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DERMATITIS ATÓPICA
Concepto
La dermatitis supone una inflamación superficial de la piel, que cursa con
enrojecimiento, edema, exudación, formación de vesículas, descamación y prurito.
Dermatitis y eczema no son exactamente sinónimos, ya que todos los eczemas son
dermatitis, pero no todas las dermatitis son necesariamente eczemas. El eczema
implica una alteración de la piel caracterizada por un patrón de respuesta
inflamatoria, de evolución continua y cuyo principal síntoma es el prurito.
La inflamación epidérmica cursa con la combinación de una serie de lesiones
elementales, que de forma progresiva, según se agrava o se hace crónico, la
dermatitis pasa sucesivamente por las fases de eritema, edema, vesiculación,
exudación, costra, descamación y liquenificación. El prurito es el síntoma que
predomina.
El sistema inmune es determinante en la aparición de muchas dermatitis, siendo las
reacciones de hipersensibilidad tipo I, inmediatas y con presencia de
inmunoglobulinas IgE, las responsables de la dermatitis atópica, mientras que las
reacciones de hipersensibilidad tardía, de tipo IV o celular, son las responsables de
las dermatitis de contacto.
La presentación clínica varía con la edad, siendo el prurito el síntoma predominante
que puede dar lugar a lesiones secundarias debido al rascado. En los recién nacidos
son características las placas inflamatorias y con supuración o placas con
descamación situadas en cara, cuello, superficies de extensión y en la ingle. Durante
la infancia y adolescencia pueden aparecer zonas de flexura, fundamentalmente
antecubital (cara anterior del codo) y fosa poplítea (detrás de la rodilla). En los
adultos la distribución similar a la anterior, aunque es más típica la enfermedad
localizada, manifestándose como eczema de manos o liquen simple crónico.
Las primeras manifestaciones macroscópicamente visibles de una dermatitis son el
eritema y el edema, producidos como consecuencia de una alteración en la
permeabilidad de los vasos sanguíneos de la dermis, con una vasodilatación que
produce enrojecimiento cutáneo de la zona, favoreciendo la migración de linfocitos a
la dermis y la extravasación vascular de líquido que inicia el edema, como uno de los
primeros signos de inflamación.
Por otro lado, el edema extracelular en la epidermis (espongiosis), produce una
desestructuración de la arquitectura de la membrana basal; esta acumulación de
líquido, migra hacia la superficie de la epidermis y se reúne formando vesículas que
es la lesión fundamental del eczema. Al romperse éstas se produce una exudación,
también característica.
Tras el exudado, se produce una desecación de las vesículas, apareciendo unas
costras amarillentas. Porteriormente, la descamación aparece cuando se desprenden
las costras, dejando una superficie rojiza. Esto coincide con un incremento del grosor
de la epidermis (hiperqueratosis), que puede cursar específicamente con acantosis
(hipertrofia del estrato espinoso de la piel).
Si el proceso continua, el eritema y la exudación suelen acabar por desaparecer y en
su lugar surge un engrosamiento cutáneo, apareciendo una piel rugosa y con
pliegues muy marcados (liquenificación).
Epidemiología
Es la expresión cutánea de un estado denominado atópico que se caracteriza por un
historial familiar en el 70% de los pacientes de asma, rinitis alérgica, fiebre del heno o
dermatitis. Puede aparecer en cualquier época de la vida, aunque es bastante
frecuente que lo haga a los 3-6 meses de edad. Se ha estimado que un 10-20% de
niños que acuden al dermatólogo padecen este tipo de afección, así como el 30% de
los pacientes vistos por el médico general.
Etiología
La dermatitis atópica cursa con un incremento notable de los niveles de
inmunoglobulinas del tipo E (IgE), tal como ocurre en otros fenómenos atópicos
conocidos, como son el caso del asma, la rinitis alérgica, etc. Esto último justifica la
notable relación existente entre los pacientes que padecen una dermatitis atópica con
los antecedentes personales o familiares de crisis asmáticas, rinitis, reacciones
cutáneas desproporcionadas tras la picadura de insectos, urticaria masiva, etc.
La reacción de hipersensibilidad de tipo I se produce tras la exposición a un antígeno
exógeno (polen, polvo, etc), provocando la liberación inmediata de una amplia
variedad de sustancias activas a partir de los mastocitos y células cebadas del
organismo. Estas sustancias activas, tales como la histamina, prostaglandinas, factor
activador de las plaquetas, leucotrienos, factor quimiotáctico de eosinófilos, etc, junto
con el aumento de la síntesis de IgE, conforman una situación típica de alergia. La
eosinofilia es otro rasgo característico de este tipo de las reacciones de
hipersensibilidad tipo I.
Tratamiento
El tratamiento del eczema persigue impedir que el agente lesivo continúe agrediendo
al organismo y controlar los signos y síntomas de las alteraciones epidérmicas ya
producidas.
El tratamiento del picor asociado a la dermatitis se realiza generalmente mediante la
utilización de antihistamínicos por vía oral, si bien parece ser que su eficacia se debe
más a su efecto sedante que en su actividad antipruriginosa propiamente dicha.
Cuando en las alteraciones de la epidermis predomina el edema y la exudación, es
útil el empleo tópico de sulfato de cobre o permanganato potásico, por sus
propiedades astringentes y desinfectantes.
Con todo, la aplicación tópica de corticosteroides es el tratamiento sintomático más
eficaz de la dermatitis. Junto con el empleo de corticosteroides tópicos en forma de
crema, suelen administrarse emolientes e hidratantes de la piel, tales como la
vaselina blanca, vaselina hidrófila, óxido de zinc, etc. La utilización de
corticosteroides sistémicos en ciclos cortos se reserva para los casos agudos o de gran
extensión corporal. En caso de infección cutánea sobreañadida se usan antibióticos,
generalmente cloxacilina o cefalexina por vía oral.
En general, en los cuadros de carácter crónico, es recomendable el empleo de
soluciones oleosas que limpien y humedezcan la piel. Las lesiones crónicas secas y
descamativas suelen responder bien al empleo de reductores del tipo del alquitrán o
el ictiol. La aplicación de sustancias queratolíticas, como la urea o el ácido salicílico,
contribuye a mejorar las zonas de hiperqueratosis o acantosis.
La corticoterapia tópica de la fase crónica se debe hacer en forma de crema, con
tendencia a ir disminuyendo progresivamente la dosis en las fases de
mantenimiento. Los corticosteroides sistémicos rara vez son útiles en las formas
crónicas de las dermatitis.
En los pacientes afectados por cuadros dermatitis atópica intensos o resistentes a los
corticosteroides tópicos, además de los corticosteroides sistémicos también se
emplean la fototerapia (UVA). Se han empleado inmunosupresores específicos como
la ciclosporina. Sin embargo, las preparaciones tópicas producen resultados muy
pobres, posiblemente debido a su escasa penetración cutánea. Por ello, en los cuadros
más graves se recurre a la ciclosporina sistémica. El tacrolimús es otro
inmunosupresor farmacológicamente relacionado con la ciclosporina, que puede ser
administrado por vía tópica, con resultados interesantes. El pimecrolimús es un
análogo del tacrolimús desarrollado específicamente para formulaciones tópicas.
El alivio del picor después de rascarse puede durar hasta 25 minutos, que es
probablemente el tiempo necesario para regenerar los terminales nerviosos dañados.
Como se indicó anteriormente, el picor es producto de la estimulación de las fibras C
y de la pérdida de impulsos inhibitorios del SNC. Esta inhibición puede ser
restaurada en parte por estímulos aferentes tales como rascarse, la vibración y la
estimulación nerviosa transepidérmica. Así, el rascar probablemente actúa como
inhibidor local o distante del prurito.
Entre las medidas generales y más sencillas para aliviar el prurito se incluye la de
enfriar el área afectada con compresas frías. El calor y el sudor pueden aumentar el
picor mediante la activación de las fibras C.
Se debe eliminar el contacto excesivo con el agua o con otros materiales que
interrumpan la función de barrera del estrato córneo (detergentes, solventes y
sustancias abrasivas) y minimizar el contacto con telas de lana, ya que éstas pueden
irritar directamente la piel.
Dentro de las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP), los agentes más
empleados en la resolución del picor están los anestésicos locales. Los más
empleados son la benzocaína y la lidocaína, menos alergénicas que los anestésicos
locales de tipo éster (propanocaína).
Algunas especialidades contienen antihistamínicos por vía tópica, lo que no siempre
es aconsejable, ya que pueden producir eventualmente reacciones alérgicas. El más
empleado es la difenhidramina. En general, los antihistamínicos deben evitarse en
caso de exposición prolongada a la luz solar, muy especialmente en el caso de la
prometazina, debido al riesgo de fototoxicidad. En la dermatitis atópica parece haber
un componente central en la regulación de este tipo de picor y se ha demostrado que
los antihistamínicos no sedantes no lo mejoran, mientras que los antihistamínicos y
otros no antihistamínicos sedantes sí lo hacen.
Los llamados agentes contrairritantes producen una leve irritación local que es
capaz de amortiguar otras más intensas. Entre ellos, cabe citar amoníaco, mentol,
alcanfor o crotamitón.
Los emolientes como vaselina, lanolina u otros preparados resultan adecuados para
su aplicación después del baño como hidratantes, mientras la piel permanece todavía
húmeda, evitando el exceso de agua.
Los esteroides tópicos, como la hidrocortisona, no suelen aliviar el prurito
generalizado (sin dermatitis), pero en algunas ocasiones pueden resultar útiles si se
emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos.
La capsaicina tópica estimula inicialmente la liberación de neuropéptidos
perpetuando así la reación inflamatoria y el picor. Sin embargo, al aplicarla
repetitivamente (3-4 veces al día) interfiere con la síntesis y el transporte de
neuropéptidos en las fibras nerviosas y puede ser efectiva en casos de picor
localizado.
El tratamiento más efectivo para el prurito en el anciano consiste en la aplicación de
emolientes inmediatamente después del baño. El tratamiento se basa en intentar
restituir la hidratación cutánea mediante la administración de preparados tópicos en
forma de emulsión de aceite en agua (O/W), con urea (al 5-10 %), ácido láctico (al 3-5
%) o lactato amónico (12 %). Estos emolientes son particularmente efectivos en
mejorar la sequedad, el picor y la función de barrera del estrato córneo Aunque
algunos autores recomiendan el uso de esteroides tópicos y/o antihistamínicos
orales, no son más efectivos que los emolientes tópicos.
Valoración por el farmacéutico
La dermatitis atópica es una condición patológica que requiere un diagnóstico
médico adecuado. Por ello, el papel del farmacéutico debe ir enfocado a:
- Encauzar hacia el médico a pacientes no diagnosticados previamente
- Facilitar el cumplimiento adecuado del tratamiento prescrito por el médico.
- Paliar los síntomas y signos con medicamentos que no requieren prescripción
médica, cuando la levedad del cuadro lo aconseje.
- Informar sobre las medidas de carácter higiénico-sanitario más adecuadas al
proceso.
Por ello, es siempre recomendable remitir al médico a cualquier paciente que acuda a
la oficina de farmacia con manifestaciones cutáneas de este tipo, especialmente
cuando presenten signos o síntomas que pudieran corresponder a cuadros de cierta
consideración patológica. En cualquier caso, la sospecha de dermatitis atópica es
motivo más que sobrado para ello.
Igualmente, es motivo de remisión al médico la presencia concomitante de otras
enfermedades crónica en el paciente, muy especialmente si éstas tienen algún
componente alérgico (asma, rinitis estacional, etc). También se recomienda remitir al
médico a aquellos pacientes que presenten una larga duración de la dermatitis, o con
familiares próximos que padecen de forma crónica esta enfermedad u otras de
componente alérgico, como las citadas. Finalmente, en aquellos casos leves que no
respondan satisfactoriamente a las medidas básicas comentadas también deben
acudir al médico.
Previamente a ningún tratamiento farmacológico es importante aislar las lesiones de
la piel, usando ropa o guantes ligeros, no apretados ni irritantes, que permitan la
transpiración, preferiblemente de algodón. Por el contrario, no son aconsejables las
prendas de lana o de seda, ni el empleo de ropa ajustada. Tampoco es conveniente el
empleo de jabones ni geles de baño coloreados ni perfumados, ya que suelen
contener productos alergénicos. También es aconsejable cortarles las uñas de las
manos a los niños hasta el punto en que no puedan causarse lesiones en la piel por el
rascado.
El uso correcto y regular de emolientes puede ser esencial en el tratamiento de la
sequedad de la piel asociada a la dermatitis atópica. Sin embargo,
desafortunadamente, con frecuencia estos productos no son utilizados como primera
línea de tratamiento, recurriéndose directamente a un corticoide tópico.
A los pacientes debe señalárseles la necesidad de ducharse con agua templada, así
como limitar o suspender la utilización de jabón normal y sustituirlo por emulsiones
o jabones emolientes. Inmediatamente después del baño se aplicará una crema
emoliente. Es importante utilizar un emoliente que sea cosméticamente aceptable
para el paciente. Si es demasiado viscoso o grasiento puede que nunca se llegue a
utilizar. Su aplicación debe ser tan frecuente como sea posible (como mínimo dos
veces al día), en la dirección del crecimiento del pelo. En zonas como la cara pueden
requerirse productos menos grasientos. Debe tenerse en cuenta que si se están
utilizando corticoides tópicos, el emoliente debe aplicarse después.
EFP disponibles en España
EMOLIENTES Y PROTECTORES
AMNIOLINA
ANTICONGESTIVA CUSI
AVRIL
BABYSITON
BALSAMO ZIMBO
DERMO HALIBUT INFANTIL
GELY LANZAS
GLICERINA BIDESTILADA CUVE
GLICERINA BIDESTILAD FFF
GRIETALGEN
HALIBUT
JABON DE GLICERINA P.G
KERATISDIN
LAPIZ GRAS
MANTECA DE CACAO FFF
MITOSYL
NATUSAN
NUCOA
PASTA LASSAR IMBA
PASTA LASSAR ORRAVAN
POMADA INFANTIL VERA
SILIDERMIL
VASELATUM
VASELINA BORICADA CUVE
VASELINA BORICADA ORRAV
VASELINA BORICADA PEGE
VASELINA ESTERILIZADA BRAUN
VASELINA ESTERILIZADA ORRAVAN
VASELINA ESTERILIZADA RIDA
VASELINA MENTOLADA BRUM
VASELINA MENTOLADA ORRAV
VASELINA MENTOLADA PEGE
VASELINA PURA BRUM
VASELINA PURA CUVE
VASELINA PURA PEGE
ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS
AEROSPRAY ANTIALERGICO
AZARON
CALADRYL
CURAPIC
FENISTIL
ISDINEX
NEOSAYOMOL
TALQUIS CUSI
ANESTÉSICOS LOCALES
AERODERM
BALSABIT
CURINE
DERMOVAGISIL
LANACANE
PRAMOX
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
HIDROCISDIN
HIDROCORTISONA ISDIN
HIDROCORTISONA PENSA
MITOCORTYL
SCALPICIN CAPILAR
SCHERICUR
ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS
BENADREAM
BENADRYL
BIODRAMINA
CHICLIDA
CINFAMAR
CONTRAMAREO ORRAVAN
CORICIDIN
COULERGIN
DONORMYL
DORMIDINA
DORMPLUS
DRAMINE
DUEBIEN
FENISTIL
MAREVIT
NAVICALM
NYTOL
REACTINE
RINOMICINE
SIN MAREO X 4
SOÑODOR
TRAVEL WELL
UNISOM
VIRLIX