Download Spanish Patient Intake Form I: 411

Spanish Patient Intake Form
Fecha de Hoy: q Cita q Sin Cita
q Hora de llegada:_________
I: Apellido: Primer Nombre:
Sexo: MRN: q Hombre q Mujer
(Office Use Only)
Fecha de Nacimiento: Ciudad: Domicillio:
Teléfono móvil:
q Aceptar llamadas y dejar mensaje q Aceptar recibir texto q No llame
Edad: Estado: Correo Electronico: Codigo Postal:
Teléfono de la casa: q Puede enviar correo electrónico q No envie correo electrónico q Aceptar llamadas y dejar mensaje Nombre de Farmacia Preferida: q No llame
Numero de Teléfono: Ciudad: Calles de referencia:
Método Preferido de Contacto: Idioma primario: Ocupación:
qTeléfono q Texto q
Español q Ingles q Chino q Ruso q Vietnamés qCorreo electrónico q Otro ___________________ qNo Preferencia
¿Ha estado en nuestra clínica antes? q No q Sí, ¿Cuándo? ______________ ¿Bajo qué nombre? _________________________ q
Igual que el anterior 1. ¿Cómo se enteró acerca de nosotros? (Marque uno) q Anuncio en el Papel q Anuncio en el papel de la q Anuncio en la guía q 800# Hot Line
del Colegio
Escuela Preparatoria
telefónica
q Facebook
q Internet: Google, MSN, Yahoo, BING, Twitter (Circule uno)
q Agencia
q Otro Centro de Embarazo q Iglesia
q 411
q Escuela: Enfermera, Counsejero, Maestro, Entrenador (Circule uno) q Amigo/Pariente q Otro _____________
q Rotulo
q Volantes
2. ¿Qué ayuda externa estás recibiendo? (Marque todas las que apliquen) q CalWorks
q Medicaid
q Iglesia
q Otra_______
q Estampillas de Comida
q Otro Centro de Embarazo
q Amigos
q Padres
q Esposo
q WIC
q Seguro
3. ¿Qué edad tenía cuando empezó su actividad sexual? 4. ¿Alguna vez ha sido víctima de abuso?
q No q Mental / Verbal q Físico q Violación q Sexual
5. ¿Alguna vez le han realizado pruebas para una enfermedad de transmisión sexual? q Sí q No Fecha de la última prueba? _______________
Nivel de Ingreso Familiar: q Dependiente
q Desempleado q Welfare/SSI
q $0-­‐$14,000
q $15,000-­‐$29,000
q $30,000-­‐$44,000
q $45,000-­‐$59,000
q $60,000+
Número de personas relacionadas con usted en su hogar:
______________
Estado civil: q Anulado
q Divorciado
q Legalmente Separados
q Casados
q Nunca Casado/Soltero
q Pareja Doméstica q Viudo q Otro:
Religión:
Origen étnico:
q Adventista
q Agnóstico
q Atea
q Bautista
q Cristiana
q Cristiano Cientifico
q Episcopal
q Hinduismo
q Testiga de Jehova q Judaísmo
q Santos de los q Luterana
Último q Me niego a especificar
q Hispano Latino
q No Hispano o Latino
Dia/Mormon _________________
q Nazareno
q Ortodoxa
q Presbiteriana
q Católica Romana
q Ninguna
q Otro especifique:
Razones por venir aquí hoy (marque todo lo que corresponda): q Prueba de embarazo
q Discutir opciones
Rev. 12/2014
Raza (marque todo lo que corresponda): q Indio Americano q Asiático
q Negro o Afro-­‐Americano
q Me niego a especificar
q Nativo de Hawai u otras Nivel Mayor de Educación Completada q Escuela de posgrado
q Colegio o Universidad q Jr. Colegio
q Escuela Preparatoria/GED q Escuela Secundaria q Escuela Tecnica
q Católica Non-­‐Romana
q Paganismo
q Protestante
islas del Pacífico
q
Otra Raza
q WICCA
q Desconocida
q Zen Budismo
q Blanca
q Islam
_________________
q Pruebas de ITS / ETS
q Examen de la Mujer
q Otros: __________________________
q Referiencias Comunitarias
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