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El agua es un factor básico para la biología terrestre en la que actúa como
disolvente de la materia orgánica, por lo que resulta imprescindible para todos los
seres vivos. Además, por su elevado calor específico, actúa como moderador de
las variaciones climáticas planetarias y en la termorregulación, tanto en animales
como en vegetales.
Los accidentes por inmersión o sumersión condicionan aproximadamente
500, 000 muertes por año en todo el mundo. El ahogamiento constituye una
causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, en México no encontramos
reportes de estudios sobre prevalencia o incidencia de ahogamiento en la
población pediátrica.
Los accidentes por inmersión constituyen la segunda causa de muerte por
accidentes no intencionales en niños entre 1 a 4 años de edad en los Estados
Unidos de América y representa el principal grupo de alto riesgo para accidentes
de este tipo y el sexo masculino representó un porcentaje mayor.
Definición
Proceso que resulta del daño o lesión primaria de la vía respiratoria por sumersión
o inmersión en un medio líquido
Etiología
El ahogamiento se produce por disminución del nivel de conciencia o
imposibilidad de la víctima para nadar. En la mayoría de los casos se combinan las
dos circunstancias.
Inicialmente, tras la inmersión total en el agua, la víctima presa del pánico inhibe
su respiración mientras lucha y se agita violentamente. La agitación poco a poco
desaparece mientras pequeñas cantidades de aire salen de los pulmones y de la
misma forma grandes cantidades de líquido son tragadas y aspiradas.
Los vómitos están frecuentemente asociados en relación a la ingestión de gran
cantidad de líquido. Finalmente desaparecen todos los reflejos de la vía aérea y el
agua penetra pasivamente en la tráquea, sucumbiendo y produciéndose la
parada cardiaca. Pero, también existe el ahogamiento seco, en el que el
laringoespasmo no permite la entrada de líquido y la muerte se produce por
ausencia de ventilación e hipoxia.
Clasificación
A pesar de la incidencia existe una gran confusión en los términos.
Modell en 1981, propuso una clasificación que incluye 11 subtipos. (Solamente
haremos mención de las 4 clases más importantes):
1. Ahogamiento (Drowning)
Para la persona que fallece por asfixia por inmersión en agua.
2. Casi-ahogamiento (Near drowning)
Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, después de un
accidente por inmersión.
Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el término Pseudo-ahogamiento,
consideramos que es mejor la denominación de semi-ahogamiento o
Ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido y la
posibilidad de vida posterior.
Este a su vez, podría subdividirse en:
3. Ahogamiento seco.
Se produce un espasmo de la glotis por Iaringoespasmo, por lo que el agua no
llega al interior del árbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia,
secundaria a la apnea. Debe equipararse a un síncope con paro respiratorio;
también se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto pálido de la víctima.
Este fenómeno ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan al hospital.
4. Ahogamiento húmedo.
Hay aspiración de líquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo,
por estímulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la
inspiración, correspondiendo fisiopatológicamente a un edema agudo de
pulmón; se denomina ahogamiento azul y representa el auténtico cuadro de
asfixia por inmersión. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital.
Causas más frecuentes de Ahogamiento
1. Patología previa:
- Traumatismos
- Epilepsia
- Accidentes cerebrovasculares
- Enfermedad coronaria
- Hipoglucemia aguda
2. Hiperventilación voluntaria
3. Intoxicación por alcohol o drogas
4. Supervisión adulta inadecuada en los niños
Signos y síntomas
Los signos y síntomas que produce la asfixia por ahogamiento dependen de la
intensidad de la causa:
Ahogados
a) Ausencia de paso de aire. No se produce salida de aire de la nariz o de la boca.
b) Palidez, piel fría
c) Tórax y abdomen no se levantan ni bajan.(ahogados)
d) Ausencia de ruidos respiratorios
e) Cianosis (Labios azulados. Coloración azul de piel y mucosas).
f) Pulso débil o ausente
g) Inconsciencia total (ahogados).
Casi ahogados
a) Sonido extraño al respirar. Ronquido (hipofaringe). Estridor (laringe). Sibilancia
(bronquial). Gorgoteo (cuerpo extraño).
b) Si existe, capacidad para toser. Tose con fuerza.
c) Disnea (dificultad respiratoria).
d) Tiraje supraclavicular e intercostal
e) Pulso Normal o aumentado
f) Posible inconsciencia
Tratamiento, valoración, soporte y estabilización
La consecuencia más importante de la inmersión prolongada bajo el agua, sin
respiración, es la hipoxemia. La duración de la hipoxia es el factor crítico para
determinar la evolución de la víctima. Lo único que impedirá una recuperación
normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor
determinante del pronóstico neurológico es la rapidez con que se instaura la
reanimación cardiopulmonar y se recupera la respiración espontánea y la
contracción cardíaca. Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el
mismo lugar del accidente, restaurando la ventilación y la perfusión tan pronto
como sea posible.
Tratamiento en el lugar del accidente
1. Sacar a la victima del agua
2. Comprobar respiración:
* Aislar la vía aérea
* Iniciar ventilación / oxigenación (Respiración boca a boca)
3. Comprobar circulación:
* Maniobras de RCP
4. Traslado a un centro hospitalario:
* Administración de O2
* Evitar la hipotermia
* Protección de columna cervical
* Tratamiento para el shock
Hay que tener en cuanta, si el paciente comienza a toser o a escupir agua por su
nariz y boca; póngalo de lado (posición lateral de seguridad.) Esto ayuda a
evacuar el agua de los pulmones y si mantiene la cabeza más baja que el resto
del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones.
A
B
C
D
Permita que el agua tragada salga naturalmente. La gran variabilidad de
circunstancias que rodean todo accidente de inmersión, generalmente
desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las víctimas, a no ser que se
sepa que ha estado sumergido más de dos horas
Realizar la maniobra de R.C.P. hasta algunas de estas consideraciones:
1. La víctima se recupere, en cuyo caso se deberá controlar hasta que llegue
ayuda médica.
2. La víctima recupere el pulso pero no la respiración, en cuyo caso se deberá
realizar solo maniobras de respiración artificial.
3. El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las
maniobras.
4. Llegue ayuda médica.
Una adecuada técnica en la realización de las compresiones cardíacas, minimiza
la posibilidad de complicaciones; sin embargo, aún una técnica adecuada puede
determinarlas. Estas son: fracturas costales, fractura de esternón, disyunciones
costo-esternales, neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares, laceraciones
de hígado y bazo, y embolia grasa.
Cada 1 minuto, controlar respiración y pulso. Siempre terminar el ciclo con las
insuflaciones.
Valores de compresiones/insuflaciones estando un socorrista.
ADULTO
NIÑO
LACTANTE
(8 años o más)
(1 a 8 años)
(0 a 1 año)
15 Compresiones x
5 Compresiones x
5 Compresiones x
2 Insuflaciones
2 Insuflaciones
1 Insuflación
4 Ciclos
12 Ciclos
15 Ciclos
2 Manos
1 Mano
2 Dedos
Hipotermia concomitante
Casi todas las víctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algún grado
de hipotermia y/o hidrocución.
Habrá que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas
húmedas.
Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32ºC, favorecerá el
pronóstico neurológico sin dificultar la respuesta a la RCP, porque es muy
importante tener en cuenta que en presencia de hipotermia, el tiempo
convencional de límite de resucitación (30 minutos) debe ser ignorado hasta que
la temperatura central supere los 30ºC. Sin embargo, los ahogados en aguas muy
frías, especialmente los niños, pueden alcanzar los 28ºC de temperatura central,
sufriendo fibrilación ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimación
ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la víctima en el
hospital en condiciones controladas.
Si se realiza una RCP eficaz, la recuperación de los semiahogados muy
hipotérmicos pude ser completa, incluso tras períodos de inmersión de 60
minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate.
Es importante el soporte vital básico y la corrección temprana de la hipotermia
porque el corazón hipotérmico puede ser menos sensible a las técnicas de
reanimación, la hipotermia hace extremadamente irritable el miocardio, por lo
que es necesario en ocasiones, múltiples choques para revertir la fibirílaci6n hasta
que la temperatura alcance los 33-35ºC. Por todo ello, la monitorización
electrocardiográfica es necesaria durante el calentamiento.
Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las
maniobras de reanimación si está frío.
Posición de recuperación
Se realiza, cuando el paciente se encuentra respirando dentro de lo normal.
Hay muchas variaciones de la posición de recuperación, cada una con sus
propias ventajas. No hay una única posición perfecta para todas las víctimas.
La posición debería ser estable, cercana a una posición lateral con la cabeza mas
baja y sin presión sobre el tórax que impida la respiración.
Se recomienda la siguiente secuencia de acciones para poner a una víctima en la
posición de recuperación:

Arrodíllate al lado dela víctima y asegúrate de que ambas piernas están
extendidas.

Pon el brazo próximo a ti en ángulo recto con el cuerpo, el codo doblado
con la palma de la mano hacia arriba.

Trae el brazo alejado de ti cruzando el tórax y apoya el dorso de la mano
contra la mejilla de la víctima próxima a ti.

Con tu otra mano, coge la pierna alejada de ti justo por encima de la rodilla
y levántala, manteniendo el pié apoyado en el suelo.

Manteniendo su mano apoyada en su mejilla, tira de la pierna alejada de ti
haciendo rodar a la víctima hacia ti sobre su costado.

Ajusta la pierna de arriba de modo que tanto la cadera como la rodilla
estén dobladas en ángulos rectos.

Inclina su cabeza hacia atrás para asegurarte de que la vía aérea
permanece abierta.

Ajusta su mano bajo su mejilla si es necesario para mantener la cabeza
inclinada.

Revisa la respiración regularmente.
Tratamiento hospitalario
A su llegada al hospital la víctima de un accidente debe ubicarse en una sala de
reanimación, equipada con personal y medios técnicos para su exploración y
tratamiento
Medidas generales
Se debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un nivel
adecuado acidobásico y de gases en sangre.
Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de
arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular.
Se prevendrán las posibles infecciones respiratorias tardías.
Las medidas necesarias varían entre la simple administración de oxígeno (para un
paciente que respira espontáneamente) hasta la intubación y la ventilación
mecánica continua (para el paciente apneico).
Es crucial una ventilación alveolar adecuada y la recuperación de la perfusión
tisular para corregir el equilibrio acidobásico durante la parada cardíaca en las
víctimas de sumersión.
Puede estar indicado el bicarbonato sódico IV. si la ventilación alveolar es
adecuada, porque la acidosis metabólica es la norma tras la hipoxia celular y
tisular.
La determinación de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de
oxigenación y acidobásico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el
soporte ventilatorio y cuál debe ser la concentración de oxígeno inspirado.
Es preciso mantener concentraciones elevadas de oxígeno suplementario hasta
que los análisis de gases sanguíneos demuestren que se debe reducir la
concentración de oxígeno.
La hiperinsuflación manual de los pulmones está indicada para reexpandir los
alvéolos colapsados. La frecuencia de esta maniobra viene determinada por la
respuesta clínica.
Las dosis estándares de b2-agonistas mediante inhalación o inyección ayudan a
reducir el broncospasmo.
Dado que la sumersión con aspiración de líquido es una forma de neumonitis por
aspiración, pueden estar indicados los antibióticos y los corticoides.
Un paciente que desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda necesita
ventilación mecánica. La presión telespiratoria positiva puede ayudar a mantener
la viabilidad alveolar, evitar el colapso alveolar y expandir los alvéolos colapsados.
El tratamiento ventilatorio puede ser necesario durante horas o días,
dependiendo de los gases en sangre arterial y del pH.
Se necesitan soluciones de líquidos y electrólitos para corregir el desequilibrio
electrolítico. Durante la sumersión en agua del mar se puede extravasar un gran
volumen de líquido hacia los pulmones, reduciendo el volumen de sangre y en
ocasiones la presión venosa central, por lo que puede estar indicada la infusión
de expansores de volumen.
No se suele recomendar la restricción de líquidos, porque el edema pulmonar y el
cerebral originado por la hipoxia están relacionados con una lesión epitelial
pulmonar directa o con gradientes osmóticos más que por sobrecarga circulatoria
como en la insuficiencia cardíaca.
Puede ser necesaria la administración de hematíes para aumentar la capacidad de
transporte de oxígeno de la sangre y forzar la diuresis para facilitar la excreción de
Hb plasmática libre cuando la hemólisis sea significativa.
En algunos pacientes, la lesión cerebral permanente por hipoxemia o por hipoxia
tisular es un problema residual. La hiperventilación o la hiperoxigenación en
cámaras hiperbáricas pueden ser beneficiosas, pero tienen también riesgos
intrínsecos.
Ningún fármaco ni ninguna modalidad terapéutica han podido demostrar su
utilidad tras la isquemia cerebral global. Se deben seguir las normas de cuidados
intensivos orientadas al sistema nervioso central.
Si se comprueba parada cardiorrespiratoria se iniciarán medidas de reanimación
avanzada, tanto más larga cuanto más joven sea el paciente y, en especial, si el
ahogamiento ha sido en agua fría, dado que se podría conseguir la supervivencia
sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotérmico, tal vez sea
debido a una prolongada inmersión, siendo entonces un signo de mal
pronóstico).
Medidas específicas
Para el tratamiento de estos pacientes, Simckoc estableció una clasificación en
cuatro grupos
Grupo I
Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración
Grupo II
Pacientes que han sufrido aspiración, pero que aparentemente
presentan adecuada ventilación
Grupo III
Pacientes con aspiración y ventilación inadecuada
Grupo IV
Pacientes reanimados tras PCR
Grupo I
Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mínima, pero que
requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas.
Los estudios diagnósticos iniciales deben comprender:
1) Determinación de la temperatura rectal
2) Gases arteriales sanguíneos y pH
3) Hemograma
4) Glucemia, urea y electrolítos
5) Rx de tórax
6) Monitorización de Ta y Fc.
A pesar de su estado clínico, aparentemente normal, frecuentemente presentan
acidosis metabólica, que puede llegar a ser grave. Se administrará, siempre,
oxígeno a altas concentraciones.
Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sódico,
administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH
normal.
El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura
cálida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la función pulmonar.
Si no hay ninguna alteración, puede darse de alta, previo control radiológico del
tórax, tras 24 horas.
Grupo II
Se engloban aquí el mayor número de pacientes. Se encontrarían dentro de este
grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una
hipoxia más severa con aspiración de agua. Son pacientes que pueden ser
despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden
normalmente al dolor.
Es obligatoria, la admisión en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia
estricta de la función pulmonar y cardiocirculatoria.
Análisis en sangre: Como en el grupo anterior, se determinarán: gases arteriales,
pH, hematocríto, glucemia, urea e iones.
Oxigenoterapia: Estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria,
cianosis y crepitantes a la auscultación.
Debe de aplicarse siempre suplemento de oxígeno con mascarilla con
concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando tendencia a
la hipoxemia, la aplicación de presión positiva continua, CPAP (continuous positive
airway pressure), será el tratamiento más efectivo, cuando el paciente esté
consciente y colaborador.
Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay
mantener la PaCO2 a 25-35 torr.
Se instaurará intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica si es
necesario para conseguir estos fines. En los niños muy pequeños, puede ser
necesario el tratamiento con tienda de oxígeno.
Tienda de Oxígeno
Examen Neurológico: El nivel de conciencia puede variar rápidamente en estos
pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoración
neurológica, repitiéndose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro
provocado por edema cerebral.
Control de la Hipotermia: Debe controlarse la temperatura, que suele estar entre
32º-35ºC, aunque el paciente esté consciente. La hipotermia leve (Tª central
mayor de 32ºC) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En
el calentamiento activo se añade una fuente donante de calor, tal como un baño
caliente.
Fluidos Intravenosos: Debe instaurarse una infusión intravenosa de glucosa al 5%
si la inhalación ha sido de agua salada, o de suero fisiológico isotónico si ha sido
de agua dulce. Si la perfusión periférica es deficiente, están indicados los
expansores del plasma. Todos los líquidos administrados deben calentarse
previamente.
Corticoides: La administración de corticoides intravenosos de forma rutinaria está
muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clínica y radiológica
de afectación directa del pulmón por la inhalación.
Antibióticos Intravenosos: Su uso rutinario de forma profiláctica no ha resultado
beneficioso para las víctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe
instaurarse pronto la oportuna terapéutica antimicrobiana en los pacientes con
signos clínicos de neumonía, teniendo presente la posibilidad de infección por
microorganismos infrecuentes.
Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente esté
consciente y colaborador. Si el agua inhalada no está contaminada y la evolución
es satisfactoria, la mayoría de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser
dados de alta tras 48 horas.
Grupo III
Los pacientes que pertenecen a este grupo están en coma a su llegada al
hospital, con respuestas anormales o abolidas a estímulos, apnea o respiración
irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el
tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todavía viables y a evitar el
aumento de la presión intracraneal.
Reanimación: Sería deseable que estos pacientes llegaran al hospital con
intubación traqueal y en ventilación mecánica, siendo ventilados durante el
transporte con oxígeno al 100%.
Ventilación: En raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilación
pulmonar aceptable, debido a la ocupación pulmonar con agua, la disminución
de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Además el estado
de coma favorece la broncoaspiración de material gástrico.
Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubación endotraqueal y conexión
a ventilación mecánica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO 2 por
debajo de 100 mm de Hg con una fracción inspiratoria de O2 mayor del 50%
debe considerarse el uso de presión positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP
previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusión de oxígeno,
disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formación de atelectasias.
No obstante también tiene efectos indeseables como la posibilidad de
barotrauma, la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la presión
intracraneal, por lo que debe suprimirse en cuanto la función pulmonar esté
estabilizada.
Presión Venosa Central: La mayoría de estos pacientes presentan hipovolemia y
mala perfusión tisular y la colocación de un catéter de presión venosa central
(PVC) permitirá una reposición volémica adecuada.
Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en
los pacientes que necesitan grandes volúmenes respiratorios y elevados niveles de
PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas terapéuticas reducen el gasto cardíaco
cuando son inadecuadas las presiones de llenado.
Se administrarán soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de
anemia por hemólisis tras absorción de agua dulce, puede estar indicado
transfundir sangre.
Hipotermia: Estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 2830ºC, pudiendo llegar incluso a 26ºC. Muchas de las arritmias que aparecen en el
ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento.
Si el paciente está estable hemodinamicamente y presenta una ventilación
adecuada, no es necesario un recalentamiento rápido. Si fuera necesario, se
recurrirá a métodos de recalentamiento de superficie o a lo que es más efectivo, la
diálisis peritoneal isotónica con líquido caliente.
Medidas Generales: La colocación de una sonda nasogástrica impedirá que se
siga absorbiendo agua hacia la circulación.
Se mantendrá un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia,
urea y electrolítos.
En algunas ocasiones pude presentarse una elevación rápida del sodio y cloro,
acompañado de aumento de la hemoglobina y el hematócrito en pacientes
semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8
horas de tratamiento. En casos más graves, pude ser necesaria la diálisis.
Monitorización de la Presión Intracraneal (PIC): Las víctimas comatosas de un
semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y
la pérdida de la regulación cerobrovascular.
Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan
reducciones del flujo sanguíneo cerebral, añadiendo un daño isquémico al tejido
cerebral ya lesionado.
Para preservar la función cerebral y disminuir la PIC, hay autores que
recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimación cerebral, cuya
finalidad es la preservación cerebral y disminución de la PIC y comprendiendo:
1. Hiperventilación controlada
2. Hipotermia deliberada
3. Utilización de barbitúricos
4. Corticoides y diuréticos y
5. Monitorización de la PIC.
Hoy en día, la única medida generalmente aceptada es la hiperventilación.
Los barbitúricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse
cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan
monitorizada.
La monitorización de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los
aumentos como signo de mal pronóstico y su respuesta a las maniobras
terapéuticas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las víctimas de un
semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria.
La hiperventilación ligera, la sedación, el meticuloso equilibrio hídrico, la elevación
de la cabecera de la cama y la limitación de la tos y la aspiración son
intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la
hipertensión intracraneal.
Grupo IV
Se englobarían aquí los pacientes que han sido hallados en parada
cardiocirculatoria.
Reanimación: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las
maniobras de reanimación boca a boca y masaje cardíaco.
Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberían ser trasladados a la
Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias,
manteniendo durante el transporte masaje cardíaco y ventilación mecánica con
O2 al 100%. La fibrilación ventricular debe ser tratada inmediatamente con
desfibrilación.
El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizará de
forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el
principal objetivo será el de conseguir una temperatura central entre 30º-31ºC.
Incluso si la reanimación no parece satisfactoria, no se abandonará hasta que se
hallan alcanzado temperaturas de 31ºC.
Los traumatismos cráneo encefálicos (TCE), en niños son una causa frecuente de
consulta en la emergencia pediátrica. La mayoría de los mismos son producto de
caídas de sus propios pies y de altura, (caídas de platabandas, muy frecuentes en
nuestro medio), y en un menor porcentaje consecuencia de accidentes de
tránsito y de bicicletas.
Definición
Trauma craneal con repercusión neurológica.
Etiología
La etiología del TCE puede ser por: caídas, accidentes de tránsito, arrollamientos, y
un
10%
relacionado
con
accidentes
ciclísticos.
La
mayor
morbimortalidad está relacionada con los accidentes de tránsito.
causa
de
Tipos de TCE
TCE abierto
Si hay solución de continuidad en la duramadre
TCE cerrado
No hay solución de continuidad en la duramadre
Se habla de TCE cerrado cuando no hay solución de continuidad en la
duramadre, y abierto cuando sí la hay.
Son ejemplos de TCE abierto: fracturas de la base del cráneo que se abren a las
cavidades aéreas craneales, heridas penetrantes y las fracturas abiertas de la
bóveda craneal.
Las lesiones pueden producirse por varios mecanismos, principalmente dos, bien
por heridas penetrantes en el cráneo o bien por una aceleración-desaceleración
que lesiona los tejidos en el lugar del impacto o en el polo opuesto (lesión por
contragolpe).
Según la localización y el mecanismo de producción se producirán diferentes
tipos de lesiones, como:
Hemorragia
subdural
Hemorragia
epidural
Lesión
Axonal Difusa
Contusión
Hemorrágica
Clasificación
Atendiendo a su gravedad el TCE se clasifica en:
Leve
El paciente está asintomático en el momento de la
evaluación o sólo aqueja cefalea, mareo u otros síntomas
menores. Estos pacientes no requieren de mayor evaluación
paraclínica. Sólo un 3% de los pacientes se deterioran.
Moderado
El paciente presenta una alteración del nivel de consciencia,
confusión, presencia de algunos signos focales. Estos
pacientes deben ser ingresados en una observación
pediátrica por mínimo de 6 horas para seguir su evolución.
Grave
GCS menor de 9. Este tipo de pacientes deben ser
manejados en centros hospitalarios que cuenten con
especialidad neuroquirúrgica, y haya acceso a unidades de
Terapia Intensiva Pediátrica.
Fisiopatología del TCE
Contenido de la Bóveda Craneana
La bóveda craneana contiene 3 elementos principales los cuales interactúan para
mantener una presión dentro del sistema en un rango de 7 – 18 cm. de agua o
10 - 15 mmHg:
Cerebro: Ocupa el 70% del volumen craneal y está compuesto en un 75 – 80%
de agua. Se divide en componentes intracelular y extracelular. El componente
intracelular se subdivide a la vez en sustancia gris la cual es un grupo celular
denso poco distensible, y la sustancia blanca que es menos densa que la gris
pudiendo almacenar incrementos de un 10% o más de agua.
El componente extracelular consiste de una capa líquida fina similar al LCR, la cual
representa hasta el 20% del volumen cerebral. A pesar de que el cerebro es
catalogado como incompresible, puede existir reducción de su volumen
básicamente por la pérdida de agua extracelular. Sin embargo, a efectos de
mantenimiento de la presión del sistema, no tienen utilidad en los procesos
agudos que ocurren producto de un TCE.
Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
Ocupa el 20% del volumen de la bóveda craneana. Es producido principalmente
por los plexos coroideos del de los ventrículos cerebrales, circulando hacia el
espacio subaracnoideo a través de los forámenes de Luschka y de Magendie. De
allí el LCR fluye hacia el Sistema Nervioso Central y hacia la médula espinal.
El Volumen promedio en niños es de 90 ml, con una producción de 0,35
ml/minuto. Es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas y granulaciones de
Pachioni las cuales son apéndices de aracnoides localizados en las convexidades
cerebrales y se proyectan hacia los senos durales, donde retorna el líquido hacia
la circulación venosa.
En situaciones de aumento de la presión endocraneana, el LCR es el responsable
de mantener una presión intracraneal dentro de límites normales desplazando su
volumen hacia los espacios de reserva.
Volumen Sanguíneo Cerebral (VSC)
Espacio que ocupa el contenido sanguíneo dentro de la vasculatura cerebral. Está
determinado el diámetro de las arteriolas y vénulas. En condiciones ideales ocupa
el 10% del volumen craneal.
Es importante resaltar que el VSC no es directamente proporcional al flujo
sanguíneo cerebral, (FSC). En condiciones extremas, puede haber un aumento
del VSC con un aumento de la presión intracraneana, y como resultante hay
disminución del FSC.
En condiciones de efecto de masa, existe el desplazamiento del VSC, en especial el
de los senos venosos, en un intento de mantener la presión del sistema dentro de
límites compatibles con la vida.
Continente de la Bóveda Craneana
Huesos craneales: Durante el primer año de vida, debido a la presencia de las
fontanelas y la no consolidación de las suturas, puede haber un aumento de la
circunferencia cefálica producto de un incremento de la presión intracraneal. Esto
se observa con frecuencia en las hidrocefalias, o de manera aguda debido a un
TCE.
Este es un mecanismo compensatorio que evita un aumento brusco de la presión
intracraneal, que pudiera poner en peligro la vida del niño. A partir de los 18
meses de vida se cierra la fontanela anterior, y el cráneo comienza a ser una caja
rígida poco distensible.
Repliegues de duramadre: Dentro del cráneo la duramadre, la cual está adherida
a la tabla interna craneal, forma compartimientos independientes que protegen al
cerebro de desplazamientos masivos durante los golpes o desaceleraciones
bruscas. Existen 2 grandes repliegues de duramadre: el Tentorio, el cual separa el
cerebelo, (infratentorial), del cerebro, (supratentorial), y la Hoz o Falx Cerebral, la
cual está ubicada en la línea media y divide el cerebro en los hemisferios izquierdo
y derecho.
1. Duramadre parietal
2. Duramadre visceral
3. Seno venoso
4. Vellosidad aracnoidea
5. Aracnoides
6. Espacio subaracnoideo
7. Piamadre
Daños que Ocurren en un TCE:
Daño Primario: Es aquel producido al momento del evento, siendo proporcional a
la magnitud y duración de la fuerza aplicada.
Existen 2 mecanismos para la producción de dicho daño:
Lesión Directa al
parénquima
cerebral
Daño
Axonal
Difuso
Producto del choque del cerebro con la estructura
ósea o repliegues de duramadre. También puede ser
producida por penetración de fragmentos óseos u otro
tipo de material
Puede haber lesiones por ruptura vascular que
producen hemorragias.
Son lesiones producto de la elongación brusca de los
tractos axonales de sustancia blanca durante una
fuerza de desaceleración brusca.
Puede llevar a la ruptura de los mismos con muerte
celular. Este tipo de daño es irreparable y la
intervención del médico no cambia el pronóstico
producto de la lesión.
Daño secundario: Son todos aquellos eventos fisiopatológicos y bioquímicos que
se generan una vez producido el daño primario, llegando a un pico a las 48 – 72
horas:
Hipoxia e
Hipoventilación
Producto de un daño a nivel de
centro respiratorio.
Eventos
Sistémicos
Hipotensión
Por hipovolemia o por vasodilatación
periférica debido a una lesión
medular.
Perdida de la autoregulación del flujo
sanguíneo cerebral
Eventos
Intracraneales
Ruptura de la Barrera Hemato- Encefálica
Formación de Edema Cerebral
Síndrome de Hipertensión Endocraneana
Son todas aquellas manifestaciones clínicas que se presentan cuando ocurre un
aumento de la presión endocraneana.
Los tres componentes de la bóveda craneana funcionan como un sistema
cerrado, manteniendo su función fisiológica dentro de un rango de presión
promedio de 7 – 18 cm. de agua o 10 -15 mmHg.
Como el sistema no permite incrementos importantes de volumen, debido a que
está rodeado por los huesos craneales, cuando uno de los componentes
aumenta de volumen, tiene que disminuir alguno de los otros 2 para tratar de
mantener una presión dentro de rangos fisiológicos.
El LCR es el primer volumen a ser modificado, tendiendo a ser desplazado al
principio desde el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral hacia el de la
médula espinal. A medida que sigue aumentando el volumen intracraneal, se
comprime el sistema ventricular.
Cuando el volumen de LCR está
.
totalmente desplazado hacia los espacios
de reserva, la distensibilidad intracraneal
está totalmente disminuida, lo que hace
que cualquier aumento de volumen, por
mínimo que sea, genere un importante
aumento de presión dentro del sistema,
llegando a herniar el cerebro.
Tipo de Lesiones Encontradas en un TCE
1. Hematoma Sub-galeal y Laceraciones
Los hematomas sub-galeales son colecciones de sangre entre el cuero cabelludo
y los huesos craneales conocidos comúnmente como “chichones”. No producen
efecto de masa intracraneal.
Hay que tener cuidado en los lactantes menores, ya que debido a la laxitud del
cuero cabelludo, pueden producirse hematomas de gran tamaño que en
ocasiones causan anemia e hipovolemia.
Las laceraciones son las heridas cortantes del cuero cabelludo, las cuales
presentan sangrado profuso debido a la vascularidad de dicho tejido.
2. Fracturas de Cráneo
Pueden ser únicas o múltiples, lineales, con diástasis de sus bordes, fractura con
hundimiento, y fractura de base de cráneo.
Las fracturas lineales sin desplazamiento de sus bordes son las más frecuentes y
generalmente no requieren tratamiento, aunque indican que hubo una fuerza
suficiente para poder producir un daño intracraneal.
Las fracturas parietales a nivel de la arteria meníngea media pudieran producir
sangrado de dicho vaso, lo cual produciría un hematoma epidural con un
síndrome de Hipertensión Endocraneal.
Las fracturas con hundimiento de las tablas óseas siempre requieren de consulta
neuroquirúrgica, ya que son quirúrgicas hasta que no se demuestre lo contrario.
Las fracturas de base de cráneo son difíciles de evidenciar en proyecciones
radiológicas AP y lateral. Sin embargo, existen signos clínicos que nos orientan
hacia la misma.
Signos clínicos de una fractura en la base del cráneo
Hematoma violáceo a nivel de párpados superiores,
Signo de ojos de
mapache
puede ser unilateral o bilateral, como el antifaz del
mapache. Sugiere fractura del techo de la órbita.
Presencia de hemotímpano o hematoma a nivel de
Signo de Battle o
de Batalla
la apófisis mastoides del hueso Temporal, nos habla
de fractura de base de cráneo a ese nivel.
En casos severos, se puede evidenciar salida de LCR
Rinorragia u
otorragia
a través de las fosas nasales, (rinorragia), o a través
del conducto auditivo externo (otorragia).
Ojos de mapache
Otorragia
Signo de Battle
Rinorragia
3. Hematomas intracraneales
Hematoma epidural
Colección de sangre ubicada entre la concavidad
ósea y la duramadre. Generalmente son de origen
arterial, (Arteria Meníngea Media), y su formación
es rápida, dando manifestaciones clínicas durante
las primeras horas posteriores al traumatismo.
Hematoma subdural
Colección de sangre ubicada entre la duramadre y
la corteza cerebral. Puede presentarse puede de
manera aguda, sub aguda, (3-5 días), o inclusive
crónica, (2 -3 semanas). Se observa en el niño:
cefalea, vómitos, alteración del humor y del estado
de conciencia
Hematoma
Intraparenquimatoso
Colecciones de sangre dentro del parénquima
cerebral, consecuencia de fuerzas traumáticas
severas. Si las hemorragias son lo suficientemente
grandes, producen efecto de masa con el
resultante
síndrome
de
hipertensión
endocraneana.
Hemorragia
subaracnoidea
Es la presencia de sangre dentro del espacio
subaracnoideo debido la ruptura de vasos piales.
Ocurre como consecuencia de TCE severos de
origen contuso, o penetrantes. Tomográficamente
se observa como un líquido hiperdenso en áreas
bañadas por el LCR.
Hemorragia subdural
Hemorragia epidural
Hemorragia entre la aracnoides
y la dura madre
Hemorragia entre la dura
madre y el cráneo
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia en el interior del
cerebro
Hemorragia en el espacio
subaracnoideo
Clasificación Clínica del TCE
La clínica observada está relacionada con los daños intracraneales producidos por
un TCE, presentándose en un rango de: desde una discreta cefalea, posterior a
un TCE leve, pasando posteriormente por vómitos, pérdida transitoria de la
conciencia, convulsiones, alteración y deterioro del estado de conciencia, hasta la
focalización neurológica, coma y muerte observada en los TCE severos.
Dependiendo del tipo de lesión encontrada, la clínica puede instaurarse en el
momento del episodio, o en horas e inclusive días o semanas después del evento.
La mayoría de las manifestaciones clínicas observadas en los TCE moderados y
severos son la consecuencia de un síndrome de hipertensión endocraneana.
Lo importante de la clínica es orientar al médico a detectar tempranamente una
Lesión Intracraneal, que pueda poner en riesgo la vida del niño al no recibir
tratamiento adecuado.
De acuerdo a la escala de Glasgow y a la clínica encontrada, los TCE se pueden
clasificar en:

Leve

Moderados

Severos
1. Traumatismo Craneoencefálico Leve: Cuando el paciente tiene un puntaje
entre 15 y 14 puntos en la escala de Glasgow.

Llegan a la emergencia en buenas condiciones

Puede existir discreta cefalea

Menos de tres episodios eméticos.

No hay historia de pérdida de la conciencia o es menor de un minuto.

No presentan déficit neurológico ni amnesia postraumática.
2. Traumatismo Craneoencefálico Moderado: el paciente presenta un puntaje
entre 13 y 9 puntos en la escala de Glasgow. Además del puntaje, se considera
moderado cuando existe:

Una pérdida de conciencia de 5 minutos.

Amnesia postraumática.

Tendencia a la somnolencia.

Más de 3 episodios de emesis posterior al evento.

Convulsiones postraumáticas.

Signos de Fractura de base de cráneo.

Pacientes politraumatizados con TCE.

Pacientes con trauma facial importante.
Este mismo segmento puede ser subclasificado en:
TCE Moderado: cuando tiene un puntaje de 13 y 11 puntos en la escala de
Glasgow.
TCE Moderado-Severo: Cuando hay mas de 5 minutos de pérdida de conciencia,
y un puntaje de 9 a11 puntos en la escala de Glasgow.
3. Traumatismo Craneoencefálico Severo: Cuando el paciente tiene un puntaje
menor o igual de 8 puntos en la escala de Glasgow. Además de la escala se
consideran severos:

Cuando hay un descenso de 2 ó mas puntos en la escala de Glasgow en
un paciente con un puntaje previamente mayor, que no sea causado por
convulsiones, medicamentos, hipotensión arterial o factores metabólicos.

Focalización neurológica.

TCE penetrante.

Hundimiento craneal visible o palpable.

Fractura múltiple de cráneo.

Maltrato infantil (síndrome del niño maltratado o sacudido)
En el sx del niño maltratado, las lesiones frecuentemente
encontradas son el hematoma subdural y las hemorragias retinianas,
Para valorar a los lactantes, existe la escala de Glasgow modificada, la cual
también presenta un puntaje máximo de 15 puntos:
Actividad
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Mejor respuesta
Puntaje
Espontánea
4
Al estímulo verbal
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Sonríe
5
Llanto Irritable Consolable
4
Llora al Estímulo Doloroso
3
Gime al Estímulo Doloroso
2
Ninguna
1
Movimientos Normales
6
Retirada al Tacto
5
Retirada al Dolor
4
Flexión Anormal al Dolor
3
Extensión Anormal al Dolor
2
Ninguna.
1
Tratamiento del TCE grave (scg≤10)
El objetivo básico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias y establecer
lascondiciones óptimas para la recuperación del tejido lesionado, desde el mismo
lugar del accidente si es posible.
a) Etapa prehospitalaria
Debe aplicarse el ABC de la reanimación cardiopulmonar con inmovilización
cervical, evitando la hipoxemia y la hipotensión.
¡Las reglas de oro¡ de la resucitación del paciente con TCE son:
Oxigenación y
ventilación
Normalización del
volumen circulante
Normalización de la
presión sanguínea
Cuando en la resucitación inicial se produzca algún signo de herniación
transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causa
extracraneal, debe asumirse que se está produciendo hipertensión intracraneal y
ésta se tratará inmediatamente con hiperventilación y manitol, esto último sólo si
existe una adecuada volemia.
Cuando las circunstancias lo permitan debe trasladarse al paciente a un centro
hospitalario especializado.
b) Etapa hospitalaria
La primera medida del tratamiento hospitalario será asegurar la vía aérea y el
estado hemodinámico. Se reevaluará neurológicamente, mediante la escala de
Glasgow, patrón respiratorio, tamaño de las pupilas y su reacción a la luz. Si el
paciente está sedado nos guiaremos por la exploración en el lugar del accidente y
en caso de duda se podrá revertir la sedación para su valoración.
Se extraerá muestra de sangre para realizar hemograma, coagulación, electrolitos
en suero, gasometría y pruebas cruzadas. Se practicará Rx de tórax y pelvis en AP
con un aparato portátil a la cabecera del paciente.
Sólo cuando se consiga estabilidad hemodinámica y respiratoria, una correcta
inmovilización del cuello y con canalización de vía venosa adecuada (una central
o dos periféricas), se trasladará al servicio de Rx para proseguir los estudios.
En el servicio de Rx se practicará TAC craneal. En el caso de que exista una lesión
ocupante de espacio con un volumen de sangre mayor de 25 ml, sea accesible
quirúrgicamente y el paciente esté estable, se trasladará al quirófano para su
evacuación.
Hematoma
subdural
Se extrae
la sangre
Debe colocarse un sistema de medición de presión intracraneal (PIC) después de
evacuar el hematoma. En caso de que no tenga lesiones subsidiarias de cirugía
debe trasladarse a la UCI y colocar un sistema de medición de PIC, por el elevado
riesgo de hipertensión intracraneal.
Monitoreo de la presión intracraneana por catéter intraventricular
Catéter intraventricular o drenaje ventricular externo
Tipos de monitoreo
Catéter intraventricular o drenaje ventricular externo (medición intraventricular).
Se coloca en el Ventrículo Lateral del lado no dominante, a través del cuerno
anterior, hasta el agujero de Monro. Tienen la ventaja de que permite una
medición directa de la PIC, el drenaje de LCR si fuera necesario, para disminuir la
PIC. Tienen la desventaja de que no es fácil de colocar en presencia de PIC muy
elevada, asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y alto riesgo de
infección.
Tornillo subaracnoideo. El sistema es colocado a través de un agujero de
trepanopunción, insertándose el tornillo en el espacio subaracnoideo. Tiene la
ventaja de que su colocación es rápida y adecuada, y la desventaja de infección
en el 1%, que aumenta a partir del tercer día (Tornillos de Richmond y el aparato
de Leeds).
Monitoreo epidural (fibra óptica de Laad). Se inserta un equipo como un balón de
radio de transmisión o transductor de fibra óptica, entre el cráneo y la duramadre.
Tiene la ventaja de ser poco invasivo y la desventaja de que los valores de PIC son
discutibles. No drena LCR.
Monitoreo intraparenquimal. Se dispone del sistema de "Camino" de fibra óptica y
del microtransductor Honeywell. Tiene la ventaja de que se puede utilizar en
pacientes con TEC severo, cuando las otras modalidades no ofrecen facilidades.
Usualmente las sondas se insertan a 2 ó 3 cm dentro de la sustancia blanca, por
tanto, el riesgo de daño cerebral no es mayor que con el catéter intraventricular.
Catéter o tornillo subaracnoideo
Sitio de inserción de un tornillo subaracnoideo
3. Al ingresar en UCIN
Se monitorizará: FC, FR, SatO2 por pulsioximetría, TA, PVC, PIC, capnografía,
diuresis y de forma opcional aunque es recomendable la SjO2 (saturación yugular
de oxigeno). Si el paciente está inestable hemodinámicamente puede ser útil la
utilización de técnicas que permitan valorar el gasto cardiaco mediante un catéter
de Swan Ganz o un catéter PiCCo.
Los objetivos del tratamiento del TCE grave son:
1) Mantener la PIC en el rango
2) Adecuada PPC según la edad del
deseado (20 mmHg)
paciente.
3) FSC de acuerdo a las necesidades
4) El medio interno más próximo al
metabólicas del cerebro (SjO2 55-
estado fisiológico.
75%).
Medidas generales para evitar el aumento de la PIC:
 Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorización
continua de la Sat O2 y capnografía para:
-
pO2 ≥ 100 mmHg
-
pCO2 entre 35-40 mmHg.
 Mantenimiento
de la PPC: Si precisa drogas inotrópicas se utilizará
noradrenalina, la dopamina y la adrenalina aumentan el consumo cerebral de
oxígeno.
- PPC ≥40 mmHg RN
- PPC≥50 mmHg lactantes
- PPC≥60 mmHg adolescentes.
 Normovolemia con ligera hiperosmolaridad sérica: PVC 3-4 mmHg: Deben
utilizarse soluciones isotónicas, como cristaloide se empleará SSF y como
coloide puede emplearse seroalbúmina al 5%. No se aconsejan soluciones
glucosadas excepto si hay hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer
el edema cerebral al arrastrar agua al interior de la célula. La hiperglucemia
puede agravar las lesiones isquémicas. Debe mantenerse una hemoglobina
mínima de 11gr/dl.
 Cabeza en posición neutra y ligeramente elevada (30%): esta medida esta
contraindicada en el shock o si se sospecha inestabilidad de la columna
cervical, en este caso se puede utilizar la postura anti-Trendelemburg. Si se
comprueba que no hay incrementos de la PIC se pueden realizar movimientos
en bloque para prevención de escaras.
 Analgesia y sedación: El dolor, agitación, inadaptación al respirador...
incrementan la PIC por lo que la sedación-analgesia es fundamental en el
manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda el fentanilo o
cloruro mórfico y como sedación el midazolam, todos ellos en perfusión
continua.
 Anticonvulsivos profilácticos: Se recomienda el uso de anticonvulsivos
de
forma profiláctica durante la primera semana, debido a la mayor frecuencia de
convulsiones precoces respecto a los adultos. No se debe mantener el
tratamiento mas allá de 1 a 2 semanas excepto si se han producido crisis.
 Control de la temperatura: La fiebre puede llegar a producir HTIC refractaria,
por ello debe de tratarse inmediatamente mediante MFA y/o antitérmicos,
administrados lentamente para evitar la hipotensión.
 Evitar hiperglucemias y alteraciones metabólicas: La hiperglucemia está
asociada con un peor pronóstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia
pueden agravar el edema cerebral.
Si la PIC es mayor de 20 mmHg se practicarán medidas de primer nivel:
1. Evacuación de lesiones subsidiarias de cirugía, si no se ha realizado
2. Relajación muscular: se recomienda el vecuronio porque produce menor
alteración hemodinámica.
3. Evacuación de LCR si es portador de catéter intraventricular: se abrirá el
drenaje ventricular hasta que drene entre 5-10 ml (no más de 20ml/h en los
adolescentes)o descienda la PIC a valores normales. Nunca dejar abierto de forma
permanente.
4. Administración de Manitol, reponiendo el exceso de diuresis con SSF durante
una o dos horas posteriores. Debe de ser una medida de elección en pacientes
con HTIC con flujo sanguíneo cerebral normal (SjO2 55-70%) o reducido (SjO2 ≤
55%). Cuanto más rápido se administre, el descenso de la PIC es más precoz,
pero de menor duración. Actualmente se desaconseja la asociación con
furosemida.
5. Administración de suero salino hipertónico: Es preferible al manitol en los niños
con natremia menor de 135 mEq/l o con inestabilidad hemodinámica, por lo
que puede ser muy útil en el paciente politraumatizado.
6. Hiperventilación moderada (pCO2 30-35 mmHg) con control de Sjo2:
Esta contraindicada si la SjO2 (saturación yugular de oxigeno) es igual o inferior al
60% o si existen zonas de infarto cerebral.
La hiperventilación disminuye la PIC al producir vasoconstricción cerebral y
disminuir por ello el flujo sanguíneo cerebral por eso también puede producir o
agravar la isquemia. Sólo debe de emplearse de forma puntual y con
monitorización de SjO2 en aquellos pacientes que no hayan respondido a las
anteriores medidas.
Cuando la HTIC no responde a las medidas de primer nivel deben de asociarse
otras medidas que se denominan medidas de segundo nivel:
1. Coma barbitúrico: Produce un descenso de los requerimientos metabólicos
cerebrales, al disminuir el FSC y la PIC. Los efectos adversos son: hipotensión,
depresión miocárdica y descenso de la inmunidad que favorece la aparición de
infecciones. Los más usados son el Pentobarbital y el Tiopental. La retirada debe
de ser progresiva y cuando la PIC sea inferior a 20mmHg durante 48h.
2. Hipotermia: Podría ser útil la hipotermia moderada (32º) conseguida a través
del enfriamiento con catéteres intravasculares, en pacientes con HTIC refractaria a
medidas de primer nivel. Es muy importante que el recalentamiento sea gradual.
3. Hiperventilación profunda (pCO2 ≤ 25 mmHg): sólo estaría indicada de forma
transitoria ante la sospecha de herniación cerebral.
4. Craniectomía descompresiva: Estaría indicada en TCE graves en niños con
HTIC refractaria y edema cerebral difuso, y se piense que puedan ser
recuperables neurológicamente, generalmente en las primeras 48h del trauma.
Hemicraniectomía descomprensiva en el tx de un hematoma subdural agudo
Zona de contusión
Duroplastía
Craneoplastía
Otros tratamientos
No existe evidencia que los corticoides sean efectivos en el control de la HTIC o
en la disminución de la mortalidad del TCE grave, por tanto no está indicado su
uso.
Tampoco están indicados los antibióticos profilácticos en el TCE grave. Los que
presentan lesiones penetrantes podrían recibir un curso corto de Ab. Algunos
autores utilizan profilaxis si se coloca un catéter de PIC o un drenaje ventricular
externo.
Es esencial una nutrición adecuada, se administrará por sonda gástrica o
preferiblemente yeyunal y sino tolera se iniciará alimentación parenteral. Se
aconseja iniciarla a las 48h y que sea completa a los siete días.
Si el paciente está estable con PIC menores de 20mmhg durante 48h se irán
retirando las medidas en el sentido inverso a su instauración.
Algoritmo de
Actuación en el
TCE Grave
MEDIDAS GENERALES
Intubación y vent mecánica (pO2 >100mmHg y pCO2 35-40%)
TA estable (SSF, Sangre). Si necesidad de inotrópico:
noradrenalina, fenilefrina
Sedación (midazolam) + Analgesia (fentanilo)
Cabeza neutra y elevada 30º
Normotemperatura
Fenitoína profiláctica
TAC CRANEAL
CIRUGIA
NO
SI
Cirugía y control de PIC
PIC > 20 mm Hg
Control de PIC
MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
Relajantes musculares
Drenaje ventricular (si porta catéter intraventricular)
Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%)
Hiperventilación moderada (pCO2 30-35 mmHg con SjO2)
PIC > 20 mm Hg
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
Hiperventilación profunda
Coma barbitúrico
Hipotermia moderada
Craniectomía descompresiva
Los procesos onco-hematológicos representan la segunda causa de muerte
después de los accidentes, en edades comprendidas entre el primer año de vida y
la adolescencia.
En los últimos años, la terapia multimodal (cirugía, quimioterapia y radioterapia)
ha incrementado el índice de supervivencia de estos pacientes, así mismo, el
desarrollo de la enfermería ha permitido un gran avance en la especialidad
oncológica y un real aporte a la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y
monitorización del cáncer.
La atención de enfermería al niño oncológico supone un reto por el riesgo vital
de la enfermedad en sí, el largo proceso evolutivo de la misma, la terapia intensiva
y específica que requiere, sus efectos secundarios y la repercusión psicoemocional y social que supone para el niño y su familia.
El principal objetivo de enfermería en la atención al niño oncológico, será
elaborar un plan de cuidados integrales e individualizados en función de las
necesidades que aparezcan a corto, medio y largo plazo del niño y de su familia
para conseguir un grado de recuperación óptimo.
Para ello, deberemos ser capaces de colaborar en las pruebas diagnósticas y los
procedimientos invasivos que requieran sedación o no, controlar los síntomas de
la enfermedad, conocer la especificidad de los tratamientos médicos utilizados; así
como, reconocer y contrarrestar a ser posible los efectos secundarios más
comunes de éstos.
Durante todo el proceso de atención, será fundamental hacer partícipe al niño y a
sus padres en los cuidados, ofreciéndoles la educación sanitaria necesaria para
asumirlos con lo que se conseguirá aumentar su implicación e incrementar el
grado de recuperación y supervivencia.
La complejidad de esta patología y la larga duración del tratamiento hace que se
vean implicados diversos profesionales sanitarios. En muchas ocasiones,
enfermería tendrá la función de coordinarlos para poder garantizar la eficacia y
continuidad de los cuidados.
Definición
Se considera cáncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los
18-21 años de edad. Se caracteriza por la alteración de los mecanismos normales
de reproducción, crecimiento y diferenciación celular y representa la segunda
causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia varía en
función de la edad, sexo, raza y localización geográfica.
La diferencia del cáncer infantil con respecto al adulto, es que aparece en época
de crecimiento y normalmente se relaciona con la formación de tejidos, pudiendo
alterar la evolución normal del desarrollo del niño tanto por la enfermedad como
por la terapia agresiva a la que será sometido.
Según la etiología, podemos decir que existen ciertos factores predisponentes;

Malformaciones congénitas

Trastornos del sistema inmunológico

Radiaciones

Contacto con agentes predisponentes (normalmente productos químicos)
y determinados tipos de virus como es el caso del virus de Epstein-Barr.
Proliferación de células cancerosas
Por otro lado, los cánceres más frecuentes en la infancia suelen tener
localizaciones anatómicas profundas, como el sistema nervioso, médula ósea o
tejido músculo-esquelético, que nos puede hacer pensar en factores relacionados
con el huésped. Esta característica también justifica que el diagnóstico se realice
generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la
enfermedad, debido también a que presentan una capacidad de crecimiento
celular muy alta, relacionado con la época de crecimiento y desarrollo propias del
individuo.
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como cansancio, fiebre
intermitente, pérdida de peso y suelen relacionarse con procesos infecciosos
propios de la infancia.
Según el informe estadístico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTISEOP) de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica entre el periodo 19802004, si clasificamos el número total de casos registrados según grupo
diagnóstico podemos decir que:
La mayor parte de los casos se deben a:

Leucemias

Sistema Nervioso Central

Linfomas

Afectaciones a nivel Sistema Nervioso
Simpático

Canceres óseos
Tipología
1. Leucemias
La leucemia es una enfermedad neoplásica caracterizada por proliferación
incontrolada de células precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en
distintos grados de diferenciación, que invaden la médula ósea (MO), sangre
periférica, y otros órganos.
Estas células carecen de capacidad madurativa y han adquirido la propiedad de
reproducirse de modo indefinido originando invasión de la MO., impidiendo su
adecuado funcionamiento e interfiriendo en la producción de células
hemopoyéticas normales.
La etiología es desconocida aunque se cree que existen factores predisponentes
como factores genéticos, trastornos del sistema inmunológico, o la exposición a
ciertas radiaciones, virus (Epstein-Barr) o agentes químicos, también se relaciona
con el tratamiento previo con citostáticos.
Representan un 23% de los procesos oncológicos pediátricos y se clasifican en:
1. Leucemias Agudas
2. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
Afecta predominantemente a niños y adolescentes. Se caracteriza por la
proliferación linfoblástica en MO, Bazo y Ganglios linfáticos.
Sus manifestaciones dependerán del grado de proliferación e infiltración de
tejidos u órganos subyacentes.
En la leucemia podemos hablar de 4 síndromes:
1. Infeccioso
2. Febril
3. Infiltración – proliferación
4. Hemorrágico
Cuadro clínico
Síndrome infeccioso:

Fiebre

Mialgias

Cefalea

Artralgias

Asdtenia

Anorexia

Adinamia

Disminución de peso
Síndrome febril

Fiebre ondulante

DHE

Disminución de peso

Anorexia

Palidez

Mal estado general
Síndrome de infiltración y proliferación

Febrícula

Hepato y esplenomegalia

Palidez

Dolor esternal

Adenopatías

Fracturas
Síndrome Hemorrágico
El

Hemorragia macro o microscópica

Equimosis

Palidez

Artralgias

Epistaxis

Polimenorrea

Hemartrosis

Gingivorreas

Petequias
tratamiento
se
centra
en
la
administración de poliquimioterapia de
manera protocolarizada.
En
ocasiones
para
garantizar
una
remisión completa y continuada se
realiza transplante de Médula Ósea
(TMO).
El sistema inmunológico tarda de seis
meses a un año para recuperarse de
este procedimiento.
Bomba de infusión de varios
canales para administrar
quimioterapia
La médula ósea es un tejido graso y
suave que se encuentra dentro de los
huesos y produce células sanguíneas
(glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas).
Los trasplantes de medula ósea pueden
indicarse cuando existe una deficiencia de
glóbulos rojos y de glóbulos blancos o
cuando el paciente es sometido a quimio
o radioterapia.
Se extrae la médula ósea de la parte superior de la cresta ilíaca, mientras el paciente se
encuentra despierto y bajo anestesia local. Inmediatamente se filtra, trata y trasplanta la
médula ósea.
Otras veces, ésta se congela y se guarda para su uso posterior. Luego, se inyecta la
médula ósea a través de una vena. La médula ósea inyectada retorna por sí sola, de
manera natural, hasta las cavidades óseas pre-establecidas, en donde crece rápidamente
para reemplazar a la antigua médula ósea.
El donante es, por lo general, un hermano con tejido compatible. Mientras más
hermanos tenga el paciente, mayores serán sus probabilidades de conseguir la
compatibilidad correcta
1.1 Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA), poco común en la infancia. Afecta a las
células mieloides y se caracteriza por la proliferación de mieloblastos en MO.
Tiene mayor incidencia en adultos pero se presenta sobre todo en niños y en la
actualidad se están diagnosticando casos en menores de 1 año.
La etiología se desconoce aunque como en otras enfermedades oncohematológicas se cree que puede tener relación con cierta predisposición
genética, y la exposición a ciertos agentes desencadenantes.
El tratamiento también se basa en la combinación de fármacos antineoplásicos
pero la indicación del TMO es mayor en este tipo de leucemia.
1.2 Leucemias Crónicas (Predominantes en adultos)
2. Tumores SNC
Representan la neoplásia sólida más común en la infancia. Suelen ser
predominantemente de localización infratentorial en niños y supratentorial en el
caso de lactantes. Su pronóstico y tratamiento dependen del tipo de célula a partir
de la cual se originan (parénquima, epéndimo, glia,..), de su localización y de la
edad del niño.
Los síntomas variarán en función de la localización.
En los lactantes pequeños será habitual la fontanela abombada con posible
aumento del perímetro craneal.
Los pacientes pueden presentar:
Vómitos
Pérdida de audición
Cefaleas
Visión disminuida
Somnolencia
Cambios de personalidad
Incoordinación
Problemas de aprendizaje
Convulsiones
Dificultad en el habla
Los principales tumores del SNC en pediatría son:
1. Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores
cerebrales pediátricos, en un rango de edad de entre 5-8 años. Generalmente
suele ser benigno y de crecimiento lento.
Su tratamiento se basa en la cirugía, pero si no es posible una exéresis completa,
se complementa con radioterapia. La quimioterapia se limita a aquellos casos muy
avanzados, y que no puedan tratarse con cirugía.
2. Meduloblastoma/Tumor neuroectodermico primitivo (TNEP): Representa el
tumor cerebral maligno más común en la edad pediátrica. La mayoría se
diagnostica antes de los 10 años de edad y su pico de incidencia es a los 5 años.
Puede presentarse con metástasis a nivel de espina dorsal.
El tratamiento incluye cirugía, complementada con radioterapia ( no en menores
de 3 años) y/o quimioterapia. Se está practicando el transplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos (TAPH) para mejorar la esperanza de vida de estos
pacientes.
3. Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y suele ser causa de obstrucción del
flujo del LCR. El tratamiento incluye las tres modalidades ( QMT, cirugía y
radioterapia).
4. Glioma del tronco del encéfalo: Tumores del puente de Varolio y médula. Casi
exclusivo en niños. Su pico de edad se sitúa sobre los 6 años. La cirugía no suele
ser factible y por tanto, la quimio y radioterapia se utilizan para disminuir el
tamaño del tumor, mejorar la sintomatología del paciente y aumentar la
esperanza de vida. La tasa general de supervivencia a los 5 años es baja.
5. Craneofaringioma: Tumor localizado cerca del tallo de la glándula pituitaria, de
difícil exéresis. Su pico de edad se sitúa de los 7 a los 12 años y el tratamiento
consiste en cirugía, radioterapia o combinación de ambas.
Tumor
Ubicación de los diferentes tipos de tumores cerebrales
Grado de penetración de las radiaciones del móvil en el cerebro
Niño de 5 años
Niño de 10 años
Adulto
3. Linfomas
Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplásico del tejido linfoide, incluida
la enfermedad de Hodgkin.
Las clasificaciones de los linfomas malignos se basan en el tipo celular
predominante y en su grado de diferenciación. Se caracterizan por la proliferación
excesiva de células linfoides, de rápido crecimiento y ocasionalmente
diseminación a médula ósea y SNC.
La etiología es desconocida aunque diversos estudios y datos constatan factores
de riesgo asociados como son: causas genético-familiares, infecciones virales por
virus de Epstein-Barr (VEB) en su forma clínica de la Mononucleosis Infecciosa, así
como exposiciones ocupacionales a determinadas sustancias.
Las manifestaciones más habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no
Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatías superficiales indoloras que
generalmente son cervicosupraclaviculares, también puede aparecer fiebre y
sudoración nocturna, así como pérdida inexplicable de peso, astenia y debilidad
generalizada.
1. Linfoma Hodgkin: Se caracteriza por la afectación de las cadenas ganglionares
supra o infradiafragmáticas con presencia de células mononucleadas de Hodgkin
o células de Red-Stenberg que determinan su categoría histológica y con ello el
diagnóstico de la enfermedad.
Los factores de riesgo además de los mencionados podrían estar relacionados
con la exposición ocupacional en la industria maderera y derivados.
2. Linfoma no Hodgkin (LNH): grupo heterogéneo de linfomas malignos,
caracterizados por la ausencia de células gigantes de Red- Stenberg. Existen
diferentes subtipos histológicos dependiendo de la localización, el tipo de célula
proliferante y el grado de masa tumoral.
En pediatría una de las formas habituales es el Linfoma de Burkitt, que
frecuentemente presentan masa abdominal de crecimiento rápido y gran
deterioro del estado general del paciente; también se presenta el Linfoma
linfoblástico caracterizado por la presencia de una gran masa mediastínica, con
posible infiltración a SNC y médula ósea.
La etiología, además de la citada con anterioridad, se asocia a infecciones virales
por retrovirus humano (HTLV-I), Virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del sida;
infección por H. pylori; uso de difenihidantoína y fármacos antineoplásicos; así
como, exposiciones ocupacionales a pesticidas y disolventes orgánicos.
En el caso de los LNH, las adenopatías pueden aparecer a nivel axilar, paraaórtica
e inguinal dando lugar a síntomas compresivos como síndrome de vena cava
superior, linfedema, compresión espinal, etc. Si la enfermedad progresa aparecerá
hepato-esplenomegalia y dolores óseos.
El tratamiento se basa en la administración de poliquimioterapia y si procede
transplante de medula ósea.
Quimioterapia de un Linfoma Linfoma Hodgkin
4. Tumores sistema nervioso simpático (SNS)
Neuroblastoma: Tumor sólido extracraneal más común en la infancia. La clínica
depende del origen del tumor primario, así como de su extensión.
Suele aparecer en abdomen, glándulas suprarrenales y/o en la cadena de
ganglios simpáticos paravertebrales. Suele ser habitual la presencia de distensión
abdominal con dolor o no.
Cervicales
Cadena
Simpática
Tronco
Simpático
Cuello
Pecho
Costilla
Supra
renal
Abdomen
Riñón
Pelvis
Vertebras
Lumbares
Distribución primaria de los Neuroblastomas en Niños
Si la localización es torácica, la clínica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y
tos crónica, pudiendo presentarse el Síndrome de Compresión de Vena Cava
Superior (SCVCS) si la enfermedad progresa. Cuando su origen sea paraespinal
deberá prevenirse un síndrome de compresión medular para evitar daños
neurológicos irreversibles.
Si el diagnóstico se produce después del primer año de vida, será habitual la
presencia de metástasis. El tratamiento combina quimioterapia y cirugía, más
radioterapia y auto transplante de médula ósea (ATMO) en los estadíos
avanzados.
5. Tumores óseos
1. Osteosarcoma: Tumor óseo más frecuente en niños y adolescentes. Su
localización predomina en el extremo de huesos largos (fémur, tibia, húmero).
Se ha relacionado con periodos de crecimiento rápido. La clínica se presenta con
dolor óseo persistente, profundo y localizado, con o sin tumefacción. Es poco
sensible a la radioterapia como tratamiento.
2. Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en niños mayores de 5 años.
Más habitual en la diáfisis de huesos largos, aunque también puede afectar a
huesos planos como la pelvis, huesos craneoencefálicos, costillas o vértebras.
La clínica puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con
eritema y dolor a la palpación. Si el dolor se presenta de forma intermitente puede
retrasar el diagnóstico. El pronóstico dependerá de la localización anatómica del
tumor primario, su volumen y la presencia o no de metástasis.
Ambos tumores pueden presentar metástasis pulmonares. El tratamiento se basa
en la reducción del tumor mediante quimioterapia previa a la exéresis mediante
cirugía, y quimioterapia post-operatoria. Pueden requerir TMO.
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
6. Sarcomas de partes blandas
Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa
embrionaria mesodermo, que dará lugar a la formación de la piel, tejido
conjuntivo, huesos, músculos, órganos urinarios y genitales. Generalmente
afectan al tejido conectivo, muscular o graso.
Rabdomiosarcoma: Sarcoma de partes blandas, de afectación muscular y alto
grado de malignidad. Las localizaciones más frecuentes son en cabeza y cuello,
tracto genitourinario, extremidades y tronco.
La clínica se inicia por la presencia de una masa, dolorosa o no, capaz de
desplazar estructuras anatómicas. Los síntomas derivan de la localización de dicha
masa, por compresión u obstrucción de estructuras sanas.
El tratamiento suele ser la combinación de quimioterapia, cirugía y radioterapia,
dada la capacidad de diseminación de la enfermedad.
Radiomiosarcoma ocular
Radiomiosarcoma ocular
con globo protruido
7. Tumores renales
Tumor de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en pediatría que puede ser uni o
bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad.
La clínica se caracteriza por presencia de una masa abdominal, localizada en
hemiabdomen; puede ir acompañada o no de dolor, pérdida de peso, fiebre,
hematúria macroscópica y en ocasiones hipertensión arterial.
El tratamiento se basa en quimioterapia para reducir la lesión y cirugía posterior.
La radioterapia se reserva en casos en la que no es posible una resección
completa.
Tumor de Wilms en un niño de 3 años de edad con reemplazo de casi
todo el riñón por el tumor que presenta aspecto encefaloídeo, con
microfocos hemorrágicos y necróticos.
Tratamiento de las enfermedades oncohematológicas
El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente
en la administración de fármacos antineoplásicos o quimioterapia, radioterapia y
cirugía, independientemente o combinadas entre ellas en función de la tipología
y estado de evolución de la enfermedad.
A éstas debemos añadir la administración de bioterapia e inmunoterapia así
como, terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversos
derivados de la toxicidad del tratamiento específico.
En aquellos procesos onco-hematológicos o que por su agresividad supongan un
alto riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de médula ósea (TMO) con el
objetivo de aumentar las probabilidades de supervivencia.
La Quimioterapia
Consiste en la administración de substancias antineoplásicas con la finalidad de
conseguir la remisión completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de vida
o paliar los síntomas en los casos muy avanzados.
Los fármacos antineoplásicos no son selectivos y actúan en mayor grado sobre
células con alta fracción de crecimiento, destruyendo la célula (efecto citotóxico
por inhibición de la síntesis de proteínas) o impidiendo su división (efecto
citostático, inhibiendo la síntesis de DNA).
La quimioterapia se puede administrar en infusión continua o discontinua,
utilizando un sólo fármaco o la combinación de varios de ellos. Se debe buscar la
mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible.
Célula Tumoral
Quimioterapia
Impide el
crecimiento de
los vasos
sanguíneos
Detiene la
división celular y
el proceso de
replicación
Impide la
división celular
Produce
al alterar la
muerte celular estructura de
espontanea
las células.
La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos,
porque se permite la recuperación de células sanas, a la vez que posibilita que las
células tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular.
La mayoría de los tratamientos actuales se hallan protocolizados según el tipo de
tumor y el grado de afectación.
Según el mecanismo de acción, podemos dividir los citostáticos en:
1. Antimetabolitos: Su mecanismo de acción se basa en alterar la síntesis de ADNARN. Actúan sobre células con alta fracción de crecimiento, durante la fase de
síntesis, por lo que interfieren en la posibilidad de regeneración celular. Debido a
esto su administración afecta especialmente a las células del tracto gastrointestinal
(con alto grado de reproducción) aumentando el riesgo de mucositis.
Los principales fármacos de este grupo son el Metotrexato, la Citarabina, y la
Mercaptopurina.
2.
Agentes
alquilantes:
Son
componentes
reactivos
que
interactúan
químicamente con el ADN celular e impiden su reproducción. Pertenecen a este
grupo la Ciclofosfamida, la Ifosfamida y el Busulfán entre otros.
3. Antibióticos antitumorales: Son sustancias naturales tratadas con acción
citotóxica y antimicrobiana, pertenecen a ellos la Daunorrubicina, Actinomicina,
Dactinomicina, entre otros.
4. Inhibidores mitóticos (alcaloides de la vinca): Su acción se produce sobre el
proceso de trascripción celular. En este grupo hallamos la Vincristina y la
Vinblastina.
5. Miscelánea de agentes químicos: Enzimas (L-Asparaginasa), Hormonas
(prednisona, prednisolona, dexametasona)y otros (Cisplatino, Carboplatino).
Vías de administración de la quimioterapia
Las vías de administración a utilizar son múltiples en función del fármaco y la
tipología tumoral, entre ellas se encuentra las vías:

Endovenosa

Intratecal

Intramuscular

Oral

Subcutánea
En pediatría la vía endovenosa se administra generalmente por medio de
reservorios subcutáneos. Gracias a estos sistemas ha disminuido en gran medida
el riesgo de extravasación de citostáticos, aunque no podemos olvidar que aun así
dicha incidencia puede producirse.
Enfermería debe conocer las graves consecuencias de la misma, saber detectarla
y actuar en consecuencia.
Los fármacos antineoplásicos son sustancias altamente tóxicas, no exentas de
efectos secundarios a nivel:

Cutáneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentación

Cardíaco: Miocardiopatía

Gastrointestinal: Anorexia, nauseas y vómitos, diarreas, estreñimiento,
mucositis, alteración del gusto y gastritis.

Hepático: ↑ Transaminasas y Bilirrubina.

Medular: Anemia, Neutropenia, Plaquetopenia (aparece 7-14d post QMT)

Neurológico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias.

Ocular: Conjuntivitis, cataratas.

Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis.

Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alt.desarrollo puberal

Renal: ↑ Urea, Creatinina

Vesical: Cistitis hemorrágica

Otros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides.
La Radioterapia
Puede definirse como la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento
de diversas enfermedades.
En la actualidad se han ampliado las modalidades terapéuticas convirtiéndola en
una técnica más eficaz y de menor toxicidad.
Se basa en la radiación sobre las células lo que provoca una lesión a nivel de ADN
o sistema reproductor celular, produciendo el efecto por choque directo de
electrones (efecto directo) o ionización del medio celular y formación de radicales
que lesionan la cadena de ADN (efecto indirecto).
Afecta principalmente a células con alto índice de reproducción como las del
sistema digestivo o medula ósea y en menor proporción a tejidos como el SNC o
hueso. El oxígeno es un radiopotenciador, por este motivo los tumores con
componente necrótico o hipóxico tienen una baja respuesta a la irradiación.
Radiación intravenosa
Maquina de radiación
Los factores que afectan en la respuesta de tejidos sanos a las radiaciones son:

La dosis total

El volumen de la dosis

El fraccionamiento de la dosis
Dentro de los efectos secundarios de la radioterapia podemos definir dos tipos,
generales y específicos:

Los efectos secundarios generales son pasajeros y aparecen a partir de una
dosis determinada, como pueden ser: astenia, anorexia, malestar general,
nauseas, vómitos y cefaleas.

Los efectos secundarios específicos dependen de la zona a irradiar y de los
órganos y tejidos circundantes afectados, suelen aparecer dependiendo de
la zona irradiada: alopecia, epitelitis, somnolencia, cefalea, sequedad de
boca, disfagia, alteraciones del gusto y olfato, nauseas y vómitos,
oscurecimiento de la piel, diarreas, retraso crecimiento, etc.
Paciente pediátrico con tumor cerebral
tratado con sesiones de radioterapia
La Cirugía
Como tratamiento pretende extirpar el tumor en la medida de lo posible siempre
preservando el miembro o siendo lo menos mutilante posible, generalmente se
realiza después de una primera fase de tratamiento o quimioterapia de inducción.
La Bioterapia
Consiste en la administración de sustancias terapéuticas que “alteran la relación
entre las células malignas y el huésped mediante la modificación de la respuesta
natural del huésped a estas células, aumentando la capacidad inmunológica del
mismo”. En pediatría suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de
estimulación de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos
agentes trombocíticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales.
De todos ellos los que nos interesan en pediatría son los Factores de Estimulación
de colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrófilos
minimizando así la incidencia y duración de las infecciones en enfermos con
neutropenia secundaria al tratamiento oncohematológico.
Según el tipo de factor podemos diferenciar:
 GM-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos y macrófagos
 G-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos ( Filgastrin-
Neupogen®)
 EPO: Factores
de estimulación de colonias de eritrocitos(Eritropoyetina-
Epoetium-alfa)
 Multi-CSF: Interleucina 3. Factores de colonias de macrófagos.
La administración se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento con
quimioterapia mediante jeringa precargada, según el laboratorio, por vía:
SC c/24h (zona posterior brazo, superior muslo, evitando la zona periumbilical,
realizando pellizco con 45º, sin friccionar)
EV, en perfusión de 30 minutos como mínimo y hasta un máximo de 6 horas
según prescripción facultativa, diluido en SGD 5% (Neupogen®) o SF
(Granocyte®).
La actuación de enfermería frente a las reacciones adversas se basa en administrar
analgésicos por la presencia de dolores músculo-esqueléticos, cefalea y disuria
leve-moderada.
Si aparece hipertermia se debe considerar el cambio del factor por riesgo de
anafilaxia.
Terapia de soporte
Se utilizan medidas de sostén según se precisen como la administración de
hemoderivados (siempre desleucotizados y además irradiados si se encuentra en
fase previa al TMO), antibióticos, antimicóticos, antivíricos, analgésicos, así como
medidas preventivas ante los diferentes efectos de los fármacos quimioterápicos.
Transplante de Médula Ósea (TMO) o transplante de precursores hemopoyéticos
(TPH)
Consiste en la administración endovenosa mediante catéter central de células
madre o sten cells con el objetivo de restablecer la función hemopoyética del
individuo.
Dependiendo de la fuente de dichas células madre podemos diferenciar:

Transplante autólogo: del propio paciente, extraída mediante leucoaféresis.

Transplante alógenico: emparentado o no, extraído mediante aspiración de
médula ósea o por leucoaféresis del donante, o cordón umbilical en su
caso.

El
Transplante singénico: entre gemelos univitelinos.
TMO
precisa
de
un
tratamiento
pretransplante
o
régimen
de
acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de
aislamiento o cámara, en la que se administran dosis de QMT con la finalidad de
conseguir una inmunosupresión que garantice el implante de los precursores
hemopoyéticos, así como eliminar células tumorales residuales. También se
administrará soporte nutricional y profilaxis antiinfecciosa.
Post infusión de MO distinguimos dos fases:

Fase Aguda: dentro de los 30 días posteriores al TMO

Fase Subaguda: del día 30 al 100 post TMO
Se realizará seguimiento durante los 5 años posteriores al TMO.
Complicaciones post transplante:
1. Complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento

Eritema cutáneo

Cistitis hemorrágica

Cardiotoxicidad

Diarreas

Hepatotoxicidad que cursa con enfermedad veno-oclusiva hepática (ascitis,
ictericia, hepatomegalia)

Mucositis y/o esofagitis

Neurotoxicidad

Pancreatitis (poco frecuente)

Enfermedad del Injerto contra el huésped (EICH). Afecta principalmente a
Piel, Hígado y tracto intestinal. La afectación cutánea suele ser la primera
manifestación, cursa desde rash cutáneo, prurito hasta erupción
maculopapular descamativa o epidermiolisis ampollosa masiva.
La afectación hepática se basa en aumento de bilirrubina y alteración de
transaminasas, así como ictericia.
También puede cursar con vómitos y diarreas acompañadas de dolor tipo
cólico que puede evolucionar a íleo paralítico.
2. Complicaciones infecciosas
Generalmente derivadas del estado de neutropenia, durante el primer mes son
frecuentes infecciones por bacterias Gram. + y Gram. – posteriormente se deben
a infecciones producidas por hongos y virus, debemos prestar especial atención a
infecciones por citomegalovirus y varicela-zoster que pueden poner en peligro la
vida del paciente
Situaciones de riesgo del enfermo oncológico
Las diferentes situaciones que pueden provocar el ingreso del niño oncohematológico en UCIP pueden ser:
a) Consecuencia del tipo de neoplasia y localización

Los tumores a nivel de SNC pueden ocasionar elevación de la presión
intracraneal o afectación de los centros vegetativos de la respiración por
invasión o compresión.

En el caso de Linfomas, Osteosarcomas a nivel costal, y otros tumores con
localización toraco abdominal se puede ocasionar, por efecto masa, el
“síndrome mediastínico superior” por compresión traqueal y el “síndrome
de compresión de Vena Cava Superior” que impide el correcto retorno
venoso, con el consecuente aumento de la presión venosa central y
congestión vascular.
b) Derivadas de las posibles complicaciones en la evolución de la neoplasia.
c) Por la toxicidad del propio tratamiento
Situaciones de riesgo del enfermo oncológico
Tanto la radioterapia como la quimioterapia tienen efectos indeseables a corto y a
largo plazo, dentro de los mismos, los que tienen mayor probabilidad de ingreso
en UCIP podrían ser situaciones derivadas de la toxicidad medular, especialmente
infecciones
derivadas
del
estado
de
neutropenia
y
hemorragias
por
plaquetopenia.
Potencial de infección secundario a neutropenia: entendemos neutropenia al
descenso de la cifra absoluta de neutrófilos en sangre periférica inferior a 15002000cel. /mm³, si esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo de
infección, pero si la misma disminuye de 500 el riesgo de infección es extremo.
Las actuaciones básicas de enfermería para la prevención de la infección se
centrarán en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo
la exposición a posibles focos de infección y prestando especial atención a la
aparición de signos de infección para su detección precoz.
La aparición de fiebre, una sola > a 38,3ºC, en un niño oncológico se considerará
siempre una situación de urgencia por riesgo de shock séptico.
Intervenciones colaborativas antes del tratamiento médico preventivo con
antibioticoterapia:

Analítica de sangre + Hemocultivo central y periférico por punción

Rx de tórax

Frotis naso-faríngeo

Sedimento de orina + Urinocultivo
Potencial de hemorragia secundaria a plaquetopenia: Entendiendo por
plaquetopenia o trombocitopenia la disminución del número de plaquetas en
sangre periférica por debajo de 75000cel/mm³, cuando esta cifra es inferior a
20000 existe riesgo de hemorragia espontánea, pero si es inferior a 10000, el
riesgo es extremo con la aparición de hemorragias gastrointestinales o de SNC.
Los cuidados de enfermería estarán dirigidos a detectar los signos de hemorragia
como la aparición de petequias y equimosis, epistaxis, vómitos hemáticos,
rectorragias, hematemesis, hematuria.
Debemos prestar especial atención a la cefalea ya que indicaría riesgo de
hemorragia intracraneal. A ser posible evitaremos al máximo las técnicas invasivas,
de punción; así como, la administración de supositorios que pueden dañar la
mucosa rectal y se además puerta de entrada a posibles infecciones debido al
estado de neutropenia.
Cistitis hemorrágica: Es una de las complicaciones que pueden surgir con el uso
de algunos citostáticos y se caracteriza por la ulceración parcial o total de la
mucosa vesical, causada por la acroleína, un metabolito de la Ifosfamida o
Ciclofosfamida.
En la actualidad para disminuir su incidencia, las pautas de tratamiento se realizan
con previa hiperhidratación 12 horas antes, administración de mesna
(mercaptoetanosulfonato sódico) para favorecer la eliminación de la acroleína, y
post-hidratación durante 24hs después de finalizar la pauta.
La afectación de la mucosa vesical contribuye a la formación de cálculos de ácido
úrico que deberán prevenirse mediante la alcalinización de la orina manteniendo
un Ph ≥7 hasta la finalización del tratamiento y administrando alopurinol según
indicación médica.
Síndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA): Deriva de la incapacidad del riñón para
excretar el exceso de sustancias intracelulares liberadas con la destrucción de las
células tumorales. Como consecuencia nos encontraremos con las siguientes
alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e
hipocalcemia.
La sintomatología puede presentarse a las 24-48hs. del inicio del tratamiento. Las
primeras manifestaciones cursaran con oliguria, retención de líquidos y
alteraciones en el ph urinario. Pero además pueden presentarse los siguientes
signos como consecuencia de dichas alteraciones electrolíticas: náuseas, vómitos y
diarreas, parestesias y cólicos abdominales, alteraciones del E.C.G., trastornos del
ritmo cardíaco y de la TA, debilidad muscular, parestesias, tetania, convulsiones o
laringoespasmo.
Si la situación persiste o no se corrige se producirá insuficiencia renal aguda con
anuria y riesgo de muerte súbita por alteración de la función cardiaca.
El tratamiento se centra en favorecer la producción urinaria con pauta de
hiperhidratación habitual, disminuir la concentración de ácido úrico en orina con
la administración de alopurinol o rasburicasa y aumentar la solubilidad del ácido
úrico en orina, aumentando el Ph urinario por encima de 7 con la administración
de bicarbonato.
Cuidados de enfermería al niño oncológico crítico
Necesidad de Oxigenación
La capacidad de respirar y de mantener una correcta oxigenación puede verse
afectada según el caso por diferentes situaciones como la afectación del SNC, el
Síndrome
mediastínico
superior
con
afectación
torácica,
Síndrome
de
comprensión de vena cava, Complicaciones pulmonares u otras (cuadro séptico,
shock, afectación multiorgánica) derivadas del tratamiento.
Cuidados de Enfermería
Monitorización, control y registro de los signos vitales
FR, FC, TA, T axilar, saturación oxígeno junto con la valoración de posibles signos
de dificultad respiratoria que demuestren una alteración de la función respiratoria
(tiraje
Inter.-subcostal,
aleteo
nasal,
disnea,
retracción
supraesternal,
supraclavicular o xifoidea, cianosis y/o ruidos respiratorios anómalos a la
auscultación).
En caso de inestabilidad hemodinámica también controlaremos ECG, PVC y/o
GC, además de realizar estricto balance hídrico y control de edemas, sudoración,
congestión y coloración cutáneo-mucosa.
Prestar especial atención a la posible aparición de signos o síntomas sugestivos de
complicación como la tos, la expectoración, el dolor torácico y la alteración del
nivel de conciencia (inquietud, confusión, agresividad o irritabilidad).
Favorecer el trabajo respiratorio mediante medidas posturales (posición semifowler, alineación cervical), garantizando la permeabilidad de las vías aéreas
superiores (lavado nasal y aspiración atraumática de secreciones si precisa),
terapia inhalatoria, fisioterapia respiratoria evitando la percusión por riesgo de
sangrado y oxigenoterapia si precisa.
Necesidad de Nutrición
Esta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal
derivada del tratamiento anti-neoplásico así como por la propia enfermedad.
Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vómitos y mucositis. La
importancia de estos signos de afectación viene dada por su repercusión en la
calidad de vida del paciente y complicaciones potenciales por la pérdida de peso,
deshidratación, malnutrición, alteraciones hidro-electrolíticas, infecciones locales o
sistémicas y hemorragia.
Los vómitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citostático (emesis
aguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 días posteriores al mismo (emesis
retardada).También pueden presentarse vómitos anticipatorios, de componente
psico-somático, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia pauta
anti-emética preventiva antes de iniciar el tratamiento.
La mucositis consiste en la inflamación y lesión de la mucosa del tracto digestivo
altamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser células con alto grado
de fracción de crecimiento. Su aparición está relacionada con la localización del
tumor, el régimen de quimioterapia, grado de mielodepresión y estado
nutricional.
Cuidados de Enfermería
Valoración del estado nutricional y grado de hidratación con control del peso c/
24-48 hs., talla y pliegue cutáneo más inspección de la cavidad oral en busca de
posibles lesiones.
Dieta hiperprotéica e hipercalórica pudiéndose utilizar suplementos nutritivos,
respetando los hábitos alimentarios y adaptándola a las circunstancias del
paciente (p.e. dieta blanda).
Favorecer la ingesta con una presentación atractiva de los alimentos, poco
calientes, evitando sabores ácidos o amargos y olores intensos (no destapar la
bandeja delante del niño).
Promover a ser posible, la participación del niño en la elección del menú.
Control y registro de la ingesta de alimentos y líquidos; nauseas y vómitos.
En caso de vómitos ofrecer bebidas carbonatadas frías en pequeñas cantidades
por su efecto anestésico y anti-emético. Es aconsejable no dar alimentos
preferidos durante los episodios de vómitos para evitar rechazos posteriores.
En caso de mucositis se aplicará la pauta correspondiente según protocolo del
centro. En nuestro caso se realizan:

Enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivo de
infección por cándida), 15 min. antes del Sucralfato.

Enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato (protector de la mucosa), 30
min. antes o 2 h. después de las comidas. Si se produjera vómito durante
los 60 min. posteriores, deberían repetirse.
En caso de dolor, se efectuará enjuagues con 6 cc. de Difenhidramina
(anestésico) también durante 3 min., justo antes de la ingesta oral.)
La frecuencia de administración coincidirá con las cuatro comidas principales o
cada 6 hs.
Permitir la alimentación a demanda sin restricción horaria.
Necesidad de Eliminación
Durante los períodos de hiperhidratación y debido a la vulnerabilidad de estos
pacientes es imprescindible el control estricto del balance hídrico lo que nos
permitirá prevenir o detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el
edema, la oliguria o anuria indicativas de afectación renal.
También tendremos en cuenta que es posible la aparición de diarrea como
consecuencia de la gastro-toxicidad de ciertos fármacos anti-neoplásicos o de
estreñimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminución del ejercicio
físico y la utilización de derivados mórficos.
Cuidados de Enfermería
Control y registro de la diuresis, tiras reactivas en orina prestando especial
atención al Ph, la densidad y a la aparición de proteinuria, hematuria (por el
riesgo de cistitis hemorrágica) u otras alteraciones. Recordar que la administración
de ciertos citostáticos como la ciclofosfamida y el mitoxantrone alteran la
coloración de la orina.
Cuando se administre Metotrexate, deberá neutralizarse la orina desde el inicio
hasta 24hs. después de finalizar el tratamiento con este fármaco, para evitar la
contaminación residual.
Se ha de añadir 250cc de Hidróxido Sódico 1N por cada litro y medio de orina
antes de desecharla al inodoro.
Balance hídrico diario.
Control estricto de posibles signos de sobrecarga de líquidos (edemas, ascitis)
Control y anotación del número de deposiciones, cantidad y consistencia de las
mismas más la valoración de la presencia de sangre fresca o sangre oculta en
heces.
Revisión, higiene y control de la zona perianal post evacuación para prevenir o
detectar precozmente posibles fisuras, proctitis u otras lesiones.
En caso de lesión perianal, extremar los cuidados perianales y aplicar la
medicación prescrita.
No se utilizarán termómetros rectales ni supositorios.
En caso de diarrea modificar la dieta en consecuencia y administrar electrolitos de
reposición según prescripción. El uso de antidiarreicos estará indicado sólo si la
diarrea puede atribuirse directamente a efectos de la quimioterapia.
Para prevenir el estreñimiento es conveniente aumentar la ingesta de líquidos, si
no hay contraindicación, y favorecer la ingesta de fibra alimentaria. En caso de ser
necesario puede utilizarse un ablandador de heces o estimulantes por vía oral
bajo indicación medica.
Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas
Esta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolución de la
enfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o como
consecuencia del tratamiento.
Es habitual observar oscurecimiento de la piel con aspecto manchado o de
sequedad.
Durante la administración de ciertos fármacos también pueden aparecer signos
de intolerancia o afectación como el rash cutáneo, prurito o dermatitis exfoliativa.
Además, debido a la situación de inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace
imprescindible extremar las medidas higiénicas y de control de la piel y mucosas
como principales barreras fisiológicas del organismo contra la infección.
Cuidados de Enfermería
Valoración diaria de la integridad cutáneo-mucosa sin olvidar la cavidad bucal.
Higiene diaria con agua estéril y jabón antiséptico suave teniendo especial
cuidado de las zonas de pliegues, genitales y zona perianal. Secado cuidadoso de
la piel sin frotar.
Extremar la higiene buco dental con la realización de enjuagues con suero salino
o colutorios sin alcohol antes y después de las comidas y antes de dormir con
cepillos de espuma o torundas.
Si se hace necesaria la aplicación de loción hidratante, utilizar la mínima cantidad
posible y masajear hasta su completa absorción para evitar el riesgo potencial de
infección debido a la humedad.
Está contraindicada la utilización de lociones en las zonas de exposición a
radioterapia.
Utilización de ropas de algodón o fibras naturales.
Mantener la hidratación labial con productos específicos.
Evitar la exposición directa al sol o en su caso, utilizar protectores solares para la
piel.
Necesidad de Termorregulación
La fiebre suele ser el único signo de alerta de infección en el paciente neoplásico
considerándose una situación de urgencia que requiere de una actuación
específica y protocolarizada.
También puede darse la hipertermia tóxica, secundaria a estados de anemia
severa o por la administración de ciertos antineoplásicos.
Control y registro frecuente de la temperatura corporal según necesidad, sin
utilizar la determinación rectal.
Notificar la existencia de fiebre para iniciar protocolo de actuación.
Iniciar medidas de aislamiento si se encuentra en situación de neutropenia.
Sólo debería administrarse como antitérmico el paracetamol por vía oral o
endovenosa.
En muchas ocasiones será necesario recurrir a los medios físicos: control de la
temperatura ambiental y aplicación de compresas de agua tibia.
Aunque no esté indicada la administración de metamizol porque agrava la
neutropenia, puede utilizarse según indicación facultativa como antitérmico de
rescate si la fiebre es de difícil control.
Necesidad de Seguridad y de Evitar Peligros
Es evidente la susceptibilidad del paciente oncológico para mantener su
integridad física y psicológica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su
tratamiento lo exponen a situaciones de riesgo potencial que deberán ser
controladas y abordadas adecuadamente.
A nivel físico deberemos prestar especial atención al dolor y al riesgo de infección
mientras que a nivel psicológico deberemos cuidar los aspectos relacionados con
la autoimagen y la autoestima así como, el manejo del estrés y la ansiedad
generadas por la situación en sí, la sensación obvia de enfermedad grave y el
posible sentimiento de muerte próxima.
El dolor en el niño oncológico relacionado con la propia enfermedad, las diversas
técnicas diagnósticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de
los síntomas que más atención de enfermería requerirá, ya que está presente en la
mayoría de los casos.
El papel de enfermería será fundamental en el manejo adecuado del dolor. Las
actuaciones estarán encaminadas básicamente a una correcta evaluación y
control
del
mismo
mediante
la
administración
de
fármacos
(acción
interdependiente), así como la utilización de terapias no farmacológicas como
técnicas de relajación, visualización, distracción, y otras.
Cuidados de enfermería
Identificación y registro del dolor mediante observación de la alteración de los
signos vitales basales, y la utilización de escalas de valoración del dolor en función
de la edad del paciente. Los niños mayores de 3-4 años serán capaces de
comunicarnos aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor.
Aplicar las técnicas no farmacológicas adecuadas para la reducción del dolor, en
función de la etiología y características del mismo (relajación, masajes, crioterapia
o aplicación de calo).
Administrar los analgésicos de manera pautada según prescripción de forma
preventiva.
Utilizar siempre pomadas anestésicas tópicas previas a la realización de técnicas de
punción (venoclisis, PL., reservorios cutáneos, aspirado medula)
En procedimientos invasivos o niños de corta edad que requieran sedación,
realizar atención especifica.
Proporcionar un entorno adecuado, evitando la luz excesiva y ruidos innecesarios.
Si las condiciones lo permiten, favorecer la utilización de musicoterapia y disponer
de objetos personales que hagan más agradable el entorno.
Realizar una manipulación física suave, evitando la presión sobre posibles zonas
dolorosas o prominencias óseas.
Procurar en todo momento que esté lo más cómodo posible.
Evaluar y registrar la eficacia de las técnicas y/o analgésicos utilizados.
La infección es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estos
pacientes debido a los periodos de mielosupresión derivados del tratamiento
médico. La actuación de enfermería será esencial en la prevención y control de la
misma.
Cuidados de enfermería
Lavado higiénico de manos antes y después del contacto con el niño o sus
pertenencias.
Lavado quirúrgico de manos y utilización de medidas asépticas previas a la
manipulación de catéteres centrales y procedimientos que así lo requieran.
Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodos de
neutropenia. estas medidas también deberán ser respetadas por los familiares, a
excepción de guantes si utilizan antisépticos específicos.
Respetar la restricción de visitas si la situación lo requiere, evitando el contacto con
personas afectadas por algún proceso infeccioso o que hayan sido vacunadas
recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados.
Restricción en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados en
establecimientos externos, de dudosas medidas higiénicas.
Consumir preferiblemente alimentos descontaminados, cocinados a presión y
agua embotellada.
Revisión, control y cuidados de los puntos de inserción, luces y conexiones de
catéteres según protocolo del centro, así como de posibles lesiones susceptibles
de infección.
En pacientes con catéteres de dos o tres luces, la administración de antibióticos
deberá rotarse por cada una de ellas para evitar la colonización bacteriana de las
mismas.
Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabón
antiséptico, prestando especial atención a zonas de riesgo.
Valorar y registrar cualquier signo o síntoma precoz de infección local (control de
puntos de punción) o sistémica como: fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria,
hipotensión o disminución del estado de consciencia.
Uso individualizado de material como el termómetro, manguito de TA,
pulsioxímetro.
Uso de colutorios antisépticos bucales sin alcohol como prevención de la
mucositis.
La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayoría de los
niños con cáncer ante cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración
y consistencia cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes
y en los casos de posibles amputaciones.
La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales
del niño incrementando la sensación de aislamiento y aumentando con ello la
tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento
hacia actitudes más hostiles o de rechazo.
Por todo ello sería recomendable iniciar acciones preventivas desde el momento
del diagnóstico, prestando especial atención a los padres, ofreciéndoles pautas de
actuación y aquellos recursos que pudieran necesitar.
Con respecto al niño sería conveniente ayudarle a desarrollar nuevas habilidades
y aficiones adecuadas a su condición médica, física y emocional así como facilitar
la compensación de sus carencias.
Será importante detectar aquellos casos en los que sería conveniente un soporte
psicológico guiado más específico.
En el niño oncológico son muchas las situaciones y momentos de ansiedad y
estrés. Un manejo adecuado puede ayudar a disminuir la tensión y conseguir una
mayor relajación que permita afrontar con éxito dichos acontecimientos.
Cuidados de enfermería
Autoimagen y autoestima
Sugerir un corte de pelo antes de que se produzca la caída del cabello
manteniéndolo limpio y corto para disimular la calvicie parcial.
Recomendar la utilización de pañuelos y gorros de algodón o hilo en el niño
encamado para disminuir el impacto visual de la caída de pelo en la ropa de
cama.
Realizar la higiene adecuada del cabello con jabón neutro sin friccionar.
Secar al aire libre y peinar con cepillo de bebé o de cerdas suaves.
Insistir en que la pérdida de cabello es transitoria y que ante un segundo ciclo de
tratamiento con el mismo fármaco puede no ser tan intensa.
Mantener una actitud de naturalidad evitando expresiones de compasión en
nuestra relación con el niño y sus padres.
Sugerir formas de sobrellevar los cambios de imagen que puedan producirse y
ofrecer los recursos necesarios (prótesis).
Si la situación lo permite, favorecer la visita de amigos para disminuir el impacto
emocional posterior y colaborar con el niño y la familia en la respuesta a sus
reacciones.
Temor y ansiedad
Acoger a la familia y prepararla en su primera visita para afrontar la nueva
situación, explicando el estado del niño y los condicionantes del entorno de UCI
para disminuir el impacto.
Promover un entorno de seguridad, explicándole con anterioridad nuestras
actuaciones y procedimientos de manera comprensible en función de la edad.
Utilizar siempre pautas de analgesia, anestesia tópica y sedación adaptadas e
individualizadas.
En niños pequeños procurar centrar su atención lejos del procedimiento
mediante el juego, vivencias personales, cuentos, etc.
En los casos en que sea posible favorecer la colaboración, explicándoles qué
hacer durante la experiencia para disminuir los efectos negativos de la misma:
consejos sobre la respiración, relajarse, visualización de sus héroes o personajes
favoritos.
Favorecer la presencia y colaboración de los padres, si están capacitados en
aquellos procedimientos en que sea posible.
Utilizar refuerzos verbales positivos al finalizar y nunca penalizar la falta de
cooperación.
Remarcar las expectativas positivas de nuestras intervenciones.
Animar a la verbalización de sus sentimientos y opinión respecto a las experiencias
indeseadas
(dolor),
miedos
y
temores
(procedimientos,
incapacidades,
incertidumbre respecto a la muerte) mediante el juego o utilizando también el
dibujo como modo de expresión.
Necesidad de Movilización
El niño oncológico en situación crítica o no, verá limitada su capacidad de
movilidad en múltiples ocasiones por la fatiga, astenia generalizada, por el grado
de afectación según la localización del tumor y el dolor, dificultando cualquier
esfuerzo físico.
Cuidados de enfermería
Estimular la realización de movimientos activos y pasivos, según posibilidades
Favorecer una correcta alineación postural.
Ayudar en los cambios posturales, siendo permisivas con las preferencias del niño.
Disponer los objetos personales de manera que resulten fácilmente accesibles
para favorecer la autonomía y promover la actividad.
Iniciar soporte del fisioterapeuta cuando sea preciso.
Necesidad de Dormir y Descansar
En estos pacientes es habitual la dificultad para descansar, el agotamiento y en
ocasiones la presencia de insomnio, que se verán agravados durante su estancia
en UCIP.
Cuidados de enfermería
Planificar los cuidados respetando el descanso nocturno.
Sugerir o realizar técnicas de relajación o masaje para favorecer la inducción del
sueño, favoreciendo la participación de los padres en las mismas..
Promover actividades sosegadas en las horas previas.
Limitar los períodos de sueño durante el día.
Permitir la presencia de un objeto que le ofrezca seguridad, si así lo desea,
durante la noche.
Necesidad de Comunicación
La necesidad de comunicación es crucial en la atención de estos niños y su
familia, y deberá promoverse desde el momento del diagnóstico con el objetivo
de favorecer una buena relación interpersonal de confianza con el equipo
asistencial, lo que permitirá una mayor capacidad de adaptación del paciente y su
familia a la nueva situación.
Esta comunicación se centrará en una información veraz, completa y progresiva
sobre la enfermedad, su evolución esperada y los efectos del tratamiento
manteniendo la esperanza en todo momento a pesar de la gravedad. Para
garantizar la comprensión de la misma, será adaptada al nivel socio-cultural de la
familia y a la edad del niño.
Aspectos como la empatía y la asertividad serán fundamentales para conseguir
que tanto el niño como sus padres expresen sus sentimientos, preocupaciones y
temores, dando respuesta adecuada a los mismos o canalizando hacia otros
profesionales si es necesario.
Necesidad de Adquirir Conocimientos
Para favorecer la adaptación a nuevas situaciones es imprescindible conocer a
qué nos enfrentamos, qué cabe esperar y qué podemos hacer para afrontar la
experiencia positivamente con lo que se conseguirá cierta sensación de control y
mayor colaboración de la familia y en consecuencia, del paciente.
La información deberá ser clara, honesta, concisa, comprensible, pertinente en
función del estadio de la enfermedad y adaptada a la edad del niño y al nivel
socio-cultural de su familia.
En relación con el proceso oncológico la magnitud de la información obliga a
ofrecerla de modo gradual asegurándonos que va siendo asimilada de forma
correcta. Seguramente deberemos reforzar la información médica ofrecida y
contribuiremos a la aclaración de dudas y preguntas. Para los padres puede ser
útil en un principio, la utilización de una libreta de notas.
Será conveniente hacer partícipe a los padres en los cuidados del niño para
promover la educación sanitaria con el objetivo de capacitarlos en la provisión de
dichos cuidados, en la adquisición de nuevas habilidades y en la detección de
signos y síntomas de alerta; ofreciendo pautas de actuación para que asuman
con seguridad su papel de cuidadores a posteriori.
Necesidad de Recrearse
Aún estando en una unidad de cuidados intensivos existe la posibilidad de
hacerla más agradable y similar al entorno habitual del niño con una decoración
adaptada, permitiendo la entrada de los objetos personales preferidos y
favoreciendo la distracción con juegos, lectura y música adecuados a la situación.
También puede ser útil el soporte de voluntarios, maestros o animadores que
faciliten actividades de distracción. En adolescentes se recomienda no perder el
contacto con el exterior mediante el uso del teléfono, multimedia o manteniendo
correspondencia con amigos y familiares.
Necesidad de Religión y Creencias
Debemos respetar las creencias socio-culturales y religiosas de las familias,
ofreciendo apoyo moral y permitiendo si es posible la realización de “rituales” que
ayuden a afrontar la situación crítica del niño, que proporcionen confort al
paciente y su familia sin perjudicar su evolución.
Antineoplásicos más utilizados en la infancia-adolescencia
FÁRMACO
INDICACIÓN
ADMINISTRACION
TOXICIDAD
Antimetabolitos:
LLA,LNH,
Osteosarcoma
EV, IM, IT (intratecal), VO,
SC.
SNC, Hematológica
(afecta 3 series),
Digestiva, Hepática,
Dermatológica,
Renal,
fotosensibilidad
(evitar exposición
solar hasta el mes)
Incompatible(bleomicina,
adriamicina, ranitidina,
prednisolona,
metoclopramida
Metotrexato
(MTX) (1)
(Análogo de
ácido fólico)
Hiperhidratación desde
12h. Antes hasta niveles
<0.2 de fármaco.
Mantener ph. Urinario >7
Monitorizar niveles
fármaco en sangre.
Iniciar ácido Folínico
(Leucovorin®,
Lederfolin®) vía EV. Entre
las 6-24h del inicio hasta
niveles MTX < 0.2.
No administrar
Cotrimoxazol (Septrin®)
Citarabina
(ARA-C)
(Análogo de
Pirimidina)
LMA,LLA,LMC,
LNH
EV, IT, SC, IT.
A dosis altas
hiperhidratación y
alcalinización orina ph >7
Hematológica,
Dermatológica,
Gastrointestinal,
Neurológica (ataxia,
disartria, nistagmus,
somnolencia),
alopecia, elevación
transaminasas y
bilirrubina
SD. Del ARA-C
(Fiebre, artralgias,
mialgias, erupciones)
6mercaptopurina,
LLA, LM crónica,
Histiocitosis,LNL
Tioguanina
VO (antes de cenar, sin
leche)
Interacciones: Alopurinol
(Análogos de las
purinas)
Agentes
Alquilantes:
(Alquilantes
clásicos)
Ciclofosfamida
LLA,LNH,LH,Sarco
ma partes
blandas, S.Ewing,
Rabdomiosarcom
a, Neuroblastoma
EV (Bolus o perfusión),
VO
Densidad Orina ≤1010
(nunca sobrepasar +2
horas de administración)
Administrada a altas dosis
precisa pre-post
hidratación
Hepática,
Hematológica,
Gastrointestinal,
Hiperuricemia con
nefropatía, Cutania.
Mielodepresión (710 d),
Gastrointestinal,
Renal, Retención
líquida
(hiponatremia)
Vesical (Cistitis
Hemorrágica)
Alopecia transitoria,
Administrar MESNA antes Hiperpigmentación
piel y uñas,
y a las 4 y 8 h post
amenorrea,
administración. Sabor
esterilidad, Fibrosis
metálico ofrecer
pulmonar, necrosis
caramelo. Forzar
miocárdica,
micciones frecuentes (c/
segundas neoplasias.
2 h.)
Interacciones:
Fenobarbital, alopurinol,
insulina.
Ifosfamida
Sarcoma partes
blandas
EV (pre-hidratación 12h,
post-hidratación 24h +
electrolitos) perfusión EV
Administrar siempre
MESNA, si es infusión
continua, iniciar una
hora antes y administrar
en y durante
administración de
Ifosfamida, siguiendo
hasta 24 h post
administración
Ifosfamida.
Cardíaca, Vesical,
Urológica,
Nefrológica,
Hepática,
Gastrointestinal y
Neurológica
(somnolencia,
desorientación,
letargia,
convulsiones),
Mielodepresión,
alopecia, SIADH,
amenorrea,
segundas neoplásias.
Interacciones:
Fenobarbital.
Busulfán
Melfalán
LMC,
acondicionamient
o TPH
VO
Acondicionamient
o TPH, Tumores
sólidos,
Hemopatías
malignas
EV,VO
Neurológicas
Cutáneas
Gastrointestinal
(Otros)
Cisplatino
Osteosarcoma,
Tumor de Wilms,
Neuroblastoma,
Tumor SNC
EV, (fotosensible),
administrar pre y
post hidratación con
cloruro potásico.
Contro diuresis y
mantener Ph>7,
monitorizar niveles
Magnesio y
suplementar dieta
con Magnesio s/p.
Vigilar alergias
previas al cisplatino.
Nefrológica,
Gastrointestinal,
Neurológica,
Hematológica,
Ototoxicidad,
hipomagnesemia,
tetania, reacciones
anafilácticas,
alteraciones
visuales, alopecia,
anorexia, SIADH.
Interacciones:
aminoglucósidos,
anfotericina B,
NUNCA administrar
conjuntamente con
MESNA o
Bicarbonato porque
se inactiva. No
utilizar agujas que
contengan aluminio
porque reduce la
potencia del fármaco
Carboplatino
(derivado
Cisplatino mínima
nefrotoxicidad)
Tumor SNC,
Neuroblastoma,
Osteosarcoma,LLA
EV, vigilar
electrolitos.
Interacciones: no
utilizar equipos que
contengan aluminio
por precipitación.
Mielosupresión
(sobretodo
trombopenia a las
2-3 semanas post
administración),
vómitos,
hipomagnesemia,
hipopotasemia,
hipocalcemia,
hiponatremia,
alteraciones
hepáticas (FA,
GOT), reacciones
alérgicas cutáneas,
amenorrea
Antibióticos
Antitumorales:
LLA, Linfomas,
Sarcomas de partes
blandas, Sarcomas
óseos, T. Wilms, T.
Hepático
Doxorrubicina
(Adriamicina)
Daunorrubicina
(Daunoblastina,
Daunomicina)
EV (bolo o infusión).
Precipita con
heparina y
dexametasona.
Utilizar equipo
opaco. Cambio
coloración orina.
Evitar exposición
solar. Control ctes,
hematuria, ECG,
bilirrubina.
Cardíaca,
hematológica,
alopecia,
hiperpigmentación
uñas.
Interacciones: NO
administrar después
del MTX hidroliza
con soluciones a PH
alcalino, interacciona
con Anfotericina B ,
digoxina y
mercaptopurina.
LLA, LMA
EV (en + 60’)
Coloración
ocre/rojiza de la
orina Precipita con
heparina. Utilizar
equipo opaco.
Control ECG y
bilirrubina
Cardíaca con
miopatía, hemática,
gastrointestinal,
alopecia,
radiosensibilización
(no exposición
solar),
hiperpigmentación
uñas.
Dactinomicina
(Actinomicina D)
Bleomicina
(blenoxane)
Tumor Wilms, S
Ewing,
Rabdomiosarcoma,
Sarcoma partes
blandas
EV, muy vesicante,
bolo (si
extravasación FRÍO)
LH, Histiocitosis
EV,IM,SC
Hepática, hemática
NO administrar
dosis superiores a 2
mg.
Control ctes, vigilar
disnea y saturación
de oxígeno. Mal
gusto (ofrecer
caramelos). No
exposición solar.
Pulmonar
(Pneumonitis
intersticial),
hemática, fiebre,
anafilaxia,
erupción,
hipotensión,
gastrointestinal
Inhibidores
Mitóticos/Alcaloides
de la Vinca:
LLA, LH, LNH,
Sarcoma partes
blandas,
Osteosarcoma,
rabdomiosarcoma,
S Ewing, T Wilms, T
SNC,
Neuroblastoma
EV, muy
vesicante. En la
administración en
bolo, si
extravasación
Neurológica
(neuropatía periférica,
paresia, miopatía,
dolor neurálgico,
disfunción pares
craneales.),
CALOR. No
estreñimiento, íleo
administrar dosis
paralítico, mínima
superiores a 2 mg.
mielosupresión,
cefalea, disuria,
alopecia, atrofia
nervio óptico con
ceguera, amenorrea
Administrar dieta
rica en fibra,
control
deposiciones,
eliminación fecal,
dolor EEII,
mandibular por
neurotoxicidad.
Vincristina (VCR)
Interacciones:
potencia la acción
del MTX.
Vimblastina
LH, Histiocitosis
EV, se utiliza en
sustitución VCR
cuando la
neurotoxicidad es
muy importante.
Vesicante.
Eliminación fecal.
Neurológica (inferior
VCR), Mielodepresión
(5-10d post. Adm),
Gastrointestinal,
alopecia, HTA,
cefalea, SIADH.
Etopósido (VP16)
LLA, LMA, LH, LNH,
S. Ewing, T SNC,
Rabdomiosarcoma
EV con SF
NUNCA
glucosalino,
infusión superior a
30-60 min., vigilar
hipotensión ,
gusto éter o
alcohol, ofrecer
caramelos menta
Hipersensibilidad,
hemática,
gastrointestinal,
anorexia, alopecia,
arritmias, segundos
tumores. Anafilaxia.
Tenopósido (VM
26)
LLA
Ev con SF. Control
TA. Si
hipersensibilidad
parar infusión y
administrar
adrenalina,
antihistamícos,
esteroides. En Sd.
Down administrar
el 50% en la
primera dosis
(especialmente
sensibles)
Hipersensibilidad,
mielosupresión,
hipotensión,
gastrointestinal,
disfunción hepática,
renal y neurológica,
arritmias, segundos
tumores.
Miscelánea de
Agentes Químicos:
LLA
EV,IM
Anafilaxia, Hepática,
fiebre, anorexia,
hiperglucemia, IRA,
pancreatitis,
trombosis,
hemorragias,
hipoproteinemia,
hipofibrinogenemia
Enzimas:
L-Asparaginasa
Control ctes,
glucosuria,
amilasemia.
Precisa prueba
cutánea si hace
más de 10 días de
la última dosis
Hormonas:
Prednisona
Prednisolona
LLA, Linfomas,
Histocitosis, T SNC
EV,VO
LLA, Linfomas, T
SNC
IT
Dexametasona
(Fortecortin®)
Hidrocortisona
Propias de los
corticosterioides,
Obesida, retención sal
y líquidos, hirsutismo,
HTA, glucosuria,
hiperglucemia,
pancreatitis,
irritabilidad,
inestabilidad mental..
En este apartado, abordaremos algunos ejemplos de los procesos de atención en enfermería; con el único objetivo de
orientar al estudiante de la licenciatura en enfermería, en la manera de estructurar los tan tediosos procesos.
Cabe mencionar, que la palabra “tedioso” de deriva de una similar, la palabra: tedio. Cuyo significado, de acuerdo con la
Real Academia de la Lengua Española es: Fuerte rechazo o desagrado que se siente por algo / aburrimiento extremo o
estado de ánimo del que soporta algo que no le interesa o que no le aporta nada.
Así pues, es también cierto, que la enfermería es una disciplina apenas reconocida en nuestro país, México, territorio
dentro del cual, la enfermería como profesión, crece y se perfecciona con el paso del tiempo, gracias a personas que se
esmeran día a día en ampliar el conocimiento, en aras de la perfección, la armonía y la consolidación de la enfermería
como profesión digna de autonomía y autorregulación.
La perfección y una realidad en la cual el profesional de enfermería goce de crédito, reconocimiento y libertad para
desarrollar el saber propio de nuestra disciplina, seguirá distando de ser una realidad, en la medida en la cual,
continuemos sintiendo tedio y aburrimiento cada vez que se aborda la realización de los procesos de enfermería, los
cuales tienen la noble finalidad de mejorar nuestro razonamiento diagnostico y aportarnos un abanico de
conocimientos.
Para comenzar, debemos de conocer cuales son los 11 patrones funcionales de Mary Gordon (esta es una de las
teóricas en las cuales podemos apoyarnos para realizar un PAE, no es la única).
Los once patrones funcionales tienen la característica de conducir de forma lógica al diagnostico enfermero, contemplan
al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente, familia y entorno.
Patrón I: Percepción y mantenimiento de la Salud
Patrón II: Nutricional / Metabólico
Patrón III: Eliminación
Patrón IV: Actividad / Ejercicio
Patrón V: Reposo / Sueño
Patrón VI: Cognitivo / Perceptual
Patrón VII: Autopercepción / Autoconcepto
Patrón VIII: Rol / Relaciones
Patrón IX: Sexualidad / Reproducción
Patrón X: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Patrón XI: Valores / Creencias
Por otra parte, debemos conocer cuales son los aspectos a valorar en cada uno de estos patrones:
Patrón I: Percepción y mantenimiento de la salud

Motivo del ingreso

Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.

Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos

Alergias

Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.

Consumo de fármacos: medicación habitual
Patrón II: Nutricional metabólico

Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: (Si come sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna
dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentación en su domicilio, ganancias y / o pérdidas
de peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor subesternal, dolor de garganta, sensación de plenitud,
pirosis, regurgitación después de las comidas, nauseas y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.

Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.

Medición y valoración de datos antropométricos.

Valoración de la piel y mucosas: integra, hidratada, coloración, presencia de alteraciones.

Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación
general y sequedad de la piel palidez, sensación de sed, malestar generalizado, presencia de signos y síntomas de
alteraciones de piel y mucosas.
Patrón III: Eliminación

Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características, sudoración, menstruación,
hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.

Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.
Patrón IV: Actividad /ejercicio

Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios
ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.

Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente ecológico
laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoración,
indicación verbal de fatiga, etc.

Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario,
activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento, etc.
Patrón V: Reposo/ sueño

Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía,
bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.

Valorar modelo habitual de sueño / descanso

Factores que afectan el sueño:
- Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés
psicológico, etc.
- Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.

Antecedentes de trastorno del sueño
Patrón VI: Cognitivo/ perceptivo

Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresión facial agitación, diaforesis, taquipnea,
posición de defensa.

Valoración del dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del dolor, localización,
carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.

Medidas de alivio utilizadas y/o Fármacos utilizados

Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del
proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.
Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto

Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo,
cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio,
etc.

Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.

Valoración de su autoestima.
Patrón VIII: Rol / relaciones

Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.

Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.
Patrón IX: Sexualidad / reproducción

Número de hijos, abortos, etc.; Preguntar, si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las
relaciones sexuales.

Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen
de mama, etc.

Hombre: Problemas de próstata
Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés

Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda

Alteración en la participación social

Cansancio

Cambio de los patrones de comunicación

Manipulación verbal

Tabaquismo excesivo

Consumo excesivo de bebida

Falta de apetito
Patrón XI: Valores y creencias

Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias
habituales, tradiciones familiares, etc.

Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.
Cabe reiterar, que existen diversos enfoques que nos permiten realizar un PAE, sin embargo en el presente trabajo, nos
enfocaremos a lo propuesto por M. Gordon, J. Carpenito y apoyados en lo que dicta la NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association).
Según NANDA, el diagnóstico de enfermería es:
“Un juicio clínico sobre la respuesta de la persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o
potenciales que proporcionan la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable”
De lo anterior concluimos en que existen 2 tipos de diagnósticos enfermeros principales:
Son situaciones que representan una desviación del
Diagnósticos Enfermeros Reales
estado de salud del individuo, las cuales se están
presentando en tiempo real.
Se refieren a la posibilidad de que se presente una
Diagnósticos Enfermeros de Riesgo
desviación del estado de salud, es decir; el enfermero (a),
infiere que podría presentarse.
Tabla de los Diagnósticos de Enfermería con sus definiciones (NANDA-2004)
Código
00001
00002
00003
Enunciado
Desequilibrio Nutricional: por
Definición
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
exceso
Desequilibrio nutricional: por
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades
defecto
metabólicas
Riesgo de desequilibrio nutricional:
Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas
por exceso
00004
Riesgo de infección
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
00005
Riesgo de desequilibrio de la
Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura
temperatura corporal
corporal
00006
Hipotermia
Temperatura corporal por debajo de la normalidad
00007
Hipertermia
Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal
00008
Termorregulación ineficaz
Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia
00009
Disreflexia autónoma
Persona que con un lesión medular en D7 o superior que experimenta
ante un estimulo casual una respuesta no inhibida del sistema nervioso
simpático que pone en peligro su vida
00010
Riesgo de disreflexia autónoma
Persona que tiene una lesión o enfermedad de la médula espinal a la
altura de D6 o superior, después de shock medular, corre el riesgo de que
no se inhiba la respuesta del sistema nervioso simpático, poniendo en
peligro su vida
00011
Estreñimiento
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada
de eliminación dificultosa o incompleta de la heces excesivamente duras
o secas
00012
Estreñimiento subjetivo
Autodiagnóstico de estreñimiento y abuso de laxantes, enemas y
supositorios para asegurar una evacuación intestinal diaria
00013
Diarrea
Eliminación de heces líquidas, no formadas
00014
Incontinencia fecal
Cambio en el habito de eliminación fecal normal caracterizado por la
emisión involuntaria de heces
00015
Riesgo de estreñimiento
Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación
acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o
eliminación de heces duras y secas
00016
Deterioro de la eliminación urinaria Trastorno de la eliminación urinaria
00017
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Pérdida de orina inferior a los 50 ml al aumentar la presión abdominal
00018
Incontinencia urinaria refleja
Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza
un volumen vesical específico
00019
Incontinencia urinaria de urgencia
Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa
sensación de urgencia de orinar
00020
Incontinencia urinaria funcional
Incapacidad de una persona, normalmente continente, de poder llegar al
inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina
00021
Incontinencia urinaria total
Pérdida de orina continua e imprevisible
00022
Riesgo de incontinencia urinaria de Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una
urgencias
sensación súbta e intensa de urgencia de orinar
00023
Retención urinaria
Vaciado incompleto de la vejiga
00024
Perfusión tisular inefectiva (renal,
Redución del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir a
cerebral, cardiopulmonar,
los tejidos a nivel capilar
gastrointestinal, periférica)
00025
Riesgo de desequilibrio de
Riesgo de sufrir una disminución , aumento o cambio rápido de un
volumen de líquidos
espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares
00026
Exceso de volumen de líquidos
Aumento de la retención de líquidos isotónicos
00027
Déficit de volumen de líquidos
Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
00028
Riesgo de déficit de volumen de
Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o
líquidos
intracelular
00029
Disminución del gasto cardiaco
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para
satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo
00030
Deterioro del intercambio gaseoso
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación
de l dióxido de carbono a travñes de la membrana alveolar-capilar
00031
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
00032
Patrón respiratorio ineficaz
La inspiración o la espiración no proporciona una ventilación adecuada
00033
Deterioro de la respiración
Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la
espontánea
persona para sostener la respiración adecuada para el mentenimiento de
la vida
00034
00035
Respuesta disfuncional al destete
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte
del ventilador
ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones
ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona
00036
Riesgo de asfixia
Aumento del riesgo de asfixia accidental (inadecuación del aire disponible
para la inhalación)
00037
Riesgo de Intoxicación
Aumento del riesgo de exposición accidental o de ingestión de sustancias
o productos peligrosos en dosis suficiente para originar una intoxicación
00038
Riesgo de traumatismo
Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (ej. Quemadura, herida,
una fractura)
00039
Riesgo de aspiración
Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos
00040
Riesgo de síndrome de desuso
Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la
inactividad musculoesquelética prescrita
00041
Respuesta alérgica al látex
Respuesta alérgica a los productos de goma de látex natural
00042
Riesgo de respuesta alérgica al
Riesgo de respuesta alérgica a los productos de goma de látex natural
látex
00043
Protección inefectiva
Disminunición de la capacidad para autoprotegerse de amenazas
internas y externas, como enfermedades o lesiones
00044
Deterioro de la integridad tisular
Lesión de la membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los
tejidos subcutaneos
00045
Deterioro de la mucosa oral
Alteración en los labios y tejidos blandos de la cabidad oral
00046
Deterioro de la integridad cutánea
Alteración de la epidermis, dermis o ambas
00047
Riesgo de deterioro de la
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
integridad cutánea
00048
Deterioro de la dentición
Alteración de los patrones de erupción o desarrollo de los dientes o de la
integridad estructural de la dentadura
00049
Capacidad adaptativa intracraneal
Compomiso de la dinámica de los mecanismo que normalmente
disminuida
compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en
repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal de
referencia en respuesta a una variedad de estimulos nocivos o no
00050
Perturbación del campo de
Desorganización del flujo de energia que rodea a una persona, lo que
energía
resulta de una falata de armonía del cuerpo, la mente o el espiritud
Deterioro de la comunicación
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,
verbal
transmitir y usar un sistema de símbolos
00052
Deterioro de la interacción social
Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo
00053
Aislamiento social
Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o
00051
amenazadora e impuesta por otros
00054
Riesgo de soledad
Riesgo de experimentar una vaga disforia
00055
Desempeño inefectivo del rol
Los patrones de conducta y experesiones de la persona no concuerdan
con las expectativas, normas y contexto en el que se encuentra
00056
Deterioro parental
Incapacidad del cuidador principal para crear un entorno favorecedor del
óptimo crecimiento y desarrollo del niño
00057
Riesgo de deterioro parental
El cuidador principal corre el riesgo de no poder crear, matener o
recuperar un entorno que promueva el crecimiento y desarrollo óptimos
del niño
00058
00059
Riesgo de deterioro de la
Alteración del proceso interactivo entre los padres o persona significativa
vinculación entre padres y el
y el lactante/niño que fomenta el desarrollo de una relación recíproca
lactante/niño
protectora y formativa
Disfunción sexual
Cambio en la función sexual que se ve como insatisfactorio, inadecuado o
no gratificante
00060
Interrupción de los procesos
Cambio en las relaciones o en el fucionamiento familiar
familiares
00061
Cansancio en el desempeño del rol Dificultad para desempeñar el papel de cuidador de la familia
cuidador
00062
00063
Riesgo de cansancio en el
El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar
desempeño del rol cuidador
su rol de cuidador de la familia
Procesos familiares disfuncionales:
Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar
Alcoholismo
están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos,
negación y solución inefectiva de los problemas, resistencia al cambio y
una serie de crisis autopertuadoras
00064
Conflicto del rol parental
Uno de los progenitores experimenta confusión y conflicto del rol en
respuesta a una crisis
00065
Patrones sexuales inefectivos
Expresión de preocupación respecto a la propia sexualidad
00066
Sufrimiento espiritual
Deterioro de la capacidad de esperimentar e integrar el significado y
propósito de la vida mediante la conxión con el yo, los otros, el arte, la
música, la literatura, la naturaleza, o un poder superior al propio yo
00067
Riesgo de sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrir una alteración de la sensación de conexión armoniosa
con la vida y con el universo en la que puden modificarse las dimensiones
que trascienden al yo y la confieren poder
00068
Disposición para mejorar el
Capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la
bienestar espiritual
vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la
literatura, la naturaleza o un poder superior al propio yo
00069
Afrontamiento inefectivo
Incapacidad para llevar a cabo una apreciación valida de los agentes
estresantes para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para
usar los recursos disponibles
00070
Deterioro de la adaptación
Incapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con un
cambio de la situeación de salud
00071
Afrontamiento defensivo
Proyeción repetida de una autoevaluación falsamentepositiva basada en
un patrón protector que define a la persona de lo que percibe como
amenazas subyacentes a su autoimagen positiva
00072
Negación ineficaz
Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o
significado de un acontacimiento para reducir la ansiedad o el temor en
detrimento de la salud
00073
Afrontamiento familiar
Comportamiento de una persona significativa que inhabilita su propias
incapacitante
capacidades y las del cliente para abandonar efectivamente tareas
esenciales para la adaptación de ambos al reto de salud
00074
Afrontamiento familiar
La persona que habitualmente brinda el soporte principal proporciona en
comprometido
este caso un apoyo , consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo
que puede ser necesario para que el cliente naneje o domine las tareas
adaptativas relacionadas con su salud
00075
Disposición para mejorar el
Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia
afrontamiento familiar
implicado en el reto de la salud del cliente, que ahora muestra deseos y
disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente
00076
Disposición para mejorar el
Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de
afrontamiento de la comunidad
problemas que resulta favorable para satisfacer las demandas o
necesidades de la comunidad, aunque puede mejorarse para el manejo
de problemas o agentes estresantes actuales y futuros
00077
Afrontamiento infectivo de la
Patrón de actividades de la comunidad que resulta inadecuado para
comunidad
satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad
00078
Manejo inefectivo del régimen
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de
terapéutico
tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio
para alcanzar objetivos especificos de salud
00079
Incumplimiento del tratamiento
Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con un plan
(especificar)
terapeutico o de promoción de salud acordado entre la persona y un
profesional del cuidado de salud. Cuando se ha acordado un plan, lo que
puede conducir a resultados clínicos inprevisibles
00080
Manejo inefectivo del régimen
Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un
terapéutico familiar
programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que
resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud
00081
Manejo inefectivo del régimen
Patrón de regulación e integración de los procesos de la comunidad de
terapéutico de la comunidad
un programa para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que
resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud
00082
Manejo efectivo del régimen
El patrón de regulación e integración en la vida diaria de la persona de
terapéutico
un programa para el tratamiento dela enfermedad y de sus secuelas es
satisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud
00083
Conflicto de decisiones (especificar) Incetidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre
acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los
valores personales
00084
00085
Conductas generadoras de salud
Búsqueda activa de formas de modificar los hábitos sanitarios personales
(especificar)
o el entorno para alcanzar un nivel más alto de salud
Deterioro de la movilidad física
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de
una o más extremidades
00086
00087
Riesgo de disfunción neurovascular Riesgo de sufrir una alateración en la circulación, sensibilidad o movilidad
periférica
de una extremidad
Riesgo de lesión perioperatoria
Riesgo de lesión como resultado de las condiciones ambientales que se
dan en el entorno perioperatorio
00088
Deterioro de la deambulación
Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno
00089
Deterioro de la movilidad en silla
Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el
de ruedas
entorno
Deterioro de la habilidad para la
Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas
00090
traslación
00091
00092
Deterioro de la movilidad en la
Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la
cama
cama
Intolerancia a la actividad
Insuficiencia de energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas
00093
Fatiga
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la
capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual
00094
Riesgo de intolerancia a la
Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para
actividad
iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
00095
Deterioro del patrón de sueño
Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo
00096
Deprivación de sueño
Períodos de tiempo prolongados sin la suspensión periódica,
naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia
00097
Déficit de actividades recreativas
Disminución de la estimulación, del interés o de la participación en las
actividades recreativas o de ocio
00098
00099
00100
Deterioro en el mantenimiento del
Incapacidad para natener independientemente un entorno inmediato
hogar
seguro y promotor del desarrollo
Mantenimiento inefectivo de la
Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la
salud
salud
Retraso en la recuperación
Aumento del nº de días del postoperatorio requeridos por una persona
quirúrgica
para iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el
mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar
00101
Incapacidad del adulto para
Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable
mantener su desarrollo
disminución de la capacidad de la persona para vivir con una
enfermedad Multisistémica, afrontar los problemas subsiguientes y
mejorar sus propios cuidados
00102
00103
Déficit del autocuidado:
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de
alimentación
alimentación
Deterioro de la deglución
Funcionamimento anormal del mecanismo dela deglución asociado con
un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica
00104
Lactancia materna ineficaz
La madre o el lactante experimentan insatisfacción o dificultad con el
proceso de amamantamiento
00105
00106
Interrupción de la lactancia
Interrupción del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad
materna
del niño para mamar o la inconveniencia de que lo haga
Lactancia materna eficaz
La familia o la díada madre-lactante demuestran una habilidad adecuada
y satisfacción con el proceso de lactancia materna
00107
00108
00109
00110
Patrón de alimentación ineficaz del
Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de
lactante
succión y deglución
Déficit del autocuidado:
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí
baño/higiene
misma las actividades de baño / higiene
Déficit del autocuidado:
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí
vestido/acicalamiento
misma las actividades de vestido y arreglo personal
Déficit del autocuidado: uso del
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí
WC
misma las actividades del uso del orinal o WC
00111
Retraso en el crecimiento y
Desviaciones de las normas para un grupo de edad
desarrollo
00112
Riesgo de retraso en el desarrollo
Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de la áreas de
conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las
habilidades motoras groseras o finas
00113
Riesgo de crecimiento
Riesgo de crecimiento por encima del percentil 97% o por debajo del
desproporcionado
percentil 3% para la edad, cruzando dos canales de percentiles;
crecimiento desproporcionado
00114
Síndrome del estrés del traslado
Alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado
de un entorno a otro
00115
00116
00117
Riesgo de conducta desorganizada Riesgo de sufrir una alteración en la integración y modulación de los
del lactante
sistemas de funcionamiento fisiológico y conductual
Conducta desorganizada del
Desintegración de las respuestas fisiológicas y neorocomportamentales al
lactante
entorno
Disposición para mejorar la
El patrón de integración de los sistemas de funcionamiento fisiológico y
organización de la conducta del
conductal de un lactante es satisfactorio pero puede mejorarse, dando
lactante
como consecuencia niveles más altos de integración en respuesta a los
estímulos ambientales
00118
Trastorno de la imagen corporal
Confusión en la imagen mental del yo físico
00119
Baja autoestima crónica
Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos
hacia uno mismo o sus capacidades
00120
Baja autoestima situacional
Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a
una situación actual (especificar)
00121
Trastorno de la identidad personal
Incapacidad para distinguir entre el yo y lo que no es el yo
00122
Trastorno de la percepción
Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe
sensorial: (visual, auditiva,
acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o
cinestésica, gustativa, táctil,
deteriorada a los mismos
olfatoria)
00123
Desatención unilateral
Falta de conciencia perceptiva y de atención a un lado del cuerpo
00124
Desesperanza
Estado subjetivo en el que la persona percibe poca o ninguna alternativa
o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio
provecho
00125
Impotencia
Percepción de que las propias acciones no varian siginificativamente el
resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un
acontecimiento inmediato
00126
Conocimientos deficientes
Carencia o deficiencia de la información cognitiva realcionada con un
(especificar)
tema específico
00127
Síndrome de deterioro de la
Falta constante de orientación respecto a las personas, el espacio, el
interpretación del entorno
tiempo o las circunstancias, duarante más de 3 a 6 meses que requiere un
entorno protector
00128
Confusión aguda
Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de
alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de
conciencia y del ciclo sueño/vigilia
00129
Confusión crónica
Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por disminución interpretar los estímulos
ambientales, reducción pensamiento intelectual, y manifestado por
trastornos memoria, orientación y conducta
00130
Trastorno de los procesos del
Trastorno de las operaciones y actividades cognitivas
pensamiento
00131
Deterioro de la memoria
Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o
habilidades conductuales
00132
Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y
una duración menor de 6 meses
00133
Dolor crónico
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y
una duración mayor de 6 meses
00134
Náusea
Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de
la garganta, en el epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia
o necesidad de vomitar
00135
Duelo disfuncional
Fracaso o prolongación en el uso de las respuestas intelectuales y
emociones mediante las que los individuos, familias y comunidades tratan
de superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por
la percepción de una pérdida
00136
Duelo anticipado
Respuestas o conductas intelectuales y emocionales mediante las que la
personas, familias y comunidades intentan superar el proceso de
modificación del autoconcepto provocado por la percepción de la
pérdida potencial
00137
Aflicción crónica
La persona presenta un patrón cíclico, recurrente y potencialmente
progresivo de tristeza omnipresente en respuesta a una perdida continua,
en el curso de la enfermedad o discapacidad
00138
Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser física,
emocional o sexualmente lesiva para otros
00139
Riesgo de automutilación
Riesgo de presentar una conducta deliberadamente autolesiva que, para
aliviar la tensión, provoca un daño tisular en un intento de causar un
lesión no letal
00140
Riesgo de violencia autodirigida
Riesgo de conductas que indiquen que una persona puede ser física,
emocional o sexualmente lesiva para sí misma
00141
Síndrome postraumático
Persistencia de una respuesta desadaptada entre un acontecimiento
traumático, abrumador
00142
00143
Síndrome traumático de la
Respuesta desadaptada y persistente a una penetración sexual forzada,
violación
violenta, contra su voluntad y sin su consentimiento
Síndrome traumático de la
Respuesta desadaptada y persistente a una penetración forzada, contra
violación: reacción compuesta
su voluntad y sin su consentimiento. El síndrome traumático que se
desarrolla partir del ataque o intento, incluye una fase aguda de
desorganización del estilo de vida de la víctima
00144
Síndrome traumático de violación:
Respuesta desadaptada y persistente a una penetración forzada, en su
reacción silente
contra y sin consentimiento. El síndrome se desarrolla a partir de este
ataque o intento incluye una fase aguda de desorganización y
reorganización del estilo de vida
00145
Riesgo de síndrome postraumático
Riesgo de presentar una respuesta desadaptada sostenida a un
acontecimiento traumático abrumador
00146
Ansiedad
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente
permite al individuo tomar medidas para afrontarlo
00147
Ansiedad ante la muerte
Aprensión,, preocupación o miedo relacionado con la muerte o con la
agonia
00148
Temor
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce
conscientemente como un peligro
00149
Riesgo de síndrome de estrés del
Riesgo de sufrir alteraciones fisiológicas o psicológicas como
traslado
consecuencia del traslado de un entorno a otro
00150
Riesgo de suicidio
Riesgo de lesión autoinflingida que pone en peligro la vida
00151
Automutilación
Conducta deliberadamente autolesiva que, para aliviar la tensión, provoca
un daño tisular en un intento de causar una lesión no letal
00152
Riesgo de impotencia
Riesgo de percibir una falta de control sobre la situación o sobre la propia
capacidad para influir en el resultado de forma significativa
00153
Riesgo de baja autoestima
Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en
situacional
respuesta de una situación actual (especificar)
00154
Vagabundeo
Caminar errabundo, repetitivo o sin propósito definido que hace a la
persona susceptible de sufrir lesiones; frecuentemente es incongruente
con las fronteras, los límites o los obstáculos
00155
Riesgo de caídas
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
00156
Riesgo del síndrome de muerte
Presencia de factores de riesgo para la muerte súbita de un niño de edad
súbita del lactante
inferior a 1 año
Disposición para mejorar la
Patrón de intercambio de información e ideas con otros que es suficiente
comunicación
para satisfacer las necesidades y objetivos vitales de la persona y puede
00157
ser reforzado
00158
00159
00160
Disposición para mejorar el
Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para mejorar las demandas
afrontamiento
que resulta suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado
Disposición para mejorar los
Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para apoyar el
procesos familiares
bienestar de los miembros de la familia y que puede ser reforzado
Disposición para mejorar el
Patrón de equilibrio entre el volumen de líquidos y la composición
equilibrio del volumen de líquidos
química de los líquidos corporales que es suficiente para satisfacer las
necesidades físicas y puede ser reforzado
00161
Disposición para mejorar los
La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema
conocimientos (especificar)
específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la
salud y puede ser reforzada
00162
Disposición para mejorar el manejo Patrón de regulación e integración de la vida diaria en un programa o
del régimen terapéutico
programas para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es
suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que
puede ser reforzado
00163
00164
Disposición para mejorar la
Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las
nutrición
necesidades metabólicas y que puede ser reforzado
Disposición para mejorar el rol
Patrón de proporcionar un entorno para los niños u otras personas
parental
dependientes que es suficiente para favorecer el crecimiento y desarrollo
y que puede ser reforzado
00165
Disposición para mejorar el sueño
El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que
proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado, y
puede ser reforzado
00166
Disposición para mejorar la
Patrón de la función urinaria que es suficiente para satisfacer las
eliminación urinaria
necesidades de eliminación y puede ser reforzado
00167 Disposición para mejorar el
autoconcepto
Patrón de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suficiente para
el bienestar y que puede ser reforzado
La enfermería esta en evolución constante, por lo que las etiquetas diagnosticas así como las claves, cambian a través del
tiempo.
Dado lo anterior en esta ocasión nos centraremos en:
1. Aprender a realizar un razonamiento diagnostico.
2. Reconocer cual es el patrón afectado en cada caso.
3. Enunciar el plan de cuidados pertinente para el diagnostico enfermero.
4. Fundamentar el porque de las acciones que se incluyen nuestro plan de atención.
Ejemplo de un Dx Enfermero Real:
Etiqueta
Diagnostica
+
Relacionado
con
+
Etiología o factor
relacionado
+
Manifestado
por
+
Características
definitorias
Patrón de
respiración
ineficaz
+
Relacionado
con
+
Inmadurez
alveolar
(prematurez)
+
Manifestado
por
+
Taquipnea, quejido
respiratorio y aleteo
nasal

Como se puede notar en el ejemplo anterior, nos podemos valer de los conectores: relacionado con y
manifestado por, para realizar una redacción adecuada de nuestro Dx Enfermero.

Cabe mencionar que para poder adoptar una etiqueta diagnostica correcta, esta debe de relacionarse con las
características definitorias de nuestro Dx Enfermero.

Una vez que hemos redactado nuestro Dx Enfermero, previa valoración de nuestro px, Elaboraremos el Plan de
atención de Enfermería, también conocido como: Plan de Cuidados.

Para la elaboración de este, es necesario conocer si no a fondo, por lo menos de manera parcial la patología o
situación por la cual atraviesa nuestro paciente.

Previa elaboración de una tabla de 4 columnas, rotularemos de izquierda a derecha las mismas con el diagnostico
enfermero en la parte superior y las siguientes etiquetas en cada una de las columnas:
- Objetivo: Se redactará siempre en función de un verbo / ej. El RN mostrará una función respiratoria óptima.
- Acciones de Enfermería: Debes ser adecuadas al patrón afectado / ej. Aspirar secreciones de nasofaringe.
- Fundamentación: Es una explicación “científica” de cada una de las acciones propuestas en el Plan de cuidados.
- Evaluación: Consiste en el registro de las respuestas del px posteriores a la aplicación de un Plan de cuidados.
Ejemplo de Razonamiento diagnostico
Signos y síntomas
que se relacionan
Patrón alterado
Categoría
diagnostica
- RN prematuro de
28 semanas.
Actividad /
ejercicio
Patrón
Respiratorio
ineficaz
- Peso: 2,120gr.
- Talla: 35 cm
- FC: 150/min
Características que Factor relacionado o
lo definen
etiológico
Taquipnea,
quejido
respiratorio y
aleteo nasal
Inmadurez alveolar
(prematurez)
Diagnostico de
Enfermería
Patrón de
respiración ineficaz,
relacionado con
Inmadurez alveolar
manifestado por
taquipnea, quejido
respiratorio y aleteo
nasal.
Ejemplo de un Plan de Cuidados:
Dx de Enfermería: Patrón de respiración ineficaz, relacionado con Inmadurez alveolar manifestado por taquipnea,
quejido respiratorio y aleteo nasal.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Evaluación
RN mostrará una función 1. Aspirar secreciones de  Al liberar la obstrucción de Respiración regular y sin
nasofaringe, tráquea y sonda
las v. respiratorias altas, por esfuerzo
respiratoria óptima.
endotraqueal.
secreciones, se facilita la
captación de O2.
FR en límites normales.
2. Posición adecuada para  Esta posición evita que los
órganos abdominales se
mejorar el intercambio óptimo
muevan hacia el tórax,
del aire (Fowler-Rossier). Evitar
favoreciendo la expansión Gases en sangre en cifras
hiperextensión.
normales.
pulmonar.
3. Aplicación
suplementario.
.
de
Oxigeno  Para controlar la hipoxemia;
Oxigenación
ésta es común debido a las adecuada.
alteraciones en la perfusión.
tisular
Diagnostico de Enfermería del RN con: atresia esofágica
Dx de Enfermería: Patrón de respiración ineficaz, relacionado con atresia esofagica manifestado por cianosis y
presencia de secreciones orofaringeas.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Evaluación
El RN mejorara su - Aspiración de secreciones - Favorece y mantiene las vías
aéreas permeables
función respiratoria
oro faríngeas.
- Colocar al RN en posición - Facilita la respiración
semifowler.
- Administrar oxigeno a 3 litros - Proporcionara
adicional
por min. o PRN
- Toma de gases en sangre
oxigeno
- Vigilaremos la presencias de
hipoxemia.
Diagnostico de Enfermería del RN con: atresia esofágica
Dx de Enfermería: Deterioro de la deglución relacionado con estructura esofágica defectuosa manifestado por
sialorrea y distención abdominal.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Posterior a la cirugía el - Aspiración de residuos de - Favorece y mantiene las vías
recién nacido recibirá leche o secreciones oro aéreas permeables.
alimentación gástrica faríngeas.
sin riesgo
- Ayuda a la distribución de
- Dar posición semifowler.
la circulación y cpacidad
pulmonar.
- Medir perímetro abdominal - Nos permitirá observar
datos
de
distensión
pre y postprandial
abdominal (tolerancia de
líquidos).
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del RN con: atresia esofágica
Dx de Enfermería: Riesgo de infección del aparato respiratorio secundario a cirugía correctiva.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Evaluación
El RN no presentará - Lavarse las manos antes de - Previene la trasmisión de
una infección en vías manipular al RN o efectuar un infecciones cruzadas.
respiratorias
procedimiento
- Cambiar la sonda
aspiración cada turno.
de - Evita la acumulación
bacterias en la sonda.
de
- Vigilar buen funcionamiento - Esta sonda hace la función
de irrigación y aspiración al
de la sonda de doble lumen.
mismo tiempo de las
secreciones del fondo del
saco esofágico.
- Administrar el antibiótico - El antibiótico limita el riesgo
de infección.
prescrito.
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Deshidratación por Gastroenteritis
Dx de Enfermería: Déficit del volumen de líquidos relacionado con abundantes deposiciones diarreicas
manifestado por llanto sin lágrimas, adinamia y signo de lienzo húmedo positivo.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El paciente mejorará - Control de líquidos por turno. - Nos permite observar el
sus condiciones de
progreso en la recuperación
del paciente.
hidratación actuales.
Los
cristaloides
se
- Administrar hidratación IV distribuyen rápidamente por
con solución fisiológica.
el espacio intracelular y
extracelular.
Administración
de - Una medicación adecuada
medicamentos por turno termina con el proceso
(previo diagnostico de Gastro infeccioso y por consiguiente
con la diarrea,
enteritis)
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Gastroenteritis
Dx de Enfermería: Dolor agudo relacionado con dilatación vascular e hiperperistaltismo manifestado por
expresiones faciales de angustia y llanto.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El paciente mejorara
su comodidad y el
dolor disminuirá de
manera significativa.
-Animar
al
paciente
a - Estas medidas ayudan a la
descansar en supino con una relajación gastrointestinal y
almohadilla caliente en el reduce el dolor.
abdomen.
- Los líquidos fríos pueden
provocar las distenciones
a) Líquidos calientes o fríos
abdominales; los líquidos
calientes y las grasas pueden
b) Alimentos que contengan
estimular el peristaltismo.
grasas o fibra.
- Indicar la prohibición de:
- Animar al paciente para que - Los líquidos en pequeñas
tome pequeñas cantidades de cantidades no agravan los
síntomas, ni el dolor y
líquidos: de 30 a 60 ml / hr.
promueven la rehidratación.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del RN con: Paladar Hendido
Dx de Enfermería: Alimentación ineficaz relacionada con paladar hendido manifestado por desnutrición y
atragantamiento.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El paciente ganará
peso y mejorará las
condiciones
de
alimentación.
- Alimentar con chupones de
cordero o tetinas de tamaño
regular con un corte en “X”
más grande de lo normal.
- Este tipo de alimentación le
permite obtener placer por la
succión y resulta más
cómoda para la madre antes
de reparar.
- Si no se puede alimentar por
biberón se recurrirá a un
cuenta gotas medicinal con
punta de goma o una jeringa
asepto de 10 ml con bulbo.
- Esto es para que el alimento
valla directo ala garganta y
evitar que salga por nariz,
previniendo
así
el
atragantamiento.
- Alimentar despacio y hacer - Esto es para evitar una
eructar con frecuencia al deglución excesiva de aire y
bebe.
la regurgitación.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Desnutrición
Dx de Enfermería: Nutrición alterada inferior a las necesidades corporales secundaria a déficit de proteínas e
ingesta calórica inadecuada manifestado por crecimiento inadecuado, falta de energía y adinamia.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
la
ingesta
de - Con una alimentación
El paciente recuperará -Vigilar
los nutrientes nece- alimentos y establecer un regular
se
obtienen
sarios para cubrir sus horario para las comidas.
resultados a corto plazo.
demandas metabólicas
-Proporcionar
alimentos - Un consumo de proteínas y
hipocalóricos
e calorías generoso, corrige los
déficits existentes.
hiperproteicos.
- Evitar el gasto calórico.
- La fatiga disminuye las
ganas y la capacidad de
comer.
-Medir
la
distensión - Así verificamos la capacidad
abdominal pre y posprandial. gástrica y evitamos la
sobrealimentación.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Colostomía
Dx de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con colostomía temporal manifestado por por
dolor, llanto excesivo y pérdida de continuidad de la piel.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El paciente disminuirá el - Realizar los cuidados básicos -Usar una técnica correcta puede
impedir la fuga y problemas
deterioro
de
su de una ostomía:
cutáneos:
integridad cutánea y
 Mantener
la
piel
consigo
disminuirá
periostomal
limpia,  Una buena limpieza elimina el
también el dolor.
irrigando
con
agua
drenaje de la piel y asegura que
templada y secar.
la bolsa de adhiera a la piel.
 Usar la bolsa de ostomía del
tamaño adecuado.
 Cambiar la bolsa en caso
de escozor o picor debajo
de ella.
 Si
la bolsa encaja bien se protege
a la piel circundante del contacto
con el drenaje.
 El
escozor o picor puede indicar
que el material procedente de la
ostomía a socavado la barrera
cutánea; es necesario actuar con
rapidez para impedir la aparición
de úlceras cutáneas.
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del Niño con: Colostomía
Dx de Enfermería: Riesgo de Infección relacionado con colostomía temporal.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Disminuirá el riesgo de - Observar en el estoma lo - Los cambios en el estoma
pueden
indicar:
inflamación,
que
el
paciente siguiente:
retracción,
prolapso
y
edema.
presente problemas de
infección.
 Color, tamaño y forma.
 Color,
cantidad
y
consistencia del material - Los cambios pueden hacer
pensar en sangrado o infección
que sale de la ostomía.
- Acción interdependiente
- Admón. de antibióticos como
sulfato
de
kanamicina,
eritromicina,
sulfato
de
neomicina, según se prescriba.
- Los antibióticos reducen las
bacterias intestinales, reblandecen
y disminuyen el volumen de la
materia fecal en dicho órgano.
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del Niño con: Mielomeningocele
Dx de Enfermería: Riesgo de infección relacionado con presencia de organismos infecciosos y saco meníngeo no
epitelizado.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Prevenir las lesiones del - Evitar la rotura del saco:
saco del saco meníngeo
 Evitar colocarlo de espalda,
(mielomeningocele)
revisar la posición del niño
frecuentemente.
- Una posición adecuada, previene
la rotura del frágil saco meníngeo
con la consecuente infección del
SNC.
- La piel que recubre el saco
 No
colocar
pañal meníngeo es extremadamente
directamente sobre el saco. delicada.
- Observar si hay fuga de LCR
o datos de infección:
 Fiebre, irritabilidad, letargia, -
y
rigidez
(meningitis).
de
La detección oportuna de
nuca infecciones evita complicaciones
graves al niño
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Mielomeningocele
Dx de Enfermería: Estreñimiento relacionado con trastorno en la inervación del esfínter anal y musculatura
intestinal manifestado por incapacidad de evacuar de manera voluntaria y distención abdominal
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El niño se mantendrá - Proporcionar alimentación - La fibra y el consumo regular de
rica en fibra y líquidos de líquidos mantienen las heces
sin estreñimiento
blandas y facilitan el transito
manera regular.
intestinal de las mismas, evitando
así la impacción fecal.
- Realizar enema evacuante.
- Al retirar la materia fecal
impactada,
desaparece
la
distención abdominal, la cual es
causada por el la producción de
gas,
producto
de
la
descomposición fecal.
- En casos extremos usar - Los fármacos ablandadores de
medicamentos ablandadores heces son efectivos, pero pueden
de las heces.
empeorar la distención abdominal.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: TCE
Dx de Enfermería: Dolor relacionado con
traumatismo craneoencefálico manifestado por llanto, quejido y
expresión facial de dolor
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El niño aumentará el
nivel de comodidad y
disminuirá la intensidad
del dolor.
- Valorar la intensidad del - Esta forma de puntuar permite a
dolor, basándose en una la enfermera valorar la experiencia
escala del 0-10 en un periodo subjetiva del dolor.
de 48 horas.
- Valorar los signos físicos de - Los datos objetivos pueden ser
indicadores fiables del dolor.
dolor.
Algunos pacientes no desean
 Aumento de la F.C.
admitir que tienen dolor.
 Aumento de la F.R y T/A
- Administración de medica- - El dolor aumento la PIC y puede
mentos (analgésicos, antiinfla- provocar complicaciones mas
torios prescritos por el médico. severas.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: TCE
Dx de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado
por herida expuesta, ruptura de la superficie cutánea.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Los padres del paciente, - Realizar la evaluación de la
herida y piel adyacente
llevarán a cabo
correctamente el
régimen de cuidado de
- Mantener la herida seca y
la piel.
limpia.
Fundamentación
- El llevar a cabo esta evaluación
nos ayudara a saber la magnitud
de la herida.
- La limpieza elimina
los
microorganismos y reduce el
- Vigilar de cerca al paciente riesgo de infección.
para
detectar signos
y
síntomas de infección.
- El movimiento puede producir
 Enrojecimiento.
traumatismo tisular y crear puntos
 Olor
de
entrada
para
los
 Fiebre
microorganismos oportunistas.
 Exudado
- Aplicación de apósitos
- La aplicación de apósitos protege
la herida de agentes ambientales.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Trastorno Convulsivo
Dx de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con relajación de la lengua y de los reflejos
nauseosos secundario a una alteración de la inervación muscular.
Objetivo
Acciones de Enfermería
El niño demostrara - Proteger al niño de lesiones
tener
continuamente durante el episodio.
permeables las vías
Actividades de urgencia:
respiratorias
 Despejar el área alrededor
del niño.
 Aflojar sus ropas alrededor
del cuello.
 Colocarle
de
decúbito
lateral.
 Colocar
un
pequeño
cobertor doblado debajo
de la cabeza.
 Iintroducir un abatelenguas
acojinado.
Fundamentación
- Estas medidas pueden ayudar a
reducir la lesión y la turbación, así
mismo sirven para evitar una
asfixia.
Evaluación
Diagnostico de Enfermería del Niño con: Trastorno Convulsivo
Dx de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con relajación de la lengua y de los reflejos
nauseosos secundario a una alteración de la inervación muscular.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
El niño demostrara - Aspirar y administrar oxigeno - El O2 mejora el estado de
tener
continuamente después de la convulsión
conciencia
al
mejorar
la
permeables las vías
oxigenación del encéfalo.
respiratorias
- Registrar con precisión las
convulsiones.
- Esta información orienta sobre la
 Aparición y duración
 Hechos que precedieron a localización del foco epileptògeno
en el cerebro y es útil para la
la crisis.
orientación del tratamiento.
 Tipos de mov. observados.
 Hora de inicio y término.
 Sitio de comienzo de la cnv.
 Áreas del cuerpo afectadas.
 Movimientos oculares e
incontinencia.
 Grado
aparente
de
conciencia.
 Conducta después de la
convulsión.
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del Niño con: Leucemia
Dx de Enfermería: Alto Riesgo de Lesión con tendencia a hemorragia relacionado con plaquetopenia.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Fundamentación
Identificar factores de Buscar
signos
de - Es necesario realizar frecuentes
riesgo de la hemorragia hemorragia, a diario y en cada valoraciones
globales
del
que puedan reducirse.
organismo
para
detectar
los
turno, según sea necesario.
primeros signos de hemorragia.
- Transfundir hemoconcen- - Se realizan transfusiones de
trados según se ordene.
plaquetas para mantener el
recuento plaquetario y reducir el
riesgo de sangrado.
- Proporcionar torundas para
la higiene bucal y administrar
enjuagues
bucales
con - Esto disminuye erosiones en la
mucosa bucal.
frecuencia.
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del Niño con: Leucemia
Dx de Enfermería: Alto Riesgo de Lesión con tendencia a hemorragia relacionado con plaquetopenia.
Objetivo
Acciones de Enfermería
Identificar factores de - Reducir los procedimientos
riesgo de la hemorragia invasivos, evitar lo siguiente:
que puedan reducirse.
Fundamentación
- Los procedimientos invasivos
pueden producir lesión tisular
interna.
 Temperatura rectal
 Supositorios
 Inyecciones intramusculares
(IM) y subcutáneas (SC).
 Sondaje vesical.
- De esta manera se impide que
se prolongue el sangrado en las
- Aplicar presión sobre las zonas de punción, ya que se
en las
zonas de punción durante 3 a puede producir lesión
estructuras subyacentes como los
5 minutos.
nervios.
Evaluación
Diagnostico de Riesgo del Niño con: Leucemia
Dx de Enfermería: Alto Riesgo de Infección relacionado con la disminución de las defensas del organismo y efectos
sec. de la quimioterapia.
Objetivo
El niño y/o familia
describirán los factores
relacionados y las
precauciones
necesarias.
Acciones de Enfermería
Fundamentación
- Habitación individual.
- Minimiza la exposición del
paciente a agentes patógenos.
- Lavado de manos p/ todas
las personas en contacto c/ el
niño.
- Observar los posibles signos
de infección en visitantes y
personal
y
no
permitir
contacto.
- Técnica aséptica en todos los
procedimientos invasivos.
- Valorar zonas potenciales de
infección (zonas de punción,
úlceras de las mucosas,
lesiones menores, problemas
dentarios.
- La médula ósea produce
eritrocitos,
plaquetas
y
granulocitos para mantener la
homeostasis y las necesidades de
O2 y participa contra la invasión
de agentes extraños con la síntesis
de anticuerpos,
- Una producción demasiado
pequeña de anticuerpos permite a
los microorganismos proliferar
fácilmente.
Evaluación