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REV MED POST UNAH
Vol. 6 No. 2
Mayo-Agosto, 2001.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS EN EL
HOSPITAL ESCUELA
TREATMENT OF PERIPHERAL NERVE INJURIES AT THE HOSPITAL
ESCUELA
Lenin Velásquez-Paguaga*, Ernesto Fiallos-Fonseca**
RESUMEN. OBJETIVO. Las lesiones de nervios periféricos son competencia específica de los servicios de
salud relacionados con el manejo y tratamiento del sistema nervioso, es así que existen una gran cantidad de
teorías, protocolos, y manejos de estas, con diferentes
pronósticos y diferentes resultados. Establecer cual es o
será el tratamiento mas frecuente utilizado en las lesiones
de nervios periféricos en nuestro departamento y sus
resultados, así como los factores relacionados con su
evolución y pronóstico. MATERIAL Y MÉTODOS. Se
realizó el estudio durante 26 meses de junio de 1998 a
septiembre del 2000 Muestra y criterios de inclusión:
Cualquier paciente que ingrese al departamento de
Neurocirugía del Hospital Escuela, con lesión de nervios
periféricos, cerrados y / o abiertos ( infectados o no), en
cualquier parte de la economía, diagnosticado por clínica.
Instrumento de trabajo: La encuesta estructurada en
pacientes y expedientes clínicos.
RESULTADOS. Esta fue una patología casi exclusivamente del sexo masculino correspondiendo a 17
(94.4'%) del total de los pacientes. A nuestro centro
llegan más lesiones de nervios periféricos del tipo abiertas con 17 (94.4%) de los 18 pacientes estudiados; también se observó que esta es casi exclusivamente una
lesión que involucra los miembros superiores; el más
afectado fue el miembro superior derecho con 13
(72.2%) de los casos. En cuanto al tratamiento de estas
lesiones, en nuestro estudio encontramos que la mayoría
se abordó quirúrgicamente. De todas, 14 (83%) fueron
llevados a sala de operaciones, siendo el procedimiento
quirúrgico más utilizado la neurorrafia temprana (antes
de las 48 horas).
CONCLUSIONES. En nuestro hospital el tratamiento
de elección para las lesiones de nervios periféricos es el
quirúrgico, siendo él mas utilizado la neurorrafia temprana con buen suceso en los pacientes que pudieron
ser controlados.
PALABRAS CLAVE: Nervios periféricos, lesiones
abiertas, lesiones cerradas, machete, neurorrafia, liberación quirúrgica, neuritización, fisioterapia.
ABSTRACT. OBJECTIVÉ. Peripheral nerve injury
relate specifically with the health services that deal with
Ireatment of nervous system, bul exist a wide mimber of
theories, protoculs, and management exists with different
prognosis and outcomes.
To establish which is the treatmenf most frequently used
at our department it's anteóme, and the factors related
with evohition and prognosis.
MATERIAL AND METHODS. The study was realized
frotn June, 1998 to September, 2000. Every patient adtnitted at the Neurosurgery Department of the Hospital
Escuela with peripheral nerve injury blunt or open (infected or not) in any área of the body, diagnosed on
clínical grounds.
RESULTS. 18 patients were studied of which 17 were
male. The majority of peripheral nerve injuries were of
the open type (94. 4%) and affect almot/ exclusively the
upper limbs. The most frequently involved was the right
upper limb (72.2%). The patients rece ¡ved surgical
treatment in 83% of cases and the proceda re of choice
was the early suture (before 48 hours).
CONCLUSIÓN. The treatment of choice for the peripheral nerve injuries was surgical and the most practiced
* Residente de IV año Postgrado de Neurocirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **
Departamento de Neurocirugía, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
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was nerve anastomosis with sticcess in the patients who
atended follow up.
KEY WORDS: Peripheral nerves, open injuries, blunt
injuries, machete, nerve anastomosis, neurolysis, neurititation, physiotherapy.
INTRODUCCIÓN.
Lesiones de nervios periféricos: Tanto en tiempos
de guerra como de paz las lesiones de nervios periféricos pueden ser muy frecuentes, con una relación
de 6/1 en los hombres con respecto a las mujeres (1).
Se clasifican en cenadas y/o abiertas, las primeras
resultan de golpes con objetos duros, luxaciones.
traumas del parto, de descompresiones o estiramientos y compresión por tumores, hematomas,
cicatrices, iatrogénicas, etc.(l). Hay 5 tipos de lesiones en los traumas cerrados: A) Compresión, B)
Contusión, C) elongación, D) Laceración y E) Desplazamiento (1).
Las lesiones abiertas son producidas por objetos
perforocortantes y armas de fuego, alrededor del 67 % se producen en intervenciones quirúrgicas ósea
de tipo iatrogénico (1-3).
El tipo y el carácter de! trauma es el resultado de la
acción reciproca entre el agente traumático y la
resistencia de los tejidos y la tensión de los nervios;
depende de la posición en que se encuentre la extremidad en el momento del trauma (1).
En los nervios periféricos se distinguen tres partes
en las cuales los cambios anatomopatológicos son
distintos: en la parte proximal la regeneración, en la
parte media los cambios mas graves y en la parte
distal la degeneración Waleriana (4-7).
En el tratamiento de estas lesiones, lo primero es
identificar si se trata de una sección completa o
parcial del nervio o si es una lesión abierta o cerrada. Las indicaciones quirúrgicas se relacionan también con las lesiones a tendones, huesos, articulaciones, vasos, así como a complicaciones infecciosas, como son osteomielitis, abscesos, etc (1-3).
Antes del uso de los antibióticos algunos autores
creían que la sutura primaria de los nervios daba
peores resultados que la sutura secundaria hecha
temprano (3 o 4 semanas después de la lesión) (1).
En la limpieza quirúrgica se encuentran los nervios
interrumpidos, sus extremos tienen que ser resecados y fijados con alguna sutura. Hay autores que
actualmente sostienen la teoría de que es más conveniente la sutura primaria de los nervios (3,5,6).
No solo las lesiones directas de los nervios deben
ser operadas sino también cuando cuerpos extraños,
fragmentos de huesos u otras irritan al nervio y
provocan dolor insoportable. Las heridas por arma
de fuego se limpian quirúrgicamente sin que se
busquen los troncos nerviosos en la primera cirugía.
Se dejan referidos los extremos del nervio lesionado
(1,5,6).
En lesiones por armas cortantes o contusocottantes.
la sutura primaria se puede hacer después de 12 a
13 horas y en raros casos después de 24 a 48 horas
(con ¡a condición de que la lesión se drene y se
aplique antibiótico local y sistémico): El plazo óptimo para la sutura secundaria esta comprendido
entre los primeros 1.5 a 3 meses; el pronóstico empeora mucho si se tarda de 6 a 12 meses debido a
los cambios tróficos del nervio propiamente y por la
afectación irreversible de la placa neuromuscular
(U).
En los traumas con lesión de tendones específicamente en el caso de los dedos deben suturarse en el
mismo tiempo operatorio, en los demás es controversial. En lesiones de huesos, vasos, y tendones
también la sutura se debe hacer durante la limpieza
quirúrgica una vez que halla sido fijada la fractura,
reparado los vasos y (puede ser al mismo tiempo)
reparado los tendones (1,5,6).
En los traumas cerrados de nervios periféricos independientemente del trastorno de conductibilidad,
el tratamiento es conservador; solamente después de
1.5 a 2 meses de medicamentos y fisioterapia, está
indicada la revisión operatoria, el plazo no debe ser
mayor de 3 meses (13,5,6).
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En nuestro país no contamos con antecedentes sobre la frecuencia o el manejo de este tipo de lesiones ni tampoco su evolución por lo que es propósito
de este estudio sentar las bases sobre que tipo de
tratamiento que se aplica en nuestro hospital y si
está de acuerdo con la literatura internacional.
instrucción de la importancia de las evaluaciones
postoperatorias, y de realizar fisioterapia. Nuestro
estudio no es susceptible a la aplicación de pruebas
estadísticas, pero está justificado ya que en nuestro
país no contamos con antecedentes para el manejo
de estas patologías de tal manera que este podría
ser la base para proyectos futuros de investigación
sobre este tema.
MATERIAL Y MÉTODOS.
RESULTADOS
Carácter del estudio: Descriptivo, longitudinal.
Universo: Pacientes que ingresan al departamento
de neurocirugía de adultos y niños, con traumas
cerrados y abiertos de nervios periféricos diagnosticado por inspección clínica; se excluyeron del estudio todo aquel paciente que por la severidad de sus
lesiones fue indicada una cirugía de amputación de
miembros, realizada en la mayoría de los casos por
el servicio de ortopedia.
En este trabajo se describen los tipos de lesiones de
nervios periféricos que se atienden en el Departamento de Neurocirugía del Hospital Escuela, y los
diferentes tipos de tratamientos aplicados, su relación con el sexo y edad y el resultado de estos, evaluado en la Consulta Externa de Neurocirugía del
Hospital Escuela, Tegucigalpa Honduras. Lugar:
Departamento de Neurocirugía Hospital Escuela,
sala de adultos mujeres y hombres, sala de pediatría, emergencias de adultos y niños, y consultas
externas de adultos y niños.
En 26 meses de nuestro estudio sobre lesiones de
nervios periféricos y su tratamiento, hemos recibido
y tratado pacientes con lesiones de nervios en numero de 18, de los cuales 17 (94.4%) son del sexo
masculino y 1 (5.6%) del sexo femenino. De nuestros pacientes un gran número, 12 en total (66.6%),
estuvieron en contacto con alcohol al momento de
la injuria.
En cuanto a la frecuencia de edades la gran mayoría
de nuestros pacientes son de edades productivas, 15
de estos entre los 16 y 46 años, (83.3%) solo 3 son
mayores de 50 años. En cuanto a la procedencia de
nuestros pacientes, como área de influencia centro
sur de nuestro país la mayoría de estos eran procedentes del Distrito Central (50%) en total 9 y Juticalpa, Olancho ocupo el segundo lugar con 4 pacientes (22.7%).
El mecanismo de lesión más frecuente es el abierto
con 16 (94.4%) de los casos, siendo el arma más
utilizada la corto contundente, el machete en 10
(55.5%) de los casos.
Tipo de muestra: Muestreo simple. Muestra y
criterios de inclusión: Cualquier paciente que
ingrese al departamento de Neurocirugía del
Hospital Escuela, con lesión de nervios periféricos,
cerrados y / o abiertos (infectados o no), en cualquier parte de la economía, diagnosticado por clínica, y si estos estaban en contacto reciente con bebidas alcoholizantes, esto mediante el antecedente
obtenido por la historia clínica de ingreso.
La región anatómica más afectada, son los miembros superiores, especialmente el miembro superior
derecho en 13( 73%) de los casos, no encontramos
ni una lesión de miembros inferiores, Los nervios
mas lesionados de los miembros superiores se relatan a continuación (Gráfico 1).
Instrumento de trabajo: La encuesta estructurada en
pacientes y expedientes clínicos con posterior actualización al momento de su control en la consulta
externa de Neurocirugía, los pacientes recibieron
El tratamiento de elección en nuestros pacientes fue
el quirúrgico (83.3%) siendo mas utilizada la neurorrafia fascicular y perineural temprana, antes de las
48 horas (Gráfico 2).
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El porcentaje de pacientes que permanecen en control para evaluación de su progreso post quirúrgico
es muy pobre, 44%. siendo esta cifra también significativa en cuanto a la realización de fisioterapia
(incompleta) en nuestros pacientes ya que solo el
44% de estos cumple con ésta, 10 de nuestros pacientes no llegaron ni a una cita.
De la misma manera sólo 8 de nuestros pacientes
recibieron, por lo menos 1 sesión de fisioterapia.
DISCUSIÓN.
En este estudio clínico de pacientes con lesiones de
nervios periféricos que llegaron al Hospital Escuela
en los periodos mencionados, encontramos que la
gran mayoría de estos son del sexo masculino dato
que está de acuerdo con la literatura internacional
en cuanto a que esta patología es predominantemente
de hombres en una relación de 6/1 (1). Estos en
edades productivas entre los 16 y 46 años que concuerda con la literatura internacional sobre la frecuencia en cuanto a edades de esta patología (1,3),
estando estos involucrados en el contacto de bebidas alcohólicas al momento del traumatismo con
una frecuencia tan alta como el 66% del total, y
usualmente este fue producido, en mas de la mitad
de los casos, por un familiar cercano en primer
grado de consanguinidad también en contacto con
el alcohol. El arma utilizada con más frecuencia
fue" el machete" daío que en la literatura internacional no existe y contrario a lo que refiere sobre el
arma mas relacionada con las lesiones de nenio
periféricos, que es el amia de fuego, seguido de los
accidentes automovilísticos (1,3.4).
Fueron las lesiones identificadas en el 100% de los
casos en los miembros superiores y sus plexos; de
estos mas afectados los del lado derecho; (siendo
este el miembro dominante en la mayoría de los
seres humanos) dato que no concuerda con la literatura sobre todo al relacionarlo con los periodos de
guerra en el que los miembros inferiores eran los
mas afectados (1,3,5,6). El tratamiento de elección
dado a nuestros pacientes que llenaban los requisitos para este fin, fue el quirúrgico temprano (antes
de 48 horas) lo que concuerda con la recomendación de algunos autores (1,3,5,6), y dadas las características de las lesiones el procedimiento quirúrgico más utilizado fue la neuroitafía, esto de acuerdo
al manejo internacional de estas lesiones no concuerda, ya que por la frecuencia de lesiones por
arma de fuego en la literatura el procedimiento mas
frecuente es la limpieza quirúrgica con referencia
de los bordes de los nervios, todos estos con su
respectivo sistema de inmovilización externa tem-
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poral (1,3,5,6). En todos los pacientes se enfatizó la
importancia de las citas controles para evaluaciones
de progreso y aplicación de fisioterapia; lamentablemente menos de la mitad de estos tuvieron un
control en consulta externa de neurocimgía y menos
de la mitad de estos tuvieron una segunda cita control, de igual manera la fisioterapia no fue aplicada,
prácticamente en la misma proporción. .
se comprobó la recuperación funcional del 100%; de
lo cual no podemos obtener una conclusión científica sin embargo resultó conveniente en este caso
realizar un procedimiento a tiempo y con medidas
terapéuticas adecuadas.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
En uno de nuestros pacientes que fue intervenido
mediante neurorrafía del nervio cubital derecho,
antes de cumplir 6 horas del trauma por "machete",
con posterior inmovilización externa y 3 controles
pos operatorios y fisioterapia por 6 meses se obtuvo
una recuperación funcional evaluado por clínica de
un 100% al año de tratamiento.
2.
3.
4.
5.
Se concluye que:
Esta patología es más frecuente en el sexo masculino y que se ve íntimamente relacionado con el uso
de alcohol, sobre todo las lesiones de tipo abiertas
por arma corto contundente; en nuestro centro hospitalario se tratan en la gran mayoría de los casos,
de manera quirúrgica temprana, lo que está de
acuerdo a la literatura internacional siendo el procedimiento mas utilizado, en nuestros pacientes
debido a la frecuencia de lesión, la neurorrafía temprana.
Es innegable el poco control de los pacientes a su
egreso y el poco conocimiento que tenemos de sus
secuelas o progresos ya que la gran mayoría de
estos no cumplen régimen de fisioterapia y pierden
sus citas controles, sin embargo los que fueron evaluados por lo menos dos veces pos operatoriamente
reportaban una mejoría clínica de mas del 50%
medido mediante pruebas de fuerza, sensibilidad y
metría comparadas con el examinador.
Y en un solo caso que pudo ser evaluado desde su
ingreso hasta su recuperación, con una lesión por
arma cortocontundente del nervio cubital derecho,
realizándole una neurorrafía término terminal temprana (en menos de 6 horas) con posterior colocación de fijación externa y fisioterapia por 6 meses,
6.
7.
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