Download Algoritmo de Manejo de Asma Agudo

Protocolo de atención .al
paciente con dificultad
respiratoria - asma
Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza
Urgencias Médico Quirúrgicas
CMN S XXI
Medicina de Aviación
CENMA-DGAC
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Taquipnea: Incremento en la frecuencia
respiratoria. Esta tiende a ser de 14 a 18 en el
adulto, hasta 44 en el recién nacido.
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Hiperpnea: Incremento en el patrón
respiratorio tanto en la frecuencia como en la
profundidad, dadas mayores necesidades
metabólicas de oxígeno o una acidosis.
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Hiperventilación: Incremento en el patrón
respiratorio tanto en la frecuencia como en la
profundidad, sobrepasando las necesidades
metabólicas. En la gasometría se encuentra
incrementado el PC02 y el pH elevado.
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Disnea de esfuerzo: Dificultad para la
ventilación asociada a la presencia de esfuerzo
físico. Ciertos padecimientos se evalúan en su
gravedad cuando se presentan a menor
esfuerzo físico.
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Ortopnea: Disnea que se presenta en decúbito
dorsal. Su gravedad se encuentra en función
del número de alomohadas que se requieren
para que no se presente la misma.
Conceptos relacionados con
dificultad respiratoria:
Disnea paroxística nocturna: Disnea que se
presenta por la noche al dormir el paciente, a
menudo se relaciona con Insuficiencia
Cardiaca Congestiva.
Fisiopatología de la dificultad
respiratoria:
Los centros respiratorios se
encuentran en el bulbo
raquídeo, controlados por
receptores que se
encuentran en la bifurcación
de la carótida, en el
diafragma, y los músculos
esqueléticos.
Diagnóstico diferencial de la
disnea aguda:
Pulmonar:
•
•
•
•
Obstrucción de la vía aèrea
Embolia pulmonar
Edema no cardiogénico
Anafilaxia
Diagnóstico diferencial de la
disnea aguda:
Pulmonar:
• Neumotórax espontáneo
• Asma
• Cardiopatía pulmonar
• Aspiración
• Neumonía
• Pericarditis
Diagnóstico diferencial de la
disnea aguda:
Pulmonar:
•
•
•
•
Derrame pleural
Neoplasia
Neumonía
Bronconeumonía
Diagnóstico diferencial de la
disnea aguda:
Cardiaco:
•
•
•
Edema pulmonar cardiógeno
Infarto al Miocardio
Embolismo pulmonar
Diagnóstico diferencial de la
disnea aguda asociada a esfuerzo
físico:
Cardiaco:
•
•
•
Cardiopatías congénitas
Enfermedad cardiaca valvular
miocardiopatías
Epidemiología
En 1998 en E.E.UU. se produjeron 10 millones de
exacerbaciones con 13.9 millones de visitas
ambulatorias, 2 millones de consultas de urgencia y
423.000 internaciones
Mayor riesgo en mujeres
El costo es de 6.000.000.000 U$S.
30% de las consultas de guardia se internan
Mortalidad de 3% de los internados (2/100.000
habitantes)
30% de los internados en UCI se intuban y 8%
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
mueren
Rodrigo, G. J. et al. Chest 2004;125:1081-1102
ASMA AGUDO SEVERO
Concepto fundamental:
Situación con potencial riesgo de vida.
Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia
que una persona de 50 años con dolor retroesternal
opresivo, en quien se sospecha isquemia miocárdica.
Guidelines for the diagnosis
and management of asthma
NIH EEUU 1997
INDUCTORES
Alergenos, Sensibilizantes Quimicos,
Contaminación ambiental, Infecciones virales
INFLAMACION
Hiperreactividad
bronquial
Limitación al flujo
“GATILLOS”
Alergenos,
Ejercicio
Aire Frio, SO2
Particulas
SINTOMAS
Tos Sibilancias
Cerrazon de Pecho
Disnea
GINA Guidelines, OMS/NHLBI, 2005
Inflamación en asma
Inflamacion
Aguda
Respuesta
a esteroides
Inflamacion crónica
Cambios estructurales
Tiempo
Barnes PJ
Los tres principales factores
prevenibles de la mortalidad por asma
Subestimación de gravedad por el paciente
Subestimación de gravedad por el médico
Subutilización de corticoides sistémicos
¿Que hemos aprendido de los estudios
sobre muertes por broncoespasmo?
Muchas muertes por asma son prevenibles – 88-92% de los ataques que
requieren internación se desarrollan en ≥6 hrs
Factores implicados:
inadecuado monitoreo objetivo
demora en la derivación precoz al especialista
falta de tratamiento con corticoides
Los médicos deben conocer que pacientes con asma severo y uno o
mas factores psicosociales adversos tienen mayor riesgo de mortalidad
Los pacientes que tuvieron asma casi fatal o brittle deben ser seguidos
indefinidamente por el especialista
Los pacientes que fueron internados por asma severo deben ser
seguidos por neumonólogo al menos un año despues
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
ASMA AGUDO SEVERO
• RIESGO DE MUERTE
 Historia de asma casi fatal que requirió intubación o
asistencia respiratoria mecánica
 Hospitalización o visita de emergencia en el último año
 Uso actual o reciente interrupción de corticoides orales
 Ausencia de uso de corticoides inhalados
 Uso excesivo de β2 de acción rápida inhalados más de un
envase por mes
 Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo uso
de sedantes
 Historia de no cumplimiento del plan de tratamiento
Global Initiative For Asthma
National Health Institute 2005
Asociaciones entre mortalidad por asma y factores significativos del
comportamiento hacia la salud y factores psicosociales
ajustados por sexo, los otros factores psicosociales, EPOC, obesidad y edad de inicio
(Sturdy et al Thorax 2002;57:1034)
2002;57:1034)
Problemas finacieros/empleo
Odds ratio (95% CI)
1.45 (1.07 – 1.95)
P
0.01
Psicosis / tto. Antipsicotico
2.06 (1.23 – 3.45)
0.005
Dificultades aprendizaje ultimos 5 años
2.62 (1.09 – 6.33)
0.02
Abandono/ mala técnica aerosol
1.49 (1.10 – 2.00)
0.008
Ansiedad/ tratamiento antidepresivo
0.52 (0.38 – 0.70)
<0.001
Problemas sexuales
0.46 (0.24 – 0.90)
0.02
Pacientes en riesgo de desarrollar asma
fatal o casi fatal
Se reconocen por una combinación de:
Asma severo
y
Factores comportamentales o psicosociales adversos
Reconocidos por uno o mas de :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mala adherencia al tratamiento o monitoreo
ausencias a las citas de control
altas voluntarias del hospital
Psicosis, depresión, otras enfermedades psiquiátricas o autodaño
deliberado
uso actual o reciente de tranquilizantes mayores
negación
abuso de alcohol o drogas
obesidad
problemas de aprendizaje
desempleo
pobreza
aislamiento social
abuso infantil
estrés doméstico, marital o legal severo
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Características de los pacientes fallecidos
por asma
• Enfermedad severa:
–
–
–
–
Historia de intubación y múltiples admisiones
Convulsiones hipóxicas
Progresión rápida de ataques
Uso frecuente de BD (más de un aerosol por mes)
• Crisis precipitadas por alimentos
• Pobre percepción de las crisis
–
–
–
Disminución de la disnea
Disminución de la respuesta hipóxica
Con o sin cambios de la respuesta hipercápnica
 Kikuchi et al, NEJM 1994: 330:1329
La disnea se relaciona con el grado de
hiperinsuflación
Lougheed et al, Am Rev Respir Dis
1993:148:1452
La leyenda negra
de los aerosoles
• Si ustedes encuentran una persona muerta en medio del desierto con
•
•
una cantimplora vacía al lado, no piensan que se murió ahogada…
El mecanismo de paro cardiorrespiratorio del asma es por:
– ASFIXIA
– COLAPSO CARDIOCIRCULATORIO
– NEUMOTORAX
• Bai et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:663
Es infrecuente la hipoventilación alveolar salvo en el caso de “brittle
asthma” o que se administren SEDANTES o BARBITURICOS
Los pacientes en paro secundario a exacerbación aguda de asma
siempre presentaron hipoxia y nunca arritmias
– Molfino, Nannini et. Al., NEJM 1991,324;285
– Turner MO, et al, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1804
Alteraciones gasométricas
• La hipoxemia no es frecuente y la correlación entre obstrucción
y PaO2 no es absolutamente lineal
• La hipoxia < 50 mmHg se ve solo en 8%
• La PaCO2 generalmente es de 35 mmHg por hiperventilación y
es frecuente la alcalosis respiratoria
• Se produce hipercapnia en 10% de casos con VEF1 < 20% y
suele ser modesta (50 – 55 mmHg)
La normocapnia se ve en 15 – 20% de los casos pero
pueden indicar enfermedad severa: incapacidad de
hiperventilar por la obstrucción y el aumento del VD/VT
Se asocia a VEF1 < 25%
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003,
168:740
Rodrigo, G. J. et al. Chest 2004;125:1081-1102
Presentación clínica
• Curso indolente con aumento de uso de BD por varias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
semanas vs. rápido (“brittle”)
Desencadenantes: infecciosos, inhalación
Disnea ausente en 17% de casos
Sibilancias ausentes en 5%
30% de casos con uso de músculos accesorios
12% con diaforesis
15% con pulso paradojal
Cianosis < 1%
Incapacidad de acostarse: indica grave desventaja mecánica
Tórax silente
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
Estimación del paciente
• Existe disociación entre la percepción de disnea y el grado
de obstruccion del VEF1 hasta en 60% de pacientes
– Kendrick, BMJ 1997 307:422
• Los pacientes en episodio agudo se reportan asintomáticos
cuando aún tienen obstrucción severa (VEF1 49%)
– Mc Fadden, NEJM 1973 288: 221
• Esta disociación se aprecia en pacientes ancianos (25%) y
en asma casi fatal
– Connoly, Thorax 1992 47:410, Kikuchi NEJM 1994 330:1329
Modo de efectuar el pico flujo
espiratorio
•
•
•
•
•
Paciente de pie
Inhalar máximamente hasta capacidad vital
Exhalar de forma brusca, súbita y fuerte (“como para
apagar las velas del pastel de cumpleaños”)
Elegir el mejor valor de tres maniobras
La primera determinacion se hará prebroncodilatadores salvo que la gravedad del paciente
no lo permita
Saturación de O2
• La decisión de intubar no se toma con gases
• No son necesarias determinaciones repetidas
• La SatO2 en la guardia se asocia a la evolución
•Geelhoed (Australia 1994)
Otros elementos de la evaluación
• Rx Tx: la aparición de alteraciones es
infrecuente
• ECG: monitoreo en pacientes ancianos o
con enfermedad cardíaca
• Laboratorio:
– Electrolitos séricos
– Leucocitosis
ASMA AGUDO
¿Qué debe evaluarse?
Examen físico y complementario
• Disnea
• Palabra
• Alerta
• Frec. respiratoria
• Músculos accesorios
• Sibilancias
• Frecuencia
cardíaca
• FEP o FEV1
• SpO2
• GSA
ASMA EN GUARDIA
Clasificación de severidad del episodio
agudo de asma
• Leve
• Moderado
• Severo
• Con amenaza de vida
NAEPP Expert Panel Report 1997
Presentación clínica
• Sobre 587 pacientes evaluados en guardia:
– 172 (29%) utilizaban los músculos accesorios
– PEFR medio (37% predicho)
– Saturación 79 – 100% , media 96%
– Mala correlación PEFR, taquicardia, taquicardia y SatO2
– 74% tenían PEFR < 50%
– 47% considerados en riesgo de vida
– Finalmente 22% se internaron
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
Muertes por asma en 51 pacientes de
menos de 20 años
• 33% tenían asma trivial o leve
• 32% no habìan sido internados
• 63% tuvieron un colapso súbito en minutos de la
aparición de la disnea
• 78% murieron antes de llegar al hospital
• El ataque final fue < 2hrs para 50% de los
fallecidos
Robertson
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
ASMA AGUDO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Episodio leve
Disnea:
Palabra:
Alerta:
Frec.resp:
Musc.accesorios:
Sibilancias:
Frec.cardíaca:
FEP:
SpO2:
al caminar, puede acostarse
oraciones
agitado
aumentada < 30/min
no
moderadas espiratorias
< 100 / min.
> 80%
> 95%
MODERADA
• FPE mayor del 50% del teórico o mejor personal.
• Habla: Frases cortas
• Sensorio normal
• Sibilancias fuertes espiratorias
• F. Cardíaca menor de 120
• F. Respiratoria menor de 30
SEVERA
• FPE menor del 50% del teórico o mejor medida
(< 35% mayor mortalidad)
• Habla: palabra entrecortada
• Semiología: tiraje universal uso de musculatura accesoria,
sibilancias fuertes inspiratorias espiratorias. Eventualmente
puede presentar silencio o ausencia de sibilancias.
• F. Cardíaca mayor de 120
• F. Respiratoria mayor de 30
• Sensorio agitado
• Saturación O2 < 91-92%
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
Tratamiento durante 1 Hora
SEVERO
Tratamiento durante 1 Hora
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento en UCI
TRATAMIENTO
Primera Hora - Moderado
• Nebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) cada 15
minutos.
• Prednisona 1mg/kg/dosis vía oral si el paciente no
responde inmediatamente o si recibía corticoides
sistémicos.
• Oxigenoterapia para mantener una Sat O2 mayor
de 90%
TRATAMIENTO
Primera Hora - Severo
• Nebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) más 0,5 mg
de Bromuro de Ipratropio cada 15 minutos, o en
forma continua.
• Prednisona 1mg/kg/dosis via oral o
hidrocortisona 100 mg por vía EV
• Oxigenoterapia para mantener la Sat O2 superior a
90%. Considerar intubación endotraqueal.
TRATAMIENTO
Unidad de Cuidado Intensivo
• Nebulizar con 5 mg de Salbutamol (1ml) más
0,5 mg. de Br. Ipratropio (2 ml) en forma continua.
• Corticoides parenterales.
• Colocar acceso venoso central.
• Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90%.
• Considerar intubación endotraqueal.
• Considerar adrenalina subcutánea.
• Oximetría de pulso continua.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento en UCI
REEVALUACION
Buena respuesta
Respuesta incompleta
No respuesta o Empeora
BUENA RESPUESTA
• PFE mayor o igual al 70%
• Respuesta sostenida por más de 60 minutos
después del último tratamiento.
• Examen físico normal.
• Mejoría subjetiva de la sintomatología.
El 78% de los episodios responden al tto en las primeras 2 hrs
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
RESPUESTA INCOMPLETA
• FPE mayor de 50% pero menor del 70%
• Síntomas leves a moderados.
• Respuesta sostenida menos de 60 minutos luego
del último tratamiento.
NO RESPUESTA O
EMPEORAMIENTO
• FPE menor del 50% del teórico o mejor
personal.
• Semiología: Persistencia o empeoramiento
del cuadro.
• Aparición de signos de alarma.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento en UCI
REEVALUACION
Buena respuesta
Alta
Respuesta incompleta
Continúa Tratamiento 3 horas
No respuesta o Empeora
ALTA
• Continuar con nebulizaciones con beta2 agonistas de
acción corta
• Continuar con pulso oral de corticoides, Prednisona
1 mg Kg día.
• Educación: Plan de crisis.
• Consulta médica en la semana.
CONTINUA TRATAMIENTO
3 HORAS
Nebulización con 5 mg de Salbutamol más
0,25 mg de Br. Ipratropio cada 60 minutos.
Corticoides por vía endovenosa, 100 mg de
hidrocortisona.
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90%
Efectuar Radiografía de Tórax.
Monitoreo con Flujo Pico Espiratorio.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
Tratamiento durante 1 Hora
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION
Buena respuesta
Alta
Respuesta incompleta
No respuesta o Empeora
Continúa Tratamiento 3 horas
Buena respuesta
Respuesta incompleta
Alta
Internamiento en sala
INTERNAMIENTO EN SALA
El paciente internado se monitoreará con medición
de espirometría en el 1er día y de PEF
prebroncodilatadores c/ 8 horas.
Estado Acido Base que se repetirá hasta que se
normalice.
Efectuar radiología de tórax.
Se mantendrá el tratamiento EV hasta alcanzar las
condiciones de alta del algoritmo.
Alta con plan de acción y educación al paciente
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
Tratamiento durante 1 Hora
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION
Buena respuesta
Alta
Respuesta incompleta
No respuesta o Empeora
Continúa Tratamiento 3 horas
Buena respuesta
Respuesta incompleta
Cuando solicitar
Radiografía
Alta
Internación en sala
Cuando solicitar
Gases en Sangre
CUANDO SOLICITAR
RADIOLOGIA
Evidencia al examen físico de neumotórax
o enfisema subcutáneo.
Evidencia al examen físico de neumonía
Casos severos a internarse o sin respuesta
inicial (en la primera hora) al tratamiento
CUANDO SOLICITAR GASES
EN SANGRE
Silencio auscultatorio
Disnea en reposo o que interrumpe el
habla
FPE menor del 30% del teórico.
SatO2 menor del 92%
Adhesión y efectividad de la guía
En 68.9% de los casos se midió el PEFR
El tratamiento en guardia produjo una variación del
PEFR promedio de 110.8 l/min. ± 69.8.
Se obtuvieron gasometrías en 4.93% de casos y
radiografías de tórax en el 41.93%
Se emplearon BD de acción corta en la primera hora en
el 67% de los casos, y esteroides sistémicos en el
40.5%.
Derivación a neumonologia en 214 casos (42.46%)
Videla, AJ, Bergna MA et al, ALAT/AAMR 2004
Broncodilatadores ß2 adrenérgicos
Acción rápida (5 min). .
Producen relajación del músculo liso bronquial por activación del AMP cíclico
La forma pura (no racémica) levalbuterol produce mayor broncodilatación a
iguales dosis.
Existen pacientes con pobre respuesta al salbutamol determinada por
polimorfismos del receptor
Efectos secundarios:
Taquicardia
Temblor fino muscular
Hipokalemia
Aumento del ácido láctico
Hiperglucemia
Los pacientes con enf. Cardiovascular pueden sufrir reacciones en el
tratamiento inicial: cardiopatía isquémica, arritmias.
Anticolinérgicos: ipratropio
Broncodilatador por inhibición de receptores
muscarínicos (M1- M3) y disminución del tono vagal
Inicio de acción mas lento: 60 – 90 min
Produce sequedad de boca, visión borrosa y
broncoespasmo paradójico.
Se ha mostrado efecto aditivo en la función pulmonar
(PEFR 50 lt/min) y en la tasa de internaciones (57%
de disminuciòn) , aunque son inferiores a los beta 2
por sí solos
Rodrigo et al, Am J Med 1999; 107: 363
Xantinas: teofilina/aminofilina
Broncodilatadora por activación AMPc y con
posibles efectos en la infiltración eosinofílica de la
mucosa y la activación de linfocitos T.
Mejora la contractilidad diafragmática y el clearance
mucociliar.
Solo son beneficiosas en 10% de pacientes
Algunos estudios sugieren menos internaciones con
su uso
Actualmente no se recomienda su uso por la gravedad
de los efectos secundarios
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
Corticoides sistémicos
Actuan suprimiendo rápidamente la respuesta
inflamatoria. Su efecto se aprecia a las 6 a 12 horas
de la primera dosis.
Mejoran la función pulmonar, disminuyen sìntomas y
necesidad de internaciòn
Rowe et al, Cochrane Database Syst Rev 2001;1
Deben ser prescritos al alta para evitar recaìdas
Rowe et al, Cochrane Database Syst Rev 2001;1
Pueden discontinuarse de forma brusca si el
tratamiento es no mayor de 2 semanas
Fuentes del algoritmo
• National Asthma Education and Prevention ProgramPanel Report, 19972002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf
• Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2002. http://
www.ginasthma.com/
• New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and treatment of adult
asthma.
• 2002.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
ss=15&doc_id=3462&nbr=&string=
• British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
2004. http://www.brit-thoracic.org.uk/docs/asthmafull.pdf
“ El mejor tratamiento del estado
asmático es tratarlo tres días antes de
que ocurra.”
Thomas L. Petty
Adrenalina EV en el asma casi
fatal
Estudio de seguridad en pacientes adultos
Revisión de historias clínicas de 27 pacientes manejados en
guardia en un solo centro
Edad: 19 a 58 años (media 25 años) manejados con
adrenalina EV por un episodio de asma casi fatal entre
1989 y 1997
El único efecto colateral fue taquicardia sinusal
No hubo episodios de isquemia cardiaca, hipotensión,
déficit neurológico o muerte
La adrenalina parece segura y esta justificado un estudio
prospectivo de su eficacia y relación costo/beneficio
Ann Emerg Med. 2003 May;41(5):706-11
Tratamientos adyuvantes
Oxígeno: generalmente es suficiente con un flujo de 2
lt/min por puntas nasales ya que la hipoxemia es
infrecuente. El O2 no induce retención de CO2 que sea
clínicamente relevante salvo FiO2 muy altas y
normocapnia previa.
Heliox: aun evidencia insuficiente para recomendar su uso
Rodrigo et al; Chest 2003:123: 882
Sulfato de magnesio: evidencia insuficiente para
recomendar su uso habitual
Alter et al, Ann Emerg Med 2000; 36:191
Rodrigo et al; Am J Emerg Med 2000; 18:216
Antileucotrienos: aun experimental
Mantener adecuada hidratación
Indicaciones de la espirometría en el asma
Para confirmar el diagnóstico y excluir otros
Cuando se alcanza la estabilidad clínica
Cuando existe deterioro clinico u hospitalizacion
Cuando se modifica el tratamiento
Cada 1 o 2 años
NAEPP 2, 1997
Clasificación de la severidad
CLASIFiCAR SEVERIDAD
Presntación clínica pre tratamiento
Sintomas
PEF
Sintomas
nocturnos
PASO 4
Continuos
<60% predicho
Frecuentes
PersistenteSe Limitación de
Variab >30%
actividad física
vero
PASO 3
PersistenteM
oderado
DiariosUso diario
BD
Afecta actividad
PASO 2
>1 vez por semana
PersistentelL pero <1 vez por
eve
dia
< 1 vez/semana
PASO 1
Intermitente Asintomatico y
PEF normal
intercrisis
>1 vez /semana
>60%-<80%
predicho
Variab. >30%
>2 veces por mes
>80% predicho
Variab 20-30%
<2 veces/mes
>80% predicho
Variab <20%
La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa
categoria. Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002
Técnica de inhalación del aerosol
Sacudir bien el aerosol
Mantener la boquilla del aerosol a 4 cms de
la boca o utilizar un espaciador o
aerocámara
Exhalar lentamente hasta CRF.
Descargar el aerosol mientras se inhala
lentamente (5 - 10 seg) y profundamente
Contener la respiración hasta 10 segundos
Problemas en el manejo del asma
La causa mas frecuente de complicaciones es
la incapacidad de reconocer la gravedad del
cuadro
Muchas veces se omite la medición objetiva
Se obtuvieron gases solo en 17% de casos
con ataques severos
– Canny et al, Pediatrics 1989;83:507
GRACIAS.