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Valoración inicial del historial de salud y del estilo de vida Por favor complete este formulario con la información solicitada de la manera más cuidadosa, veraz, y honesta posible. La información que usted nos proporcione será de carácter confidencial y se utilizará para tener una idea de alguna condición especial que debamos considerar para asegurarnos de su salud física y emocional durante la prueba de ingreso. 1. Información demográfica Fecha de hoy: ____/_____/_____ # de cédula o pasaporte_____________________ ____________________ _________________________ Nombre Primer apellido _________________________ Segundo apellido Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Edad: _____años y ____meses Sexo: Hombre ___ Mujer ___ Teléfono(s): _____________________ Correo electrónico: ______________________ En caso de emergencia, ¿a quién le podemos avisar? Nombre: _____________________________________________ Teléfono: _________________ 2. Historial médico y enfermedades Identifique con una “X” todas las condiciones o enfermedades que usted tiene o ha tenido anteriormente. Indique además si todavía tiene esa condición o enfermedad. Condiciones cardiovasculares Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones cardiovasculares Enfermedad de las arterias Otro problema en el corazón Presión arterial alta (controlada) Presión arterial alta (sin controlar) Enfermedad vascular periférica Agrandamiento del corazón Flebitis, émbolos, várices Ataque cardiaco Murmuro en el corazón Embolia pulmonar Enfermedad reumática cardiaca Problema del ritmo cardiaco Otra enfermedad. ¿Cuál? Angina o dolor de pecho Anemia Enfermedad coronaria Problema de válvulas del corazón Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones metabólicas, renales y hepáticas Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones metabólicas, renales y hepáticas Diabetes (Tipo 1) Problemas del riñón Diabetes (Tipo 2) Problemas de tiroides Gota Otra enfermedad. ¿Cuál? Condiciones pulmonares Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones pulmonares Alergias Enfermedad pulmonar restrictiva crónica Asma Enfisema Bronquitis Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Ortopnea Condiciones inflamatorias, inmunológicas y hematológicas Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Otra enfermedad. ¿Cuál? Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones inflamatorias, inmunológicas y hematológicas VIH/SIDA Lupus Anemia (¿de qué tipo?): Osteoartritis Desórdenes de coagulación Artritis reumatoidea Síndrome de fatiga crónica Otra enfermedad. ¿Cuál? Fibromialgia Otras condiciones de cuidado médico Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Otras condiciones de cuidado médico Cáncer (¿de qué tipo?) Problemas para dormir Depresión Desórdenes de alimentación (anorexia, bulimia) Ulceras (estómago/duodeno) Problemas de abuso de sustancias Epilepsia Operaciones en los ojos? Piedras en los riñones Enfermedades de la vista? Pérdida de la audición Ansiedad / Fobias Histerectomía Alguna operación reciente? Otra enfermedad. ¿Cuál? Problemas de menstruación Condiciones o problemas ortopédicos Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Condiciones o problemas ortopédicos Marque con X ¿Actualmente la tiene? Sí/No Dolor en la parte baja de la espalda (lumbar) Osteoporosis Dolor de hombro Dolor de muñeca o la mano Tobillos o dedos de los pies Dolor de codo Problemas de cadera Problemas de rodilla Otra enfermedad o condición. ¿Cuál? 3. Signos o síntomas sugestivos de enfermedad ¿Usted tiene o ha tenido recientemente alguna de las siguientes condiciones?: Sí Descripción Sí Descripción ¿Alguna vez ha sentido un dolor inusual o incomodidad en el pecho, la nuca, la mandíbula, los brazos o en otros lugares que usted crea que pueda deberse a problemas del corazón? ¿Usted tiene edema de los tobillos (hinchazón de los tobillos? ¿Alguna vez ha sentido fatiga inusual o se ha quedado sin aliento en reposo, cuando hace actividades del diario vivir, o durante actividades de intensidad moderada o fuerte, como por ejemplo, subir gradas, caminar rápido, andar en bicicleta, cargar las compras del supermercado? ¿Alguna vez ha sentido que el corazón le late muy rápido o ha sentido que se le para el corazón? ¿Alguna vez ha tenido problemas de mareos o desmayos? ¿Alguna vez ha sentido un dolor muy severo en sus piernas cuando camina? ¿Usted tiene dificultades para respirar cuando se levanta de una silla, o en la noche cuando duerme? ¿Alguna vez su doctor le ha dicho que usted tiene un murmuro en el corazón? ¿Alguna vez ha tenido un ataque? ¿Alguna vez ha perdido 4.5 kg o más de peso corporal (10 lb) por alguna razón inexplicable? ¿Alguna vez le han hecho: Rayos X (radiografía) de pecho anormal? Un electrocardiograma (ECG) anormal? Una prueba de esfuerzo? Una prueba de esfuerzo anormal? Sí / No Fecha del diagnóstico (mes, año) 4. Factores de riesgo de enfermedad crónica ¿Usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?: Sí Descripción Sí Descripción ¿Es usted un hombre mayor de 45 años? Es usted una mujer mayor de 55 años que ha tenido una menopausia prematura y que no está con tratamiento de reemplazo de hormonas? ¿Su colesterol total es mayor de 200 mg/dL, o su médico le ha dicho que su colesterol está en un nivel de alto riesgo? ¿Su papá o hermanos han tenido un ataque cardiaco, operación del corazón, o murieron repentinamente de una enfermedad del corazón antes de los 55 años de edad? ¿Su mamá o hermanas han tenido problemas del corazón antes de los 65 años de edad? ¿Su colesterol HDL es bajo (> 40 mg/dL en hombres y > 50 mg/dL en mujeres), o su médico le ha dicho que su nivel de colesterol HDL está en un nivel de alto riesgo? ¿Alguna vez su médico le ha dicho que tiene presion arterial alta (mayor de 140/90 mm Hg)? ¿Usted toma medicinas para controlar la presión? ¿El nivel de sus triglicéridos es > 200 mg/dL, o su médico le ha dicho que su nivel de triglicéridos está en un nivel de alto riesgo? ¿Usted fuma actualmente? ¿Usted dejó de fumar en los últimos 6 meses? ¿Usted mastica tabaco? ¿Es usted una persona sedentaria o inactiva (hace poca actividad física en el trabajo o durante su tiempo libre)? ¿Usted tiene diabetes mellitus? ¿Usted pesa 9 kilos (ó 20 libras) más de las que debería pesar? 5. Información familiar adicional Revise atentamente las siguientes condiciones o enfermedades y liste quién de su familia cercana, incluyendo a sus abuelos, tiene o ha tenido alguna de ellas. Trate de recordar la edad a la que le diagnosticaron la enfermedad. ¿Alguna vez ha tenido: Presión arterial alta antes de los 40 años Colesterol elevado Obesidad Diabetes Derrame antes de los 50 años Ataque cardiaco antes de los 50 años Operación del corazón Familiar y edad Fecha del diagnóstico (mes, año) 6. Medicinas Por favor indique si está tomando actualmente algún tipo de medicina, ya sea por prescripción médica o por automedicación (que usted mismo(a) se la recetó). Tipo de medicina Nombre de la medicina Dosis Medicina para el corazón Medicina para la presión Medicina para el colesterol Insulina Otras medicinas para la diabetes Medicina para la tiroides Medicina para los pulmones o para la respiración Medicinas para perder peso o controlar el peso Hormonas Pastillas para el control de la natalidad (planificar) Pastillas para aliviar el dolor Medicina para la artritis Antidepresivos Medicina para la reducir la ansiedad Medicina para úlceras Medicina para alergias Otra, ¿cuál? Aparte de todas las condiciones y medicinas que le preguntamos anteriormente, usted está conciente de alguna otra condición por la que usted no pudiera hacer las pruebas que tenemos planeadas? Por favor indíquelo en los siguientes renglones: Declaro bajo fe de juramento que toda la información que he proporcionado es veraz y firmo en el espacio siguiente: ___________________________________ Fecha de hoy ______________
