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PREVALENCIA DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS PARA
VIRUS DE SARAMPIÓN EN ADULTOS INFECTADOS
CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TIPO 1 DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA
Paola Sicilia Don, Silvia Viviana Nates, Jorge Paván, Sergio Grutadauria,
Virginia Nader, María Magdalena Tenaglia, María Beatriz Isa.
Lugar: Instituto de Virología “Dr. J. M. Vanella”. Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.
Dirección postal: Enfermera Gordillo Gómez s/n. Ciudad Universitaria.
(5000) Córdoba. Tel. (0351) 4334022.
Dirección electrónica: [email protected]
Teléfono: Paola Sicilia 0351-156360755
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RESUMEN
Objetivo: Determinar la ser prevalencia y Media Geométrica de los Títulos (MGT) de
Anticuerpos antisarampión en adultos infectados con el virus de la Inmunodeficiencia
Humana tipo 1 (VIH-1) de la ciudad de Córdoba.
Población: 82 sueros de adultos infectados con VIH-1 (Grupo A) agrupados en función
de la edad y concentración de Linfocitos T CD4+/mm3 y 42 muestras de suero de
individuos sanos, no infectados con VIH-1 (Grupo B). Periodo de recolección: 20082011.
Resultados: Grupo A: seroprevalencia global 93,9%, MGT 13,61. Grupo B:
seroprevalencia global 100%, MGT 33,07.
Conclusiones: En ambas poblaciones se observa una elevada inmunidad poblacional
específica para el virus de sarampión. Sin embargo, el grupo A presenta una marcada
disminución en la concentración de los anticuerpos con respecto a los individuos sanos.
Por lo tanto, los individuos infectados podrían tener
una mayor probabilidad de
negativizar los anticuerpos a lo largo del tiempo y tornarse susceptibles de contraer la
infección por el virus de sarampión.
Palabras clave: sarampión, virus inmunodeficiencia humana, anticuerpos, prevalencia,
seroneutralización viral.
INTRODUCCIÓN
El virus Sarampión pertenece a la familia Paramyxoviridae y es el único miembro del
género Morbillivirus que infecta al hombre; se encuentra estrechamente relacionado
con los virus que producen el moquillo canino y porcino, y con la enfermedad llamada
rinderpest en los bovinos (peste bovina). Los viriones del sarampión son estructuras
esféricas pleomórficas de 150 – 300 nm de diámetro. Poseen una nucleocápside tubular
con simetría helicoidal que contiene ARN de polaridad negativa y una transcriptasa
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asociada al virión. La envoltura exterior está constituida por una doble capa lipídica con
dos
tipos
de
proyecciones
glucoproteicas
superficiales
cortas
denominadas
hemaglutinina (H) cónica y proteína de fusión (F) (1-3).
El virus se transmite a través de secreciones contaminadas o por gotitas de Pflügge y
penetra por vía respiratoria. La infección afecta principalmente a niños menores de un
año y adultos jóvenes. Luego de un período de incubación de 10 días, sobreviene un
período prodrómico con fiebre, coriza, conjuntivitis y tos, acompañado de enantema en
mucosa oral (manchas de Koplik) y finalmente aparece un exantema maculopapular,
que comienza en la cara, extendiéndose luego al tronco y extremidades.
Sin embargo, pueden existir formas atípicas sin todos los síntomas característicos,
observadas en niños pequeños con escasos anticuerpos maternos o bien en vacunados
sin adecuada respuesta. También pueden presentarse formas graves en niños desnutridos
o en pacientes con severos defectos de la inmunidad celular. Estos casos pueden ser
mortales debido a neumonitis de origen viral o bacteriano (2,4).
La historia natural de la infección tiene características que hacen que el virus del
sarampión sea potencialmente erradicable, debido a que 1) existe un solo inmunotipo,
2) el hombre es el único reservorio, 3) la infección natural otorga inmunidad
permanente, 4) no existen portadores crónicos del virus y 5) se dispone de una vacuna
altamente efectiva. Por estas razones y debido a las graves complicaciones asociadas
con la infección de sarampión, es que ésta es una de las enfermedades propuestas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para su eliminación de las Américas. Para
cumplir con esta meta, se creó el Programa de Control, Eliminación y
Erradicación,
programa en el cual se encuentra involucrado nuestro país. El mismo tiene como
objetivo interrumpir la cadena de transmisión del virus salvaje, para lo cual se debe
lograr mantener una inmunidad poblacional contra el virus entre el 94 y el 97%. Esto
requiere alcanzar altas tasas de vacunación (mayor al 95%), una vigilancia
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epidemiológica activa y permanente de la circulación del virus, el monitoreo del estado
inmune de la población para la detección de grupos susceptibles y un diagnóstico
virológico acertado para cada situación (primoinfección natural, vacunación, reexposición al virus y evaluación del estado inmune) (4).
En Argentina, el programa fue implementado en el año 1993, con el cual se logró
disminuir el número de casos en nuestro país (5). Dicho Programa logró llevar a cabo
una serie de acciones que permitieron alcanzar una inmunidad poblacional superior al
95%, como consecuencia de altas coberturas de vacunación.
Es así que el objetivo de la OMS de erradicar el sarampión, sería técnicamente factible.
Sin embargo, existirían algunos obstáculos que podrían perjudicar esta meta, como es el
caso de la aparición de ciertas infecciones que deterioran el sistema inmune del
huésped. En este sentido, uno de los potenciales obstáculos en el control y eliminación
del sarampión sería la Pandemia del VIH (6). Esto se debe a que la infección por VIH
puede modificar las manifestaciones clínicas del sarampión, alterando así el esfuerzo
por llegar a un diagnóstico correcto de esta exantemática. A su vez, lo que resulta más
importante, es que la infección por VIH podría generar elevadas tasas de fracaso en la
inmunización luego de la aplicación de la vacuna, lo que resulta en una disminución en
la efectividad de la misma (6).
A su vez, existen otros factores que sugieren que la epidemia del VIH podría aumentar
la transmisión del virus del sarampión en la comunidad, tal es el caso de las madres
infectadas con VIH, las cuales
podrían presentar una transferencia defectiva de
anticuerpos Ig G a través de placenta, lo que resulta en bajos títulos de anticuerpos
protectores en los recién nacidos, prolongando así el período de susceptibilidad de
infección antes de completar el calendario de vacunación (7).
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Algunos autores indican que en estos pacientes, la infección por el virus de sarampión,
resulta en una enfermedad más severa y frecuentemente fatal, debido principalmente a
neumonitis y diarreas (8).
Aunque se sabe que las tasas de inmunidad poblacional frente al virus sarampión son
elevadas, se desconocen estos valores en individuos en los cuales su sistema inmune
podría verse comprometido y los cuales podrían ser susceptibles de padecer la
infección. Por lo expuesto anteriormente y teniendo en cuenta que el virus se encuentra
circulando nuevamente en nuestra región, sería importante conocer el estado inmune
frente al virus de sarampión en los individuos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
El presente trabajo tiene como objetivos estudiar la seroprevalencia y título de
anticuerpos (Acs) específicos para sarampión en adultos infectados por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1) de la ciudad de Córdoba.
Además evaluar el título de Acs específicos para sarampión teniendo en cuenta el nivel
de linfocitos T CD4+/mm3, a fin de determinar si existe relación entre el grado de
inmunosupresión y susceptibilidad al virus del sarampión.
De esta forma, este estudio aportaría datos preliminares para conocer cuál es el estado
inmune frente al virus de sarampión en individuos infectados con VIH y poder así
determinar el grado de susceptibilidad frente a esta exantemática. Como así también
conocer las posibles implicancias de la infección por VIH en el control y erradicación
del Sarampión en la provincia de Córdoba, Argentina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población en estudio
 Grupo A: Se estudiaron 82 muestras de suero pertenecientes a adultos
infectados con el virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1), entre 20
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y 80 años de edad. Las muestras fueron obtenidas por los servicios de
Microbiología, Área Virología
de la
Clínica Privada Universitaria Reina
Fabiola y del Sanatorio Allende, pertenecientes a la ciudad de Córdoba. Las
muestras fueron recolectadas durante el periodo correspondiente a los meses
de Mayo de 2010 y Febrero de 2011.
A fin de realizar un análisis de acuerdo a las edades, el muestreo fue dividido
en 2 grupos según el percentilo 50 (mediana edad: 35 años). Grupo 1: 38
muestras de suero de pacientes infectados con VIH de 20 a 35 años de edad, los
cuales se presume que debieron ser vacunados en campañas de vacunación de
puesta al día, masivas (inmunidad vacunal). Grupo 2: 39 muestras de suero de
pacientes infectados con VIH de 36 a 80 años de edad, los cuales no entraron en
campañas de vacunación y se presupone una inmunidad de tipo natural.
Por otro lado este grupo de pacientes fue clasificado según las concentraciones
de Linfocitos T CD 4+/ mm3, teniendo en cuenta los criterios de clasificación
del CDC de 1993. De este modo se conformaron tres categorías: Categoría I:
menor a 250 CD4+/mm3 (n= 5), Categoría II: entre 250 y 499 CD4+/mm3 (n=
26)
y Categoría III: mayor a 500 CD4+/mm3 (n= 42). Es importante señalar
que la diferencia observada en el número de muestras de las distintas categorías
puede obedecer a la alta disponibilidad y accesibilidad de estos pacientes a la
terapia antirretroviral, la cual contribuye a restablecer el sistema inmune de los
mismos.
 Grupo B: Se analizaron 42 sueros de individuos sanos que asistieron al Banco
de Sangre de la Universidad Nacional de Córdoba, durante el periodo
comprendido entre enero y diciembre de 2008. El muestreo también fue dividido
en 2 grupos según el percentilo 50 (mediana edad: 39 años). Grupo 1: 20
muestras de suero de pacientes sanos de 20 a 39 años de edad, los cuales se
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presume que debieron ser vacunados en campañas de vacunación de puesta al
día, masivas (inmunidad vacunal). Grupo 2: 22 muestras de suero de pacientes
sanos de 40 a 80 años de edad, los cuales no entraron en campañas de
vacunación y se presupone una inmunidad de tipo natural.
Se obtuvo una única muestra de suero de todos los individuos involucrados en este
trabajo, la cual fue alicuotada y almacenada a -20°C.
De cada uno de los integrantes del estudio se obtuvo el consentimiento informado
correspondiente para realizar esta investigación.
Ensayo serológico
Para el procesamiento de las muestras se utilizó una técnica modificada de Seroneutralización viral descrita por Nates et al. (9). Brevemente, los sueros fueron
sometidos a 56°C en un baño de agua durante 30 minutos. Se realizaron diluciones
seriadas de estos sueros (1:2 a 1:64) en una placa de 96 pocillos (volumen final: 25 ul).
Posteriormente se agregó un volumen igual de suspensión viral (cepa vacunal
Edmonston) con un título de 100 DICC/25 ul. (dosis infectiva en cultivo de células).
Esta mezcla se incubó durante una 1 hora a 4°C. Se utilizaron células Vero (línea
celular proveniente de riñón de mono verde africano) que fueron mantenidas utilizando
medio mínimo esencial suplementado y realizando pasajes cada 7 días.
Luego se agregó 100 ul de suspensión celular (200.000 células/ml en medio mínimo
esencial suplementado con L-glutamina, penicilina/estreptomicina y un 5% de suero
fetal bovino) a cada pocillo y se incubó durante 72 horas a 37°C en una atmósfera de
5% de CO2. Al cabo de los 3 días se removió el sobrenadante y se agregó una solución
de teñido (cristal de violeta, formaldehído, alcohol etílico). Se observó bajo microscopio
la presencia de efecto citopático (ECP) que se caracterizó por la formación de sincicios.
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Se consideró como título final del suero a la máxima dilución que inhibió en forma
completa las 100 DICC/25 ul, impidiendo el desarrollo del ECP. Los sueros con títulos
iguales o mayores a 1:2 fueron considerados positivos.
Para asegurar que la cantidad de virus con la que se trabajaba se encontraba dentro del
rango óptimo se incluyó en cada experimento una retrotitulación conteniendo 100, 10, 1
y 0.1 DICC/25 ul. Además se adicionaron a la placa controles celulares.
Análisis estadístico
Se determinó las MGT realizando la transformación logarítmica base 2 de los títulos de
Acs obtenidos y se estimó la media aritmética. Los resultados de las MGT fueron
expresados con un 95% de nivel de confianza respecto a la media.
Para comparar la concentración de Acs en los diferentes grupos estudiados se utilizaron
pruebas paramétricas, se utilizó el Test t de Student para comparación de medias de
muestras independientes, considerando significativo una p<0,05.
Para comparar las concentraciones de Acs antisarampión teniendo en cuenta el nivel de
células T CD4+/ mm3se realizó una comparación de las medias de los valores obtenidos
mediante el análisis de la varianza y para la comparación de medias a posteriori se
utilizó la prueba de Tukey-HSD con un nivel de significación de 0,05. Finalmente, se
realizó un análisis de la tendencia de las medias de los grupos.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 124 muestras de suero, de las cuales 82 correspondieron a
adultos infectados con VIH-1 y las 42 restantes pertenecieron a adultos sanos.
A partir de los resultados obtenidos se detectó una seroprevalencia global del 93,9%
(IC:87,9-98,9) para la población de individuos infectados con VIH-1 y del 100%
(IC:93-100) para la de individuos sanos. La Media Geométrica de los Títulos (MGT) de
Acs antisarampión para cada población en estudio fue: Grupo A: 13,61 (IC:10,9916,84) y Grupo B: 33,07 (IC:23,00-47,56).
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Del análisis estadístico de estos resultados se infiere que no se observa asociación
estadísticamente significativa en el porcentaje de anticuerpos protectores contra el virus
sarampión entre las poblaciones en estudio (p>0,05).
Sin embargo, cuando se analiza la concentración de anticuerpos protectores (MGT del
título) entre el grupo de individuos sanos (grupo control) y el grupo de individuos
infectados con VIH-1, se detecta que existe una diferencia estadísticamente significativa
entre ambos grupos (p<0,05). Esta diferencia se observa cuando se grafica la
concentración de Acs (expresadas en log en base 2) en función de la población
estudiada (Gráfico 1).
Acs antisarampión
(log2)
Población en estudio
Gráfico 1: Concentración de Acs específicos para el virus sarampión en función de la
población estudiada.
De igual modo, cuando se analizan las MGT en función de las edades se observa que
existe diferencia estadísticamente significativa entre el grupo 1 y el grupo 2 de los
pacientes infectados con VIH-1 (p<0,05)). Se obtiene el mismo resultado si se realiza el
análisis estadístico con los individuos sanos. (p<0,05) (Tabla 1).
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Tabla 1: MGT del título de ACS antisarampión en los distintos grupos etarios
GRUPO 1
(Inmunidad vacunal)
GRUPO 2
(Inmunidad natural)
GRUPO A (HIV-1)
GRUPO B (SANOS)
MGT= 9,78 (7,15-13,37)
MGT= 22,63 (13,44-38,10)
MGT= 18,78 (14,40-24,48) MGT= 46,70 (28,34-76,95)
Comparación de MGT entre grupos. Grupo A y Grupo B: p<0,05; Grupo 1A y Grupo 1B: p<0,05; Grupo
2A y Grupo 2B: p<0,05)
A su vez, se encuentra asociación estadísticamente significativa cuando se compara el
grupo 1 de los individuos VIH con el grupo 1 de los individuos sanos y el grupo 2 de
individuos infectados por VIH-1 con el grupo 2 de individuos sanos (p<0,05).
Cuando se realiza el análisis de la varianza, se detecta que
las MGT de Acs
antisarampión en función de la concentración de células T CD4+/mm3, no presentan
asociación estadísticamente significativa entre las diferentes categorías (p>0,05). Sin
embargo, cuando se realiza un análisis de tendencia de Acs antisarampión en función
del nivel de CD4, se observa una línea de tendencia lineal creciente, en tanto podría
existir un incremento en la concentración de Acs antisarampión cuanto mayor es la
concentración de células T CD4+/ mm3 (Gráfico 2).
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Gráfico 2: Análisis de la tendencia de la media de Acs antisarampión en pacientes
infectados por HIV-1 según la cantidad de células T CD4+/ mm3.
Acs antisarampión
Cantidad de células T CD4+/mm3
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En el presente trabajo se estudió la prevalencia y el título de Acs específicos para el
virus de sarampión en adultos infectados por VIH -1 de la ciudad de Córdoba.
Es importante señalar que los anticuerpos estudiados en este trabajo son del tipo
neutralizantes y protectores, debido a que los mismos fueron determinados mediante la
técnica de seroneutralización, la cual es considerada técnica de referencia, mientras que
la mayoría de los trabajos de estudio de Acs totales utilizan técnicas de
enzimoinmunoensayo (8, 10).
Los resultados obtenidos demuestran que existe una elevada prevalencia de Acs
protectores en la población de individuos infectados con VIH, coincidiendo con la alta
inmunidad encontrada en la población general. Este hallazgo concuerda con las
seroprevalencias encontradas en poblaciones de individuos infectados con VIH, en otras
regiones del mundo tales como California, Chicago y algunas regiones de Sud África,
entre otras (8,10).
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No obstante, esta situación difiere en los niños infectados por VIH-1, en quienes se
detecta una menor prevalencia de Acs antisarampión (11-13). Esta realidad podría
deberse al hecho de que en los adultos, la infección por el VIH-1 ocurre luego de haber
estado en contacto con el virus sarampión, ya sea por fuente natural o vacunal y de este
modo, haber generado una importante respuesta específica al virus, antes de que su
sistema inmune se encuentre alterado.
Con respecto al análisis de las MGT del título de Acs antisarampión en los grupos
estudiados, se puede observar que existe diferencia estadísticamente significativa entre
el grupo de individuos infectados por VIH-1 y el de individuos sanos (p<0,05). Esta
menor concentración de anticuerpos en los pacientes infectados por VIH, podría ser
consecuencia de la alteración en su sistema inmune. Uno de los mecanismos propuestos
sería la activación policlonal de los linfocitos B y apoptosis temprana en esta población
celular, que ocurre en los primeros estadíos de la infección por VIH (14). Además,
teniendo en cuenta que la mayoría de los individuos infectados enrolados en este estudio
estaban bajo terapia antirretroviral, se podría inferir que la sola aplicación de esta
terapia, cuyo principal objetivo es la reconstitución del sistema inmune, no es suficiente
para sostener una adecuada respuesta inmune contra el virus sarampión a lo largo del
tiempo. Este hallazgo se correlaciona con los datos publicados por
Belaunzarán-
Zamudio P y col (15). Por lo anteriormente expuesto, se podría concluir que los
individuos infectados podrían tener
una mayor probabilidad de negativizar los
anticuerpos a lo largo del tiempo y tornarse susceptibles de contraer la infección por el
virus de sarampión.
Realizando el análisis de las MGT del título de Acs antisarampión en función del grupo
etario, es posible inferir que, tanto los individuos sanos como los infectados por VIH-1
que han padecido la infección natural por el virus Sarampión (inmunidad natural),
poseen una mayor concentración de Acs protectores con respecto a los individuos que
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han sido vacunados (inmunidad vacunal). Este resultado se fundamenta en el hecho que
el estímulo antigénico natural habitualmente genera una respuesta mayor y más
prolongada en el tiempo que el estímulo antigénico vacunal (8,16).
En base al análisis de las MGT del título de Acs antisarampión en función de los
niveles de células T CD4+/mm3, no se observan diferencias estadísticamente
significativas entre las distintas categorías. Este dato estaría en concordancia con lo
señalado por Sha y col, quienes no encuentran asociación estadísticamente significativa
entre la concentración de Acs antisarampión y los niveles de CD4 y CD8 (10). Sin
embargo, con respecto a este último hallazgo, el mismo sería un análisis preliminar de
los resultados, debido a que el número de pacientes correspondiente a cada categoría de
CD4 es diferente y por lo tanto no se comportan como un grupo homogéneo.
Finalmente es importante destacar que esta investigación aportaría los primeros datos
de prevalencia y título de Acs antisarampión en individuos infectados por VIH-1 en
Córdoba.
A su vez surge la necesidad de extender este tipo de estudio a otras poblaciones,
fundamentalmente en niños infectados por VIH-1, a fin de conocer la inmunidad
poblacional en este grupo etario, detectando así posibles poblaciones susceptibles a la
infección. Estos nuevos datos permitirían
evaluar la implementación de esquemas
alternativos de vacunación contra el virus sarampión en este grupo particular.
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