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En el domicilio
Prevención y tratamiento de las úlceras
por presión
A. de Castro Lorenzoa y V. Avellana Morenob
aMIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. bMIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Pozuelo Estación. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España.
Definición y etiología
Una úlcera por presión (UP) es cualquier área de daño en la piel
y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un
plano no necesariamente intensa e independiente de la posición.
La piel cuenta con una rica irrigación sanguínea que lleva
oxígeno a todas sus capas. Si esa irrigación se interrumpe durante más de 2 o 3 h, la zona de piel privada de oxígeno al inicio se enrojece e inflama y, a continuación, se necrosa y ulcera, comenzando por la epidermis.
Una causa frecuente de irrigación sanguínea reducida en la
piel es la presión. El movimiento normal hace variar la presión, para que la circulación sanguínea no quede obstruida durante un largo período. La capa de grasa debajo de la piel, especialmente sobre las prominencias óseas, actúa a modo de almohadilla y evita que los vasos sanguíneos se cierren. Si la
presión interrumpe el riego sanguíneo, la zona de piel privada
de oxígeno al inicio se enrojece e inflama y, a continuación, se
ulcera. Aunque la circulación sanguínea quede sólo parcialmente interrumpida, la fricción y otra clase de daño a la capa
externa de la piel también pueden causar úlceras. Los vestidos inapropiados, las sábanas arrugadas o la fricción de los zapatos contra la piel pueden contribuir a lesionarla. La prolongada exposición a la humedad (a menudo por sudoración frecuente, orina o heces) puede dañar la superficie de la piel,
haciendo muy probable la úlcera por presión.
Existen una serie de factores de riesgo que predisponen a la
aparición de UP y que se deberían tener en cuenta, como son: inmovilidad y encamamiento prolongado, edad, accidente cerebrovascular, pérdida de sensibilidad, demencia senil, incontinencia
de esfínteres, enfermedades endocrinas (diabetes y obesidad),
malnutrición, arterioesclerosis, inmovilizaciones mecánicas: férulas, escayolas, etc., tratamiento con corticoides y citostáticos.
Las zonas afectas se localizan en un 90% por debajo de la
cintura y dependen mucho de la posición del paciente, siendo
las más frecuentes: sacro, trocánter mayor, tuberosidad isquiática, talones y maléolo externo (fig. 1).
sonas encamadas permite detectar el enrojecimiento inicial.
Cualquier signo de enrojecimiento señala la necesidad de una
acción inmediata para evitar que se rompa la piel.
Para poder poner en marcha las medidas de prevención es
fundamental evaluar el riesgo del paciente, para lo cual la escala mas frecuentemente utilizada, por su sencillez, es la escala de Norton (tabla I). Una vez identificados los pacientes de
riesgo, es importante aplicar las medidas preventivas adecuadas que se describen a continuación.
Eliminar los puntos de presión
Para ello, son muy importantes los cambios posturales, la movilización, la utilización de superficies de apoyo y protección
local ante la presión.
– Cambios posturales: deben realizarse cada 2-3 h en pacientes
encamados y en paciente en sedestación cada hora. Es importante mantener una buena alineación y distribución del peso, evitar
el arrastre y elevar el cabecero de la cama lo mínimo posible.
Figura 1. Localizaciones habituales de las úlceras
por presión.
Cresta ilíaca
Sacro
Trocánter mayor
Isquion
Prevención
Las UP son dolorosas y pueden poner en peligro la vida del
paciente. Prolongan el tiempo de convalecencia en hospitales
o en los centros de cuidado y aumentan el coste. La prevención se convierte en la máxima prioridad y las UP profundas
casi siempre pueden prevenirse con una intensiva atención al
paciente. La prevención de las UP con frecuencia implica la
participación de asistentes y de familiares, además de las enfermeras. La cuidadosa inspección diaria de la piel de las per-
Maléolo externo
Calcáneo
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Tabla I. Escala de Norton modificada por el Insalud
Estado físico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Puntos
Bueno
Alerta
Ambulante
Total
Ninguna
4
Mediano
Apático
Disminuida
Camina con ayuda
Ocasional
3
Regular
Confuso
Muy limitada
Sentado
Urinaria o fecal
2
Muy malo
Estuporoso, comatoso
Inmóvil
Encamado
Urinara y fecal
1
Clasificación del riesgo: de 5 a 9 puntos, riesgo muy alto; de 10 a 12 puntos, riesgo alto; de 13 a 14 puntos, riesgo medio; más de 14 puntos, riesgo mínimo/ausencia de riesgo.
– Utilización de superficies de apoyo: estas superficies están
diseñadas específicamente para el manejo de la presión y varían en función del riesgo del paciente. En los pacientes de bajo
riesgo se deben usar superficies estáticas como colchones de
aire o de silicona y en pacientes de riesgo medio o alto superficies dinámicas como los colchones con flujo de aire o las camas fluidificadas.
– Protección local de la presión: deben usarse materiales de
protección local de la presión en las zonas de más riesgo como los
talones, la región occipital y el sacro. Las prominencias óseas pueden protegerse con materiales blandos, como algodón o lana esponjosa. Se pueden poner almohadillas a las camas, sillas y sillas
de ruedas para reducir la presión. Estos dispositivos deben facilitar la inspección de la piel al menos una vez al día, ser compatibles
con medidas de cuidado local y no lesionar la piel al retirarlas.
Mantener la piel en condiciones
Será fundamental que el paciente utilice jabones con pH neutro y que la piel se mantenga seca y limpia, para lo cual también será importante el tratamiento de la incontinencia urinaria. Otra forma de disminuir el riesgo es evitando que el paciente use ropa nueva y que existan arrugas en la ropa de
cama. El examen diario de la piel nos ayudará a hacer un diagnóstico precoz de la lesión.
Tratamiento de la enfermedad de base y aporte
nutricional
Debemos asegurar el buen estado de nutrición del paciente
con el aporte adecuado de calorías y proteínas así como una
buena hidratación.
Educación
Para lograr este objetivo se han creado programas de formación para los profesionales y los cuidadores que van a realizar
los cuidados domiciliarios.
Tratamiento
Tratar una UP es mucho más difícil que prevenirla. Afortunadamente, en sus primeras etapas, las UP suelen curarse por sí solas
una vez que se elimina la presión sobre la piel. Antes de iniciar el
tratamiento va a ser necesaria una valoración general tanto del
paciente, situación física y psicosocial, como de la úlcera.
– Valoración del paciente: se debe realizar una historia clínica completa teniendo en cuenta sus enfermedades de base, el
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riesgo de padecer UP, la valoración del estado nutricional y
psicosocial.
– Valoración del entorno: es importante que se realice la
identificación del cuidador principal, valorar su disponibilidad, sus aptitudes y los recursos de que dispone el paciente.
– Valoración de la lesión: el tratamiento varía en función de
sus características, por lo que tendremos que fijarnos en la localización, la estadificación, las dimensiones, el tipo de tejido, la
piel perilesional, el dolor, la secreción y los signos de infección.
Cuidados generales
Mejorar la salud general tomando suplementos de proteínas y
calorías, así como un buen soporte emocional pueden ayudar
a acelerar la curación y evitar la aparición de nuevas lesiones.
Es necesario hacer un mayor énfasis en la profilaxis en aquellos pacientes que ya han tenido una úlcera porque el riesgo
de volver a presentarla es mayor.
Cuidados de la úlcera
Desbridamiento
Consiste en hacer desaparecer el tejido húmedo y desvitalizante, que interfiere en el proceso de curación, con métodos
distintos en función del tipo de paciente y del tejido que se va
a desbridar.
– Desbridamiento quirúrgico: es la forma más rápida de eliminar el tejido necrótico húmedo y desvitalizado en úlceras extensas. Dado que requiere habilidades técnicas y material adecuado
debe realizarse en medio hospitalario y si la úlcera es extensa se
desbridará en quirófano y por planos comenzando siempre por
el centro.
– Desbridamiento químico o enzimático: consiste en ablandar
las costras secas y eliminar el tejido necrótico. Es un método
más lento aconsejado en úlceras de pequeño tamaño no infectadas. En las de gran tamaño sería muy costoso y acabaría dañando el tejido perilesional. Para llevarlo a cabo se usan productos
fibrinolíticos y proteolíticos como la colagenasa (Iruxol).
– Desbridamiento autolítico: se usan apósitos sintéticos que
permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenas. Es el método menos traumático y más selectivo aunque es más lento y no se recomienda su uso si hay infección.
Los apósitos, principalmente los hidrogeles, producen condiciones de cura húmeda. En la tabla II se describen las indicaciones de los distintos tipos de apósitos según las características de las úlceras.
– Desbridamiento mecánico: está en desuso dado que es
muy traumático y poco selectivo. Realiza una abrasión mecánica y por fuerzas de rozamiento.
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Tabla II. Tipos de apósitos e indicaciones de utilización
Propiedades
Poliuretanos hidrofílicos
Hidrocoloides
Hidrofibras
Hidrogeles
Alginatos
Absorbente
++
+
+++
+
+++
Desbridantes
++
+++
+++
+++
++
Hemostásicos
–
–
–
–
+
Analgésicos
++
+++
+
+++
+
Exudado abundante
–
–
+++
–
+++
Exudado ligero
+++
+++
+++
+++
+++
Granulación
+++
+++
–
+
–
Necrosis
+
+++
++
+++
–
Adherencia a heridas secas
–
_
+++
–
+++
Riesgo de mal olor
+++
+++
–
–
++
Técnica de aplicación
> 2 cm de margen
> 2 cm de margen
Con margen
En la úlcera
En la úlcera
Apósito secundario
que retenga la humedad
A veces
No
Sí
Sí
Sí
1-3 veces/semana en función
del exudado. Riesgo
de eliminar epidermis
1-3 veces/semana
en función del exudado.
Riesgo de eliminar
epidermis.
Riesgo de escape
1-3 veces/semana
en función del exudado
2 veces/semana
en función del exudado
1-3 veces/semana
en función
del exudado
Utilidad según
características de la úlcera
Efectos adversos
Frecuencia de cambio
Fuente: Maneig de les úlceres per pressió. Guies de práctica clínica i material docent. Institud Català de la Salut.
Adaptación de Tratamiento local de las úlceras por presión. Boletín Terapéutico Andaluz. 2000;16:17-20.
Limpieza de la lesión
Es necesario limpiar la úlcera al comienzo de cada cura. Se
hará de forma delicada y usando suero salino fisiológico y no
antisépticos tópicos ni corticoides. Debemos conseguir una
presión de lavado que consiga el arrastre sin producir lesión
en la úlcera.
Prevención y cuidado de la infección
El diagnóstico de infección de la UP es clínico (fig. 2). Aparecen signos como inflamación, dolor, olor y exudado. Suele ser
suficiente con una buena limpieza y desbridamiento de la zona
y realizar las curas en condiciones de asepsia. Si en 2-3 semanas no hay mejoría es necesario usar antibiótico tópico frente
a gramnegativos, positivos y anaerobios (sulfadiazina argéntica y ácido fusídico). Si en 2 semanas no ha remitido haremos
cultivo mediante punción percutánea y trataremos con antibiótico empíricamente hasta obtener antibiograma. J
A tener en cuenta
• El cuidado adecuado en el domicilio de los
pacientes inmovilizados previene de forma
importante la aparición de úlceras por presión. Es
necesaria la colaboración estrecha entre el cuidador,
el enfermero, el médico y el enfermo.
• Los cambios posturales, el estado de nutrición y el
cuidado diario de la piel son los pilares de la
prevención.
• En el caso de presentar úlceras de gran tamaño que
Figura 2. Úlcera por presión infectada.
no mejoran tras un tiempo de cuidados o signos de
infección generalizada, es necesario, derivar al
hospital.
Bibliografía recomendada
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño; 2003
Bates-Jenson. The presure son status tool a few assement later. Adv
Wound Care. 1997;10:65-73.
Bryant R, editor. Acute and chronic wound: nursing management.
2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2000.
Hess C. Wound care: nurse’s clinical guide. 2nd ed. New York:
Springhouse; 1998.
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