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PTH
INTRAOPERATORIA
Beatriz Marrupe Marrupe
F.I.R. 2º año Análisis Clínicos
6 de Febrero de 2008
La monitorización intraoperatoria de PTH
permite la confirmación bioquímica de que
todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante ha
sido resecado, consiguiéndose cirugías menos
extensas, menos invasivas, más eficaces y con
una menor morbilidad
Tratamiento del Hiperparatiroidismo primario (HPTP)
puede ser médico o quirúrgico.
Única posibilidad de curación permanente es la
extirpación quirúrgica de las glándulas anormales.
Cirugía es el tratamiento de elección para pacientes que
presenten:
Litiasis renal recurrente
Nefrocalcinosis
Enfermedad ósea clínica
Hipercalcemia grave
Tratamiento del HPTP asintomático (enfermedad
crónica leve con posibles complicaciones tardías)
es una cuestión abierta y muy debatida
Mejora la densidad mineral ósea y revierte la hipertrofia
ventricular izquierda
Falta de evidencia de que la enfermedad mejore, hay riesgo
de fracaso quirúrgico y complicaciones postoperatorias.
Existen técnicas para monitorizar el estado de la enfermedad
de los pacientes no operados (carecen de síntomas óseos, renales,
gastrointestinales o neuromusculares típicos del HPTP)
Un grupo de expertos en 2002 concluyó que la cirugía
está indicada en los pacientes con HPTP asintomático
que cumplan:
Concentración sérica de calcio de 1 mg/dl (0.25mmol/L)
o más por encima del límite superior de referencia
Hipercalciuria entendida como una excreción de calcio
urinario mayor de 400 mg/día (10 mmol/día) siguiendo la
dieta habitual
Descenso del aclaramiento de creatinina un 30% o más
del adecuado al sexo y edad
Densidad ósea en radio distal, columna lumbar o cadera
por debajo de 2.5 D.S. del pico de masa ósea
Edad menor de 50 años
Difícil o imposible seguimiento
Hiperparatiroidismo secundario (HPTS)
La indicación quirúrgica está peor definida
Se realiza en pacientes sintomáticos con
marcada elevación en los niveles de PTH no
suprimibles con tratamiento farmacológico
(>800 pg/ml)
En 1925 se realiza la primera paratiroidectomía
La
!
consiste:
Intervención con anestesia general
Exploración de las cuatro glándulas con biopsia
intraoperatoria de las sospechosas
Extirpación del adenoma, paratiroidectomía
subtotal o total con autoimplante en el caso de
hiperplasia paratiroidea
Tratamiento seguro y muy efectivo.
La tasa de curación quirúrgica es muy alta (hasta un
95%).
Aunque en hiperplasias de paratiroides el éxito es algo
menor, llegando a encontrar hasta un 20% de
persistencia de hipercalcemia
Complicaciones de la cirugía:
Lesión del nervio recurrente
Hipocalcemia postoperatoria por síndrome del “hueso
hambriento”
Hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente
Antes del uso de la PTH rápida intraoperatoria el éxito de la
cirugía dependía de la realización de una disección completa
del cuello y la inspección meticulosa de las 4 glándulas
paratiroideas
Por ello, durante décadas se ha buscado un método rápido
que indique la curación fisiológica.
Esta "# $
# %
& ha de servir de ayuda a la
pericia del cirujano y al examen histológico en la valoración
del éxito de la paratiroidectomía de forma que asegure la
exéresis completa del tejido hiperfuncionante
La utilidad de la medida intraoperatoria de la PTH se
'
basa en 3 hechos fundamentales:
La concentración sanguínea de PTH intacta
!
"
decrecerá
drásticamente
en
corto
La PTH es producida
únicamente
por un
las glándulas
#
paratiroides
periodo
de tiempo tras la exéresis efectiva
La PTH intacta posee una vida media en circulación muy
del tejido
paratiroideo
hipersecretor
reducida
(menor
de 5 minutos)
En el hiperparatiroidismo la secreción de PTH por parte
de las glándulas paratiroides sanas está suprimida
(
)
) *
Se desarrollaron numerosos métodos de PTH
intraoperatoria con tiempos de incubación que iban de los
10 a los 30 minutos
La
se consiguió:
Aumentando la temperatura de incubación
Introduciendo agitación
Cambiando los volúmenes de muestra y reactivos
+
,
-
$
Los $
+
tenían una utilidad práctica muy
limitada:
Los tiempos de respuesta reales eran demasiado largos y
el resultado final llegaba cuando el enfermo se
encontraba ya en la sala de reanimación
La sensibilidad analítica no era la adecuada.
El uso de
.
,$
con tiempos de
incubación cortos y el desarrollo de métodos semi o
completamente
!
(dispositivos portátiles)
popularizó el uso de la monitorización de la
paratiroidectomía con la determinación de PTH en un gran
número de hospitales.
$
%
%
&
Immulite Turbo (47%)
Quick-intraoperative Bio-Intact (33%)
Elecsys (7%)
Lo deseado en los inmunoanálisis comerciales es que no estén
interferidos por los fragmentos de PTH truncados en los primeros
En la formación de la PTH se formará en la
aminoácidos de la cadena aminoterminal, como el fragmento 7-84.
glándula paratiroidea
a partir
delfalsos
péptido
Ésta especificidad
en la medida puede
reducir los
negativos,
sobre todo en casos deprecursor
HPTS.
pro-PTH:
El perfil de descenso tras la exéresis del fragmento 7-84 es más
PTH
(PTH de
intacta)
lento que el 1-84
y la1-84
proporción
fragmento 7-84 varia
sustancialmentePTH
entre7-84
los pacientes con hiperparatiroidismo.
Por ello, se tardará
más tiempo
en objetivar un descenso del 50%
Fragmento
C-terminal
en los niveles de PTH con los análisis cuya medida está interferida
por el fragmento 7-84 y en los pacientes con mayor proporción de
este fragmento de PTH
)
/
)
0 /
0
El criterio aceptado para considerar la resección
exitosa del tejido paratiroideo hiperfuncionante:
Reducción de los niveles de PTH intacta en al
menos en un 50% a los 10 minutos de la
exéresis respecto del nivel basal.
Existen estudios que proponen puntos de corte diferentes,
como por ejemplo, descensos del 40%, el 60% o el 75%.
Perfil de la monitorización con PTH
intraoperatoria de la exéresis efectiva de un
adenoma en glándula paratiroidea superior
izquierda.
El
de los niveles de
PTH indicaría la presencia de más tejido
hiperfuncionante obligando al cirujano a seguir
la exploración en busca del tejido hipersecretor.
Monitorización con PTH intraoperatoria de una
paciente que exhibía un adenoma en glándula
paratiroidea superior izquierda, cuya exéresis no
produce el descenso suficiente de los niveles de PTH
intacta lo que provoca la localización de un segundo
adenoma en la glándula paratiroidea inferior derecha
Tampoco hay unanimidad en cuanto al
$
1
2
3
a realizar
durante la intervención.
45
65
Debe ser extraída antes de la incisión ya bien sea en el
área preoperatorio o en el propio quirófano en donde se
puede hacer coincidir con el momento de la inducción
anestésica.
Previa a la exéresis. Se recomienda porque la
manipulación de la glándula antes de la resección puede
provocar una liberación de PTH al torrente circulatorio.
El valor de PTH más elevado de ambos puntos, inducción
anestésica o preexéresis, debería ser usado como basal para
el cálculo del porcentaje de descenso de PTH
Este punto
preescisión reduce los falsos negativos en pacientes con un
adenoma único.
Monitorización con PTH intraoperatoria de la
exéresis efectiva de un adenoma paratiroideo, sin
recidiva de hipercalcemia tras 18 meses de
seguimiento. Si se calcula el porcentaje de descenso
de PTH con respecto al basal y no al punto de
exposición glandular sería un falso negativo
75
Se extraerá a los 5 ó 10 minutos tras la exéresis,
con preferencia los 10 minutos en el caso de los
hiperparatiroidismo renales, aunque hay autores
que esperan hasta 20 minutos.
0
0
0
Se extraen por punción de una vena periférica, intentando
usar el brazo opuesto al usado para el manejo intravenoso de
la anestesia, para evitar posibles efectos dilucionales.
Interferencia negativa que se añade al efecto dilucional,
provocada por la presencia de Propofol, un anestésico muy
utilizado en este tipo de intervenciones.
También son válidas las muestras tomadas directamente de
las venas del cuello.
$
Sangre venosa sin anticoagulante o con EDTA
Mayor rapidez en la obtención del plasma.
Tras el transporte y centrifugación en frío las muestras se
procesarán en el menor tiempo posible.
/
/
El procedimiento convencional para el tratamiento
quirúrgico del HPTP:
Consiste en la meticulosa exploración cervical y la exéresis
del tejido sospechoso, con la colaboración del análisis
histopatológico intraoperatorio de la muestra.
888 del éxito operatorio
Comprobación en el postoperatorio que las concentraciones
circulantes de PTH y de calcio descienden a valores
normales.
La monitorización nos sirve para diferenciar entre enfermedad
uni o multiglandular y ha demostrado que puede predecir el
éxito quirúrgico, definido por la normocalcemia a corto y largo
plazo tras la intervención, con una precisión global del 95-97%
9
.
Se reduce drásticamente el tiempo operatorio y de
recuperación
Se asocia con menos complicaciones postoperatorias
(hipocalcemia postoperatoria transitoria por biopsia de
todas las glándulas)
Mayor satisfacción del paciente en cuanto al resultado
estético y dolor postquirúrgico.
Se puede realizar usando técnicas mínimamente
invasivas, incluyendo anestesia local.
Todo esto permite el alta hospitalaria el mismo día, lo que
reduce también el coste económico de la intervención.
.
Las técnicas de localización no son todo lo precisas que
se quisiera.
La monitorización de PTH tiene también sus falsos
positivos y negativos.
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1
.
1
,
,
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2
1
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* )
)
0
65 < 75
En el tratamiento quirúrgico la monitorización
con PTH es de vital importancia.
Diversos estudios demuestran su utilidad, donde
el descenso del 50% en los niveles de PTH se
considera criterio de exéresis efectiva del tejido
paratiroideo hiperplásico.
/
/ (
/ / =
La determinación de PTH se puede realizar en una
sala contigua al quirófano o en el laboratorio. Todo
depende de las circunstancias y el tamaño de cada
hospital
)
0 )
/ 0
Suele resultar más caro y necesitar dedicación de personal
durante más tiempo para la calibración, realización de la
prueba y mantenimiento del instrumento.
9
.
Se acorta el tiempo de respuesta y permite la interacción
directa del analista con el equipo quirúrgico, lo que facilita el
control de calidad de las muestras.
/
/
/ =
Suele realizarse en un equipo de inmunoanálisis
ya en uso para otras técnicas
Optimiza su mantenimiento y el tiempo dedicado
a la prueba.
Además el coste económico de las pruebas suele
ser menor en estos equipos.
)
// > ?
)
@
La distancia del quirófano al laboratorio sea excesiva
Se realicen varias paratiroidectomías simultáneas
No exista la posibilidad de una ágil comunicación con el
equipo quirúrgico
3
) *
.
, $
#
%
,
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/ 0
La monitorización intraoperatoria de PTH
representa un inmejorable ejemplo de cómo la
rápida entrega de unos resultados analíticos puede
proveer información crítica a la hora de decidir el
óptimo tratamiento quirúrgico del paciente.
Como otras pruebas realizadas a la cabecera del
paciente dan al profesional del laboratorio la
oportunidad de involucrarse más directamente en
el cuidado del mismo.