ya que nos brindó un espacio para
presentar y discutir nuestros pacientes, nutriéndonos con algunos
aspectos teóricos del pensamiento psicoanalítico. A ambos les estoy
profundamente agradecido.
Considero que los aportes de la teoría sistémica y psicoanalítica
fueron fundamentales para mi formación y la del grupo de noveles
médicos de familia de ese entonces; sin embargo, la consolidación
de un modelo de pensamiento en relación con los aspectos psicosociales ha sido más compleja, probablemente debido a varias circunstancias, entre las cuales destaco dos: 1) aquí, a diferencia de lo que
ocurre con la mayoría de los “temas más prevalentes” de la Medicina
Familiar, los paradigmas de la Medicina Basada en la Evidencia, la
Efectividad Clínica y la bibliografía internacional no nos han ayudado a armar un hilo conductor de acuerdos. Hoy, veintiún años
después, nuestro Servicio cuenta con un área de Salud Mental que
trabaja muy bien, una estrategia de abordaje específica del médico de familia denominada FOCO,10 material bibliográfico propio y
un desarrollo y una experiencia muy valiosos; sin embargo, en este
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campo sigue siendo difícil consensuar conceptos y conductas; 2) actualmente, la frontera entre el área de incumbencia del generalista y
la de las especialidades médicas está más definida, mientras que aún
sigue habiendo confusión en relación con la frontera de manejo para
los problemas psicosociales. Por ejemplo, hay bibliografía y acuerdo
en que un generalista adecuadamente entrenado (o un clínico, o
un pediatra) puede hacerse cargo de la atención de un paciente con
asma leve a moderada y que si el asma es severa, o hay dificultades
diagnósticas o de manejo, es preciso consultar con un neumonólogo; por el contrario, aún seguimos discutiendo si el médico de
familia puede (o debe) hacerse cargo de la atención de un paciente
que consulta porque está angustiado o si tiene que derivarlo a un
psicólogo o a un psiquiatra. Y no solo eso: asumiendo que se decide que lo mejor es derivarlo, tampoco hay acuerdo en cuanto a si
debería verlo un psicoanalista, un terapeuta sistémico, un psicólogo
conductista, un counselor, etcétera.
En resumen, si bien en relación con los temas psicosociales diferentes escuelas de pensamiento se arrogan saberes “técnicos” específicos
(cosa que, en rigor, existe con todos los problemas de salud), nos ha
resultado (y aún nos resulta) más difícil sentirnos seguros en relación
con la epistemología de dicho saber, aunque probablemente no sea
un problema de seguridad (sobre todo en el caso de los médicos de
familia con mayor experiencia) sino un problema de acuerdos. Creo
que, en el fondo, esta dificultad para establecer acuerdos está relacionada con que en estos temas el saber técnico es más escurridizo
y cobra mayor fuerza el saber “no tan técnico”, del que hablaré más
adelante, saber que está visiblemente teñido por la subjetividad, el
contexto y el intersticio.
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• El desafío de la identidad del médico de familia
Ahora bien, ¿qué es un médico de familia? Aclaro, de antemano,
que no creo que haya una única respuesta y apelo, entonces, a la
subjetividad y a mi experiencia, ya que considero que la Medicina
Familiar probablemente sea una de las disciplinas médicas más influidas por el contexto y, por consiguiente, una de las más diversas y
eclécticas. Sin embargo, creo tener una somera idea de qué entiendo
yo que es un “médico de familia suficientemente bueno”11 y, por lo
tanto, arriesgo esta respuesta: es un médico que puede escuchar a sus
pacientes; que tiene un conocimiento amplio de cómo se identifican
y resuelven los problemas de salud más prevalentes de los niños,
adultos y ancianos; que asume que la práctica médica está basada en
un vínculo y que este se construye a lo largo del tiempo; que no se
especializa en ningún problema de salud en particular sino en lo que
les ocurre a sus pacientes y, por lo tanto, entiende que cada paciente
es único y singular (esto determina que el vínculo esté basado en el
interés por la persona y no en el interés por un problema de salud
en particular); que intenta acompañar a sus pacientes en la mayoría
de las instancias relacionadas con su salud (y también es capaz de
identificar el momento en que ya no es posible o es difícil seguir
acompañando); que valora y practica la medicina preventiva, pero
también vela por cuidar a sus pacientes de los riesgos a los que los
expone la tecnología médica y la medicalización de la vida cotidiana:
es decir, que tiene muy presente el principio de “primero no dañar”,
de no enfermar a los sanos y de no complicarles la vida a los enfermos; que comprende que una de sus tareas principales es brindar
“reaseguro”, es decir, tranquilizar a los sanos que tienen temor de
estar enfermos; que no separa desde el punto de vista teórico los
problemas del cuerpo de aquellos de la mente y, por lo tanto, está
capacitado para abordar los problemas generales de sus pacientes (es
decir, tanto aquellos considerados por muchas personas como “del
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cuerpo” como aquellos considerados por muchas personas como “de
la mente”); que intenta trabajar en sintonía con los colegas de otras
especialidades y otros integrantes del sistema de salud, como psicólogos, kinesiólogos, enfermeros, etc.; que comprende que pese a
los ingentes esfuerzos por establecer puentes, la comunicación entre
dos personas es un fenómeno complejo, difícil, azaroso y en ciertos
casos imposible; que intenta que sus pacientes, en la medida de las
posibilidades de cada circunstancia, sean autónomos en la toma de
decisiones: es decir, que ejerzan el libre albedrío; que así como acepta a sus pacientes como son (con sus creencias, juicios y prejuicios),
también acepta que dentro de la epistemología de las ciencias de
la salud hay diferentes opciones y no hay una única verdad, lo que
define que su mirada sea, por lo tanto, básicamente ecléctica; que
acepta que, si bien la medicina es un arte y una ciencia, su práctica
está más cerca del arte que de la ciencia; que incorpora en su trabajo
cotidiano la exploración y el análisis del contexto, disfruta y toma
en cuenta en su práctica la omnipresencia de la incertidumbre y el
intersticio, y asume que su tarea está influida por la subjetividad del
médico y la del paciente y su contexto.
Como podemos ver, se trata de una definición larga y compleja, que
quizá no comparta dentro de unos años o meses, pero es la que he
podido esbozar en este momento, en este contexto. Quisiera aclarar
que este intento de definición solo se refiere al médico de familia
en su papel asistencial de un paciente y/o familia básicamente en el
consultorio; existen otras actividades, tales como las comunitarias,
de gestión, docentes, de investigación, etc. que también pueden formar parte de las tareas y de la identidad del médico de familia, pero
que no se consideran ni desarrollan en este libro.
Ahora preferiría cambiar de tema y acercarme simplemente al objetivo de este libro: la exploración del intersticio en la consulta. Con27
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sidero que hablar de este espacio virtual es una de las formas menos
complejas de escribir algo sobre este saber “no tan técnico” que define nuestra práctica y que, por lo tanto, intenta acercarse a aspectos
relacionados con nuestra identidad (en realidad con la identidad de
toda práctica clínica, independientemente de la especialidad que
sea). Me interesó el intersticio como tema y como búsqueda de una
identidad, ya que es todo lo que queda en el medio de los saberes
formales. Hemos batallado por estar actualizados en los temas técnicos (los problemas más prevalentes de la Medicina Familiar), damos cursos y contamos con bibliografía propia, y hemos intentado
acercarnos desde distintas perspectivas a los aspectos psicosociales,
pero ¿cuál es el espacio donde discutimos sobre el trabajo cotidiano
de los médicos de familia, aquel donde se ponen en juego los aspectos no tan técnicos de nuestra práctica? Además de la reflexión
individual que cada médico hace mientras atiende, o después de
la consulta, e incluso el intercambio no formal que ocurre en los
pasillos, o en los cafés, etc. en el SMFyC contamos con dos espacios formales para compartir y discutir sobre los aspectos no tan
técnicos que quiero mencionar aquí: la UDA y la supervisión de
los residentes. La UDA (Unidad Docente Asistencial) es una actividad semanal, muy rica para el intercambio, creada en 1993, en la
que nos reunimos aproximadamente quince médicos de familia de
diferentes edades y experiencia para relatar y discutir las consultas
de los pacientes que estamos viendo: en la UDA aparece siempre el
intersticio. La supervisión de los residentes es otro espacio también
muy rico, en el que los médicos de planta supervisamos la tarea de
los residentes y donde también irrumpe, aquí con mayor vigor aún,
la fuerza misteriosa del intersticio.
Lo que ocurre en un ateneo, en una UDA o en una supervisión
es muy difícil de transmitir en un libro o en un curso,12 porque
las tres instancias se basan en una situación contextual muy espe28
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cífica: la del paciente (o familia) que se está viendo o relatando y
la del médico que se está haciendo cargo. Sin embargo, creo que
nos debemos el desafío de adentrarnos en la descripción de lo que
allí ocurre, porque si bien cada viñeta clínica es única y cada médico a cargo tiene su forma de ver las cosas, hay patrones que se
repiten y que pueden ayudar a transmitir aunque más no sea una
pequeña, imprecisa y seguramente defectuosa idea de lo que pasa.
A esos patrones, podemos llamarlos “la música”. Probablemente el
intersticio sea más parecido a una música que a un texto, y si bien
es muy difícil contarle a otra persona una música, creo que vale la
pena el esfuerzo ya que en todo relato siempre hay algo que puede
transmitirse.
En este libro, entonces, intentaré aproximarme al intersticio. Elegí
como base para este acercamiento el material que vengo escribiendo hace ya más de nueve años con los residentes luego de cada
supervisión. Hace aproximadamente quince años formo parte de
un grupo de médicos del SMFyC que supervisamos la tarea de los
residentes in situ, es decir, mientras atienden a sus pacientes en
el consultorio. La residencia dura cuatro años y durante los dos
primeros años los residentes deben adquirir muchos conocimientos técnicos. Yo trabajo con ellos cuando están en tercer o cuarto
año y el objetivo de la supervisión es, justamente, adentrarnos en
los problemas no tan técnicos (aunque, como podremos ver más
adelante, también pueden convertirse en técnicos en la medida en
que haya una base bibliográfica que sustente su reproducibilidad).
Mi trabajo consiste en observar la consulta del residente con su
paciente, quedándome sentado dentro del consultorio, sin intervenir; después que el paciente se hubo retirado, dialogamos sobre
lo que ocurrió. Yo conduzco la charla y a medida que dialogamos
voy transcribiendo nuestras palabras a la computadora. A este modelo podríamos llamarlo supervisión in situ con posterior “chat
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presencial”. Este libro fue escrito sobre la base del material de ese
trabajo, que luego fue editado para facilitar su lectura y también
modificado para preservar la identidad de los pacientes.
Referencias:
1) En la Facultad de Medicina de la UBA, en los años ochenta y noventa, las materias
“Medicina I, II y III” se cursaban en la segunda parte de la carrera de Medicina en lo
que se llama “el ciclo clínico”, que los alumnos realizan en un hospital. Son materias
largas, anuales, generalmente a cargo del Servicio de Clínica Médica del Hospital y son
fundamentales ya que en ellas el alumno aprende los signos y síntomas (semiología)
y la mayoría de las enfermedades, con pacientes reales, en ese entonces mayormente
internados en la sala (o en las habitaciones) del hospital. Si bien el médico clínico es
un generalista de adultos y, por lo tanto, atiende pacientes tanto internados como en
el consultorio, los Servicios de Clínica Médica de los hospitales son responsables de la
internación y por eso las palabras Clínica Médica y Medicina Interna funcionan como
sinónimos.
2) El pago por prestación es aquel en el que al médico se le paga cada vez que ve al paciente, mientras que en el pago por cápita el médico recibe un honorario mensual por cada
paciente que tiene a cargo, independientemente del número de consultas realizadas.
3) La Medicina Basada en la Evidencia corresponde al uso racional, explícito, juicioso y
actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes
individuales.
4) La Epidemiología Clínica es la ciencia que consiste en formular predicciones sobre
pacientes concretos, a partir del recuento de episodios clínicos que han tenido lugar en
grupos de pacientes similares, y en utilizar métodos científicos sólidos que garanticen
que dichas predicciones sean exactas.
5) Si bien existen diferencias en sus historias y en algunos postulados políticos, en este
libro la Medicina Familiar funciona como sinónimo de la Medicina General. En los
Estados Unidos y Canadá, por ejemplo, los médicos generalistas se llaman médicos
de familia, mientras que en el Reino Unido se llaman médicos generales (GPs). En la
Argentina hay residencias de Medicina Familiar y otras de Medicina General y, si bien
cada una tiene características distintivas, a mi juicio los médicos formados en ellas
son muy similares: son médicos que atienden niños, adultos (incluso los aspectos ginecológicos), ancianos y embarazadas, proveyéndoles los cuidados para los problemas
cotidianos (prevalentes) de salud.
6) PROFAM surge como un Programa de Educación a Distancia de Medicina Familiar
y Ambulatoria basado en ocho libros con ejercitación (actualmente se utiliza la tercera
edición, de nueve libros) que el alumno recibe por correo (hoy también por Internet) y en los cuales se desarrollan aproximadamente sesenta “temas prevalentes” de la
Medicina Familiar. El programa está organizado por el SMFyC, el Departamento de
Docencia e Investigación y el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos
Aires y hoy comprende numerosos cursos presenciales y a distancia. A lo largo de estos
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dieciocho años aproximadamente 10.000 alumnos médicos y enfermeros argentinos y
de otros países latinoamericanos han realizado estos cursos.
7) El libro Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria es publicado por la Editorial Médica
Panamericana. La primera edición data de 2001 y la segunda de 2006.
8) La revista “Evidencia. Actualización en la Práctica Ambulatoria” es una publicación
trimestral realizada por el SMFyC que consiste en la revisión y comentario de temas
relevantes de la práctica ambulatoria publicados en la literatura internacional.
9) El Foro APS (Foro de Atención Primaria de la Salud) es un espacio en Internet de
actualización e intercambio en Atención Primaria, gerenciado por el SMFyC.
10) El FOCO (familia, orientación y contexto) es una estrategia específica desarrollada en
el SMFyC para el abordaje de los problemas psicosociales de los pacientes y sus familias.
11) Winnicott, un pediatra y psicoanalista inglés, define a la madre “suficientemente buena” como aquella que puede dar cabida al desarrollo del verdadero yo del niño, es decir,
acoger su gesto espontáneo e interpretar su necesidad y devolvérsela como gratificación. El término “médico de familia suficientemente bueno” es simplemente un intento de homenaje a este autor y un reconocimiento a la lucidez con la que Winnicott
logra transmitir la idea de un límite.
12) A partir de 2009 realizamos un “Curso de discusiones clínicas en Medicina Familiar y
Ambulatoria”, desarrollado por el Campus Virtual del Hospital Italiano y por PROFAM. Esta es la primera instancia formal en la que el principal objetivo de un Curso
de Medicina Familiar es intentar transmitir algo del intersticio.
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