Download EXACERBACIÓN DEL ASMA Y EPOC EN EL ADULTO MAYOR

EXACERBACIÓN DEL ASMA Y
EPOC EN EL ADULTO MAYOR
Valoración y Tratamiento
Dr. Rolando Guerrero Medina
Médico Neumólogo
Hospital Nacional Hipólito Unanue
El Envejecimiento y el Pulmón
En conjunto el envejecimiento determina una serie de
modificaciones en las funciones fisiológicas y cambios
en la morfología del organismo que, de forma general,
pueden resumirse en : pérdida total de determinadas
funciones, cambios funcionales secundarios a otros
estructurales, pérdidas o limitaciones funcionales sin
alteraciones estructurales demostrables, cambios
secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos
de control, respuestas por exceso con aumento de la
función, cambios en circunstancias no basales.
El Envejecimiento y el Pulmón
A nivel pulmonar además de los cambios en las
funciones fisiológicas asistimos a importantes
cambios en la capacidad de defensa. Si bien los
mecanismos biológicos responsables de estas
alteraciones no están claros hay múltiple
estudios que describen una disminución de la
función pulmonar a medida que avanza la edad.
El Envejecimiento y el Pulmón
No está plenamente comprobado si el efecto
atribuible al envejecimiento consiste en una
prolongación de la exposición a toxinas
ambientales, en la progresión de procesos
subclínicos o en que se ve favorecida la
expresión de una característica de la
fisiopatología pulmonar dependiente del tiempo
a partir de una edad determinada.
El Envejecimiento y el Pulmón
De la misma forma no queda claro si la
reducción de la función ventilatoria que ocurre
en el anciano se debe a un proceso progresivo
que ocurre durante toda la vida o aparece de
forma rápida en pasos breves, dando lugar a
procesos de obstrucción de las vías aéreas.
El Envejecimiento y el Pulmón
En fumadores se ha constatado la alteración del
equilibrio entre mediadores inflamatorios ,
protección humoral y la reparación tisular que
termina con la destrucción de tejidos y el desarrollo
de obstrucción de la vía aérea.
Las lesiones acumuladas subsecuentes a efectos
oxidantes ambientales podrían determinar en
ancianos no fumadores destrucción de tejido
pulmonar similar a la de los fumadores , pero con
menor intensidad.
El Envejecimiento y el Pulmón
En presencia de esta obstrucción de vía aérea,
aumenta la tasa de mortalidad específica para la
edad de todas la causas, la mayoría de ellas en
relación a enfermedades cardiovasculares y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El Envejecimiento y el Pulmón
Tockman demuestra en estudios seriados que la
supervivencia es paralela a la preservación de la
función ventilatoria.
Modificaciones de la distensibilidad
En el anciano las alteraciones en la
ventilación y la distribución de gases están
íntimamente relacionadas con las de la
distensibilidad de pared torácica y pulmones.
Durante el reposo los volúmenes pulmonares
quedan determinados por un sistema que ha
de permanecer equilibrado entre las fuerzas
del tejido pulmonar elástico y las pared
torácica y los músculos respiratorios.
Modificaciones de la distensibilidad
A partir de los 55 años, aproximadamente, los
músculos respiratorios tienden a debilitarse y, al
mismo tiempo, se va produciendo una
progresiva rigidez de la pared torácica
(disminución de la distensibilidad) que tiende a
ser contrarrestada para mantener el equilibrio
citado anteriormente, por una disminución de la
capacidad de retracción elástica del tejido
pulmonar.
Modificaciones en el flujo aéreo
El flujo aéreo espiratorio forzado alcanza su
máximo entre los 20 y 27 años. A partir de estas
edades decrece progresivamente la función
pulmonar. Se cree que las disminuciones
observadas en la capacidad vital forzada (FVC)
y en la velocidad del flujo espiratorio máximo
hasta los 40 años están más en relación con los
cambios en el peso y la fuerza corporal que con
los procesos de destrucción de tejidos.
Alteraciones en la distribución de la
ventilación
La pérdida de las adherencias elásticas entre
los alvéolos y los bronquiolos terminales y
respiratorios provoca un aumento de la
distensibilidad de los alvéolos afectados, un
colapso de las vías aéreas de conducción
pequeñas, una falta de uniformidad de la
ventilación alveolar y un atrapamiento de
aire.
Cambios en la Capacidad de Difusión
La capacidad de difusión de CO sufre una
disminución gradual con la edad debido tanto a
modificaciones morfológicas (disminución de la
superficie de la membrana alveolocapilar) como
a la falta de homogeneidad de la ventilación y/o
flujo sanguíneo. Se ha estimado que el ritmo de
esta disminución es de 0.5% / año.
Modificaciones en la PO2
Está relacionada directamente la caída de PO2
y el aumento de edad. El desequilibrio entre
ventilación y perfusión es especialmente
peligroso en algunas personas de edad
avanzada puesto que la PO2 puede estar
también deteriorada por reducciones del gasto
cardíaco asociadas a la edad.
Control en la Respiración
Con la edad disminuyen las respuestas de la
frecuencia respiratoria y cardíaca a la hipoxia
y a la hipercapnia. Por esto, los ancianos son
más vulnerables a enfermedades que
reduzcan los niveles de O2.
Control en la Respiración
En el anciano la respuesta ventilatoria a la
hipoxia se reduce en un 51% y en un 41% al
CO2. Aunque no totalmente claro, esto parece
deberse a que la edad reduce la función de los
quimiorreceptores , ya sea en los periféricos o
en las vías de integración del SNC
Mecanismos de Defensa
Mecanismos de limpieza:
Existe relación inversa entre edad y ritmo de
transporte mucociliar. Aunque no está
suficientemente aclarado, el transporte de moco
parece tener relación directa con los
mecanismos de defensa pulmonar.
Mecanismos de Defensa
Disminución del Reflejo Tusígeno:
Este reflejo suele estar disminuido y, a veces, ausente en
el anciano. Ello facilita situaciones como la
broncoaspiración.
A esta circunstancia asociada al envejecimiento podemos
sumar otras como el hecho de padecer enfermedades
neurológicas o tomar sedantes, que contribuyen a
empeorar el estado previo alterado del reflejo.
Mecanismos de Defensa
Estado Inmune:
Los mecanismos de defensa celulares están
claramente disminuidos en edades avanzadas,
como queda de manifiesto en circunstancias
como la reactivación de procesos tuberculosos
y la reacciones celulares tardías.
Mecanismos de Defensa
Estado Inmune:
Igualmente, se detectan disminución en la
cantidades globales de IgA y de IgG en el suero
de personas de edad avanzada, si bien la
capacidad funcional de la Ig A no está
modificada.
ASMA-EPOC
EPOC-ASMA
ASMA-EPOC
ASMA-EPOC
EPOC-ASMA
ASMA-EPOC
Definición de Asma Bronquial
Un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas.
Muchas células y elementos celulares juegan un papel
importante.
La inflamación crónica lleva a un aumento en la
hiperrespuesta de la vía aérea con los episodios
recurrentes de sibilancias, tos y acortamiento de la
respiración.
Difusa, inconstante, y a menudo reversible limitación
de la corriente de aire.
GINA 2006
Asma Bronquial
El asma no es exclusiva de un sexo, raza,
condición socioeconómica o edad. Se trata de
un problema respiratorio que puede afectar a
niños, adolescentes, adultos y también a
quienes ya están en la tercera edad. Algunos
mayores tuvieron asma de niños o en su
juventud y ahora el problema reaparece. Otros,
en cambio, pueden desarrollar esta afección en
las últimas etapas de la vida.
Epidemiología del Asma
La incidencia de asma es más alta en dos
grupos de edad: los niños menores de 15
años, en su mayoría hombres, y los mayores
de 30 años, que en su mayoría son mujeres.
La edad a la que se desarrolla el asma
determina el pronóstico; el porcentaje de
remisión del asma de la infancia es más alto
que el de las personas con asma tardío (68%
versus 25%). Se estima que casi 10% de los
17,3 millones de norteamericanos que tienen
asma, superan los 65 años de edad.
Asma Bronquial
Para entender la fisiopatología, primero se debe
entender por qué motivo se vuelve asmático el
paciente de edad avanzada. La primera causa es
generalmente la inflamación de la vía aérea producto
de la infección, particularmente de algunos virus como
la parainfluenza, del micoplasma y de la clamidia. Un
grupo grande de estos pacientes empiezan a padecer
la enfermedad después de algunos años de laborar, o
cuando se retiran de su trabajo o se jubilan y
empiezan a desempeñar labores en las cuales se
exponen a polvos, gases, vapores o humos.
Asma Ocupacional
Ocupaciones de riesgo
Esta enfermedad se asocia a la inhalación de dos
tipos de sustancias:
Asma Bronquial
En los pacientes de la tercera edad, en
ocasiones, se hace muy difícil distinguir si se
trata de asma u otra enfermedad respiratoria,
máxime si tenemos en cuenta que las personas
mayores tienen en ocasiones una pobre
percepción de la falta de aire, por lo que en
muchas ocasiones no demandan asistencia
sanitaria.
Asma Bronquial
Una serie de enfermedades pulmonares, como
bronquitis y enfisema, tienen síntomas
similares al asma, en particular en los
fumadores. En algunos adultos mayores, la
bronquitis puede confundirse con el asma, en
otros el asma parece un enfisema pulmonar.
Más aún, una persona puede tener
enfermedad cardiaca y pulmonar al mismo
tiempo, situación que complica aun más el
diagnóstico de asma.
Asma Bronquial
Los síntomas y los desencadenantes del asma
son los mismos a cualquier edad. Lo mismo
sucede con las formas de prevención y las
estrategias terapéuticas. Sin embargo, en la
población de la tercera edad se suma un
fenómeno que le es propio: los cambios
normales derivados del envejecimiento.
Asma Bronquial
Al envejecer, ciertas cosas cambian, y
frecuentemente, los cambios de salud requieren
de medicamentos adicionales. Algunos
medicamentos, tales como los beta bloqueantes,
que se usan frecuentemente para la
hipertensión arterial y alteraciones cardíacas
leves, o en la tensión en los ojos, pueden tener
un efecto importante en el paciente con asma, y
pueden hacer más difícil el tratamiento del
asma.
Asma Bronquial
Además de las interacciones farmacológicas, el
tratamiento de los pacientes de edad avanzada
requiere
consideraciones
especiales
vinculadas
al
proceso
normal
del
envejecimiento, así como a la comorbilidad
(enfermedades
que
se
presentan
simultáneamente en una misma persona) que
es muy frecuente en la población en esta
época de la vida.
Asma Bronquial
Los cambios en la estructura pulmonar
asociados al paso de los años tienden a
aumentar los síntomas del asma, y estas
alteraciones dificultan, en ocasiones, el
diferenciar esta afección por ejemplo, de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Por otra parte, en los pacientes
asmáticos de la tercera edad, las alteraciones
cardiovasculares pueden agravar el asma, y
viceversa.
Asma Bronquial
Frecuencia e impacto
La frecuencia de las enfermedades del sistema
respiratorio esta claramente constatada, ya que entre
un 10 y un 15% de los ancianos presentan patología
respiratoria crónica. Y suponen estas enfermedades,
el 14% de los motivos de ingreso hospitalario de los
ancianos.
Dentro de las enfermedades respiratorias podemos
destacar, las siguientes: Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC), Asma Bronquial,
Infecciones Respiratorias.
Asma Bronquial
Es la enfermedad más frecuente del aparato
respiratorio, y una de las patologías de base
más frecuentes de los ancianos. A pesar de
esto, es difícil conocer con precisión su
frecuencia por estar infradiagnosticada. Se
estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores
absolutos, y que una quinta parte de los
varones mayores de 65 años la padecen.
Asma Bronquial
Se caracteriza por 4 síntomas fundamentales:
disnea espiratoria, sibilancias, tos seca o
productiva y opresión torácica. Estos son de
naturaleza variable y episódica, con intensidad y
duración diferente en cada anciano. Algunos
ancianos presentan síntomas larvados,
equivalentes asmáticos, con lo que se puede
confundir con otros procesos.
Asma Bronquial
Su diagnóstico se basa en la historia clínica,
exploración física y las pruebas de función
respiratoria.
Es necesario conocer las características de
esas crisis y sus precipitantes como
infecciones, fármacos, supresión brusca o
rápida de corticoterapia.
Asma Bronquial
También es fundamental establecer la
gravedad de esa crisis, gracias a la frecuencia
e intensidad de los síntomas y la
determinación del pico flujo. La gasometría
sirve para confirmar una insuficiencia
respiratoria grave que obligue a ventilación
asistida. Mientras que la radiografía de tórax,
el hemograma y la bioquímica sirven para
descartar complicaciones u otras patologías,
como una neumonía.
Asma Bronquial
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) tiene
claro que el manejo del asma para las
personas de edad avanzada no debe ser
diferente al usado en los demás grupos
poblacionales, excepto en lo que concierne a
los elementos diagnósticos y la medicación,
en los cuales hay algunas variantes.
www.ginasthma.com
Asma Bronquial
Los pacientes ancianos y los niños son los dos
grupos etáreos con mayor riesgo de morbimortalidad
asociada al asma. Los ancianos son el segundo
grupo de mayor crecimiento de la población y
presentan problemas particulares en el manejo del
asma, siendo los dos elementos más importantes a
tener en cuenta; las enfermedades subyacentes y la
terapéutica.
Juegan un rol trascendente las interacciones
farmacológicas, así también como los diagnósticos
diferenciales con otras patologías.
Asma Bronquial
Entre los desafíos que presenta el asma
específicamente para los ancianos es el
aumento de la tasa de mortalidad que se ha
incrementado en las últimas décadas. Así como
las tasas de hospitalizaciones y consultas en los
centros de emergencias.
Por lo tanto identificar a los pacientes en riesgo
e intervenir puntualmente es el objetivo a
cumplir más importante, a fin de reducir las
mismas.
Asma Bronquial
La prevalencia del asma en los gerontes es
generalmente estimada entre el 3% al 5% , con
variaciones entre los 2% al 12% y las tasas de
mortalidad se incrementan notablemente entre
los 65 y 85 años.
Clasificación en el adulto mayor
1. Asma de comienzo tardío; aparece recién después de
los 65 años.
2. Asma de comienzo temprano: continúa una enfermedad
que comenzó antes de los 65 años.
La relevancia de esta clasificación, es que la
enfermedad puede ser severa (persistentes y con
incrementos en la obstrucción crónica) en pacientes
que padecen un asma de larga data.
Dificultades para el Diagnóstico
a) Síntomas no específicos comunes a otras
patologías.
b) La presencia de enfermedades coexistentes.
c) Diferenciación con bronquitis crónica.
d) Alteraciones de la percepción de síntomas
respiratorios en pacientes ancianos.
e) Menor incidencia en la asociación de asma y atopía
en la tercera edad
Asma Bronquial
En el asma de comienzo temprano, la
inflamación tiene un rol relevante, igual que
en los jóvenes, mientras que en el asma de
comienzo tardío los mecanismos no están
bien delimitados, encontrándose en las
literaturas mundiales algunos aspectos como:
Asma Bronquial
1) Schocken y Roth describieron una correlación entre la
disminución de Beta adrenorreceptores en linfocitos
humanos en relación con la edad.
2) Vestal y Cols mostraron una respuesta reducida de los
Beta adrenorreceptores a drogas agonistas y
antagonistas en pacientes ancianos.
3) Existiría además una disfunción de la respuesta de los
receptores de corticosteroides en ancianos asmáticos.
4) Alteraciones de la permeabilidad epitelial.
Criterios Diagnósticos
Historia clínica minuciosa.
Laboratorio.
Rx de tórax frente y perfil.
Electrocardiograma.
Espirometría.
Establecer diagnósticos diferenciales.
Puntualizar patologías subyacentes y
Terapéutica utilizada.
Asma Bronquial
Los test de función pulmonar son esenciales
para el diagnóstico de asma bronquial. Las
espirometrías pueden resultar de utilidad en los
gerontes, pero teniendo en cuenta que algunos
de ellos presentan dificultad para realizar las
maniobras de espiración forzada debido a
trastornos en la comprensión y pobre
coordinación.
Aspectos a considerar en el
tratamiento
Disminución de la respuesta a estímulos complejos.
Trastornos de la memoria.
Pérdida de coordinación y fuerza muscular que
dificulta el uso de algunos dispositivos inhalatorios.
Dificultades visuales y auditivas.
Dificultades en el sueño que pueden alterar la función
cognitiva.
Trastornos depresivos.
Aspectos a considerar en el
tratamiento
La elección de un medicamento para ser
apropiada y efectiva debe ser personalizada,
teniendo en cuenta además las preferencias y
posibilidades del paciente y adherencia al
mismo.
Consideraciones a tomar
Por lo general son pacientes polimedicados lo
que incrementa la incidencia de reacciones
adversas e interacciones medicamentosas.
Tener en cuenta a la hora de establecer las
dosis, la integridad de la función hepática y
renal, para evitar efectos adversos por
alteración en la metabolización o excreción de
las drogas.
Efectos Adversos
β 2 adrenérgicos
Isquemia miocárdica debido a un aumento del consumo de
oxígeno y leve incremento en la hipoxemia.
Arritmias ventriculares debido a un aumento de la irritabilidad
miocárdica.
Arritmias por hipokalemia.
Hipertensión arterial.
Temblor.
Con el uso excesivo disminución del efecto broncodilatador y
aumento de la hiperreactividad bronquial debido a una alteración
de los beta receptores.
Las técnicas incorrectas de uso de MDI es la mayor frecuencia
de falla en la terapia.
Efectos Adversos
Teofilinas
Arritmias.
Náuseas y vómitos por irritación gástrica, reflujo
gastroesofágico.
Insomnio, estimulación del SNC.
Niveles séricos incrementados, enfermedad hepática
y/o renal, o por interacciones medicamentosas con
quinolonas, macrólidos, ketoconazol, antihistamínicos.
Efectos adversos
Corticoides sitémicos
Hipertensión, edema, falla cardiaca congestiva,
arritmias.
Hiperglicemia.
Aumento de la urea por catabolismo proteico.
Miopatía.
Hipoadrenalismo por disminución de ACTH
Cataratas Subcapsular.
Efectos adversos
Corticoides sistémicos
Alteración de la función cognitiva, depresión.
Psicosis, manía.
Osteoporosis.
Glaucoma.
Agravamiento de úlceras pépticas.
Atrofia cutánea.
Ganancia de peso.
Objetivos terapeúticos
Prevenir síntomas del asma crónica
Optimizar la función pulmonar
Mantener los niveles normales de actividad
Minimizar efectos colaterales de la medicación
Reconocimiento y tratamiento de las
exacerbaciones
Evitar el agravamiento de las patologías
subyacentes
Monitoreo de síntomas y función pulmonar
En los gerontes se debe tener muy en cuenta las
infecciones concomitantes, sobre todo las
respiratorias que actuarían como desencadenantes o
agravantes del asma bronquial.
La gravedad o intensidad debe ser cuidadosamente
cuantificada en ancianos, no confiando en la
percepción de los síntomas del paciente. La relación
médico paciente, así como la educación del paciente
asmático, si bien es siempre importante, aquí tiene
un papel preponderante.
Exacerbación en el Asma Bronquial
Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o
asma agudo) son episodios de un aumento progresivo
de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión
en el tórax, o una combinación de estos síntomas.
Las exacerbaciones son caracterizadas por disminución
en el flujo aéreo espiratorio que se puede cuantificar y
monitorizar midiendo la función de pulmonar (PEF o
FEV1).
Exacerbación en el Asma Bronquial
Los tratamientos primarios para las exacerbaciones
incluyen la administración repetida de los
broncodilatador inhalados de acción rápida, de dar en
forma temprana glucocorticosteroides sistémicos, y de
oxígeno suplementario
Las metas en el tratamiento son aliviar la obstrucción al
flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y
planear la prevención de las recaídas futuras.
Exacerbación en el Asma Bronquial
Los pacientes en riesgo elevado de tener asma
relacionada con la muerte requieren una
atención más cercana y deben ser animados a
buscar cuidado urgente lo antes posible cuando
tengan exacerbaciones. En estos pacientes
incluyen aquellos con:
Exacerbación en el Asma Bronquial
Una historia de asma casi fatal que ha requerido
intubación y la ventilación mecánica.
Que ha tenido una hospitalización o una visita a
urgencias por el asma en el último año.
Que actualmente está usando o recientemente
ha dejado de usar glucocorticosteroides orales.
El que no está usando actualmente
glucocorticosteroides inhalados.
Exacerbación en el Asma Bronquial
El que es muy o sobre dependiente de los ß2agonistas inhalados de acción corta,
especialmente los que utilizan mensualmente
más de un inhalador de salbutamol (o su
equivalente).
Que tiene una historia de enfermedad
psiquiátrica o de problemas psicosociales,
incluyendo el uso de sedantes.
Con una historia de no adherencia a un plan de
medicamentos para su asma.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
EVALUACIÓN INICIAL : CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA.
ANTECEDENTES DE LA SEVERIDAD DEL ASMA, SEVERIDAD DE LAS AGUDIZACIONES,
HALLAZGOS AUSCULTATORIOS, FR, FC, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, SAT O2, PEF.
OTROS.
INICIAR TRATAMIENTO CON ß2 ADRENÉRGICOS INHALADOS
NEBULIZADOR), ADMINISTRAR O2 PARA OBTENER SAT O2 ≥ 95%.
(MDI
Ó
CORTICOIDE PARENTERAL SI ES CORTICOIDE DEPENDIENTE, SI LOS A RECIBIDO
RECIENTEMENTE, SI NO HAY RESPUESTA INMEDIATA O SI EL EPISODIO ES
SEVERO.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
REPETIR EVALUACIÓN A LA HORA : FR, PEF, SATURACIÓN DE O2, OTROS
CRISIS LEVE
CRISIS MODERADA
CRISIS SEVERA
• PEF > 70%
• PEF 50 – 70 %
• PEF < 50 %. , Sat O2 < 85 %
• Sat O2 > 95 %., ↓ FR, ↓ FC
• Sat O2 91 – 95 %
• ↓ Sibilancias.
• Moderados síntomas y
del uso de músculos
accesorios.
• Severos síntomas
retracciones.
• No uso de
accesorios.
músculos
en
reposo,
• Pacientes de alto riesgo.
• No mejoría luego del tratamiento
inicial.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
CRISIS ASMÁTICA LEVE
BUENA RESPUESTA
CASA
• ß2 inhalado de corta duración c/ 4 – 6 horas hasta estabilizar PEF ≥ 80%.
• Considerar corticoide oral por 3 a 5 días.
• Seguir el tratamiento de base.
• Control ambulatorio para educación y seguimiento.
• Avisar a su médico para posibles ajustes según la severidad del asma.
Propiedades de los Beta 2 Agonistas
Relajan la musculatura lisa de las vías aéreas.
Aumenta la depuración mucociliar.
Reducen la permeabilidad vascular.
Modulan la liberación de mediadores de los
mastocitos y basófilos.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
CRISIS MODERADA
• ß2
CRISIS SEVERA
inhalados de corta duración
preferiblemente nebulizados cada hora.
o
• ß2 nebulizados cada hora o continuo
+ atropínicos inhalados.
• Corticoide endovenoso.
• Oxígeno permanente.
• Evaluar cada 2 ó 3 horas.
• Corticoide sistémico endovenoso.
• Uso de otros broncodilatadores.
BUENA RESPUESTA
RESPUESTA INCOMPLETA
POBRE RESPUESTA
Corticoides
Metilprednisolona: De 1 a 2 mg kg/dosis cada 46 horas las primeras 24 horas y luego 1-2
mg/kg/día repartidos también cada 4-6 horas; se
puede usar en goteo continuo de 2 µg a 4
µg/kg/min.
Corticoides
Prednisona: A dosis de 1 mg a 2 mg/kg/día, se
pueden dar por vía oral, una o dos veces al día
por 5 a 10 días. Son igualmente eficaces que
los esteroides endovenosos.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
RESPUESTA INCOMPLETA
Si después de 1 a 2 horas de tratamiento o es un paciente de alto
riesgo:
• Persistencia de síntomas leves o moderados.
• PEF 50-70 %.
• Saturación de O2 no mejora (91 – 95 %).
Hospitalización en Emergencia:
Monitores:
• ß2 nebulizado + atropínicos inhalados.
• PEF, Sat de O2 , FR, FC.
• Corticoesteroides sistémicos EV.
• Teofilinemia
• Oxígeno permanente.
• Considerar aminofilina EV.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
RESPUESTA INCOMPLETA
EMPEORA
MEJORA
O no mejora con el
tratamiento entre
8 – 12 horas.
Hospitalizar
en
pabellón hasta que
el PEF ≥ 70 %
HOSPITALIZACIÓN EN
UCI
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
POBRE RESPUESTA
Después de 1 hora de tratamiento
• Paciente de alto riesgo.
• Síntomas severos al examen.
• Letargo y/o confusión.
• PEF < 50 %.
• PCO2 > 45 mmHg.
• PO2
< 60 mmHg.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
POBRE RESPUESTA
HOSPITALIZACIÓN EN UCI:
• Oxígeno permanente.
• Corticoterapia endovenosa.
• ß2 nebulizado con atropínico.
• Utilizar aminofilina EV.
• Utilización de otros broncodilatadores,
• Posibilidad de intubación y ventilación mecánica.
• Monitoreo de PEF, FR, FC, Sat de O2 , AGA, etc.
MEJORA
• Hospitalización en Cuidados Intermedios hasta PEF
estable 60 – 70 %.
• Luego en Pabellón hasta PEF estable > 70 %.
Definición de EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) es una enfermedad caracterizada por
limitación de la vía aérea que no es totalmente
reversible.
La limitación de la vía aérea es usualmente
progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas tóxicas o
gases.
GOLD, 2006
PARTÍCULAS NOCIVAS Y
GASES
FACTORES DEL HUÉSPED
INFLAMACIÓN PULMONAR
PROTEINASAS
STRESS OXIDATIVO
MECANISMOS DE
REPARACIÓN
EPOC
EXACERBACIÓN EN LA EPOC
DEFINICIÓN
Es la aparición de un deterioro en la situación
clínica del paciente, que cursa con aumento de
la expectoración, esputo purulento, aumento de
la disnea o cualquier combinación de estos tres
síntomas.
EXACERBACIÓN EN LA EPOC
DEFINICIÓN
Entre el 50 y 75% son de causa infecciosa:
bacteriana en >50%...Haemophilus influenzae,
St. pneumoniae o Moraxella catarrhalis; el resto
es causada por virus y Chlamydia pneumoniae,
principalmente.
Exacerbación en la EPOC
¿Cómo se clasifican las Exacerbaciones?
Basándose en los criterios de Anthonisen, se
establecen tres grados de gravedad:
1- Leve
2- Moderada
3- Severa
Exacerbación Leve
Cuando aparece uno de los tres síntomas
• Infección de las vías respiratorias altas en los
cardinales:
últimos 5 días.
a) Empeoramiento
de
la
disnea.
• Fiebre sin otra causa aparente.
b) Aumento
de la purulencia del esputo.
• Aumento de las sibilancias.
c) Aumento
deldevolumen
del esputo.
• Aumento
la tos.
Y además
pordelola F.R.
menos
unoende
los siguientes
• Aumento
y/o F.C.
un 20%.
hallazgos:
Exacerbación Moderada
Cuando aparecen dos de los tres
síntomas cardinales y uno o más de los
hallazgos mencionados.
Exacerbación Severa
Cuando aparecen los tres síntomas
cardinales y uno o más de los hallazgos
mencionados.
Signos de Alarma
Marcado aumento de la disnea.
Taquipnea > 25 respiraciones por minuto.
Insuficiencia respiratoria.
Uso de la musculatura
accesoria
en reposo.
DERIVACIÓN
A UN
CENTRO
Confusión mental aguda.
HOSPITALARIO
Cianosis de reciente aparición.
Edemas periféricos de reciente aparición.
Disminución marcada de las actividades diarias.
¿Cómo se diagnostica la Exacerbación?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y de
ser necesario se solicitará principalmente:
* Rx de Tórax. El VEF 1” en la
reagudización no se relaciona
* Gasometría arterial.
significativamente con los
niveles de PO2 y sólo
* ECG.
debilmente con los de PCO2
* Hemograma y bioquímica general.
* ¿Espirometría?
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE GRAVEDAD
EN LA EPOC
CARACTERÍSTICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
< 65 AÑOS
> 65 AÑOS
> 65 AÑOS
LEVE
MODERADA
GRAVE
TABAQUISMO ACTIVO
NO
SI
SI
COMORBILIDAD
NO
SI
SI
O2 DOMICILIARIO
NO
NO
SI
AGUDIZACIONES EN EL
AÑO PREVIO
HOSPITALIZACIONES EN
EL AÑO PREVIO
USO DE ANTIBIÓTICOS
EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS
<4
>4
>4
0
1
>1
NO
SI
SI
EDAD (AÑOS)
DISNEA BASAL
FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN
DE UNA AGUDIZACIÓN EN LA EPOC
•
EDAD > DE 65 AÑOS.
•
DISNEA GRAVE.
•
COMORBILIDAD SIGNIFICATIVA.
•
MÁS DE 4 EXACERBACIONES EL AÑO PREVIO.
•
INGRESO HOSPITALARIO POR EXACERBACIÓN EL AÑO PREVIO.
•
USO DE ESTEROIDES SISTÉMICOS EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES.
•
USO DE OXÍGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
•
USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
•
USO DE ANTIBIÓTICOS EN LOS 15 DÍAS PREVIOS.
•
EXPECTORACIÓN RECIENTEMENTE PURULENTA.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN POR
EXACERBACIONES DE EPOC
•
MARCADO INCREMENTO EN LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS,
COMO EL DESARROLLO SÚBITO DE DISNEA EN REPOSO.
•
ANTECEDENTES GRAVES DE EPOC.
•
APARICIÓN DE NUEVOS SIGNOS FÍSICOS (Ej: cianosis, edemas
periféricos, etc).
•
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
•
COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS.
•
APARICIÓN DE ARRITMIAS.
•
DUDAS DIAGNÓSTICAS.
•
EDAD AVANZADA.
•
NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA.
•
SOPORTE DOMICILIARIO INSUFICIENTE.
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA DE LAS
EXACERBACIONES DE EPOC
1.
EVALUAR LA GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS, LA GASOMETRÍA ARTERIAL
Y LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
2.
ADMINISTRAR OXÍGENO EN FORMA CONTROLADA Y REPETIR LA
MEDICIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL PASADOS 30 min.
3.
BRONCODILATADOR: - Incrementar la dosis o la frecuencia.
- Combinar agonistas ß2 y anticolinergicos.
- Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores.
- Si es necesario considera la asociación de metilxantinas por vía endovenosa.
4.
AGREGAR GLUCOCORTICOIDES: - Por vía endovenosa.
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA DE LAS
EXACERBACIONES DE EPOC
5.
CONSIDERAR LOS ANTIBIÓTICOS: - Cuando existen signos de infección
bacteriana, por vía oral o parenteral.
6.
CONSIDERAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
7.
EN TODO MOMENTO: - Monitorizar el balance de fluídos y la nutrición.
- Considerar la Heparina subcutánea.
- Identificar y tratar las condiciones asociadas
(por ej: insuficiencia cardiaca, arritmias,etc).
- Monitorización estricta de la situación del
paciente.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
1.
DISNEA, DE MODERADA A GRAVE INTENSIDAD, CON UTILIZACIÓN DE
MÚSCULOS ACCESORIOS Y MOVIMIENTO PARADÓJICO ABDOMINAL.
2.
ACIDOSIS, MODERADA - GRAVE (PH 7.30 – 7.35) E HIPERCAPNEA
(PaCO2 45 – 60 mmHg).
3.
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 RESPIRACIONES / MIN.
NOTA: AL MENOS DEBEN DE ESTAR PRESENTES DOS DE ELLOS.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
1.
PARO RESPIRATORIO.
2.
INESTABILIDAD CARDIOVASCULAR (HIPOTENSIÓN, ARRITMIAS,
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, ETC).
3.
SOMNOLENCIA, ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
PACIENTE NO COLABORADOR).
4.
ALTO RIESGO DE ASPIRACIÓN, SECRECIONES VISCOSAS O
COPIOSAS.
5.
CIRUGÍA FACIAL O GASTROINTESTINAL RECIENTE.
6.
TRAUMATISMO
CRÁNEOFACIAL,
NASOFARÍNGEAS FIJAS.
7.
OBESIDAD EXTREMA.
NOTA: CUALQUIERA PUEDE ESTAR PRESENTE.
ANORMALIDADES
INDICACIONES DE INGRESO EN LA UTI POR
EXACERBACIONES DE EPOC
•
DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE ADECUADAMENTE AL
TRATAMIENTO INICIAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA.
•
CONFUSIÓN, LETARGIA, COMA.
•
HIPOXEMIA PERSISTENTE O QUE EMPEORA (PaO2 < 50 mmHg)
Y/O HIPERCAPNEA GRAVE O QUE EMPEORA (PaCO2 >70 mmHg),
Y/O ACIDOSIS GRAVE O QUE EMPEORA (PH < 7.30) A PESAR DE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO O VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA.
INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA
1.
DISNEA GRAVE CON USO DE MUSCULOS ACCESORIOS Y MOVIMIENTO
PARADÓJICO ABDOMINAL.
2.
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 35 RESPIRACIONES/MIN.
3.
HIPOXEMIA QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA (PaO2 < 40 mmHg ó PaO2 /
FiO2 < 200 mmHg ).
4.
ACIDOSIS GRAVE (PH < 7.25) E HIPERCÁPNEA (PaCO2 > 60 mmHg )
5.
PARO RESPIRATORIO.
6.
SOMNOLENCIA, ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
7.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES (HIPOTENSIÓN, INSU-
FICIENCIA CARDIACA, SHOCK).
8.
OTRAS COMPLICACIONES (METABÓLICAS, SEPSIS, NEUMONÍA,
TROMBOEMBOLIA PULMONAR, BAROTRAUMA,ETC)
9.
FRACASO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.