Download Infecciones por Estreptococos - medicina

Sem 6. Infecciones por Gram Positivos y Anaerobios
BACTERIAS GRAM POSITIVAS
Infecciones por Estreptococos
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A: STREPTOCOCCUS PYOGENES
1. Enfermedades piogénicas: faringitis y celulitis. Estas enfermedades se producen por medio de un mecanismo
inflamatorio exacerbado por la bacteria a nivel tisular local.
2. Enfermedades toxicas: fiebre escarlatina y síndrome de shock tóxico. Esto se relaciona a la producción de exotoxinas
que pueden causar síntomas sistémicos en áreas donde no residen los microrganismos.
3. Enfermedades Inmunológicas: fiebre reumática y glomerulonefritis. Esto ocurre por medio de la formación de
anticuerpos contra algún componente de la bacteria que además hace una reacción cruzada con componentes tisulares
normales o se forman complejos inmunes que lesionan el tejido sano.
Factores de Virulencia

El factor más importante de virulencia del S. pyogenes es la proteína M. Esta es una proteína que se proyecta de
la pared celular bacteriana. Las cepas virulentas de S pyogenes que poseen proteína M son capaces de resistir la
fagocitosis de polimorfonucleares, esto por la inhibición de la activación de la vía alterna del complemento. Se
han reconocido más de 150 tipos de proteínas M.

Cápsula de ácido hialurónico que también les da capacidad antifagocítica a las bacterias.

Hialuronidasas degradan ácido hialurónico que es una sustancia básica en la composición del tejido celular
subcutáneo. La presencia de estas enzimas le da a la bacteria una capacidad rápida de expansión, que favorece
las infecciones cutáneas como la celulitis.

Los superantígenos GAS (SAgs): estimulan células T por medio de la unión a MHC II, las células T activadas
liberan citocinas que median la lesión tisular y un estado de shock. Se conocen al menos 11 SAgs
estreptocócicos, incluidas exotoxinas estreptocócicas SpeA, B y C. La Spe A ha sido una de las más ampliamente
estudiadas, se ha relacionado a enfermedad invasiva. Se ha visto involucrado en la fiebre escarlatina y el
síndrome de shock tóxico. La exotoxina B, causante de de la fascitis necrotizante es una proteasa que
rápidamente destruye tejidos.
Patologías
Faringitis bacteriana y fiebre escarlatina: La faringitis puede acompañarse a veces de fiebre escarlatina que se
caracteriza por un rash eritematoso-papular que aparece 2-3 días posterior al inicio de la faringitis y se localiza en
tronco y se propaga hacia extremidades, respetando la cara, palmas y plantas. Además puede encontrarse lengua en
“fresa”, acentuación del rash en los pliegues y descamación de palmas y plantas a los 6-9 días. Se relaciona a las
exotoxinas A, B y C.
Infecciones de Tejidos Blandos:

Impétigo: el tratamiento para lesiones bulosas y no bulosas puede ser con antibióticos tópicos y con orales para
aquellas con numerosas lesiones. Puede utilizarse mupirocina BID por 5 días. El tratamiento oral debe de ser con
un régimen que cubra S Aureus y S pyogenes. Se recomienda doxiciclina o cefalexina a dosis de 250mg 4 veces al
día por 10 días. Si se sospecha o comprueba un MRSA se recomienda doxiciclina, clindamicina o trimeptropin
sulfametoxazol.

Celilitis y erisipela: En el tratamiento en celulitis sin datos de afección sistémica y un cuadro típico se puede
utilizar un agente anti-estreptocócico (Penicilina, cefalosporinas o clindamicina VO). En celulitis con datos de
infección sistémica se recomiendan antibióticos sistémicos (Penicilina, ceftriaxona, cefazolina o clindamicina IV).
Para pacientes con celulitis asociada a trauma penetrante, SIRS, drogas inyectadas o datos de colonización por
MRSA es necesario cubrir MRSA.
Síndrome de Shock Tóxico: se caracteriza por un cuadro de hipotensión, fiebre, y falla multiorgánica. En su mayoría
asocian bacteremia y más frecuentemente se asocia a infección de tejidos blandos por S pyogenes. Se ha visto
relacionada a la liberación de SAgs y Spe A. Su tratamiento implica el manejo del shock y tratamiento antibiótico con
Clindamicina, ya que este interrumpe la producción de toxinas por su acción directa en síntesis proteica. Sin embargo
esto no ha sido estudiado en humanos. Debe además aplicarse penicilina hasta que no se conozca el perfil de resistencia
estreptocócica.
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (SGB): STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
En neonatos los SGB se pueden presentar dos cuadros:

Infección Temprana: adquirida durante o previo al nacimiento, por organismos colonizadores del tracto vaginal.
Inicio de síntomas en la primera semana de vida. La infección solo se presenta en 1-2% de los niños colonizados,
esto se puede relacionar a factores de riesgo como, prematuridad, labor de parto prolongada, fiebre materna o
complicaciones obstétricas. Clínicamente se manifiesta como distrés respiratorio, letargo, hipotensión, datos de
sepsis neonatal. Hasta la mitad pueden presentar neumonía y un tercio meningitis.

Infección Tardía: ocurre entre las semanas 1-3 de edad. Se puede adquirir la infección en canal de parto o en un
posterior contacto con una madre o personal de salud contaminado. La manifestación más común va a ser la
meningitis, y los niños pueden presentar fiebre, letargo, irritabilidad, rechazo de alimento o hasta convulsiones.
El tratamiento de la infección neonatal se basa al igual que en casos anteriores en la Penicilina. El tratamiento empírico
se da con ampicilina y gentamicina. Las dosis para meningitis de penicilina son de 250mil a 400mil U/Kg/día en niños de
<7días, dividida en tres dosis. Y para niños de >7 días dosis de 450-500mil U/Kg/día, por 14 días.
En los adultos a lo que se han visto relacionadas es a fiebre periparto, endometritis o corioamniotitis. Pueden causar
son bacteriemias transitorias, celulitis, ITU, neumonía, endocarditis y artritis séptica. Factores predisponentes incluyen
pacientes con diabetes, inmunocompromiso y adultos mayores, que son poblaciones con infecciones crecientes por
GBS. Los GBS precisan de dosis más altas de penicilina de hasta 12millones de U de Penicilina G / día para neumonía,
pielonefritis y abscesos hasta 24millones para endocarditis o meningitis.
STREPTOCOCCUS VIRIDANS
Incluyen S. mutans, S. sanguinis, S. salivarius y son causa importante de endocarditis. Acceden el torrente sanguíneo
desde la cavidad oral. S. anginosus, S. milleri, y S. intermedius son también causantes de abscesos cerebrales,
abdominales y pulmonares, en combinación con anaerobios orales. En pacientes neutropénicos S viridans se relaciona
a episodios de bacteremia y deben ser tratados con vancomicina. Los demás por lo general son sensibles a penicilinas.
ENTEROCOCCUS
Los enterococos son parte de la flora normal entérica, viven en simbiosis con otras bacterias, importantes en el
mantenimiento de la flora normal intestinal,. Enterococcus fecalis es el que más se relaciona a patología, causando de
85-90% de las infecciones por enterococos. Enterococcus faecium es responsable de 5-10% de las infecciones Se pueden
manifestar clínicamente como infecciones de vías urinarias, prostatitis, inefcciones intrabdominlaes, endocarditis,
meningitis y sepsis neonatal.
Su resistencia es uno de los grandes problemas a los que los clínicos de deben de enfrentar, principalmente en E
faecium. Esta está dada mecanismos intrínsecos, ya que estos son resistentes a cefalosporinas, penicilinas penicilinasaresistentes, y monobactamas. Además de levemente resistentes a aminoglicósidos. Y moderadamente a
flouroquinolonas. Son inhibidos por beta lactámicos pero no asesinados.
Los beta lactámicos con mayor actividad contra enterococos son las aminopenicilinas (ampicilina o amoxacilina) y las
ureidopenicilinas (piperacilina). E fecalis tiene poca resistencia a penicilinas, pero E faecium si se ha visto implicado en
importante resistencia, esto debido a mutaciones en el gen que codifica para PBP5, que hace que disminuya la afinidad
dela ampicilina, y la hiperproducción de la misma, que sintetiza la pared del microrganismo en presencia del antibiótico.
A pesar de la resistencia leve a aminoglucósidos, estos son esenciales en el tratamiento de algunas infecciones por
enterococos como endocarditis, donde su actividad sinérgica con un antibiótico de pared permite el control de la
enfermedad. E faecium puede ser resistente a vancomicina y se trata con agentes como linezolid.
Staphylococcus Aureus
1. Generalidades
Staphylococcus aureus es un coco Gram positivo, inmóvil, no esporulado, de 1 μm de diámetro, forma racimos
semjantes a uvas. Es común que se encuentre como comensal en las glándulas de la piel y membranas mucosas,
particularmente en la nariz, esto en individuos sanos. Realizan β-hemólisis, son anaerobios facultativos, la pigmentación
similar al oro de las colonias de S. aureus es debida a la presencia de carotenoides y se puede decir que es un factor de
virulencia de protección del patógeno contra los oxidantes producidos por el sistema inmune. Catalasa positivos, una
característica diferenciadora de los Streptococcus sp., y son oxidasa-negativos, requieren de complejos nutrientes
(aminoácidos y Vit B) para su adecuado crecimiento. Coagulasa positivo.
S. aureus es capaz de sobrevivir dentro de las células huésped y puede invadir in vitro una variedad de células
incluyendo: fagocitícas no profesionales como, fibroblastos, osteoblastos, endotelio; y células epiteliales. Por tanto,
después de la internalización, S. aureus puede persistir, escapando de las defensas del huésped y agentes
antibacterianos, o se puede multiplicarse y diseminarse, además puede secretar proteínas que lisan las células huésped
y permitir de esta forma que las bacterias se propaguen.
2. Epidemiología



S. aureus es una de las principales causas de las infecciones asociadas a la salud con una incidencia estimada de
13,8 por 1000 hospitalizaciones en los hospitales de Estados Unidos en el 2005.
Cultivos de MRSA son responsables de más del 60% de las infecciones nosocomiales por S. aureus en unidades
de cuidados intensivos (UCI) y más del 70% de infecciones de la piel y tejidos blandos.
Infecciones graves por MRSA se estima que causan alrededor de 19 000 muertes en los EE.UU. cada año, que es
similar al número total de muertes causadas por el SIDA, la tuberculosis y la hepatitis viral combinado.
3. Principales sitios de infección
Las fosas nasales anteriores son el sitio principal de la colonización en los seres humanos, cerca del 20-30% de los
individuos son persistentes portadores de S. aureus, lo que significa que están siempre colonizados por esta bacteria,
existe otro 30% de la población que son transitoriamente colonizados. Factores como la inmunosupresión por cualquier
causa aumenta las probabilidades de infección.
Principales sitios de afección: piel y tejidos blandos, vías respiratorias inferiores, bacteremias relacionados a catéteres y
el uso de ventilador, endocarditis y osteomielitis. Además enfermedades mediadas por toxinas, tales como síndrome de
shock tóxico, síndrome de la piel escaldada por estafilococos y enfermedades transmitidas por los alimentos.
La importancia de este patógeno humano, además de su capacidad de causar infecciones que amenazan la vida, es su
notable potencial para desarrollar resistencia a los antimicrobianos.
4. Mecanismos de virulencia
S. aureus está equipado con una gran variedad de factores de virulencia, que incluyen tanto factores de su propia
composición estructural, como productos secretados que participan en la patogénesis de infección.
Mecanismos de fijación: S. aureus lleva numerosas proteínas de la superficie llamados "componentes microbianos de
superficie que reconocen moléculas de adhesión de la matriz" (MSCRAMM), estas median la adhesión a los tejidos del
huésped e inician la colonización dando lugar a una infección, reconocen los componentes más destacados de la matriz
extracelular o plasma sanguíneo, incluyendo el fibrinógeno, fibronectina, colágeno.
Proteínas de unión a fibronectina A y B (FnBPA y PUFNB) participan en la fijación de las células bacterianas a
componentes de la matriz extra-celular, como fibronectina, y además están relacionados con la coagulación.
Proteínas de unión al colágeno (Cna), es necesaria para la adherencia de S. aureus a los tejidos de colágeno y cartílago y
se ha demostrado que los anticuerpos contra Cna bloquean la unión de bacterias a los tejidos.
Factor de aglutinación A y B (ClfA y ClfB), median la formación de grumos y la adherencia de células bacterianas al
fibrinógeno en presencia de fibronectina.
Proteína A es un sello distintivo de S. aureus es codificada por el gen Spa y es una proteína asociada a la pared de la
célula que se une al dominio Fc de inmunoglobulina G (IgG), lo hace de una forma que altera la opsonización y la
fagocitosis. La proteína A también exhibe una capacidad para unirse al factor de Von Willebrand, por tanto en
consecuencia, puede desempeñar un papel en la adherencia y la inducción de enfermedades endovasculares por S.
aureus Implantado biomédica relacionada con el dispositivo S. aureus.
Poli-N-acetilglucosamina (PNAG) La producción PNAG depende de las proteínas codificadas por el operon ica
(intracelular adhesión), útil para la formación de biofilm que permite resistencia ante la respuesta inmunes del huésped
y a los antimicrobianos, que a menudo complica tratamiento. Algunos estudios han concluído que el 60% de las cepas S.
aureus fueron capaces de producir un biofilm, otros concluyen que de un 45-70%, sin embargo, resultados
contradictorios obtenidos por otros investigadores sugirieron que todas las cepas de S. aureus tienen los genes ica
ABCD.
Exotoxinas
Una de las características importantes de S. aureus es su capacidad para secretar toxinas y enzimas que interrumpen las
membranas de las células huésped. Tales como nucleasas, proteasas, lipasas, hialuronidasa y colagenasa. Toxinas
citolíticas forman poros en las membranas citoplasmáticas y causan lisis y fuga del contenido celular. Entre ellos alfahemolisina, beta-hemolisina, gamma-hemolisina, leucocidina y Panton-Valentine leucocidina.
Alfa-hemolisina, codificada por el gen HLA, inserta en las membranas eucariotas un β-barril que forma un poro que
causa la citolisis osmótica. Alfa-hemolisina es particularmente citolítica hacia plaquetas humanas y monocitos.
PVL se clasifica como un citolisina bicomponente porque depende de dos proteínas secretadas (LukF-PV y LukS-PV) que
se insertan en el host de membrana citoplasmática y hetero-oligomeriza para formar un poro. Posee una elevada
afinidad hacia los leucocitos y se asocia con las poblaciones meticilino resistentes adquiridas en la comunidad (CAMRSA), que es la principal causante de neumonía necrotizante severa e infecciones contagiosas de la piel.
Otras toxinas son la gammahemolisina (GAN) y leucocidina (LUC), son citotóxicos con afinidad por los eritrocitos y
leucocitos, respectivamente.
Superantígeno, S. aureus genera un grupo de poderosas proteínas inmunológicas implicadas en gastroenteritis y
síndrome de shock tóxico, son resistentes al calor y a proteasas. Estas toxinas tienen la capacidad de formar un complejo
trimolecular con MHC de clase II que se encuentra en las células presentadoras de antígeno con receptores de células T.
La formación del complejo induce la proliferación intensa de células T de manera independiente de antígeno que resulta
en la masiva producción de citoquinas y liberación capilar, que provoca daño epitelial e hipotensión, y al final de cuentas
debilita al sistema inmune.
Las enterotoxinas estafilocócicas A, B, C, D, E, G, Q son responsable de las enfermedades transmitidas S. aureus en los
alimentos y el síndrome de shock tóxico, mientras que TSST-1 es más relacionada con el síndrome de shock tóxico.
S. aureus tiene también otras proteínas específicas que pueden tener profundo impacto en el sistema inmune innato y
adaptativo, ejemplos de este tipo de proteínas son el inhibidor estafilocócico del complemento (SCIN), este bloquea la
conversión de C3 a C3b, inhibiendo la fagocitosis de los neutrófilos, proteína inhibidora de la quimiotaxis (CHIPS),
estafiloquinasa (SAK), proteína extracelular de unión del fibrinógeno (Efb), proteína de adhesión extracelular (EAP), y el
péptido formil receptor-like-1 inhibidor de proteínas (FLIPr). CHIPS y FLIPR bloquean los neutrófilos, SAK se une a αdefensinas suprimiendo sus propiedades bactericidas, mientras que Efb inhibe tanto la vía clásica como alternativa de
activación del complemento.
5. Mecanismos de resistencia

β-lactamasas

Meticilina resistencia: oxacilina es un β-lactámicos insensibles a β-lactamasas, para los cuales el S. aureus ha
desarrollado resistencia a esta clase de β-lactámicos mediante la adquisición del gen mecA que codifica una
proteína de unión a penicilina (PBP2a) con disminución de la afinidad por los antibióticos β-lactámicos en
general, mecA es parte de un elemento genético móvil llamado el "cromosoma casete estafilocócica (SCC) mec
". SCCmec posee genes de recombinasa (CCRA/CCRB o CCRC) que permiten transmisión horizontal entre
especies y dentro de SCCmec. Las cepas que contienen el gen mecA son conocidas como S. aureus resistentes a
la meticilina (MRSA), aunque son, de hecho, resistente a todos los antibióticos β-lactámicos.
6. Tratamiento (Tomado de las guías del IDSA 2011)
Cosas a tomar en cuenta durante la escogencia del fármaco
1. Sitio de infección.
2. Se cambian los medicamentos especialmente basados en la respuesta clínica del paciente.
3. Otro punto a tomar en cuenta es si se va a tratar el paciente dentro de la institución de salud o fuera, para
determinar el tratamiento oral o intravenoso.
4. El Dr. mencionó durante la exposición el uso de clindamicina como primera opción antibiótica para lesiones en
piel, pero recordar su relación con la infección por Clostridium difficile.
5. También mencionó que al ser la mayoría de Staphyloccus aureus meticilino resistentes los tratamientos van
dirigidos a este microorganismo.
Estos dos cuadros son como de resumen del Handbook que nos había enviado Weng, por aquello el cuadro que más
recomiendo ver es el de Piel y Tejidos Blandos.
ANAEROBIOS
Las bacterias anaerobias son organismos que necesitan un ambiente con oxígeno reducido para crecer, mientras que los
aerobios facultativos pueden crecer en presencia o ausencia de oxígeno. Los microorganismos que generalmente están
asociados a infecciones humanas son aerotolerantes, es decir que pueden sobrevivir hasta 72 h en presencia de oxígeno,
pero no multiplicarse.
En la flora de la mucosa del cuerpo humano son normales los anaerobios no esporulativos, siendo más frecuentes a nivel
gingival, colónico y en tracto genital femenino, y se ve influenciada por la dieta, la geografía y la exposición ambiental. A
veces se encuentran en zonas corporales expuestas a oxígeno (nariz, piel y boca), pero se cree que es posible ya que hay
microorganismos aerobios y facultativos que consumen oxígeno y disminuyen el potencial óxido-reducción. En
ambientes ácidos (estómago) casi no hay anaerobios.
Las infecciones por anaerobios se dan cuando hay una disrupción de la barrera anatómica por cirugías, trauma, tumores,
isquemia, entre otras. La flora local ingresa a un sitio previamente estéril y con un bajo potencial óxido-reducción. Estos
microorganismos predominan en ciertos síndromes clínicos debido a la cantidad tan grande presente en la flora, por
factores de virulencia, capacidad de resistencia a microambientes oxigenados, sinergismo con otras bacterias y
resistencia a antibióticos. Estas infecciones por lo general son polimicrobianas.
Dentro de las infecciones por anaerobios están las infecciones de cabeza y cuello (sinusitis crónica, otitis media crónica,
absceso periodontal, gingivitis, infecciones perimandibulares), enfermedades pleuropulmonares (neumonía por
aspiración, neumonía necrotizante, empiema, absceso pulmonar), infecciones abdominales (peritonitis, apendicitis,
infección de tracto biliar, infección de herida, absceso hepático, absceso intraabdominal), infecciones de tracto genital
femenino (salpingitis, enfermedad pélvica inflamatoria, absceso pélvico, aborto séptico, vaginosis bacteriana),
infecciones de sistema nervioso central (absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural), infecciones en piel y
tejidos blandos (úlcera de pie diabético, úlcera en decúbito, absceso cutáneo, gangrena gaseosa, infección de
mordedura), infecciones en huesos y articulaciones (artritis, osteomielitis) y bacteremia.
En cuanto a los agentes etiológicos, estos pueden ser gram negativos o gram positivos. A nivel de gram positivo, el coco
que más causa enfermedad es el Peptostreptococcus sp., mientras que el bacilo que más es encontrado en heridas es el
Clostridium. A nivel de los gram negativos, los microorganismos más frecuentes son lo Bacteroides sp. (siendo más
frecuente como parte de la flora colónica el Bacteroides fragilis), Porphyromonas sp., Prevotella sp. y Fusobacterium sp.
Tratamiento
Dentro de la cobertura antibiótica empírica, dado que la mayoría de las infecciones son polimicrobianas, es necesario
dar una cobertura tanto contra aerobios como contra anaerobios. Generalmente la elección empírica se hace según el
sitio de infección y el tipo.
Los principales antibióticos, a los cuales los anaerobios muestran relativamente poca resistencia, son los
carbapenémicos, el βlactámico con un inhibidor de βlactamasa, el metronidazol y el cloranfenicol.


Respecto a los carbapenémicos, dentro de los cuales se incluyen el ertapenem, meropenem e imipenem, se ha
visto una resistencia menor al 1% por parte del B. fragilis en Europa y EEUU.
Los Bacteroides sí presentan resistencia a la penicilina G, por medio de una βlactamasa. Por ese motivo se utiliza
el βlactámico en combinación con el inhibidor de βlactamasa, como la ampicilina con el sulbactam, y en estos
casos sí se observa poca resistencia (aunque en los últimos años, en Taiwan, sí presentan resistencia).



El metronidazol por su parte es activo contra anaerobios gram negativos (incluido el B. fragilis) pero no es
eficiente para eliminar gram positivos como el P. acnes, Actinomyces sp. y Lactobacilos, ya que son resistentes.
El cloranfenicol, pese a los buenos resultados in vitro, es el menos utilizado ya que presenta toxicidad medular.
Respecto a la clindamicina, es importante tener en cuenta que el B. fragilis es resistente a su acción. Además,
las fluoroquinolonas dan una cobertura para aerobios y anaerobios, pero el B. fragilis es resistente.
Es importante, además, considerar el sitio de la infección a la hora de dar la cobertura. Si la infección es intraabdominal
o de tracto digestivo bajo, cubrir Bacteroides (incluido B. fragilis que es el principal) y gram negativos aerobios, por lo
que las mejores alternativas serían dar un carbapenémico, cefoxitina o un βlactámico con un inhibidor de βlactamasa.
También se podría dar metronidazol en conjunto con una quinolona o una cefalosporina para cubrir coliformes. Si se
sospecha la presencia de un gram positivo facultativo como un enterococo, es necesario incluir al esquema ampicilina o
vancomicina.
Si la infección proviene de la flora oral, se deben cubrir gram positivos aerobios y anaerobios, pero sabe que lo usual es
no encontrar B. fragilis, por lo que se puede usar perfectamente clindamicina, βlactámicos con inhibidores de
βlactamasa o penicilina en conjunto con metronidazol.
Además de la correcta cobertura empírica antibiótica, es importante la realización de desbridación del tejido necrótico,
el drenaje del absceso, entre otros, según sea necesario. Cabe mencionar que algunos de estos procesos se pueden
realizar de manera subcutánea guiados por US o por RMN.
Clostridium difficile
C. difficile produce 2 toxinas primarias, la toxina A y la B. Ambas causan daño a la mucosa intestinal, siendo la toxina B
mucho más potente que la A. La habilidad de C. diffiicile para formar esporas resistentes a desinfectantes comunes y
que pueden sobrevivir por meses en distintas superficies facilitan su transmisión nosocomial.
Las toxinas A y B se transcriben de un locus de patogenicidad compuesto de 5 genes: tcdA (toxina A), tcdB (toxina B) y
tres genes regulatorios siendo el más importante el tcdC. El tcdC es un regulador putativo negativo de la transcripción de
toxinas, su proteína inhibe la síntesis de toxinas durante la fase exponencial de crecimiento de la bacteria. Sin embargo,
las cepas hipervirulentas presentan delecciones de este gen, por lo que producen hasta 10 veces más que la cantidad de
toxinas que producen otras cepas. Estas toxinas se unen a la superficie de las células intestinales, posteriormente son
internalizadas y catalizan la glucosilación de las proteínas rho, ocasionando muerte celular.
Los factores de riesgo tradicionales para la infección son exposición a antibióticos, hospitalización y edad avanzada.
Otros factores de riesgo adicional son las comorbilidades que presenten los pacientes entre ellas: enfermedad intestinal
inflamatoria, inmunodeficiencia, hipoalbuminemia, malignidad, transplantes de órganos sólidos, quimioterapia y sin
todavía tener una asociación de causalidad clara los fármacos inhibidores de bomba.
El espectro de la ICD va desde leve a severa o severa-complicada. La ICD severa ha sido definida por la IDSA/SHEA como
la presencia de leucocitosis mayor a 15 000 células/µL o un incremento de la creatinina de mayor a 1,5 veces. La
enfermedad severa complicada se define como la presencia de hipotensión, sepsis, íleo, megacolon o perforación
secundarias a una ICD.
Tratamiento
En la actualidad únicamente tres medicamentos cuentan con evidencia moderada-alta que recomienda su uso en el
contexto de la infección inicial por Clostridium difficile: metronidazol, vancomicina y fidaxomicina, sin ser ninguno de
estos agentes superior en términos de curación inicial. La vancomicina si ha logrado demostrar ser superior en el manejo
de la infección severa.
Recomendaciones IDSA/SHEA 2010
Otras opciones de tratamiento (utilizadas especielamente el contexto de múltiples
recurrencias)
TRANSPLANTE FECAL
El transplante fecal tiene como meta restaurar el balance del microbioma intestinal, de forma que cuando se realice el
transplante el paciente el paciente se vuelva resistente a la colonización por C. difficile. El transplante fecal es una
opción para pacientes en los que el tratamiento convencional con metronidazol y/o vancomicina ha fallado. Presenta
una tasa de curación de las recurrencias por arriba del 90%.
Kassam et al realizaron un meta-análisis en el que el trasplante fecal logró tasas de resolución de la enfermedad del
89.1% (95% CI 84.0%-93.3%). Otro hallazgo importante de este meta-análisis es que la tasa de resolución de la
enfermedad es superior utilizando la vía de entrega baja (colonoscopía y enema) que la alta (sonda
nasogástrica/nasojejunal y gastroscopía)(p=0.046). El meta-análisis comenta que no hay diferencias en las tasas de
resolución empleando un donador anónimo vs. donador seleccionado (p=1).
Nood et al publican un pequeño estudio “open-label”, randomizado controlado en el que evaluaron tres terapias:
infusión de heces de posterior a un curso abreviado de vancomicina (500 mg VO QID por 4 días) y un lavado intestinal,
un curso estándar de vancomicina (500 mg VO QID por 14 días) y un regimen estándar de vancomicina con lavado
intestinal. Evaluando como punto final primario la resolución de la diarrea sin relapso después de 10 semanas. En el
grupo de la infusión 13 pacientes (81%) tuvieron resolución tras la primera infusión y los 3 restantes a la segunda. La
resulución con vancomicina sola ocurrió en 4 de 13 pacientes (31%) y en el grupo de vancomicina y lavado intestinal 3 de
13 pacientes (23%), para una p<0.001 al comparar ambos grupos al grupo de infusión. Por lo que este estudio concluyó
que el transplante fecal es más efectivo que la vancomicina para el tratamiento de la enfermedad recurrente.
INMUNOGLOBULINAS
Las inmunoglobulinas intravenosas se han utilizado en casos de ICD recurrente y severa con distintos grados de éxito, sin
embargo no cuentan con evidencia que reporte beneficios de su uso en el manejo inicial de la ICD. Las inmunoglobulinas
contienen anticuerpos contra las toxinas A y B, y pueden ser una opción útil para el manejo de la recurrencia de la
enfermedad, en pacientes en los que otras terapias han fallado y presentan una ICD fulminante.
RIFAXIMINA
Es un antibiótico no absorbibe de la rifamicina. No se recomienda su uso en monoterapia, pero si en para la infección
recurrente posterior al tratamiento con vancomicina, en forma de un “chaser” de rifaximina, 400 mg BID por 14 días.
Manejo de las recurrencias
En pacientes con una primer recurrencia
confirmada la terapia consiste en un curso de
metronidazol oral, 500 mg TID, por 2 semanas si
la enfermedad es leve o moderada, si es severa
se recomienda vancomicina oral, 125 mg QID por
2 semanas. Para una segunda recurrencia, se
recomienda el régimen con disminución
progresiva por 6 semanas de vancomicina oral.
Para otras recurrencias se puede dar un curso
estándar de vancomicina por 2 semanas, seguido
de un curso de 2 semanas de rifaximina oral (400
mg BID). También en estas etapas se puede considerar un transplante fecal, un curso con fidaxomicina oral, uso de
inmunoglobulinas o terapia oral combinada de vancomicina con rifaximina.
Botulismo
El botulismo es una enfermedad neuroparalítica severa caracterizada por una páralisis flácida descendente. Es causada
por la toxina botulínica de Clostridium botulinum, que es una bacteria gram positiva, aerobia obligada, formadora de
esporas. La toxina botulínica actúa generando una ruptura enzimática de las proteínas de la familia SNARE, ocasionado
un bloqueo neuromuscular.
Tratamiento
Los pacientes en los que se tenga sospecha de botulismo deben ser traslados inmediatamente a una unidad de cuidados
intensivos, con monitoreo frecuente de la capacidad vital y recibir ventilación mecánica de ser necesaria. El único
tratamiento específico que existe para el botulismo es la administración de antitoxina botulínica. La antitoxina es el
único tratamiento que puede detener el progreso de la parálisis y la dependencia a la ventilación mecánica. El
tratamiento estándar en adultos es la antitoxina trivalente que abarca los tipos A, B y E. La dosis estándar es una
ampolla (5500 a 8500 IU) en una dilución 1:10 en solución salina. Cuando hay sospecha de una herida o absceso
contaminado con Clostridium botulinum, la herida debe ser lavada, debridada y drenada. C. botulinum es sensible a
penicilinas y otros agentes antimicrobianos. No se conoce la efectividad del tratamiento antibiótico para el botulismo
asociado a heridas.
Tétanos
El tétanos es un síndrome neurológico caracterizado por rigidez generalizada y espasmos convulsivos de los músculos
esqueléticos causados por una neurotoxina elaborada en el sitio de la herida por Clostridium tetani. La toxina tetánica
previene la liberación de GABA y de glicina a nivel de las interneuronas inhibitorias en el sistema nervioso central. Estas
neuronas usualmente inhiben la descarga de las motoneuronas alpha, por lo que la toxina ocasiona una pérdida del
control inhibitorio sobre el músculo esquelético, ocasionando espasmos e incremento en la actividad muscular.
Tratamiento
El antibiótico de elección según los estudios clínicos es el metronidazol, en dosis de 400 mg rectal o 500 mg IV cada 6
horas por 7 días. Una alternativa es la penicilina de 100000 a 200000 de UI/Kg, aunque esta droga teóricamente puede
exacerbar los espasmos. La antitoxina se debe administrar temprano en el transcurso de la enfermedad. La
inmunoglobulina humana es la preparación de elección, debido a que hay menor riesgo de que asocie reacciones
anafilactoides. La terapia estándar son de 3000 a 6000 UI de la inmunoglobulina humana y de 10000 a 20000 UI de la
inmunoglobulina equina en una sola dosis IM. Para el control de los espasmos estos se manejan inicialmente con
benzodiacepinas, siendo la de elección diazepam. La dosis usual es diazepam es de 10 a 30 mg IV, aunque se han
reportado dosis de hasta 120 mg/Kg por día. Los bloqueadores neuromusculares como el pancuronio o el vecuronio se
emplean cuando la sedación no es suficiente para controlar los espasmos. Además para el manejo de la disfunción
autonómica se usa sulfato de magnesio y beta-bloqueadores, siendo el labetalol el más frecuentemente utilizado.
Se recomienda profilaxis con toxoide tetánico en pacientes que han recibido menos de tres dosis de toxoide tetánico y
presentan cualquier tipo de herida, inclusive limpia. No se recomienda la profilaxis en pacientes que ya hayan
completado su esquema, a menos que ya hayan transcurrido más de 10 años desde la última en heridas limpias y más de
5 años en heridas sucias.
Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium
Las especies histotóxicas de Clostridium como C. perfringens, C. histolyticum, C. septicum, C. novyi y C. sordelli causan
infecciones necrotizantes agresivas de la piel y los tejidos blandos. Estas infecciones son atribuibles a la elaboración de
proteasas, fosfolipasas y citotoxinas bacterianas. Estas infecciones son rápidamente progresivas y se caracterizan por
una marcada destrucción tisular, la producción de gas en los tejidos y shock que frecuentemente termina en muerte. Las
características clínicas mas comunes son dolor severo, induración con progresión rápida a desprendimiento de la piel,
bulas violáceas y marcada taquicardia.
Las especies de Clostridium son una importante causa de infecciones del torrente sanguíneo. Los microorganismos que
más comúnmente se asocian a bacteremia son C. perfringens y C. tertium. Ocasionalmente la bacteremia puede ocurrir
en ausencia de un foco identificable de infección. Cuando se encuentra asociada a mionecrosis, la bacteremia posee un
pobre pronóstico.
Tratamiento