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Medicina General
Fig. 10. Esta caso corresponde a un carcinoma ductal infiltrante que aparece en el interior de un lóbulo en involución. Además de signos
directos presenta algunos indirectos, como son los arquitecturales, reacción del estroma manifiesta y ductales.
Fig. 11. Corresponde a una ampliación del mismo caso anterior.
La exploración de las zonas ganglionares axilares
y peri mamarias debe ser sistemáticamente realizada.
■ LA MAMA OPERADA E IRRADIADA
Introducción
Para la mejor comprensión de las alteraciones
que se producen en la mama operada y tratada, también es lógico apoyarse en la anatomía, por tanto el
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empleo de la técnica radial aportará mayor riqueza
de información que la ecografía convencional. Recordando que la exploración mamaria también se complementará con el examen de las áreas axilares, peri
claviculares, látero esternales y látero torácicas, con
examen doppler de los vasos mamarios internos y externos.
Las recidivas se producirán también según los
ejes del desarrollo del cáncer ya comentados, bien en
el conducto residual anterior y posterior a la lesión o
según el eje vertical cicatricial.
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 12. La zona hipoecogénica sospechosa presenta, además de signos de malignidad, una reacción del estroma manifiesta y comienzan a
aparecer signos ligamentarios (indirectos).
Fig. 13. Lesión hipoecogénica que asocia varios signos directos e indirectos (piel mal definida, reacción del estroma, signos ligamentarios)
de malignidad. Se puede apreciar la perfecta superposición al tipo IV del esquema de proliferación hacia la piel de Nakama.
Fig. 14. Corresponde a otro cáncer con evidentes signos directos e indirectos de malignidad (cutáneos, arquitecturales y ligamentarios).
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Fig. 15. Pequeña zona hipoecogénica, situada en una cresta de Duret, que ya presenta signos directos e indirectos de malignidad.
Se debe insistir, porque en el caso de las recidivas es más manifiesto, en la similitud sorprendente
que existe entre los adenomas, adenoesclerosis, adenofibrosis y citoesteatonecrosis con las recidivas locales del cáncer: zona hipoecogénica, heterogénea, con
contornos irregulares y signos ligamentarios asociados, a menudo con atenuación posterior, una relación altura-anchura característica, con la habitual
presencia de corona hiperecogénica perilesional en el
seno de la zona cicatricial remodelada. Por lo que la
ecografía no permite diferenciar con certeza la recidiva de un cáncer de mama de estas alteraciones.
Probablemente una alternativa interesante para
confirmar una recidiva sea el uso del doppler (color +
energía) con la inclusión de productos de contraste; de
hecho existen actualmente estudios, en curso, que siguen esta línea de investigación. Es de esperar que el
desarrollo de la ecografía por armónico también permita una mejoría en la localización y diferenciación
de las lesiones de la mama. Pero por el momento la
punción eco dirigida, tanto en las zonas sospechosas
como en las adenopatías descubiertas, parece ser la
mejor alternativa para el diagnóstico de certeza.
Teniendo en cuenta estas premisas podemos
adentrarnos en las características ecográficas de la
mama operada y de sus recidivas.
Fig. 16. Zona hipoecogénica sospechosa con varios signos directos e indirectos de malignidad (piel engrosada y mal definida, signos ligamentarios, sombra acústica posterior).
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 17. La paciente de este caso presentaba una imagen sospechosa en el extremo periférico del lóbulo situado a las 10 de la mama derecha (D 10), rodeada de varios signos indirectos de malignidad (piel mal definida, estroma-reacción y signos ligamentarios).
■ ASPECTO ECOGRÁFICO DE LA CICATRIZ
SECUNDARIA A UNA TUMORECTOMÍA
La exploración ecográfica mostrará una alteración
de la anatomía normal de superficie de la mama, produciéndose una pérdida de la armonía cutánea con
ruptura del paralelismo de líneas superficiales, con cierto engrosamiento cutáneo de aspecto hiperecogénico y
con posible convergencia de los tejidos cicatriciales.
Siendo interesante la aplicación de un medio acuoso
entre la sonda y la piel para su mejor valoración.
En profundidad, la asociación de la fibrosis cicatricial subyacente con las remodelaciones arquitecturales asociadas puede dar lugar a varios signos ecográficos, fundamentalmente:
– Una zona hiperecogénica perpendicular u
oblicua a la piel, capaz de ocasionar una atenuación posterior que puede inducir a falsas imágenes
tumorales.
Esta zona hiperecogénica, con contornos nítidos
habitualmente, puede presentarlos también con irregularidades en algunas ocasiones.
Fig. 18. La imagen corresponde a la misma paciente del caso anterior. En el mismo lóbulo y más proximal presenta otra zona hipoecogénica sospechosa de malignidad, adosada a un quiste. En la foto se pueden observar las dos zonas hipoecogénicas, con signos directos e
indirectos (piel mal definida, signos ligamentarios) de malignidad, junto a un gran quiste.
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Fig. 19. Recidiva retrocicatricial. Zona hipoecogénica, sólida, con contornos irregulares y sombra acústica posterior. También están presentes signos ligamentarios.
Fig. 20. Falso positivo. La imagen con apariencia de una recidiva corresponde a una esteatonecrosis postoperatoria.
– Las remodelaciones periféricas suelen asociar
una retracción cutánea, una cierta desorientación de
los trayectos ligamentarios y consecuentemente una
cierta convergencia de los "alveolos" de tejido adiposo, enmarcados por los tractos conjuntivos.
– Recidiva retro-cicatricial.
– Recidiva a distancia, ya sea sobre la pared torácica o sobre otra zona de la mama.
– Recidiva sobre la mama contralateral.
Recidiva retro cicatricial
■ SIGNOS ECOGRÁFICOS DE UNA
RECIDIVA
Las recidivas de cáncer de mama se pueden
plantear desde tres situaciones diferentes:
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Probablemente se trate de la situación más frecuente de recidiva. La aparición de remodelaciones a
lo largo de la zona hiperecogénica de la cicatriz debe atraer la atención de la exploración, más aún
cuando no hayan modificaciones en la misma cica-
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 21. La imagen corresponde a otro aspecto de una recidiva, en este caso producida sobre la pared torácica, contra una costilla subyacente. Nódulo ovalado, hipoecogénico, de contornos poco nítidos.
triz. Aparece una zona sólida, hipoecogénica, con
contornos irregulares, imprecisos, siendo posible la
observación de una atenuación acústica posterior.
También en estos casos de recidiva retro cicatricial los estudios de Nakama, comentados anteriormente, han permitido la mejor comprensión del desarrollo de la recidiva desde el interior hacia la piel, a
lo largo de la zona cicatricial.
Los signos indirectos de malignidad como los ligamentarios de convergencia hacia la zona tumoral y
la induración de las zonas peri tumorales acompañan
con bastante frecuencia. Los ligamentos de Cooper
infiltrados convergen en la cabeza de la zona hiperecogénica. En cambio, en los estados precoces de la
recidiva, los signos cutáneos no están presentes. También en estas situaciones es conveniente que las
pruebas dinámicas de presión con la sonda sobre la
cicatriz sean realizadas sistemáticamente.
Recidiva sobre la pared torácica o en la periferia de
la zona afecta de la mama
Se aprecia normalmente la aparición de un pequeño nódulo, a veces fácilmente palpable en el lí-
mite periférico de un lóbulo o a distancia sobre la
pared torácica (se trata de situaciones atípicas de islotes glandulares, prolongación atípica de un lóbulo).
Los signos ecográficos directos de malignidad de
una lesión se suelen manifestar claramente. Sin embargo, aunque en un estadio precoz un nódulo ovalado, hipoecogénico, adosado a una costilla, pueda no
ser específico debe ser considerado sospechoso.
En cambio, los signos indirectos suelen ser de
escasa relevancia, es bastante habitual la ausencia de
sombra o atenuación acústica posterior, los signos ligamentarios tampoco suelen tener relevancia, no
existiendo tampoco alteración cutánea en este estadio.
Se debe prestar especial atención en no confundir un nódulo torácico con la sección de un cartílago
condro-costal.
Recidiva en la mama contralateral o en otro cuadrante de la misma mama
Presenta las mismas características y se deben
emplear los mismos criterios de semiología ecográfica
que en el diagnóstico de un nuevo cáncer de mama.
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