Download E. COLI BLEE

SEPSIS
URINARIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA LLEIDA
SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA
MONTSERRAT VALLVERDÚ VIDAL
INFECCION URINARIA
 La infección del tracto urinario (ITU) se define como la
presencia y la multiplicación de MO en la vía urinaria con
invasión de los tejidos, y generalmente, cursa con la presencia
de un gran número de bacterias en orina (bacteriuria)
 En la mayoría de las ITU aparecen leucocitos en orina
(leucocituria o piuria) como respuesta inflamatoria a la invasión
tisular por bacterias
 La urosepsis se define como sepsis causada por infección
del tracto urinario y de la próstata (prostatitis).
BACTERIRURIA
ASINTOMATICA
CISTITIS
PIELONEFRITIS
PROSTATITIS
ITU asociada a
catéter vesical
• Recuento significativo de bacterias en el tracto
urinario en una muestra correctamente recogida
• Asintomática
• Inflamación de la VU, habitualmente de causa
infecciosa
• Disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor
suprapúbico, y habitualmente sin fiebre
• Infección urinaria que afecta a la pelvis renal y al
parénquima renal
• Dolor lumbar y fiebre
• Complicada o no complicada (etiología, trat y
evolución)
• Infección urinaria parenquimatosa más frecuente en el varón (20-50ª)
• Prevalencia 5-10% población masculina
• Sólo 5-10% de todas tienen una etiología bacteriana bien definida
P. aguda bacteriana / P. crónica bacteriana / Sdr. Doloroso pelviano cr / P.
inflamatoria asintomática
• Una de las causas más frecuentes de bacteriemia
nosocomial por BGN
• Cateterismo intermitente / prolongado / permanente
NO
COMPLICADAS
COMPLICADAS
• Cursan con síntomas miccionales
• En pacs sin anomalías funcionales o
anatómicas del aparato urinario,
intrumentación reciente o ITU en semanas
previas
• Varón (anatomía)
• Embarazadas
• < 5 años
• Inmunodeprimidos
• DM
• insuficiencia renal
• Clínica > 7d
• ITU recurrentes
• Manipulación urológica
Epidemiología
La severidad de la sepsis depende sobre todo de la respuesta del
huésped.
Los pacientes con más probabilidad de desarrollar urosepsis
incluyen pacientes mayores, DM, inmuodeprimidos, transplantados, los
que reciben QT o corticoides y pacientes con inmunodeficiencias
adquiridas.
 En el 20-30% de todos los pacientes sépticos el foco de infección se
localiza en el tracto urogenital (comunitarias o nosocomiales)
 1/3 de visitas a las CCEE de AP son por procesos infecciosos (10%
ITU)
Epidemiología
 Originan el 5-7% de las sepsis graves que precisan ingreso en UCI.
 La UCI es un servicio con una alta tasa de infecciones nosocomiales y con
una alta incidencia de MMR a los ATB
 Es la infección nosocomial más común, representando más del 40% de
todas las infecciones nosocomiales.
 Del total de infecciones que se presentan en UCI, la infección de las vías
urinarias, especialmente asociada con el uso de sondas vesicales (20-50%),
ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la NAVM.
 Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, por
encima de las neumonias
 En los casos con progresión a sepsis grave y shock séptico, se produce
bacteriemia hasta en el 70% de los casos.
100%
12,8
80%
36
41,7
18,7
23,5
14,3
BACTERIEMIA NOSOCOMIAL
18,6
18,5
Sepsis 63%
Sepsis grave 18,5%
Shock séptico 18,6%
26,2
60%
14
%
40%
11,8
20
22,3
25
68,5
65,7
51,5
20%
64,7
62,8
OTROS
DESC
50
33,3
0%
CAT
RESP
IA
SEPSIS
URIN
S. SEV
HQ TJ
SHOCK S.
100%
24,3
11,4
22,2
37,1
36,4
S(
10
,
S. SEV
D
ES
C
O
O
O
SEPSIS
N(
29
,2
)
3)
8)
(1
9,
IN
ES
P
41,4
9
1)
0%
25,4
51,4
TR
27,1
(2
0,
Vallés et al. Chest 2003
13,2
17,6
R
20%
U
40%
R
Vallés et al. CID 1997
65,7
69,1
60%
6)
Sepsis 25%
Sepsis grave 20%
Shock séptico 65 %
48,6
(2
0,
%
80%
II
A
BACTERIEMIA COMUNITARIA
SHOCK S.
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN UCI 2005 - 2012
50
45
40
35
NAVM
30
IU - SU
25
BAC
20
BAC 1ª
15
BAC 2ª
10
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
Epidemiología
 La mortalidad de la sepsis grave va del 20 al 42%. La mortalidad
asociada a shock séptico de foco urinario es sustancialmente más
baja que cuando tiene su origen en otros focos.
Mecanismos fisiopatológicos de colonización vía urinaria:
a través de la luz del catéter cuando se desconecta de la bolsa
 las bacterias del tracto G-I colonizan el meato urinario y ascienden por la pared
exterior del catéter
 colonizan desde un foco distante ( bacteriemia por SA y candidemia)
 En los paises en vías de desarrollo, la infección nosocomial
asociada a dispositivos es de 3 a 5 veces mayor que en los paises
desarrollados (programas control infecciones intrahospitalarias, pocos recursos,
baja relación enfermera/paciente, enfermeria sin experiencia, tecnología obsoleta)
TASA DE INCIDENCIA DE SU-IU
6.69
5.98
5.92
5.49
5.11
4.95
4.76
4.28
4.69
4.18
4.31
3.94
Se observa un descenso importante en los últimos 5 años, con tasas
inferiores a 5 infecciones por 1000 días de SU.
IU-SU.ENVIN-UCI 2001-2012
Epidemiología / Factores de riesgo
 Factores de riesgo para colonización/infección vía urinaria:
 USO de SONDA VESICAL (1)
 severidad de la enfermedad en el momento admisión (2,3,6)
 sexo femenino (2,3,,6)
 duración tiempo cateterización (2,3,6)
 estancia UCI (2,3)
 uso ATB previos (4)
 mayor edad (4)
 cuidado del catéter (4)
 alteración de la inmunidad (5)
 NO uso ATB sistémicos al momento ingreso (5,6)
Factores protectores:
- sistema de drenaje cerrado
- uso de ATB sistémicos
 Ningún estudio ha demostrado que la diabetes mellitus, anomalías
estructurales urológicas o alteraciones en el flujo urinario se asocien
con una mayor incidencia de ITU
(1) Infect Control.1982;3:466---70.
(2) Crit Care. 2005;9:R60---5.
(3) J Crit Care.2002;17:50---7.
(4) Infect ControlHosp Epidemiol. 2004;25:47---50.
(5) Intensive Care Med. 2007;33:271---8.
(6) IntensiveCare Med. 2003;29:1077---80.
Etiología/Epidemiología
CISTITITIS
AGUDA
ITU
RECURRENTE
COMPLICADA
ITU
ANCIANOS
PNF
AGUDA
IU-SU
Etiología/Epidemiología
 > 95% ITU ----- causadas por una única especie bacteriana
 Uropatógenos, la mayoría de las veces, viene de la propia
microbiota intestinal.
 Cistitis agudas no complicadas --- Inflamación VU, habitualmente
de causa infecciosa.
Factores de riesgo:
E.coli 75-95%
Mayoría episodios restantes:
- relaciones sexuales, espermicidas
•
•
•
•
•
Staphylococcus saprophyticus
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus agalactiae
Enterococo
-
diafragmas,….
historia personal y familiar de ITU
diabetes
Incontinencia
Reciente uso de ATB
Las ITU recurrentes no complicadas, cuando el agente causa del
primer episodio es E.coli, es más probable que tengan una
recurrencia en los 6m siguientes que si se trata de otro germen.
ETIOLOGIA
ITU BAJAS NO
COMPLICADAS
INFECCION TRACTO URINARIO. Carlos Pigrau. 2013
Etiología/Epidemiología
 PNF aguda --- Uropatógenos parecidos a los de cistitis no complicada y también es
parecido su patrón de resistencia a los ATB.
- E.coli 80%.
- Una de las causas más frecuentes de BAC y shock séptico en el anciano
- Proteus spp. ECO urgente por riesgo de uropatia obstructiva
PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC. J. Mensa. 2013
Epidemiología PNF
• Presencia de uropatía obstructiva
• ITU HCA
• Cirrosis hepática
• Trombocitopenia
• Hemocultivos positivos
• Niveles bajos albúmina
• Trombocitopenia
• Presencia de parálisis
• Mayor edad
Etiología/Epidemiología
 ITU recurrente y ITU complicada ( uropatía obstructiva, anomalías
urinarias congénitas, vegiga neurógena,…)
E.coli principal agente causal
Proteus, Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella, enterococos y
estafilococos se incrementan de forma significativa
Si anomalías estructurales --- más de un MO (instrumentación,
ATB,… Mayor resistencia)
 ITU en los ancianos (>65) --- No institucionalizado: E. coli
- Anomalías estructurales, SV e
instrumentalización: +1MO ( BGN como
Proteus, Serratia y Pseudomona).
- DM: Klebiella, Enterobacter y
Candidas
Factores de riesgo:
-
estado de salud, calidad vida
institucionalizado
Edad, sexo
Diabetes
Sondaje vesical
patología medular
Instrumentación previa
ATB
Obstrucción anatómica o
funcional (v. neurógena)
Etiología/Epidemiología
 ITU asociada a sondaje vesical
- Prevalencia SU: Ámbito comunitario 0.02-0.07%
Hospital 15-25%
UCI 85%
Lesiones traumáticas (15% 5a despues, resto cat intermitente)
- La ITU nosocomial está relacionada con la presencia de SU en más del
80% de los casos.
- 40% de todas las infecciones hospitalarias
- Una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por BGN
- 30% pacientes hospitalizados seran sondados. 10-15% presentaran
bacteriuria asintomática con un riesgo de infección 3-5% / dia SU.
Etiología/Epidemiología
ITU asociada a sondaje vesical
- Proceden de la flora fecal endógena, modificada por la presión selectiva
ATB y la transmisión cruzada por las manos personal sanitario
- Etiología similar en los pacientes hospitalizados de agudos / cateterización
prolongada comunitaria / centros de larga estancia
E.coli 35-40%
Klebsiella spp, P. mirabilis y Enterobacter 15-20%
Enterobacterias (Providencia spp,Morganella
morgagni, Proteus spp, Citrobacter, Serratia
marcescens) 10%
Enterococos (E.faecalis, E. faecium) 10-20%
P. Aeruginosa 10-15%
Acinetobacter baumanii (<5%)
SCN 2-10%
CGP (S.aureus) 2-5%
Candiduria 3-20%
- P.mirabilis es el agente más comunmente relacionado con la obstrucción de
los catéteres (ureasa)
Etiología/Epidemiología
ITU asociada a sondaje vesical
- Los pacientes con SU constituyen un reservorio de cepas resistentes (BLEE)
- La SU es un factor de riesgo de colonización por SARM y de ITU y
bacteriemia por enterobacterias BLEE, P.aeruginosa y Enterococcus spp
1 - Cateterismo corto:
Monomicrobiana. E.coli u otras enterobacterias
2.- Cateterismo prolongado:
Polimicrobiana (3-5 MO). Aumenta incidencia de infecciones por otras
enterobacterias (Klebsiella, Proteus), P.aeruginosa y enterococo (faecalis)
3.- Cateterismo permanente y pacs con ATB previos y sociosanitarios:
E.coli pierde el protagonismo
BGN MRR (A.baumanii. P.aeruginosa, enterococcus faecalis, candida y
BLEE).
En estos pacientes la flora cambia con frecuencia, por lo cual un
urocultivo previo no permite orientar la terapia empírica si el paciente
presenta una bacteriemia de origen urinario.
AISLAMIENTOS URINARIOS E. COLI 2013
UCI HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA
E. COLI ( 20 CEPAS)
% CEPAS S
AMOCILINA-CLAVULÁNICO
70
70
100
100
95
95
95
100
AISLAMIENTO
TOTAL
CIPROFLOXACINO
Escherichia coli
Candida albicans
Enterococcus faecalis
Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumonias
Staphilococcus epidermidis
Candida glabrata
Proteus mirabilis
Staphylococcus aureus
Proteus vulgaris
Enterococcus faecium
Enterobacter cloacae
Candida tropicalis
TOTAL
20
16
15
13
8
7
4
3
2
2
2
2
2
96
IMIPEMEM
FOSFOMICINA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
GENTAMICINA
TOBRAMICINA
AMIKACINA
AISLAMIENTOS UCI BLEE
Escherichia coli
9%
Klebsiella spp
4.3%
Etiología/Epidemiología
ITU asociada a sondaje vesical
- A pesar que en nuestros centros sociosanitarios hasta el 30% de los
pacientes estan colonizados, la IU sintomática por SARM es muy poco
frecuente.
- En el sondado el aislamiento de SCN se asocia pocas veces a ITU
sintomática.
IU-SU ENVIN-HELICS
Etiología/Epidemiología
ENVIN-HELICS referido al 2008. 1879 infecciones asociadas a dispositivos
Microorganismos predominantes en la infección urinaria asociada a sondaje uretral (Estudio Nacional de Vigilancia de
Infección Nosocomial –Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo 2004-2012).*
2004
243
E. coli
61 (25,1)
C. albicans
32 (13,4)
P. aeruginosa 38 (15,6)
E. faecalis
24 (9,9)
Candida spp
25 (10,3)
K. pneumoniae 9 (3,7)
P. mirabilis
7 (2,9)
2005
428
112 (26,2)
56 (13,1)
47 (11,0)
65 (15,2)
24 (5,6)
17 (4,0)
9 (2,1)
2006
398
115 (28,9)
49 (12,3)
40 (10,1)
43 (10,8)
31 (7,8)
18 (4,5)
10 (2,5)
2007
289
106 (26,2)
48 (12,3)
45 (11,6)
38 (9,8)
42 (10,8)
12 (3,1)
12 (3,1)
2008
436
113 (25,9)
51 (11,7)
60 (13,8)
46 (10,5)
42 (9,6)
21 (4,8)
24 (5,5)
2009
433
507 (28,3)
236 (13,2)
230 (12,8)
216 (12,0)
164 (9,1)
77 (4,3)
62 (3,5)
2010
469
111 (25,64)
54 (12,47)
41 (9,47)
52 (12,0)
8 (1,85)
22 (5,08)
18 (4,16)
2011
523
125 (26,65)
71 (15,14)
51 (10,87)
37 (7,89)
7 (1,49)
25 (5,33)
11 (2,35)
2012
519
132 (25,24)
54 (10,33)
65 (12,43)
65 (12,43)
8 (1,53)
45 (8,60)
16 (3,06)
* Número de microorganismos aislados cada año y porcentaje de aislamientos
Las IU-SU representan el 23.3% del total de las infecciones investigadas en UCI.
Etiología/Epidemiología /
IU-SU
• Larga estancia UCI
• Mujeres
• Mujeres
• Patología médica
• 356 ITU-UCI.
4 bateriemias/funguemias
• 111 ITU-UCI. 105 pacientes.
5 (0.4%) bacteriemia/funguemia
Etiología/Epidemiología/ IU-SU
RESPUESTA INFLAMATORIA IU-SU 2006 - 2012
50
45
40
35
30
NO
25
SEPSIS
20
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO
15
10
5
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA ATB
 Importante el conocimiento de los patrones de sensibilidad de las
bacts más frecuentes que causan ITU en el ámbito local para
seleccionar una terapia empírica apropiada (tasas locales de R)
 IDSA Importancia de considerar los EA ecológicos de los ATB
(resistencia) cuando se selecciona un tratamiento ATB
 Tasas de R han sufrido importantes variaciones con los años.
 Tratamiento ITU requiere constante actualización de la S ATB de las
principales bacts causantes de la zona, país o institución (E. Coli)
 Los < porcentajes de R son con fosfomicina y nitrofurantoina
 Cepas E.coli con R fluoroquinolonas entre 10-30%
RESISTENCIA ATB
• Alta prevalencia de R de E.coli
(>50%) a aminopenicilinas
(desaconseja)
• Tasas de R a cotri elevadas
(20-35%)
• 1990 --- aumento de la R
uropatógenos y st E.coli a
quinolonas (10-30%). 50% en
sondados e ITU complicadas.
• ATB oral con excelente
actividad in vitro – fosfomicina.
Tratamiento ITU bajas no
complicadas (>97% S)
Estudio ARESC
RESISTENCIA ATB
• Multicéntrico. Prospectivo. Marzo a julio 2002. 9 comunidades autónomas.
• Evalua etiología y sensibilidad de los principales uropatógenos adquiridos en la
comunidad
• 2724 uropatógenos
• E.coli (73%), Klebsiella spp (6.6%), Proteus spp (7.4%), Enterococcus spp (4.8%).
Areas geográficas: > 32% Andalucía, Aragón y Castilla y León frente 9.2% Galicia
ITU-SU UCI (nosocomial) vs ITU comunitaria
• < peso de E.coli
• frecuente aislamiento de Candida
• > porcentaje de otros MRR
Enferm Infecc Microbiol Clin.2005;23(1):4–9.
RESISTENCIA
Clinical implications of heathcare-associated infection in patients with
community-onset acute pyelonephritis.
Ha YE, Kang CI, Joo EJ, Park SY, Kang SJ, Wi YM, Chung DR, Peck KR, Lee NY, Song JH
Scand J Infect Dis 2011 Aug 43(8): 587-95
Scand J Infect Dis. 2011 Aug;43(8):587-95.
• Diferencias clínicas y microbiológicas entre ITU comunitarias e ITU-HCA
• Estudio cohortes retrospectivo. 1 año. Pacientes con ITU que llegan a urgencias.
• 319 ITU comunitarias
201 (63%) ITU-HCA
• ITU-HCA > SOFA, > estancia hospitalaria, < % respuesta microbiológica
ITU comunitarias complicadas tenían características similares a las ITU-HCA
• Los % de mortalidad a los 14 dias no fueron diferentes entre ITU comunitarias e
ITU-HCA ni entre ITU comunitarias complicadas y no complicadas
• E.coli en ITU comunitaria 93.2% y en ITU-HCA
62.7% (p<0.001)
• E. coli R a quinolonas y productoras de BLEE
más frecuentes en ITU-HCA (38.9% vs 12.7%,
p<0.001)
ITU-HCA
e
ITU
complicadas
representan un grupo de ITU con
características propias, causadas por
uropatógenos más resistentes y con
peores resultados.
RESISTENCIA
• Diferencias entre PNF comunitaria y PNF asociada a cuidados sanitarios (resistencia
ATB)
• Estudio retrospectivo de cohortes durante un año.
319 PNF
comunitaria
201 PNF-ACS
ITU complicada
• E. Coli 93.2% vs 62.7% PNFACS
• E.Coli BLEE y quinolonas
(12.7%)
• No diferencias en mortalidad
•
•
•
•
> SOFA
> estancia hospitalaria
< respuesta al trat
> E.coli BLEE y quinolonas
(38.9%)
RESISTENCIA
ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
BLEE
• La rapidez en la aparición y diseminación de resistencias a diversos ATB ha sido
particularmente importante en el caso de las enterobacterias
• Dichos microorganismos son causa frecuente de distintos tipos de infección tanto
comunitaria como nosocomial
• Las BLEE son enzimas que se encuentran principalmente en enterobacterias y
que confieren resistencia a las penicilinas y cefalosporinas (incluyendo de 3ª y 4ª
G) con excepción de las cefamicinas. Son verdaderamente bacterias
multirresistentes.
CLSI recomienda que las BLEEs producidas por E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y
Proteus mirabilis deberian ser dadas como resistentes a las penicilinas, cefalosporinas y
monobactámicos, independientemente de la susceptibiliad in vitro. Estas guías incluyen
las cefalosporinas de cuarta generación como cefepime que a menudo presentan test de
susceptibilidad sensibles a bacterias productoras de BLEEs.
El CLSI ha publicado en 2010 nuevos puntos de corte para las cefalosporinas de las enterobacterias.
RESISTENCIA
RESERVORIOS BLEE:
1.- Animales de granja destinados a la alimentación cárnica (A y B1)
2.- Personas colonizadas (cepas de E.coli filogrupos B2). Persona-persona
3.- Reservorios ambientales hospitalarios
• La bacteriemia causada por enterobacterias BLEE se asocia con mayor
mortalidad, estancia hospitalaria y coste en comparación con las no BLEE
• Las BLEE afectan más frecuentemente a pacientes con patologías de base
• Estas cepas no son más virulentas, si no que probablemente el tratamiento
empírico sea inadecuado, al tratarse de bacterias resistentes a los ATB
utilizados habitualmente para estas infecciones (cefalosporinas y quinolonas)
• La elevada y creciente prevalencia de producción de BLEE está llevando a una
sobreutilización de carbapenemas (cepas productoras de carbapenemasas).
• Más opciones útiles de tratamiento
RESISTENCIA
TEM / SHV (90s)
PER /VEB / BES / GES /
TLA / SFO / BEL
CTX-M más frecuentes
CTX-M
• La actividad de las distintas BLEE sobre las
distintas cefalosporinas es heterogeneo
• CTX-M son más potentes cefotaximasas y
menos ceftazidimasas
• Las carbapenemas son los ATB más activos,
siendo también frecuentemente activos
tigeciclina y fosfomicina
• Entre los β-lactámicos: piperacilinatazobactam es la que conserva actividad con
mayor frecuencia
1 (CTX-M-15) más
frecuente en el mundo
2/8
9 (CTX-M-14) España
25
RESISTENCIA
El tratamiento previo con cefalosprorinas de tercera generación ha demostrado
ser un factor de riesgo independiente para bacteriemia por BLEEs.
 Klebsiella
spp BLEE
La mayoría de las infecciones son nosocomiales o relacionadas con los cuidados
sanitarios
Los principales reservorios son los pacientes colonizados
Se transmiten a través de las manos y guantes del personal sanitario (transmisión
cruzada)
Existencia de reservorios ambientales hospitalarios húmedos.
Los factores de riesgo son similares a los encontrados en otros MMR
nosocomiales
RESISTENCIA
 E.
coli BLEE
Las enterobacterias BLEE son causa del mismo tipo de infecciones que las
no productoras de estas enzimas
> 90% cepas E. coli BLEE en la comunidad se aislan de muestras de orina. La
mayoría causan cistitis, pero alrededor del 20% dan PNF, y alrededor del
15% son bacteriémicas.
E. coli BLEE ha sido causa de
bacteriemias tras la
realización de biopsias
prostáticas
E. coli BLEE es un patógeno
importante en ITU en
pacientes trasplantados.
RESISTENCIA
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA
E. COLI (IU-SU)
60,00%
40,00%
E. coli quinolonas
20,00%
0,00%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA
• Factores de riesgo para E.coli resistente a ciprofloxacino en ITU comunitarias
• Aislamientos procedentes de ITU comunitarias en 15 centros de 6 regiones
diferentes de Turquía
611 aislamientos BGN
321 ITU no complicadas
RESISTENCIA CIPROFLOXACINO
Edad > 50 años
Uso cipro >1 vez último año
ITU complicada
E.coli 90%
E.coli R ciprofloxacino 17%
290 ITU complicadas
E.coli 78%
E.coli R a ciprofloxacino 38%
E. Coli BLEE fue dos veces más
frecuente en pacientes que
recibieron ciprofloxacino (15%
vs 7.4%)
RESISTENCIA
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA
E. COLI (IU-SU)
20,00%
15,00%
10,00%
E. coli cefalosporinas
5,00%
0,00%
E. COLI BLEE
Registro ENVIN
RESISTENCIA
• Prevalencia, tipos de BLEEs y factores de riesgo para ITU comunitaria por E. coli BLEE
• Adultos con ITU comunitaria por E. coli productora de BLEE y no BLEE
• Dos periodos de estudio: Enero 2000 a Enero 2001 y Octubre a Diciembre 2003
• 79% aislamientos E. coli BLEE fueron urinarios y el 39.5% fueron ITU comunitarias.
• Prevalencia de infección por E. coli BLEE se
incremento del 0.47% en el 2000 al 1.7% en el
2003 (p<0.001)
• En 2000 el 50% E. coli BLEE fueron
comunitarios vs 79.5% en 2003 (p<0.001)
• La exposición previa a cefalosporina
cefuroxima está relacionada con aislamientos
por E.coli BLEE en nuestra area.
- Marcado incremento de infecciones
por E.coli BLEE, en el periodo del
estudio, sobre todo en la comunidad
- La exposición previa a cefuroxima
fue predictora de infección por E.coli
BLEE en la comunidad
RESISTENCIA
• Estudio de casos controles
• Evaluar la epidemiologia y los factores de riesgo de las infecciones causadas por E.coli
BLEE
• 108 aislamientos E.coli BLEE. 56 (51.9%) asociados a cuidados sanitarios.
RESISTENCIA
En el análisis multivariante la
infección asociada a cuidados
sanitarios y el uso previo de ATB
estuvieron significativamente
asociados con infección por BLEEs
En un análisis multivariante que
incluía diferentes usos de ATB, el
uso de fluoroquinolonas se asoció
de forma significativa a E.coli BLEE
La infección HCA y el uso previo de
fluoroquinolonas fueron factores
asociados a infección por E.coli BLEE
en la comunidad de forma
significativa
RESISTENCIA
EVOLUCION TASAS DE RESISTENCIA EN ITU A.BAUMANII
2005-2012
120%
100%
80%
60%
Acinetobacter
carbapenem
40%
20%
0%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU
P. AERUGINOSA
60
50
40
P aeruginosa R imipemem
30
P. aeruginosa R ciprofloxacino
P. aeruginosa R amikacina
20
10
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU
E. FAECALIS
10
9
8
7
6
E. faecalis R ampicilina
5
E. faecalis R vancomicina
4
3
2
1
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU
C. ALBICANS
Candida R fluconazol
7
6
5
4
Candida R fluconazol
3
2
1
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Registro ENVIN
RESISTENCIA
1.- La administración previa de cefalosporinas favorece la infección por enterococo
2.- España: R a quinolonas que aumenta al 50% en sondados e ITU complicada (obviarse)
3.- ITU relacionadas con el sondaje elevado BLEE
4.-Realizar una detallada HC para determinar los ATB adm recientemente. La utilización
de un ATB en los 1-2 meses previos aumenta significativamente la posibilidad de una ITU
por un MRR al mismo.
5.- Debe considerarse el antecedente de colonización/infección previa por MMR, del
propio paciente: así la colonización previa por SARM o BLEE deberá incluirse entre las
posibilidades etiológicas.
DIAGNOSTICO
SEDIMENTO
ORINA
ANALISIS
SANGRE
UROCULTIVO
HEMOCULTIOVS
PRUEBAS DE
IMAGEN
PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013
DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIOVS
Alrededor de un 20-30% de los pacientes
con PNF sufren bacteriemia. Más frecuente
en ancianos, DM, obstrucción flujo urinario,
insuf renal y clínica > 5d y en infección por
Klebsiella y Serratia
PRUEBAS DE IMAGEN
PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
RX SIMPLE
ABDOMEN
Urolitiasis
AP
DM + PNF grave
(gas)
ECOGRAFIA Y/O
UROGRAFIA IV CON
TAC
RX POSTMICCIONAL
ABDOMINAL
Anomalías urológicas
Shock séptico
Complicaciones
IRA
Hematuria franca
(abscesos,
litiasis,pionefrosis, cicatrices
y necrosis papilar)
Dolor cólico
2-4 sem
Masa renal
Tª 3d trat ATB
DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
El diagnóstico microbiológico de la ITU debe sustentarse en:
1.- UROCULTIVO: Técnica de elección para el diagnóstico
Cuantificar e identificar MO (ATBgrama)
Permite cuantificar el número de bacts presentes en orina
= > 100000UFC/ml (bacts multiplicándose activamente en
tracto urinario)
- < 100000UFC/ml ----- contaminación
2.- Examen de elementos formes en la orina (leucocitos PMN --daño tisular) --- Sedimento de orina
3.- Sintomatología clínica
Diagnóstico de certeza: UROCULTIVO (Kass)
DIAGNÓSTICO
INDICACIONES UROCULTIVO
1.- DIAGNÓSTICO BACTERIURIA ASINTOMATICA EN PACS CON
FACTS RIESGO
Sólo indicado en : gestantes primer trimestre
pacs que van a ser sometidos a cirugía urológica
Neutropénicos o trasplante renal --- no existe evidencia suficiente
Contraindicado --- pacs sin factores de riesgo (3ª edad, sondados)
2.- INFECCIONES RECURRENTES
Recidivas ( persistencia mismo uropatógeno)
Reinfecciones ( patógenos diferentes)
3.- ITU COMPLICADDAS:
Pacientes con patología de base (DM, immunodepresión, IRC,..)
Anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario
ITU altas
ITU en varones
ITU durante el embarazo
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Cada muestra debe ser evaluada individualmente. No puede
aplicarse un criterio numérico rígido por igual en todas las muestras
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
- ≥ 10⁵ UFC/ML (PNF, mujeres asintomáticas --- 2ª muestra)
- ≥ 10² UFC/ml (mujeres con síntomas urinarios)
- ≥ 10³ UFC/ml (varones sintomáticos)
- 10²- 10⁵ UFC/ml (muestras a través catéter vesical)
- Cualquier recuento (muestras por punción VU o riñón)
BACTERIURIA POLIMICROBIANA: Sólo traduce una verdadera ITU
en el 5% casos. Otra muestra.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011; 29(1): 52-57
DIAGNÓSTICO
Registro ENVIN
DIAGNÓSTICO
FALSOS ( + ) UROCULTIVOS
 Técnica de obtención de la muestra inadecuada con
contaminación
 Excesivo tiempo de conservación (obtención --procesamiento)
 Conservación inadecuada
 Transporte inadecuado
FALSOS ( - ) UROCULTIVOS
 Uso previo de ATB
 Infecciones x por MO de difícil crecimiento
 Uropatía obstructiva
 Muestras muy diluidas
TRATAMIENTO
• Realizar hemocultivos y urocultivo antes
de iniciar el tratamiento ATB empírico
• Los patrones locales de susceptibilidad son los que deben marcar las pautas
de tratamiento empírico, así como la terapia ATB reciente y elegir un ATB con
elevada eliminación urinaria.
• Existe una clara disparidad según regiones y paises
• Desescalar según la sensibilidad y el ATBgrama (que respeten la flora fecal y
vaginal. Los ATB con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la
flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias).
TRATAMIENTO
-Los fármacos que han desarrollado más R en general, son la ampicilina, el
cotrimoxazol, y en algunos países como España, las quinolonas.
- También existe actualmente un incremento de la R a las cefalosporinas de
2ª y 3ª G mediada por betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
- Existe poca evidencia respecto a qué porcentaje local de R obligaría a
dejar de utilizar una molécula de forma empírica. Según opinión de
expertos para cefalosporinas y quinolonas sería del 10%.
TRATAMIENTO
Evaluación precoz
Recogida adecuada de cultivos
Iniciación precoz antimicrobiana
Control del foco infección
Terapia de apoyo
TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPIRICA
ATB excretado por los riñones
Cobertura adecuada amplia
Gérmenes probablemente implicados
Susceptibilidad de dichos gérmenes
Terapia previa con ATB
Resistencias locales a los ATB
Función renal del paciente
Los pacientes con infecciones HAC o terapia ATB reciente tienen mayor
probabilidad de infecciones por MMR
TRATAMIENTO
CONTROL FOCO INFECCIÓN
Es primordial el drenaje de la orina infectada en la obstrucción o de los abscesos
Colocación de un catéter urinario percutaneo, stents ureterales, tubos de
nefrostomia u otros enfoques percutaneos para el drenaje pueden ser necesarios
El drenaje abierto y la nefrectomía rara vez son necesarios
Los abscesos renales pequeños (<5cm) se suelen tratar medicamente. Los más
grandes suelen requerir drenaje percutaneo.
La PNF enfisematosa: drenaje percutaneo + ATB y más adelante cuando el
paciente se estabilice nefrectomía si es necesario (menor mortalidad que en
nefrectomía precoz)
Bolas de hongos también pueden requerir intervención
TRATAMIENTO
CISTITIS AISLADA VARÓN
• Poco frecuente (homosexuales, circuncidados o tras sondaje vesical)
• Todas las ITU en varones se consideran complicadas. Se aconseja estudio
urológico (ECO, urografía IV). Si (-) --- prostatitis crónica
• Duración trat: 7-14d
• Dada la escasa penetración prostática de la mayoría de antibacterianos,
se dará preferencia a las fluoroquinolonas y como 2ª alternativa al
cotrimoxazol.
• Nitrofurantoina y β-lactamasas no deben ser utilizados ya que no
alcanzan niveles tisulares fiables (prostatitis oculta). 7-14d
• Obligado urocultivo postratamiento para identificar recidivas.
TRATAMIENTO
PROSTATITIS AGUDA
Bactericida
BGN
Altas concentraciones en suero
Buena difusión tisular
INFECCION MICOTICA
ABSCESO PROSTATICO
R A LOS ATB
2 semanas
4-6 semanas
FLUOROQUINOLONAS
E.coli R > 20% quinolonas (7%)
E.coli R > 30% cotrimoxazol
ABSCESO
PROSTATITIS CRONICA
TRATAMIENTO
CISTITIS POR CANDIDA
• Bacteriuria asintomática: no tratar (inmunodeprimidos, trasplantados o
manipulaciones tracto genitorurinario)
• Retirar SV y trat ATB si es posible
• FLUCONAZOL (200 mgr / 24h / 5-7d)
En la PNF/sepsis urinaria se aconseja 400mg durante 2 sem.
Alternativa: Anfotericina B 0.3 mgr/Kg/dia/5-7d
• Si la infección persiste o recidiva debe considerarse la
posible existencia de una pelota de hongos
• Recambio SU es una medida poco eficaz (retirada)
• Recaidas (no retirar o fluconazol)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
• Los ATB que se utilicen empíricamente en PNF deben ser activos frente
más del 95% cepas de E. coli y alcanzar concentraciones elevadas y
mantenidas en la vía urinarias, tejido renal y suero, dada la posiblidad de
bacteriemia
• Las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol alcanzan altos niveles en orina,
persisten activos varias horas frente a los uropatógenos sensibles y no
afectan a la flora anaerobia, por lo que las tasas de recurrencia son bajas.
• Su empleo es ideal conociendo el ATBgrama, especialmente las quinolonas
por su perfil de seguridad.
• Ni fosfomicina ni nitrofurantoina seran candidatos para PNF.
• Para tomar las decisiones terapéuticas y de manejo clínico, además de los
aspectos microbiológicos y epidemiológicos, es importante tener en cuenta
la situación clínica del paciente y si tiene o no criterios de ingreso
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas)
1.- PNF con criterios de ingreso hospitalario
Quinolona o Aminoglucósido
+/Ampicilina
Cefalosporinas o Penicilina amplio espectro
+/Aminoglucósido
Carbapenem
Elección tratamiento
empírico basado en
datos de resistencia
local
Régimen dirigido en
base a los resultados de
susceptibilidad
IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas)
PNF con criterios de ingreso hospitalario
TRATAMIENTO
 En nuestra area, es poco recomendable iniciar tratamiento empírico con
una quinolona, en este tipo de pacientes potencialmente más graves, por las
resistencias.
 En casos más graves es importante descartar patología urológica obstructiva
de forma urgente y en casos de sepsis grave y/o shock séptico es
Β-LACTAMICO
ANTIPSEUDOMONICO
+
AMINOGLUCÓSIDO
ANTIPSEUDOMÓNICO
 En España el patrón de sensibilidad a los ATB de las enterobacterias es
diferente (IDSA, no aplicables)
20% R E. coli cistitis
10% E. coli PNF
FLUOROQUINOL
ONAS
COTRIMOXAZOL
40% R E. coli / Proteus
30% Klebsiella
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
 CEFALOSPORINAS:
Papel muy útil en áreas con R elevadas a quinolonas como la nuestra
Al revisar el ATBgrama para decidir la pauta final hasta completar el
ciclo, conviene dar preferencia a las quinolonas o cotrimoxazol dadas
las mayores tasas de recurrencias utilizando betalactámicos.
 FLUOROQUINOLONAS:
Varios estudios han demostrado la superioridad de las
fluoroquinolonas en PNF aguda frente a comparadores, incluso con
pautas cortas de tratamiento de una semana. NO BUENA OPCION EN
NUESTRO MEDIO.
 β-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE LAS β-LACTAMASAS:
En las últimas guias de la IDSA no figura entre las opciones. Las
resistencias a amoxicilina-clavulánico estan aumentando de manera
significativa (>15%).
Esta combinación ha demostrado alta capacidad de cambiar la flora
residente (ITU recurrentes)
NO RECOMENDABLE USO EMPIRICO
TRATAMIENTO
2.- PNF con riesgo de infección por microorganismos
RESISTENTES
ATB recientemente, portador sonda urinaria, manipulación VU, hospitalización
(Enterobacterias resistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp)
CARBAPENEM
O
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
3.- PNF con SHOCK SEPTICO
AMPICILINA
+
CEFEPIMA O CEFTAZIDIMA O
AZTREONAM
SHOCK
AMINOGLUCÓSIDO 3d
TRATAMIENTO
4.- PNF OBSTRUCTIVA
PNF con criterios de ingreso hospitalario
PNF con riesgo de infección por microorganismos
RESISTENTES
PNF con SHOCK SEPTICO
+
DRENAJE
TRATAMIENTO
5.- PNF ENFISEMATOSA
CLASE I
CLASE II
Pielitis enfisematosa
Gas parénquima renal
No extensión espacio extrarrenal
CLASE III-A
CLASE III-B
Absceso espacio perirrenal
o
Extensión gas espacio perirrenal
Absceso espacio pararrenal
o
Extensión gas espacio pararrenal
CLASE IV
PNF enfisematosa bilateral
o
PNF enfisematosa en un solo
riñón funcionante
Arch Intern Med 2000;160:797-805
TRATAMIENTO
CLASE I (pielitis) sin abscesos u obstrucciones : ATB parenterales
CLASE II + resto CLASE I:
ATB + DPC
CLASE 3A, 3B de bajo riesgo (definido como uno o ninguno de los fact de
riesgo: trombocitopenia, IRA, alt conciencia o shock):
ATB + DPC y desobstrucción.
Algunos autores consideran que la nefrectomía precoz debe realizarse en
todos los pacs con enfermedad clase 3.
Si tienen dos o más de los fact riesgo:
ATB + NEFRECTOMÍA inmediata
CLASE 4:
ATB +DPC bilateral.
NEFRECTOMÍA ES UNA ÚLTIMA OPCIÓN.
La NEFRECTOMÍA está indicada en todos los pacientes en los que el DPC no
tiene éxito.
Arch Intern Med 2000;160:797-805
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO IU-SV
• El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia
de cada unidad en los pacientes hospitalizados en áreas de riesgo u ofrecer
una cobertura amplia razonable en aquellos pacientes con cateterismo
prolongado
• Recomendable el recambio del catéter urinario una vez iniciado el
tratamiento ATB por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del
mismo (resistentes a la acción bactericida, reservorio, obstrucción)
• Hay que tener presente la posibilidad de infección por enterococo o
Pseudomona
• La elevada incidencia de infección por CGP (enterococos) puede justificar la
práctica de un GRAM de orina.
TRATAMIENTO IU-SV
CEFALOSPORINA (Ceftazidima) o AZTREONAM
+
AMPICILINA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
O
IMIPEMEM/MEROPENEM
SARM
Si SHOCK
AMINOGLUCÓSIDO (AMK)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
BLEE
CARBAPENEMAS
ALTERNATIVAS
AMOXICILINACLAVULANICO
• Trat elección
• > curación, < mortalidad
• Trat empírico en pacs graves y
con fact riesgo
• Razonable ertapenem en pacs
sin riesgo Pseudomona
• TIGECICLINA
• COLISTINA
• PIPERACILINA-TAZOBACTAM
• AMINOGLUCÓSIDOS (AMK)
PIPERACILINATAZOBACTAM
FLUOROQUINOL
ONAS
TRATAMIENTO
Es razonable sugerir el uso de ertapenem para las infecciones comunitarias y de
imipemem, meropenem y doripenem en las nosocomiales
TRATAMIENTO
• La R a ertapenem ha sido descrito en Klebsiella spp y Enterobacter spp debido
a la producción de varios tipos de BLEEs.
• La resistencia a las quinolonas ha alcanzado inmensas proporciones en
CTX-M producidas por las enterobacterias con ratios de resistencia que van
desde el 55% al 100% reportadas de diferentes areas del mundo.
TRATAMIENTO
• Fosfomicina: Despues de muchos años la fosfomicina continua siendo activa frente
a los más comunes uropatógenos y hay una muy baja incidencia de cepas R E.coli (2%)
Opción viable para el tratamiento de ITU no complicadas por Enterobacterias BLEE
- Estudio conducido en España
- 428 BLEES. 417 (97.4%) S a fosfomicina (MIC<64mg/L)
- Ratio de resistencia E.coli BLEE para fosfomicina fue 0.3%
- Ratio de resistencia K.pneumoniae fue 7.2%
- No hubo diferencias de actividad de fosfomicina frente a las cepas que expresan
diferentes tipos de BLEEs.
Un reciente estudio español ha
descrito resistencia de la
fosfomicina en E.coli clon ST131
A RECORDAR
 Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen
comunitario, por encima de las neumonias.
 Es la segunda infección más frecuente asociada a dispositivos en UCI
despues de NAVM
 El germen etiológico más frecuente en ITU comunitarias y nosocomiales
complicadas o no complicadas es el E.coli
 Importante el conocimiento de las tasas de resistencia local y los patrones
de sensibilidad de los gérmenes más frecuentes que causan ITU para
seleccionar una terapia empírica apropiada. Existe una clara
disparidad según regiones y paises.
 Cepas de E.coli con resistencia a las fluoroquinolonas en España entre 1030%
A RECORDAR
 Las ITU-HCA y ITU complicadas estan causadas
por uropatógenos más resistentes ( BLEE) y tienen
peores resultados.
 El tratamiento previo con cefalosporinas de 3ª G es un factor de riesgo
independiente para bacteriemia por BLEEs
 En las ITU es fundamental el control del foco de infección (drenaje)
 En el paciente sondado la candiduria suele resolverse con la retirada de
la SU (colonización)
 El tratamiento de elección de las ITU por Enterobacterias BLEE son las
carbapenemas
 En los casos de ITU que cursan con shock séptico sería aconsejable
añadir a la terapia ATB empírca un AMG.
G
R
A
C
I
A
S