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Nombre: ____________________Estatura:____ Peso:____ Fecha de Nacimiento: _____________ Fecha:___________ El propósito de este forma es para reunir su historial médico. Por favor sea lo más detallado posible. Historial Medico SIN PROBLEMAS MEDICOS Mal de Alzheimer Angina Asma Fibrilación Atrial Coagulo Sanguíneo Cáncer Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Enfermedad Coronaria Arterial Accidente Cerebrovascular Diabetes Mellitus, Tipo I Diabetes Mellitus, Tipo II Neuropatía Diabética Desorden que afecta su sistema inmunológico Enfisema Niveles altos de Colesterol Epilepsia Ataqué al Corazón Murmuro del corazón Alta Presión Ritmo Cardiaco Irregular Dolor en las articulaciones Migrañas Neuropatía Osteoartritis Osteoporosis Marca pasos Trastorno de Pánico Enfermedad de Parkinson Neumonía Fiebre Reumática Artritis Reumática Convulsiones Embolia Cerebral Historial Quirúrgico Enfermedad de la Tiroidea Tuberculosis Vértigo Remplazo de articulación Nausea o vomito Dolor las 24 horas Dolor/Síntomas que aumentan al caminar o escalar Dolor es peor por las noches Problemas de menstruación Cirugía recientemente (incluyendo dental) Falta de aliento Sudor con dolor Inflamación en las extremidades Fatiga o debilidad inusual Dolores de cabeza frecuentes o inusuales Cambio de peso inusual Problemas de la vista Hernia de Disco Esclerosis Múltiple Miopatía Osteopenia Dolor a lo largo de ______________________ Escoliosis Esguince/Torcedura Cuestionario de Salud ¿Está Embarazada? Cambios en intestinales o de hábitos de vejiga Cambios en memoria o orientación Mareo (de sentado ha parado) Ojos resecos (rojos, con comezón, o arenosos) Boca seca (dificultad al tragar) Fiebre o escalofríos Calambres frecuentes Moretones o sangrado frecuente o fácilmente Enfermedad del Corazón Historial de fumar ¿Ha sido hospitalizado? Aumento de sed o apetito Indigestión o acidez Historial Médico Ortopédico SIN PASADO HISTORIAL MÉDICO ORTOPÉDICO Capsulitis Adhesiva Bursitis Síndrome de Túnel Carpiano Dislocación Fibromialgia Fractura, donde?_____________________
