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Colagenasa-Cloranfenicol ungüento (Iruxol®)
Debridamiento de heridas (úlceras por decúbito y
quemaduras)
Mayo-2010
1. AUTORES DEL INFORME DE CONSENSO
Autores: Comité de Farmacia y Terapéutica del hospital El Cruce Alta Complejidad en Red. Florencio
Varela
Este informe de consenso se ha basado en los informes técnicos internos de diferentes servicios del hospital.
Dichos informes se pueden consultar a través de links que se comunicarán oportunamente.
2. INFORMACIÓN DEL SERVICIO SOLICITANTE
Servicio: Cirugía Plástica
Facultativo que efectuó la solicitud: Dra. María Laura Carballo
Indicación/es clínica/s solicitada/s: Quemaduras – Úlceras por presión – Heridas traumáticas – Úlceras
vasculares.
Justificación de la solicitud: Necesidad de contar con medicación para la realización del desbridamiento
enzimático en las úlceras por presión y en quemaduras
Declaración Conflicto de Intereses: Declara no tener
Fecha recepción de la solicitud: 18/03/2010
Petición a título: Individual
3. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL MEDICAMENTO/GRUPO FARMACOLÓGICO
Denominación común internacional (DCI): Colagenasa - Cloranfenicol
Nombres comerciales: Iruxol ungüento®
Laboratorios: Abbott1
Código ATC: D06AX, Denominación: Tratamiento de heridas y úlceras (enzimas proteolíticas)
Grupo farmacológico: Debridante enzimático
Forma farmacéutica, presentación: Según tabla adjunta
DCI
Nombres
comerciales
Colagenasa Cloranfenicol
Iruxol
Forma Farmacéutica y
Potencia
(concentración de la unidad)
Ungüento
Cada 100g contiene Colagenasa
60 UI, Cloranfenicol 1 g1
Presentación envase
primario
Costo x envase PVP
15, 30, 50 g
$59,40 -$117,0 - $189,66
respectivamente
Mecanismo de acción:
a) Mecanismo de acción colagenasa: La colagenasa es una enzima proteolítica que tiene actividad selectiva
para remover el tejido necrótico sin dañar el nuevo tejido de granulación formado y el tejido sano. 2, 3
b) Mecanismo de acción cloranfenicol: El cloranfenicol es un antimicrobiano bacteriostático que inhibe la síntesis proteica de la bacteria.4
1
4. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
4.1 Resumen de la eficacia comparada en diversos entornos clínicos:
El desbridamiento de una herida es el conjunto de mecanismos, dirigidos a retirar tejidos necróticos, exudados,
colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no
viables presentes en el lecho de la herida. La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un
obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de manera adecuada y óptima.
La eliminación del tejido desvitalizado y/o necrosado modifica el ambiente de la herida favoreciendo su curación,
ya que eliminan los niveles altos de bacterias que contienen los tejidos necróticos.
En una revisión sistemática, Raimundo y Gray 2 identificaron cinco ensayos clínicos randomizados en los que se
compara el uso de la colagenasa vs. un placebo. En conclusión, estos estudios proporcionan evidencia que la
pomada de colagenasa proporciona una remoción más rápida del tejido necrótico en el lecho de la herida que el
placebo. En esta misma revisión, los autores identificaron siete estudios en los que se compara el uso de la
colagenasa con otros tratamientos activos, como ser la sulfadiazina de plata, autólisis, pomadas con otros
principios activos como ser fibrinolisina/DNAsa, tripsina/quimotripsina y papaína. También se compara la
colagenasa sola vs. desbridamiento quirúrgico solo, y la combinación de ambos métodos. Se observa que el
tiempo requerido para completar la eliminación del tejido necrótico con los tres métodos no fue significativo, sin
embargo, los pacientes tratados con colagenasa sola requirieron menos transfusiones sanguíneas, fueron menos
propensos a requerir tratamiento quirúrgico, y el tiempo de hospitalización fue menor.
Por otra parte, Reddy M. Gill, et al, en una revisión sistemática 5 analizaron 7 Ensayos Clínicos Controlados (ECC)
de alta calidad donde se comparaban vendajes para heridas conteniendo diferentes productos y no encontraron
ninguna diferencia en la curación de heridas comparando: colagenasa contra fibrinolisina o desoxirribonucleasa,
colagenasa contra hidrocoloide, calor radiante contra hidrocoloide y/o solución de alginato y de fenitoína contra
solución salina normal. Ellos concluyen que son necesarios más estudios de buena calidad para establecer la
eficacia y seguridad de muchos tratamientos de uso general. Hay poca evidencia de los ECC para justificar el uso
de una alternativa sobre otra. Los médicos deben decidir el tratamiento de la úlcera por presión sobre la base de
los principios del cuidado de la herida, el costo, la disponibilidad de los productos, y la preferencia del paciente.
En una revisión sistemática con metaanálisis, García Fernández F. y cols 6 concluyen que existen muchos
estudios con una evidencia muy baja o de muestra muy pequeña, lo que no permite considerarlos. Los productos
para el tratamiento de UPP (úlceras por presión) basados en CAH (cura en ambiente húmedo) tienen mayor
eficacia clínica y son más rentables que el tratamiento tradicional. No encontrándose diferencias en la eficacia
clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros tipos.
Otros autores aseguran que la colagenasa ha demostrado eficacia en varios estudios 7 Posee alta especificidad
por el substrato, actuando selectivamente en el colágeno desnaturalizado en tejidos desvitalizados. Esta
actividad selectiva para remover el tejido necrótico, que retrasaría la cura de las lesiones, es beneficiosa pues
mantiene los factores de crecimiento del tejido, los que son cruciales para la cura de la herida, en úlceras por
presión y quemaduras.8
4.2 Resumen de la evidencia comparada respecto al riesgo:
Los efectos adversos del preparado colagenasa-cloranfenicol están asociados fundamentalmente a este último.
El cloranfenicol se ha asociado a dos efectos tóxicos raros pero graves, ambos con alta mortalidad. Uno es el
“síndrome gris”, causado por la administración de altas dosis en recién nacidos. El segundo es la aplasia
medular, que es una reacción del tipo idiosincrática.
Las alteraciones gastrointestinales son frecuentes con el uso por vía oral. El uso prolongado puede dar lugar a
neuropatía.
Son frecuentes las reacciones leves de hipersensibilidad sobre todo con el uso tópico (dermatitis de contacto,
erupciones, glositis alérgicas). 9
2
Laporte y col10, realizaron un estudio de casos y controles dónde concluyen que no se puede excluir una
asociación entre el uso de cloranfenicol ocular y la anemia aplásica, pero si ésta existe, el riesgo es muy bajo, de
menos de 1 por 1.000.000 de tandas de tratamiento.
Por su parte Wiholm BE y col 11 analizan 2 grandes estudios internacionales de casos y controles de base
poblacional. En este trabajo, mediante un amplio programa de vigilancia de casos y controles de anemia aplásica
no se ha encontrado ningún caso de la enfermedad expuestos al cloranfenicol ocular. Aunque no hubo evidencia
de una asociación, la prevalencia del consumo entre los controles fue baja, y la posibilidad de algún aumento en
el riesgo no puede excluirse.
La FDA ha emitido un Alerta 12 explicando que: “durante el uso de este medicamento, en muy raras ocasiones se
han producido enfermedades de la sangre (por ejemplo: hipoplasia de médula ósea, anemia aplásica), graves y a
veces fatales.
El cloranfenicol no debe usarse, si existen alternativas eficaces más seguras.
Notifique inmediatamente a su médico, si usted tiene sangrado frecuente o le aparecen moretones fácilmente, si
tiene dolor de garganta persistente, fiebre o fatiga excesivas.”
4.3 Resumen de la evidencia respecto a la conveniencia (aspectos cinéticos, contraindicaciones / precauciones e interacciones):
Contraindicaciones: El Iruxol® ungüento no debe emplearse en caso de hipersensibilidad al cloranfenicol. Así
como tampoco en caso de enfermedad sanguínea existente o pasada (por ejemplo panmielopatía, ictericia
hemolítica).
Las siguientes recomendaciones permiten aplicar este tratamiento con las mayores garantías de seguridad para
el paciente13
 Hay evidencias que señalan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulación.
Sin embargo, puede provocar maceración y excoriación de la piel periulceral; por ello es necesario proteger la piel mediante una película de barrera (pasta de zinc, película cutánea, silicona u otras). Las curas
deben hacerse como mínimo cada 24 horas. Es imprescindible garantizar el nivel de humedad en el le cho de la úlcera aplicando hidrogel para potenciar la acción de la colagenasa.
 La acción de la colagenasa se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados y antisépticos.
Contraindicación del uso tópico de antimicrobianos:
Consensos internacionales para el manejo de las infecciones en heridas en piel 14, 15 sugieren que los antibióticos
tópicos se deben utilizar solamente en heridas infectadas bajo circunstancias muy específicas
Todas las heridas contienen microorganismos, pero la mayoría no están infectadas.
Han surgido muchos problemas asociados a la aparición de resistencia a los antibióticos y al aumento de su
prevalencia debido al uso y al empleo incorrecto de los antibióticos. Incluso se ha comunicado resistencia a los
agentes tópicos, por lo cual, para que los antimicrobianos actuales sigan siendo eficaces, deben usarse
correctamente.
La buena higiene, el desbridamiento y la limpieza de la herida ayudarán a la reducción en la carga bacteriana de
la misma.
Cuando la infección está localizada a la herida, los antibióticos a menudo son innecesarios y el tratamiento tópico
con antisépticos es suficiente. Esta recomendación es el resultado de la alta incidencia de desarrollo de
resistencia bacteriana por el uso excesivo de antibióticos, y la frecuente aparición de alergias con agentes tópicos
y sistémicos.
4.4 Resumen de los datos disponibles sobre el costo y costo-eficacia comparativos dentro de la clase
farmacológica o grupo terapéutico en cuestión:
Costo del tratamiento evaluado
Medicamento
Iruxol, 30g
Precio unitario (PVP)
$ 117,00
3
Posología
1 aplicación/día (espesor 1 mm)
Costo día
$ 29,25 *
Costo
tratamiento/mes
$ 877,50
Costos asociados
-----
Costo global/mes
$ 877,50
*este costo se calculó a modo de ejemplo, tomando el tratamiento para una escara de tamaño promedio, y estimando que el envase de 30g de Iruxol rinde 4
curaciones.
5. CONCLUSIONES
Sobre la base de las evidencias publicadas se puede concluir:
Eficacia asociada a la colagenasa:
 La colagenasa es eficaz para el desbridamiento de las heridas en las úlceras por decúbito.
 La colagenasa no es más eficaz que otros sistemas de desbridamiento.
 En todas las Guías de Práctica Clínica se aclara que la elección del tratamiento se establecerá de
acuerdo a las características del paciente, estado de la herida, etc.
Seguridad asociado al cloranfenicol:
 En Argentina, la colagenasa se presenta en una única presentación de ungüento, en asociación fija con
cloranfenicol.
 Si bien el riesgo de desarrollar anemia aplásica es muy bajo (1 en 18.000 a 1 en 1.000.000 dependiendo
de la literatura publicada), no se puede excluir una asociación entre el uso de cloranfenicol ocular y la
anemia aplásica,
 No se justifica el uso de antimicrobianos de manera tópica en las úlceras por decúbito ni en las
quemaduras.
6. RECOMENDACIONES
El Comité de Farmacia y Terapéutica considera que se utilice Iruxol® hasta tanto aparezca una nueva alternativa
en el mercado, o se desarrolle una formulación magistral con colagenasa.
En virtud de la posibilidad de desarrollar efectos adversos graves con el uso del Iruxol® los Comités de Farmacia
y Terapéutica y de Farmacovigilancia realizarán acciones para que el HEC solicite ante la ANMAT el retiro del
mercado de la combinación colagenasa-cloranfenicol y la inclusión de colagenasa en monoterapia.
Condicionalidad de uso:
 Protocolo consensuado de tratamiento de úlceras por presión
 Protocolo consensuado de tratamiento de pacientes quemados
 Tratamiento bajo supervisión médica
 Todos los pacientes a los que se les administre el producto, deberán firmar un consentimiento informado
elaborado especialmente (Anexo I)
Seguimiento de Farmacovigilancia intensiva en todos aquellos pacientes que hubieran recibido tratamiento con
Iruxol®. Para tal fin, se ha elaborado una planilla de seguimiento que deberá ser completada por el médico
tratante (Anexo II).
4
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Prospecto del Producto IRUXOL® ungüento. Laboratorios Abbott. Disponible en:
http://www.abbottlab.com.ar/imgcontent/iruxol_pdf.pdf
2. Raimundo J, Gray M. Collagenase for Enzymatic Debridement. A Systematic Review. J WOCN 2009,
36(6S):S4-S11
3. MICROMEDEX® 1.0 (Healthcare Series). Base de datos on line. Thomson Reuters Healthcare.
DRUGDEX® Evaluations. COLLAGENASE. Last Modified: April 06, 2010 Fecha de consulta: 15 de abril
de 2010.
4. Brunton L, Keith P, Blumenthal D, Ianin B. Goodman & Gilman s. The Pharmacologycal Basis of
Therapeutics. Mc Graw Hill. 12th Ed. New York. 2008.
5. Reddy M, Gill S, Kalkar S, et al. Treatment of Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA
2008;300(22):2647-2662
6. García Fernández F, Pancorbo Hidalgo P, y cols. Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanálisis. Gerokomos 2007, 18(1):36-48
7. MICROMEDEX® 1.0 (Healthcare Series). Base de datos on line. Thomson Reuters Healthcare. DRUGDEX® Consults. PRESSURE SORES - TOPICAL TREATMENT. Last Modified: January 28, 2005.
Consulta: 15 de abril de 2010
8. Shi L, Carson D. Collagenase Santyl Ointment. A Selective Agent for Wound Debridement. J WOCN
2009, 36(6S):S12-S16
9. Aronson JK. Meyler´s Side Effects of Drugs. The International Encyclopedia of Adverse Drug Reactions
and Interactions. Elsevier. 15th Ed. United Kingdom. 2006.
10. Laporte JR, Vidal X, Ballarín E, Ibáñez L. Possible association between ocular chloramphenicol and
aplastic anaemia-the absolute risk is very low. Br J Clin Pharmacol 1998; 46:181-4.
11. Wiholm BE, Kelly JP, Kaufman D, Issaragrisil S, Levy H, Anderson T, Shapiro S. Relation of aplastic
anaemia to use of chloramphenicol eye drops in two international casecontrol studies. Br Med J. 1998;
316:666.
12. FDA Approved Drug Products. Disponible en:
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails
13. Prevención y Tratamiento de las Úlceras por presión. Govern de les Illes Balears (España). Conselleria
de Salut i Consum. Servei de Salut. 2007. ISBN: 879-84-690-52-4
14. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound
infection. London: MEP Ltd, 2006.
15. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Wound infection in
clinical practice. An international consensus. London: MEP Ltd, 2008. Available from www.mepltd.co.uk
5
Anexo I
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANTE LA INDICACIÓN DE COLAGENASA + CLORANFENICOL TÓPICO
PACIENTE:
1-Yo, .........................................................., DNI/LC/CI/PASAPORTE Nº ………………………………., H.C.
N°:
...........................,
con
domicilio
en
....................................................................,
Teléfono: ..................................., autorizo por la presente a los profesionales del Servicio
de ........................................... del Hospital de Alta Complejidad El Cruce SAMIC, a utilizar en mi persona el
ungüento de Colagenasa + cloranfenicol.
2- La necesidad del tratamiento mencionado me ha sido totalmente explicada, por el/la
Dr./a. ........................ ......................................................., entendiendo la naturaleza y las consecuencias del
mismo. Asimismo, las posibles complicaciones específicas relacionadas al tratamiento me han sido
especialmente aclaradas, tal como se explicita a continuación.
El cloranfenicol en uso tópico, podría estar asociado con efectos adversos muy raros pero
graves, aún mortales, como son las enfermedades de la sangre (hipoplasia yaplasia medular).
3- Acepto y comprendo que existe el riesgo de aparición de alguna de estas complicaciones a pesar de
haberse tomado todos los recaudos y medidas que los conocimientos médicos actuales permiten.
4- Doy conformidad para recibir mediante transfusión, sangre o productos derivados de la misma, a juicio del
médico que me asiste, con pleno conocimiento de que la transfusión de sangre y derivados conlleva el riesgo
de infecciones y otras complicaciones. Estos riesgos y/o complicaciones se originan en la limitación de la
tecnología actual, desde el punto de vista médico tecnológico para la detección de posibles infecciones de la
sangre de los dadores, como por ejemplo en el caso por infecciones de HIV para los dadores que se encuentran
en período ventana, en que no es posible la detección del virus con los reactivos actuales.
5- Reconozco que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y entiendo que, a pesar de que el médico
me ha informado de los resultados deseados del tratamiento referenciado, con los medios tecnológicos
actuales no se me ha garantizado la obtención de los mismos.
6- Acepto cooperar en el cuidado de la evolución del tratamiento realizado hasta que reciba el alta médica definitiva.
7-El presente documento me ha sido entregado por el/la Dr./a. .......................................................................
A fin de tener oportunidad de compenetrarme debidamente del mismo, el/la Dr./a. ............................................
........................., me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas
completa y satisfactoriamente.
MÉDICO/A:
8- El presente es para dejar constancia que he explicado la naturaleza, efectos, riesgos y alternativas
terapéuticas del procedimiento arriba mencionado al paciente, quien consiente, acepta, comprende y firma al
pie.
Florencio Varela, ….. de …………. de 20….,
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
MATRÍCULA PROFESIONAL
PACIENTE:
13- Confirmo que he leído completamente este consentimiento y que lo he comprendido totalmente, por lo
cual autorizo a los profesionales del Servicio de ........................................ a realizarme el tratamiento arriba
mencionado.
6
Florencio Varela, .................de....................................... de 20......
NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
7
Anexo II
COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA – COMITÉ DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL EL CRUCE –ALTA COMPLEJIDAD EN RED
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA PARA
EL MEDICAMENTO IRUXOL® (COLAGENASA+CLORANFENICOL)
El Comité de Farmacia y Terapéutica y el Comité de Farmacovigilancia solicitan que se realice un seguimiento de
Farmacovigilancia Intensiva a todos aquellos pacientes que reciban tratamiento con Iruxol®
(colagenasa+cloranfenicol).
Motiva esta acción el conocimiento de que el cloranfenicol administrado de manera tópica, se ha asociado a
riesgo de aplasia medular (efecto adverso muy raro pero grave y con alta tasa de mortalidad) que no está
relacionada con la dosis administrada. Por otro lado hay evidencia de que la colagenasa tópica es eficaz para el
desbridamiento de diferentes tipos de heridas.
En Argentina, la única presentación que se comercializa con colagenasa es ungüento en asociación fija con
cloranfenicol.
Se deberán completar los siguientes datos, al menos una vez cada tres (3) meses desde el inicio del
tratamiento, hasta los seis (6) meses posteriores a la finalización del mismo, y entregar en el Servicio de
Farmacia o de Farmacología Clínica.
Datos del paciente
HC n°:……………………….…..
Nombre y Apellido:
……………………………………………………………………...
Edad: …………….
Fecha inicio tratamiento: ….…./….…./……….. Fecha recolección de datos: ….…/….…./………..
Datos clínicos:
Fiebre
Odinofagia
Enfermedad infecciosa. Describir:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Palidez cutáneo mucosa
Astenia/Decaimiento
Datos de laboratorio:
Hto
GR
Fórmula Leucocitaria:
Linfocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Monocitos
Basófilos
Palpitaciones
Disnea de Esfuerzo/Fatiga
Hb
GB
Rto Plaquetas
Otros:
………………………..
………………………..
………………………..
Firma y sello del profesional actuante:
8