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ITU por bacterias Gram
negativas multirresistentes
Dra. María del Rosario Castro Soto
Junio 2016
• En la última década estamos asistiendo al aumento de la incidencia
de infecciones causadas por bacterias Gram negativas resistentes a
múltiples fármacos, incluyendo enterobacterias multirresistentes
(MR), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumannii
• Este aumento de resistencias antimicrobianas, unido al poco
desarrollo de nuevos antibióticos muy en especial frente a
Gramnegativos hace que cada vez dispongamos de menos
• opciones terapéuticas para el tratamiento de dichas enfermedades
• infecciosas.
• La resistencia bacteriana a los antibióticos es un grave
problema de salud publica, en particular la
producción de betalactamasas.
• Las betalactamasas son enzimas bacterianas capaces
de hidrolizar los antimicrobianos betalactámicos,
inactivándolos y haciéndolos inefectivos. Las enzimas
de espectro extendido (BLEE) están entre las de mayor
relevancia clínica e incluyen tres tipos principales, TEM,
SHV y CTX-M
RIVERA-JACINTO, Marco et al.Betalactamasas de espectro extendido tipo TEM y CTX-M en Klebsiella spp y Escherichia coli aisladas
de superficies de ambientes hospitalarios. Rev. perú. med. exp. salud publica [online]. 2015, vol.32, n.4, pp. 752-755. ISSN 1726-
4634.
Betalactamasas
• Las Betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Son enzimas codificadas por plásmidos
que confieren resistencia a :
Cefalosporinas de primera, segunda, tercera
generación, Aztreonan
Frecuentemente estas bacterias portan genes
que también los hacen resistentes a otros
antibióticos como Aminoglucosidos,
quinolonas
• La diseminación de BLEE
se ha convertido en un
problema epidemiológico
de gran importancia
clínica debido a que los
mecanismos de
resistencia bacteriana
hacia los antibióticos
betalactamicos han
aumentado
particularmente para
bacteria Gram negativas
• Evolución de las BLEE
A principios del 90 se identifican Salmonella
y E. coli la primera bacterias productoras de
BLEE no TEM ni SV. Las CTX-M
Resistencia a cefalosporinas de
3ra generacion
Urocultivos Pacientes Internados y Ambulatorios
Clínica Los Olivos
Total Positivos
Total E. coli
%
BLEE
807
705
661
760
662
604
583
562
85
83
38%
2012
82
38%
35%
2013
79
2014
32%
2015
Uso previo de
antibioticos
Aminoglucosidos
Fluorquinolonas
Cefalosporinas
JAMA Internal Medicine
Betalactamasas de espectro extendido tipo TEM y CTX-M en Klebsiella spp y
Escherichia coli aisladas de superficies de ambientes hospitalarios
Rev. perú. med. exp. salud publica vol.32 no.4 Lima oct. 2015
Infección comunitaria
•
•
•
•
•
•
Edad mayor
Diabetes mellitus
Infección urinaria a repetición
Sonda urinaria
Viaje reciente a zona de alta prevalencia
Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas-
Infección nosocomial
•MMayor duracin del ingreso
• Sonda vesical
• Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas y quinolonas
A nivel individual
• Mayor probabilidad de tratamiento empírico inadecuado
• Retraso en el inicio de tratamiento correcto
• incremento de la morbilidad y mortalidad
• Necesidad e uso de antibióticos menos potentes mas tóxicos
A nivel institucional
• Estancia hospitalaria prolongada
• Incremento de la necesidad de internación para tratamiento(falta de
antibióticos para uso oral)
• Incremento de los costos de atención
• Tratamientos mas costosos
• Incremento riesgo de selección de cepas resistentes
A Change in the Epidemiology of Infections Due to Extended-Spectrum βLactamase—Producing Organisms
Rodriguez.Baño Jesus and David Peterson
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO
EXTENDIDO, ANTES SE INDENTIFICABAN EN PACIENTES INTERNADOS EN
HOSPITALES
ACTUALMENTE TAMBIEN SE AISLAN EN PACIENTES DE LA COMUNIDAD
J. Antimicrob Chemother. (julio 2005) 56 (1): . 52 -59
• Puntos clave
•
•
•
•
Iniciar antibióticos sólo en pacientes con síntomas de ITUs o pacientes
asintomáticos con alto riesgo de desarrollar complicaciones.
Realizar cultivos y pruebas de sensibilidad a los pacientes con ITUs complicadas
Elaborar directrices locales y los criterios de diagnóstico para ayudar a optimizar la
selección, dosificación, vía de administración, la duración y el momento de inicio
del tratamiento antibiótico.
Utilice cursos cortos de antibióticos (3-5 días dependiendo del agente
elegido) para el tratamiento de la cistitis no complicada en todas las
mujeres, incluyendo los ancianos y aquellos que están embarazadas.
• Reservar quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina) ) para mujeres no
embarazadas y hombres con organismos resistentes probados en cultivos.
• Considere la profilaxis con antibióticos sólo en algunos pacientes con
infección recurrente .
Guías Clínicas obre infecciones Urológicas
• No se recomienda realizar urocultivos sistemáticos en
un paciente sondado asintomático (GR: C) porque, en
general, el tratamiento no resulta necesario.
• Solo se recomienda el tratamiento antibiótico en caso
de infección sintomática (GR: B).
• Tras el comienzo del tratamiento empírico,
habitualmente con antibióticos de amplio espectro
basados en los patrones locales de sensibilidad (GR: C)
modicar los antibióticos de cuerdo a los resultados del
urocultivo (Grado de recomendación: B).
• El tratamiento antibiótico supresor a largo plazo es
ineficaz (Grado de recomendación A).
•
•
•
•
•
•
El médico debe estar alerta a dos prioridades: el sistema del catéter debe
permanecer cerrado y la duración de la cateterización debe ser mínima (GR: A)
El uso de recordatorios para la remoción de catéteres innecesarios puede reducir
la duración de la cateterización y el riesgo de ITU Asociado a catéter.
El drenaje de la bolsa debe mantenerse siempre debajo del nivel de la vejiga y del
tubo conector
En caso de cateterización de corto plazo, las profilaxis de rutina con antibióticos
sistémicos no está recomendada.
Los trabajadores sanitarios deben estar constantemente
conscientes del riesgo de infección cruzada entre pacientes con sonda .
Deben observar los protocolos de lavado de manos y la necesidad de utilizar
guantes desechables (GR : A)
Guía clínica sobre las infecciones urológicas
M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,
M. Cek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehnerc
European Association of Urology
Guía clínica sobre las infecciones urológicas
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M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,
M. Cek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehnerc
European Association of Urology
• Bacteriuria asintomática
• Bacteriuria asintomática en pacientes con
sonda vesical permanente.
• Solo se realiza tratamiento antibiótico con
bacteriuria asintomática en:
• Mujeres embarazadas
• Pacientes que van a ser sometido a
procedimiento quirúrgicos urológicos y
ginecológicos
• Utilizar antibióticos cuando no es necesario
• Dosis incorrecta (demasiado bajo, demasiado
poco frecuente)
• Vía de administración incorrecta (oral vs tópica
vs intravenosa)
• Selección incorrecta (agentes de amplio espectro
cuando el tratamiento dirigido es una opción)
• Duración incorrecta (demasiado largo o
demasiado corto)
Éxito clínico y microbiológico del 69% .
La reinfección y tasas de recaída fue 6,5
Síndrome
Opciones
• Pielonefritis o sepsis urinaria
con indicación de tratamiento
intravenoso, no nosocomial, grave y/o
factores de riesgo para enterobacteria
BLEE (tratamiento empírico)
• Ertapenem (si bajo riesgo de P
aeruginosa)
• Imipenem, meropenem, doripenem (si
riesgo de P. aeruginosa)
• Piperacilina-tazobactam (si baja
frecuencia de resistencia y riesgo de P.
aeruginosa)
• Cefotaxima, ceftazidima o cefepima +
amikacina (pacientes seleccionados)
• Pielonefritis o sepsis urinaria
con indicación de tratamiento
intravenoso, nosocomial, grave y/o
factores de riesgo para enterobacteria
BLEE (tratamiento empírico)
• Imipenem, meropenem, o doripenem.
• Piperacilina-tazobactam (si baja
frecuencia de resistencia).
Considerar añadir amikacina.
• Considerar cobertura de Enterococcus
spp. y Candida si procede.
Síndrome
TRATAMIENTO
Opciones
• Pielonefritis o sepsis urinaria con
indicación de tratamiento
intravenoso, dirigido (alternativas a
imipenem, meropenem, doripenem
en caso de cepas sensibles)
• Amoxicilina-clavulánico, piepracilinatazobactam.
• Ciprofloxaciino, levofloxacino, (dosis
altas; mayoría de cepas resistentes)
• Ertapenem (particularmente E. coli,
otras enterobacterias si CIM <0,25
mg/L
• Cefotaxima, ceftazidima, cefepima si
CM <o= 1 mg/L (controvertido)
• Colistina si coinfección por otro
gramnegativo resistente a
carbapenemas.
• Tratamiento secuencial (ORAL) de las
anteriores (solo si cepas sensibles)
• Ciprofloxacino, levofloxacino (dosis
altas; mayoría de cepas resistentes)
• Amoxicilina-clavulánico.
• Trimetropin-sulfametoxazol
TRATAMIENTO
Síndrome
• Cistitis (tratamiento oral)
Opciones
• Fofomicina-trometamol.
• Alternativas:
• Amoxicilina-clavulánico
Nitrofurantoína (si sensible).
Gracias