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Manejo anestésico de tumores y cáncer en pediatría Presentación al Congreso Peruano de Anestesia. Lima, Nov 2004 1. 2. 3. Epidemiología. Los tumores más frecuentes en niños Causas más frecuentes de cirugía Problemas específicos de las localizaciones y cirugía 1. 2. 3. 4. Masas Mediastinales Riesgo sangrado Neuroendocrinos Deterioro funcion cardíaca y pulmonar Caso Clínico 11 años Osteosarcoma fémur izquierdo op hace 40 dias, resección en block, bordes (+), QMT: Adriamicina, ifosfamida, cisplatino Plan: AG (O2, N2O, Isof, fentanilo, RM) + bloqueo femoral Monitorización: estándar + línea arterial 5 hrs. cirugía, sangrado importante Hipotensión severa y persistente que no responde a volumen CVC intraop para adminstración drogas v-activas: dopa + adrenalina en BIC Postop: intubado, a UTI, buena evolución Cáncer como Causa de Muerte Infantil Menores de un año 1-4 años 5-9 años 10-14 años 6° lugar 4° lugar 2° lugar 2° lugar Principales causas de muerte en niños entre 1 y 14 años Magnitud del problema Mort Infantil: 9.9/1.000 RN Expectativa de vida: Hombre 72.3 años Mujer 78.3 Partos: 98 % en hospitales Cáncer 45.000 casos nuevos en adultos 400-480 casos nuevos en niños Magnitud Cáncer en Chile 12 a 14 casos nuevos por 100.000 menores 15 años. Población menor de 15 años 4 millones Aproximadamente 400 a 500 pacientes nuevos al año. Leucemias 144 38,2% Tu. SNC 63 16,7% Linfomas 47 12,5% Tu. Sólidos 111 29,4 % Histiocitosis 12 3,2% Situación del tratamiento del Cáncer Infantil en Sistema Público 400 casos nuevos / año Cobertura del 100% de la demanda pública Tasa de curación global 65% Sobrevida del cáncer en niños Paciente Oncológico Pediátrico Gran mejoría sobrevida desde hace 20 años Cirugía y anestesia o Terapia multimodal Mejoría tecnica quirúrgica Prótesis Procedimientos minimamente invasivos Mejoría manejo intraoperatorio, monitorización Pocos tumores se curan sin alguna cirugía Distribución de Pacientes HLCM 26% Resto país 74% Evaluación General Anemia Alteraciones coagulación 30/50.000 plaquetas Inmunosupresión Infecciones. Susceptibilidad Irradiacion o quimioterapia Función cardiaca y pulmonar Metabólico Electrolitos *Na, K, Calcio ¿Que procedimientos? Resección tumoral 9 Tu hepaticos, neuroblastomas, teratomas. Resección metástasis (osteosarcomas) Resección tumoral y haloinjerto o prótesis 9 Osteosarcomas Biposias. 9 Tu mediastino, tumores óseos, masas abdominales Instalación de accesos venosos permanentes 9 Todos Fibrobroncoscopias. Lavado broncoalveolar 9 Todos Anestesia para imágenes: RNM, Scanner Î Instalación catéteres transitorios Instalación Acceso Venoso larga duración Cirugía mas frecuente en paciente oncológico Quimioterapia Muestras sangre Antibióticos Instalación accesos venosos larga duración Accesos venosos larga duración Protocolos ¿Qué problemas específicos? Masas mediastinales Riesgo vascular (sangrado, embolías aéreas) Neuroendocrinos Deterioro funcion cardíaca y pulmonar Tipo tumor v/s problema Cervical, mediastinal adyacentes a traquea, bronquios y grandes vasos Sindrome obstructivo Durante inducción Asfixia, Paro cardiaco Traqueomalacia Sindrome obstructivo Posición decúbito supino y efecto masa Pérdida presión negativa intrapleural COMPRESION TRAQUEA Y O BRONQUIOS COMPRESION GRANDES VASOS Arteria pulmonar tronco o ramas Linfoma linfoblástico Síndrome Obstructivo Síntomas pueden no estar presentes Exámenes función cardiaca pueden ser normales Presencia síntomas alerta No dar anestesia general en localizaciones remotas: riesgos, ayuda no especializada, infraestructura deficiente Evaluación diámetro traqueal por scanner* Sarcoma Fibromixoide Síndrome Obstructivo Mantener ventilación espontánea en lo posible Inducción en posición sentada *test Estar preparado para cambiar de posición al paciente en caso de emergencia Broncoscopio rígido disponible Tumores CARDIACOS. Masa Abdominal,”riesgo vascular” 45% no malignas 30% de los cánceres en pediatría se manifiestan como masa abdominal. “ Toda masa abdominal debe considerarse maligna y ser estudiada en forma exhaustiva hasta aclarar diagnóstico” Tu hepáticos, Neuroblastomas, Tu Wilms (nefroblastoma). Tipo tumor vs problema Tumores hepáticos Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis, hipotermia Obstrucción retorno venoso, Embolia aérea Tumores hepáticos Hepatoblastoma En el quirófano: Enfrentamiento preventivo, MONITORIZACION ADECUADA ECG, Oxímetro pulso, CO2 expirado, PANI, temperatura. (5) CVC en extremidades superiores (grandes resecciones) Catéter arterial Cateter urinario Banco de sangre Antifibrinolitcos Disyuntivas Gran cirugía: ventilación mecánica postoperatoria ¿si o no? Analgesia postoperatoria. ¿Qué técnica? Tipo tumor v/s problema Neuroblastoma 10- 20% de los tumores sólidos en niños Localización suprarrenal más frecuente Secretan péptidos vasoactivos, rara vez catecolaminas: Hipertensión rara vez Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis Manipulación tumor Nuevos abordajes Tipo tumor v/s problema Feocromocitoma Tumor raro, pero 1/3 en niños Hipertensión frecuente Hipotensión, hipovolemia luego de excisión Labetalol (bloqueador alfa y beta). No usar solo bloqueador beta Drogas vasoactivas Tipo tumor v/s problema Osteosarcoma Cirugía prolongada Conservadora Sangrado Cardiotoxicidad drogas quimioterapia Tipo tumor v/s problema Osteosarcoma Riesgos quimioterapia Antracíclicos Doxorubicina (adriamicina) Daunorubicina MIOCARDIOPATIA Dosis acumuladas mayores 450 mg./m2 Incidencia 7 a 15% (hasta 25%) Puede ocurrir con dosis menores Leve a severa, incluso con mortalidad Riesgos Quimioterapia Daño miocárdico Antracíclicos: usos Osteosarcoma Sarcoma Ewing LMA LLA Daño miocárdico también por irradiación, Ifosfamida ECOCARDIOGRAFIA preoperatoria Drogas vasoactivas, evitar depresores. Monitorizar The influence of anthracycline therapy on cardiac function during anesthesia. Estudio prospectivo 41 pacientes tratados con antraciclinas Estudio función cardiaca por ECO Anestesia con fentanilo, rocuronio, isoflurano Conclusión: Tratamiento previo con antraciclinas acentúa la depresión miocárcica con la anestesia aún en niños con función cardiaca de reposo previa normal. Huettemann E - Anesth Analg - 2004; 98(4): 941-7 Riesgos Quimioterapia Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago 96 pacientes Osteosarcoma tratados con 450 mg/m2 total, un 20% presento cardiotoxicidad 88 pacientes tumor Ewing tratados con 350 mg/m2 un 7% presentó cardiotoxicidad Cardiotoxicidad aparece como factor de riesgo en pacientes que ingresan a UTI ¡¡¡Paciente Oncológico es paciente de Riesgo!!!
