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Uso de antibióticos en obstetricia
Esta lectura no pretende desarrollar en profundidad el tema uso de antibióticos en
obstetricia pues es un tópico demasiado extenso que exigirá una gran dedicación por
parte de todos los participantes. Si debe ser un abrebocas para este apasionante
módulo y se mostrarán algunos aspectos relevantes en el uso de los agentes
quimioterapéuticos durante la gestación.
Con preocupación se observa como su empleo inadecuado está produciendo una
verdadera tragedia pues cada vez es más frecuente la resistencia bacteriana a distintos
medicamentos. Un ejemplo dramático es la resistencia marcada y en aumento de la
Escherichia coli a los fármacos que comúnmente usamos para el tratamiento de las
infecciones producidas por este microorganismo, especialmente las infecciones
urinarias. La resistencia es notable a drogas como ampicilina, cefalosporinas de primera
generación, aminoglicósidos, entre otros antibióticos.
Las consecuencias de la automedicación; del uso inadecuado de los medicamentos
relacionado con indicaciones, dosis, intervalos de administración, duración de la terapia
seguirán impactando el ejercicio de la medicina y aumentando la resistencia. Es
lamentable que se registren óbitos de gestantes por infecciones urinarias y que en
Colombia este apareciendo como primera causa de muerte materna la infección con el
mejor control que se tiene de los trastornos hipertensivos del embarazo y las
hemorragias obstétricas, por lo menos en el departamento de Antioquia.
Estamos en la obligación de utilizar racionalmente la quimioterapia antiinfecciosa para
evitar la catástrofe de la resistencia bacteriana y sus graves consecuencias sobre la
salud de nuestros pacientes en particular las muertes relacionadas con los diversos
procesos sépticos que no son despreciables en las unidades de atención materna y
perinatal.
La microflora vaginal posee gran cantidad de gérmenes aerobios y anaerobios que son
los responsables de las distintas infecciones obstétricas. Como en otros sitios del
organismo (cavidad oral y colon) en la vagina los microorganismos más abundantes son
los anaerobios. Los gérmenes anaerobios estrictos y facultativos desempeñan un gran
papel en la denominada por Monif progresión anaeróbica. La vagina puede albergar
hasta un 30% de microorganismos patógenos.
Las infecciones obstétricas se caracterizan por ser de carácter endógeno, ascendentes,
graves y polimicobianas todo ello en relación con lo anteriormente descrito. Es decir,
las mujeres poseen los gérmenes que en algún momento les producen infecciones.
Existe el denominado sinergismo bacteriano que debemos combatir con el uso
adecuado de antibióticos de amplio espectro y empleando dos o tres agentes
farmacológicos para lograr el control adecuado. Las infecciones obstétricas más
comunes son aquellas relacionadas con el aborto provocado, la ruptura prematura de
las membranas ovulares, la corioamnionitis y aquellas que se derivan de los trabajos de
parto prolongados y las manipulaciones inadecuadas.
La administración temprana de antibióticos de amplio espectro reduce la morbilidad
materna y neonatal. La terapia antibiótica debe ser iniciada tan pronto se diagnostique
el proceso infeccioso. Los esquemas de antibióticos más usados son los siguientes:
-Clindamicina 900 mg cada 8 horas y gentamicina 4.5mg/Kg. cada 24 horas
(tratamiento de elección)
-Ampicilina 2g cada 6 horas y gentamicina 4.5mg/Kg. cada 24 horas
-Ampicilina sulbactam 3g cada seis horas
El tratamiento debe continuarse hasta obtener la mejoría clínica y estar sin fiebre por 48
horas. La modificación en la terapia debe ser realizada, si no hay respuesta al
tratamiento, luego de 48 a 72 horas. En el 20% las fallas del tratamiento son debidas a
microorganismos resistentes, los cuales no son cubiertos por la clindamicina y
gentamicina. En ocasiones no hay buena respuesta por retención de restos
placentarios, infecciones de herida quirúrgica, abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica
séptica.
Los aminoglicósidos son rápidamente bactericidas in vitro en bajas concentraciones,
su espectro incluye virtualmente todas las bacterias Gram negativas. Son
sinérgicamente bactericidas en combinación con una penicilina para el tratamiento de
infecciones por estafilococo, enterococo o Estreptococo viridans. Las dos reacciones
adversas más comunes son la nefro y ototoxicidad. Raramente es observada depresión
respiratoria. Si ocurre la depresión respiratoria es revertida por la administración de
calcio.
Con el empleo de aminoglicósidos se ha encontrado hipoacusia en los hijos de madres
que los recibieron durante el embarazo. Si se requieren, el de elección es la
gentamicina, se deben evitar amikacina y estreptomicina. Las tetraciclinas pueden
afectar la dentición y los huesos de los bebés expuestos, además las mujeres que las
reciben tienen mayor riesgo de presentar necrosis grasa hepática aguda fatal,
pancreatitis y daño renal, por lo tanto se contraindican en el embarazo.
El ácido nalidixico puede emplearse con seguridad en los dos primeros trimestres del
embarazo, pero se contraindica en el tercero pues este antibiótico es metabolizado por
el hígado de la madre y si el bebé nace durante el tratamiento, la inmadurez hepática
propia del neonato puede contribuir a hemólisis masiva en aquellos recién nacidos
deficientes de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
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Las sulfonamidas se contraindican durante el embarazo y la lactancia por su
competencia con la bilirrubina en el sitio de unión a la albúmina, lo cual puede llevar a
Kernicterus. El metronidazol es teratogénico en animales inferiores pero esto no se ha
demostrado en el humano. La vancomicina se ha relacionado con hipoacusia, el
trímetropin con alteración del metabolismo de los folatos, el cloramfenicol con el
síndrome del niño gris, el estolato de eritromicina con hepatitis colestásica en la madre
y las quinolonas con anormalidades en los cartílagos.
El metronidazol tiene un espectro limitado a bacterias anaeróbias. Es una de las
mejores drogas para el tratamiento de cualquier absceso en el cual estén implicados los
anaerobios estrictos. El metronidazol es de elección para la vaginosis bacteriana y la
colitis seudomembranosa asociada al uso de antibióticos. Las reacciones adversas
serias no son comunes con el uso de metronidazol. Los efectos adversos
gastrointestinales como nauseas son más frecuentes pero raramente se necesita
interrumpir la terapia. Un sabor metálico es relativamente común y la estomatitis y
glositis son reportadas ocasionalmente. El efecto antabuse se produce si se consume
alcohol.
En algunos pacientes que consumen metronidazol se desarrolla neuropatía periférica y
han sido reportadas convulsiones y encefalopatía después de altas dosis en pacientes
con falla hepática. La inhibición del metabolismo de la warfarina por el metronidazol
lleva a significativos aumentos en el tiempo de protrombina.
La única lincosamida usada en los Estados Unidos es la clindamicina. Es una de las
drogas de elección para las infecciones anaeróbicas por su gran espectro de actividad
contra las bacterias anaerobias estrictas Gram positivas y Gram negativas. Su uso es
limitado únicamente por la resistencia o el desarrollo de colitis pseudomembranosa.
Las reacciones alérgicas, la hepatotoxicidad y la neutropenia son observadas
raramente.
La penicilina G es la droga de elección para sífilis, leptospirosis, infecciones por
estreptococos de los grupos A y B, actinomicosis, infecciones orales y periodontales,
meningitis por meningococo y meningococcemia, endocarditis por estreptococo
viridans, mionecrosis por clostridium, tétanos, ántrax, entre otras.
La ampicilina extiende el espectro de la penicilina G a gérmenes Gram negativos. Es
activa contra aislados de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella y
meningitis por H. influenzae y Listeria monocytogenes.
Las penicilinas resistentes a las penicilinasas son usadas solamente para el tratamiento
de infecciones estafilocócicas y son las drogas de elección para las infecciones
sistémicas o profundas por estafilococo.
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Las reacciones alérgicas son comunes y pueden ocurrir todos los tipos: reacciones de
hipersensibilidad que incluyen la anafilaxia, nefritis, anemia hemolítica con Coombs
positivo, fiebre por drogas y enfermedad del suero, dermatitis de contacto y erupciones
maculopapulares.
Material preparado por el profesor Luis Javier Castro Naranjo para uso exclusivo en la docencia
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