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Manejo de los Efectos Secundarios del tratamiento con los nuevos Antivirales de Acción Directa:
Boceprevir/Telaprevir
PUNTOS MÁS IMPORTANTES
• Tanto boceprevir como telaprevir se deben administrar en combinación
con interferón pegilado (IFN PEG) y ribavirina (RBV). Las dosis de IFN PEG
y RBV se pueden reducir para manejar los efectos secundarios
hematológicos, pero nunca suspenderlas sin suspender al mismo tiempo
los antivirales de acción directa (ADD).
• Las modificaciones de dosis y las interrupciones no están permitidas ni
para boceprevir ni para telaprevir. Una vez se interrumpe su administración,
no puede iniciarse de nuevo.
• Las interacciones entre fármaco-fármaco y fármaco-hierbas son
preocupantes en ambos, boceprevir y telaprevir. Los dos AAD son
inhibidores de la CYP3A (enzima hepático). Por este motivo la coadministración de fármacos metabolizados por esta misma vía de la
CYP3A puede llevar a concentraciones no terapéuticas de los fármacos,
por pérdida de actividad terapéutica, o por efectos adversos y toxicidad
por los medicamentos. Telaprevir también inhibe la P-glicoproteína
(P-gp), y su co-administración con sustratos para el transporte de la
P-gp puede causar interacciones similares.
• Tanto boceprevir como telaprevir pueden interferir en los niveles de
anticonceptivos hormonales, lo cual hace que las dosis de éstos resulten
ineficaces para evitar embarazos.
• Se han descrito casos de anemia, reducción significativa y rápida de los
glóbulos rojos, tanto con boceprevir como con telaprevir. Aunque con
una incidencia de la anemia relativamente más alta con boceprevir que
con telaprevir. El control del hemograma es pues muy necesario durante
el tratamiento con ambos fármacos.
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS
• Aconsejar a los pacientes para que eviten todos los productos a base de hierbas y contactar con el equipo médico
antes de iniciar cualquier nuevo medicamento.
• Ambos boceprevir y telaprevir son inhibidores de la CYP3A. Telaprevir también inhibe la vía de la P-gp. Los medicamentos
o hierbas que son metabolizados por estas vías pueden alterar las concentraciones de los fármacos, con la consiguiente
pérdida de actividad terapéutica o eventos adversos de toxicidad. (Consulte información específica para conocer
todas las posibles interacciones).
• Los anticonceptivos hormonales no están contraindicados, pero puede que no sean anticonceptivos eficaces durante
el tratamiento con los antivirales de acción directa.
Medicamentos contraindicados con Boceprevir o Telaprevir (X)
Clase de medicamento
Antagonistas Alfa-1 - adrenérgicos
Anticonvulsivantes
Antimicobacterianos
Derivados de la ergotamina
Agentes de la motilidad gastrointestinal
Productos a base de hierbas
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
• Durante la administración de telaprevir se ha observado que algunos
pacientes presentan síntomas dermatológicos y entre el 1% al 4 % de
los casos la gravedad del rash (erupciones) obligó a suspender el
tratamiento antiviral. Es muy importante que los pacientes informen de
posibles lesiones cutáneas o erupciones y controlarlas hasta que se
resuelvan.
Neuroléptico
• Si los pacientes tuviesen náuseas, vómitos, o diarrea se les ha de
recomendar una hidratación adecuada.
Inhibidor de la PDE5
• Proporcionar información a los pacientes sobre el adecuado cuidado de
la piel y los procedimientos de higiene.
Sedantes / hipnóticos
• Para más información consulte la información de prescripción de
boceprevir y telaprevir.
Inhibidor de la transcriptasa análogo de
nucleósido
Anticonceptivos orales
Clase específica dentro de la clase
Boceprevir
Telaprevir
Alfuzosina
X
X
Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína
X
X
Rifampicina
X
X
Dihidroergotamina, ergonovina, ergotamina,
metilergonovina
X
X
Cisaprida
X
X
Hierba de San Juan
X
X
Atorvastina
–
X
Lovastatina, simvastatina
X
X
Pimozida
X
X
Didanosina (también contraindicación para la RBV)
X
X
Drospirenona
X
–
Sildenafil o tadalafil (cuando se utiliza para
X
X
X
X
tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar)
Midazolam (administrado por vía oral), triazolam
Para más información sobre interacciones entre medicamentos visitar: http://www.hep-druginteractions.org/
Abreviaturas: HMG CoA, 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A; PDE5, phosphodiesterase type 5.
* AAD = boceprevir o telaprevir.
CONSEJOS PARA EL MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Cutáneos
Efectos secundarios gastrointestinales
Neuropsiquiátricos
• Alopecia y caída importante del cabello:
— Evite coloraciones / tintes / permanentes / trenzas / colas de caballo y
lavados con champú muy frecuentes.
— Probar champús suaves tipo de avena (consultar una farmacia), bufandas
/ sombreros, cortar el pelo más corto; usar fundas de almohada satinadas.
Este efecto adverso se resuelve después del tratamiento.
• Enrojecimiento en el lugar de la inyección con reacción cutánea
prurito, sequedad o irritación de la zona: es habitual, se aconseja variar
los sitios de inyección, así como cremas hidratantes, antipruriginosos
tópicos, esteroides en cremas y baños de agua fría.
• Erupción/rash asociada a telaprevir:
— Leve o moderada (si <50% de cobertura): se aconsejan antihistamínicos
orales, esteroides tópicos, control especialista.
— Grave (afectación ⱖ50% o vesículas / ampollas): Igual que el anterior e
interrupción de telaprevir y, si no se resuelve en 7 días, considerar
suspender también RBV y / o IFN PEG.
— Muy grave, mal pronóstico se denomina Síndrome de Stevens Johnson
o DRESS cursa con fiebre, lesiones extensas y graves, erosiones mucosas,
edema facial y afectación general: se deben suspender todos los tratamientos
anti-VHC y acudir a un hospital para manejo urgente.
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Endocrinológicos
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Toxicidad tiroidea: evaluar los signos clínicos y síntomas; comprobar los
niveles de T3 y T4 por la analítica y comparar los resultados con los
obtenidos antes del tratamiento; considerar referir al paciente al
endocrinólogo.
Diabetes: re-educar a los pacientes sobre la dieta para control de la híper
glicemia; controlar la glucosa HBA1C, considerar referir al paciente al
endocrinólogo.
Síntomas gripales
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Artralgia, mialgia: tratamiento de primera línea paracetamol, considerar
los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como ibuprofeno, enantyum
y relajantes musculares como medicamentos de segunda línea. Los
masajes, baños/duchas con agua templada o compresas de calor húmedo
pueden aliviar.
Fiebre: paracetamol o AINE (dosis puntuales), hidratación oral, envolver
las extremidades con agua fría, manta eléctrica o bolsa de agua caliente
si se producen escalofríos.
Dolor de cabeza: hidratación; combinación de medicamentos utilizados
para el dolor de cabeza en racimo, paracetamol o AINE (dosis puntuales).
Aconsejar mantener horarios regulares para las medicaciones, dormir y
comer, realizar técnicas de relajación y ejercicios suaves como pasear.
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Anorexia: después de evaluar el peso corporal ideal y las necesidades
calóricas, se recomiendan comidas fraccionadas, aperitivos, comidas
pequeñas y frecuentes, y suplementos; si se tienen náuseas tomar
primperan (10 mg por vía oral antes de las comidas y al acostarse).
Disgeusia (cuando el paciente refiere mal sabor de boca o gusto
metálico): se aconseja evitar utensilios de metal o alimentos enlatados;
cambiar los condimentos, higiene bucal más estricta (colutorio).
Aftas bucales: enjuague bucal con difenhidramina 50 ml, 50 ml de
dexametasona (enjuagar dos minutos y escupir 4 veces al día hasta que
desaparezcan las úlceras consultar farmacia), si es preciso se administrarán
antivirales (aciclovir).
Deshidratación: se aconseja ingesta de ⱖ3.000 ml de fluidos / día y
evitar la cafeína.
Diarrea: vigilar la ingesta excesiva de fibra, los vegetales crudos tipo
ensaladas, se pueden administrar antidiarreicos de venta libre, es necesario
el cuidado de la piel anal, los baños de asiento, controlar la hidratación.
Dispepsia (molestias gástricas): antiácidos bloqueadores H2, inhibidores
de la bomba de protones tipo omeprazol.
Náuseas, vómitos: tomar la RBV con los alimentos; antieméticos (primperan
si es preciso); evitar olores de la cocina y los alimentos que provoquen
náuseas; realizar comidas fraccionadas. Los AAD* se toman con alimentos
(20 mg “merienda con algo de grasa” antes de telaprevir), evitar alimentos
picantes o muy condimentados. Controlar la hidratación.
Malestar anorrectal: evitar los alimentos picantes, y si tiene diarrea,
aplicar antiinflamatorios, lidocaína o cremas barrera cuidando la piel de
la zona y tomar baños de asiento.
Hematológicos
• Anemia: reduccir las dosis de RBV según sea necesario (no suspender
totalmente en caso de continuar el AAD*); comprobar hierro / ferritina,
vitamina B12 y ácido fólico y añadir complementos cuando sea necesario,
considerar el uso de factores de crecimiento (EPO) ajustando según niveles
de hemoglobina.
• Neutropenia: recuento de neutrófilos bajo (fracción de los glóbulos blancos)
bajo, puede que no sea un riesgo sustancial en los pacientes no cirróticos;
se deberá considerar la reducción de la dosis de IFN PEG (no suspender
en caso de continuar AAD*); considerar la posible administración de
filgastrin o neopogen, según los controles analíticos.
• Trombocitopenia, recuento bajo de la cifra de plaquetas: evitar traumas,
no tomar productos que contengan aspirina; considerar la reducción de
la dosis de IFN PEG (no suspender en caso de continuar con el AAD*);
controlar con frecuencia. Si aparecen hematomas cutáneos o cefalea
intensa acudir a urgencias.
Traducido y adaptado de:
®
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Ansiedad, irritabilidad: en algunos pacientes, consultar al psiquiatra,
programas de asesoramiento / apoyo. Se aconseja realizar ejercicio suave;
tratamiento con anti-depresivos, ansiolíticos; evitar la cafeína y otros
estimulantes; si se suspende el IFN PEG, se bebe dejar el AAD*.
Depresión: los pacientes con depresión ya existente, se deben estabilizar
antes del IFN PEG / RBV; seguir con los antidepresivos, realizar programas
de apoyo, continuar con la supervisión cuidadosa y soporte de especialistas;
reducción de las dosis de IFN PEG o interrupción sólo si es necesario; si
se suspende IFN PEG, se deberá dejar el AAD*.
Manía: detener los antidepresivos y buscar inmediatamente atención
psiquiátrica, considerar suspender IFN PEG (parar el AAD* si se interrumpe
el IFN PEG), neurolépticos (olanzapina, risperidona); estabilizadores del
ánimo (requiere psiquiatra); benzodiazepinas (Clonazepam, lorazepam).
Fatiga: administración de IFN PEG por la noche antes de acostarse, realizar
ejercicio y técnicas de relajación, aumentar ingesta de líquidos, dosis
apropiadas de venlafaxina o bupropion, metilfenidato, modafinil, la
duloxetina, bupropión + escitalopram o citalopram, y paracetamol si es
preciso por la tarde/noche.
Insomnio: administración matutina de IFN PEG y RBV con el desayuno y
la segunda dosis antes de la cena; difenhidramina; hipnóticos, trazodona
(25-50 mg / d, utilizar con precaución); benzodiazepinas, técnicas de
relajación, evitar la cafeína, beber agua al comienzo del día y también,
pero en menos cantidad, antes de acostarse.
Oftalmológico
• Cambio de Visión: considerar consulta a oftalmólogo.
Pulmonar
• Tos: aconsejar líquidos, humidificador, pastillas para la tos, guaifenesina
±codeína, jarabe de hidrocodona.
• Disnea: modificar las actividades; evitar el humo, el aire frío, y alergógenos,
y radiografía de tórax, si es necesario. Considerar si está en relación con
la anemia.
* AAD = boceprevir o telaprevir.
Dosis † El ibuprofeno no puede superar los 1800 mg / d.
Dosis ‡ EL paracetamol no puede exceder los 2 g / d.
www.projectsinknowledge.com/VHC-CareandGuidance