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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05%
EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN
EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS
WILLIAM MENDOZA
Barquisimeto, 2007
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN
COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL
TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS.
Trabajo presentado para optar al grado de
Dermatólogo
Por: WILLIAM MENDOZA
Barquisimeto, 2007
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO
RETINOICO EN
CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO
SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS
QUERATOSIS SEBORREICAS, presentado por el (la) ciudadano (a) William
Mendoza, para optar al Grado de Especialista en Dermatología considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido (a) a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 06 días del mes de Febrero del 2007
__________________________
Tutor
EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05%
EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL
TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS
Por: William Mendoza
TRABAJO DE GRADO APROBADO
_________________________________
Dra. Carmen Infante
Tutor
___________________________________
Dra. Houda Drikha de Chami
Jurado
____________________________
Dra. Emily Rojo
Jurado
Barquisimeto, 12 de Marzo de 2007
AGRADECIMIENTO
A Dios todopoderoso, sin él nada es posible.
A mi Madre, a Domingo, Marielena, Miguel, Ana Sofía, Guadalupe
e Irenio que me dieron la fuerza y el apoyo necesario para seguir adelante. A
Lorena, parte imprescindible de mi vida, que me inspiró en todo momento.
A mis amigos de postgrado, con ello fue más fácil el camino.
A la Dras: Carmen Infante, Houda Drikha, María Antonieta Mejía,
Emily Rojo, Lisett Camacho, María Nune y al Dr Segundo Barrroeta
cuyas enseñanzas y amistad perduren para siempre; y para finalizar a todas
las personas amigas y las que laboran en el servicio de Dermatología del
Hospital Central de Barquisimeto que de una u otra forma contribuyeron con
su granito de arena en la culminación de este logro.
INDICE
AGRADECIMIENTO.................................................................................................
RESUMEN..................................................................................................................
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................
CAPITULO
EL PROBLEMA...............................................................................
I
Planteamiento del Problema.......................................................
Objetivos...................................................................................
Generales...............................................................................
Específicos...........................................................................
Justificación e Importancia.........................................................
Pág.
v
vii
1
3
3
4
4
4
5
II
MARCO TEÓRICO........................................................................
Antecedentes de la Investigación.............................................
Bases Teóricas.........................................................................
Bases Legales………………………………………………..
Definición de Términos……………………………………...
Operacionalización de las Variables……..…………………..
7
7
10
15
16
17
III
MARCO METODOLÓGICO.........................................................
Tipo de Estudio…….................................................................
Población y Muestra.................................................................
Criterios de Inclusión………………………………………..
Criterios de Exclusión………………………………………...
Diseño de la Investigación…………………………………….
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos.......................
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos..................
18
18
18
19
19
19
21
21
IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS....
22
V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................
35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................
ANEXO.......................................................................................................................
ANEXO A. RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR.......................................
ANEXO B. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS...........................................
ANEXO C: FORMATO DE CONSENTIMIENTO...............................................
ANEXO D: FOTOGRAFÍAS..................................................................................
38
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN
COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL
TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS
Autor: Dr. William Mendoza
Tutora: Carmen Leonor Infante
RESUMEN
Las queratosis seborreicas son tumores epiteliales benignos, más comunes en la
edad madura las cuales pueden ser únicas o múltiples, y tienen un rasgo familiar con
un modo de herencia autosómico dominante. Se justifica la investigación por el hecho
de que dicha patología es muy frecuente en la consulta por provocar problemas
estéticos y sintomatología como prurito ocasional, siendo muy controversial el
tratamiento; por tal motivo se plantea el siguiente estudio: Comparar la efectividad
del tratamiento con ácido retinòico en crema al 0,05% y el ácido salicílico en crema
al 8% en pacientes con queratosis seborreicas atendidos en el servicio de
Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
(Barquisimeto- Lara), entre el 1 de Junio de 2004 y el 31 de Mayo de 2005. Se
utilizó un ensayo clínico controlado (muestra no probabilística intencional),
incluyendo pacientes con edades comprendidas entre los 15 años y los 100 años, no
tratados previamente con algún medicamento, que acudieron a la consulta de triaje y
de primera del Servicio de Dermatología del HCUAMP a los cuales se les clasificó en
2 grupos (A y B), se realizaron biopsias, aplicación de instrumento (ficha), fotografía
de inicio y final del estudio, solicitud de exámenes de laboratorio básicos, se aplicó
tratamiento con ácido retinóico en crema al 0,05% y a otro grupo con ácido salicílico
en crema al 8%(escogidos al azar), recibieron protector solar y se evaluó la respuesta
terapéutica en un lapso de 4 meses o más. En ese sentido, se determinó la frecuencia
de esas lesiones de acuerdo a la edad, género, número, tamaño, localización, tiempo
de resolución, efectos adversos y respuesta satisfactoria con los medicamentos
utilizados. Se concluyó que ambos medicamentos generaron resultados significativos
en la resolución de las Queratosis Seborreicas.
Palabras Claves: Queratosis Seborreica, Retinoides, Ácido Salicílico.
INTRODUCCION
Los tumores epiteliales benignos son sumamente comunes, ejemplo lo
representan las queratosis seborreicas, cuya probabilidad de desarrollo en el
individuo es de al menos una a lo largo de la vida. Aparecen en cualquier
parte del cuerpo a excepción de las mucosas, no tienen distinción de raza ni
sexo, muy frecuente en personas mayores de 30 años y con mayor afectación
hacia la quinta década de la vida.
La etiología es desconocida, sin embargo, en pacientes con un gran
número de lesiones, a veces existe una historia familiar positiva, y esto bien
podría reflejar una predisposición genética. Su aparición en ciertos casos es
atribuida
a la exposición a los rayos solares, sin embargo existe poca
evidencia para apoyar esta teoría. También es sugerida como causa posible al
papilomavirus. No obstante de repetidas investigaciones, la presencia de
compromiso viral no se ha confirmado.
En ese sentido, factores de crecimiento epidérmico se implicaron en el
desarrollo de las queratosis seborreicas, hecho fundamentado por la aparición
del signo de Leser- Trelat (queratosis seborreicas múltiples en brote),
asociado a la presencia de una neoplasia maligna interna, donde un factor
transformador de crecimiento circulante originado del tumor sería el causante
de dicho signo.
Cabe destacar la variabilidad de presentación clínica e histopatológica,
sin embargo, todas son de carácter benigno, y eventualmente pueden
malignizarse (melanoma y epitelioma espino celular se han descrito como
casos excepcionales), y realmente no ha sido comprobado si se trata de un
fenómeno de colisión o coexistencia con las queratosis seborreicas. Existen
tratamientos variados entre los
más comunes se tiene la electrodesecación
simple y con curetaje, criocirugía, ácido tricloroacético, biopsia por afeitado
o extirpación con escalpelo o sacabocado y recientemente la utilización del
láser. Muchas de las terapias son costosas y traumáticas o agresivas.
Por ello se propone el siguiente estudio utilizando 2 potentes
queratolíticos, como son el ácido retinoico en crema al 0,05% y el ácido
salicílico en crema al 8%, los cuales se aplicarán diariamente a personas
mayores de 15 años con queratosis seborreicas que acudan al Servicio de
dermatología del HCUAMP entre el lapso del 1 de Junio de 2004 y el 31 de
Mayo de 2005, observando la efectividad terapéutica de ambos medicamentos
en esta patología.
La investigación está organizada en cinco capítulos, distinguidos de la
siguiente manera:
Capítulo I: El Problema, en el cual se contextualiza la situación de
estudio, y se formulan los objetivos general y específicos; la justificación e
importancia de su desarrollo.
Capítulo II: Marco Teórico, conformado por los antecedentes, bases
teóricas y legales, sistema y operacionalización de variables y definición de
términos básicos.
Capítulo III: Marco Metodológico, donde se establece la naturaleza y
diseño de investigación, población, muestra, instrumento de recolección de
datos y técnica de interpretación de información.
Capítulo IV: Corresponde a la presentación e interpretación de
resultados.
Capítulo V: Referido a las Conclusiones y Recomendaciones.
Finalmente se especifican las referencias bibliográficas y se anexan tanto
el instrumento como la matriz de información.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
De acuerdo con Weedon (2002) las queratosis seborreicas son tumores
epiteliales benignos, más comunes en la edad madura. Pueden ser únicas o
múltiples,
tienen un rasgo familiar con un modo de herencia autosómico
dominante. La naturaleza exacta se desconoce; sin embargo, se ha propuesto
un origen folicular, ser el producto de una alteración nevoide de origen tardío
o el resultado de una detención local de la maduración de los queratinocitos.
Se trata de lesiones muy comunes en la raza blanca y menos comunes en
la raza negra y en personas indígenas, que no ocasionan muchas molestias a
excepción de prurito y un aspecto antiestético, siendo aceptada por la mayoría
de la población como una inevitable consecuencia de la edad. Afectan por
igual a hombres y mujeres, aparecen hacia la quinta década de la vida, en
climas templados y mayormente en regiones tropicales. Hay una pequeña
tendencia a desaparecer espontáneamente y nuevas lesiones pueden continuar
apareciendo por muchos años.
Desde el punto de vista clínico y terapéutico los tratamientos utilizados
son diversos. Los más comunes son
la electrodesecación simple y con
curetaje, criocirugía, ácido tricloroacético, biopsia por afeitado o extirpación
con escalpelo o sacabocado, y recientemente la utilización del láser. Muchas
de las terapias descritas son costosas, ocasionan molestias por lo cruento de
estos procedimientos y dejan cicatrices al paciente, de ahí la importancia de
tratarlas de una manera eficaz evitando al máximo todos los efectos
indeseables.
En función de lo anteriormente descrito, en la presente investigación se
plantea
la utilización de 2 potentes queratolíticos como son el ácido
salicílico en crema al 8% y el ácido retinóico en crema al 0,05%, ambos
indicados de forma tópica a los pacientes en el Servicio. Para ello, se tomaron
2 grupos de pacientes, mayores de 15 años con clínica de queratosis
seborreica, de los cuales se practicaron fotografías antes del inicio y al final
del tratamiento (con énfasis en la localización, extensión y número de las
lesiones). Se realizó previamente un estudio histológico y se indicó el agente
queratolítico al azar hasta desaparición de las lesiones. La muestra fue
recolectada durante el lapso de un año a partir del 1 de Junio de 2004.
Objetivo
General
Comparar la efectividad del tratamiento con ácido retinóico en crema
al 0,05% y el ácido salicílico en crema al 8% en pacientes con queratosis
seborreicas, que acudan a la consulta de Dermatología del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto- Lara, desde
el 1 de Junio de 2004 hasta el 31 Mayo de 2005.
Específicos
1. Determinar la frecuencia de queratosis seborreicas de acuerdo a la
edad.
2. Determinar la frecuencia de queratosis seborreicas de acuerdo al
género.
3. Determinar el tiempo de resolución de las lesiones en los pacientes
tratados con ácido salicílico en crema al 8% y ácido retinóico en
crema al 0,05%
4. Establecer los efectos adversos que se presentan con las diferentes
terapias utilizadas en el tratamiento de queratosis seborreicas.
5. Determinar que tipo histológico de queratosis seborreica responde
mejor a los tratamientos queratoliticos utilizados.
Justificación e importancia:
La investigación se considera importante, dado que se centra en el
análisis de una patología muy frecuentemente observada en el Servicio de
Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto” aún cuando la mayoría de los pacientes refieren que no es el
motivo de la misma, lo manifiestan como un problema estético, y además les
causa prurito ocasional. Otro aspecto significativo es la manera de cómo
tratarlas, ya que en la literatura consultada sólo se encuentran procedimientos
traumáticos
y costosos (electrodesecación, criocirugía, extirpación con
escalpelo o
sacabocado, biopsia por afeitado e incluso recientemente la
utilización del láser). Es por ello que la aplicación de 2 potentes
queratolíticos,
como
son
el
ácido
salicílico
y
el
ácido
retinóico,
económicamente asequibles y con escasos efectos indeseables, podrían ser
una buena elección para el dermatólogo y el médico no-dermatólogo al
momento de tratar esta patología.
En este orden de ideas, con el estudio se aspira generar resultados que
orienten la toma de decisiones sobre posibles medidas terapéuticas tendientes
a observar mejores resultados en la resolución de las lesiones y por tanto
contribuir con el bienestar físico y emocional de los pacientes.
De igual forma, se pretende contribuir con un aporte institucional y
académico que pueda servir de apoyo a posteriores investigaciones que
plantean sobre este mismo particular y se considere continuar evaluando la
incidencia de las terapias aplicadas en el mejoramiento de la queratosis
seborreica, en la búsqueda de alternativas accesibles y aceptables por las
afectados por este tipo de lesiones dermatológicas.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
En 1896, Dubreuilh fue probablemente el primero que distinguió entre
queratosis seborreica y queratosis senil. Freudenthal, separó claramente las
dos dermatosis en 1926, y propuso el término de verruga senil (Montgomery,
1967). La designación de verruga senil no ganó aceptación general ya que no
todas las lesiones son verrugosas y pueden verse en personas jóvenes.
Actualmente se ha visto descrito en la literatura como papiloma de células
basales, y es el tumor compuesto por queratinocitos más común en la edad
madura.
Las queratosis seborreicas múltiples tienen un rasgo familiar, con un
modo de herencia autosómico dominante. La naturaleza exacta se desconoce;
sin embargo, se ha propuesto un origen folicular, ser el producto de una
alteración nevoide de origen tardío o el resultado de una detención local de la
maduración de los queratinocitos. En un pequeño número de casos se han
detectado papilomavirus humanos (VPH), particularmente en región genital y
la
coexistencia
de
éstas
queratosis
con
pacientes
portadores
de
epidermodisplasia verruciforme. El acantoma celular basoescamoso de Lund,
la queratosis invertida folicular y la queratosis estuco se han considerado, en
algunas oportunidades, como variantes de queratosis seborreica (Weedon,
2002).
Son lesiones muy comunes en la raza blanca y menos comunes en la raza
negra e indígenas; no ocasionan muchas molestias a excepción de prurito y un
aspecto antiestético, siendo aceptadas por la mayoría de la población como
una inevitable consecuencia de la edad. Afecta por igual a hombres y
mujeres, aparecen hacia la quinta década de la vida, en climas templados y
mayormente en regiones tropicales. Hay una pequeña tendencia a desaparecer
espontáneamente y nuevas lesiones pueden continuar apareciendo por muchos
años.
La presentación clínica más común es la presencia de lesiones escasas o
muy numerosas, planas, discretamente elevadas, con tonalidades desde el
pardo claro hasta el negro, pudiendo llegar a confundirse con queratosis
actínicas, nevos melanocíticos, melanoma y verrugas vulgares, pero los
orificios foliculares, la superficie oleosa y el aspecto arborescente de algunas
de ellas, descartan esos diagnósticos; de bordes bien definidos, la mayoría
con superficie oleosa y otras hiperqueratósicas (áreas de roce),
las más
numerosas se presentan con un patrón de aparición en “ gotas de lluvia “ o
lineales, más frecuentes en tórax posterior, con medidas que van desde 1
mm hasta 1 cm o más, localizadas con mayor frecuencia en la cara y parte
superior del tronco; en los párpados y áreas de flexión pueden verse
pediculadas; encontrándose ausentes en las mucosas.
Pueden llegar a infectarse (cambiar de coloración y cubrirse de costras),
como respuesta al proceso inflamatorio y a la exposición solar, aún cuando
esta teoría no está comprobada. Dermatosis papulosa nigra, es una forma de
queratosis seborreica, caracterizada por múltiples pápulas cupuliformes muy
pigmentadas, de 1 a 5 mm de diámetro, localizadas en cara y torso de mujeres
jóvenes negras.
Una predisposición genética determinada y una respuesta
aberrante a factores de crecimiento
y a
factores inhibidores epidérmicos
serían la respuesta al signo de Leser- Trelat (descrito en 1890), que consiste
en la aparición de múltiples queratosis seborreicas de una manera eruptiva, en
un corto período de tiempo, por la secreción de un factor
de crecimiento de una neoplasia interna, usualmente un carcinoma del aparato
gastrointestinal (Ceylan, 2002), habiéndose descrito también en el linfoma,
síndrome de Sésary y leucemia aguda.
Histológicamente, las queratosis seborreicas, están compuestas por
células basaloides con una mezcla variable de células escamosas. Las
invaginaciones rellenas
de queratina y los quistes pequeños
(quistes en
cuerno) son un aspecto característico. Pueden verse nidos de células
escamosas (remolinos escamosos), particularmente en el tipo irritativo.
Aproximadamente
un
tercio
de
las
queratosis
seborreicas
están
hiperpigmentadas en los cortes con hematoxilina- eosina. Se han reconocido
al menos cinco patrones
histológicos distintos: acantótico
(sólido),
reticulado (adenoide), hiperqueratósico (papilomatoso), clonal e irritativo.
El tipo acantótico se compone de
columnas anchas o filas de células
basaloides con quistes córneos intercalados. El tipo reticulado tiene hileras
finas de células basaloides entrelazadas, a menudo pigmentadas, englobando
pequeños quistes córneos, surgiendo esta variante frecuentemente de un
léntigo solar. El tipo hiperqueratósico es exofítico, con distintos grados de
hipequeratosis,
papilomatosis
y acantosis, igualmente
existen células
basaloides y escamosas. Las queratosis seborreicas clonales presentan nidos
intraepidérmicos de células basaloides, que recuerdan al epitelioma de BorstJadassohn. En la variante irritativa existe un importante infiltrado de células
inflamatorias, con aspecto liquenoide, en la dermis superior (Weedon, 2002).
En un estudio realizado por Eads (1987), se procesaron 5592 biopsias de
piel provenientes de 4 estados (U.S.A), reunidas en 2 grupos, uno con
diagnóstico clínico de queratosis seborreica y otro con el de nevo
melanocítico (indicadas por dermatólogos y médicos no dermatólogos),
obteniéndose los siguientes resultados: tumores malignos (6,4%) y tumores
benignos (93, 6%); hecho que nos hace pensar en la importancia de realizar
estudio histológico en aquellas lesiones que son sugestivas de patología
maligna.
El tratamiento descrito en la literatura, es diverso, siendo la extirpación
quirúrgica
la
más
utilizada
electrocoagulación simple o con
por
médicos
no
dermatólogos,
la
curetaje ha mostrado éxito evitando
cicatrices y resultados satisfactorios se han obtenido con criocirugía y la
utilización de ácido tricloroacético, sobretodo en áreas extensas. (Mackie,
1998). Otras terapias descritas son biopsia por afeitado o escisión con
escalpelo o sacabocado y más recientemente el láser (Eads, 1997). Es
importante mencionar, que el riesgo de ocasionar iatrogenia en algunos
procedimientos es alto, de ahí la importancia de obtener un mejor modo de
tratarlas ocasionando el menor daño posible.
Por lo anteriormente descrito, Iziksom et al (2002), argumentan la
necesidad imperiosa de realizar estudio histológico previo en
todas las
queratosis seborreicas, aún más en las sospechosas de melanoma evitando
así, subdiagnosticar una lesión maligna, sin embargo, hay
ciertas
características clínicas muy puntuales para realizar el diagnóstico preciso.
No se encontró en la literatura revisada información alguna sobre la
utilización de agentes queratolíticos en queratosis seborreicas, sin embargo,
el grupo de dermatólogos que laboran en el servicio de dermatología del
HCUAMP refieren haber obtenido una excelente respuesta terapéutica con el
uso de estos medicamentos (Barroeta, 2004).
Bases Teóricas
La piel está conformada por un epitelio constituido por varias capas
(estrato córneo, estrato granuloso, estrato espinoso y células de la capa basal)
y más profundamente la dermis y la hipodermis, y bajo este conocimiento es
que se utilizaron medicamentos que pudiesen actuar removiendo algunas de
éstas capas. El ácido salicílico, es el salicilato más comúnmente prescrito.
Químicamente sintetizado en 1860, fue durante la década de 1880-1890, que
se estableció firmemente dentro del armamento terapéutico dermatológico.
Estudios histológicos de la piel durante la aplicación del ácido salicílico
demostró que la descamación está asociada a edema celular e intercelular,
formación de vesículas
epidérmicas, inflamación dérmica leve, y estrato
córneo irregular (Werich, 1943).
Los salicilatos desnaturalizan las proteínas y son usados para solubilizar
glicoproteínas, esto sugiere un posible mecanismo para la descamación. Por
este efecto queratolítico y su habilidad de descamar el estrato córneo
(Werich, 1975).
Otro efecto conocido, cuando se tiene en una concentración del 1 al 3%,
es estimular la mitosis y sobre esta base, la droga podría ser usada en la
cicatrización; sin embargo, esta “capacidad
queratoplástica “es raramente
usada en la actualidad.
El ácido salicílico y el metilsalicílico son absorbidos por vía percutánea,
con niveles plasmáticos máximos entre 6 y 12 horas después de cada
aplicación, siendo distribuidos en el espacio extracelular a 150 ml/kg de peso.
De un 50 a un 80% de estos compuestos están unidos a proteínas plasmáticas
(albúmina), compitiendo por la adición a estos receptores con varias drogas.
Tiene metabolismo hepático, obteniéndose tres productos metabólicos
principales, los cuales son el ácido salicilúrico (el conjugado de glicina), el
éter o glucurónido fenólico y el éster o acilglucurónido. Además, una
pequeña fracción se oxida a ácido gentísico y se forma ácido gentisúrico, el
conjugado de glicina del ácido gentísico. Los salicilatos se excretan por la
orina
como
ácido
salicílico
libre
(10%),
ácido
salicilúrico
(75%),
glucurónidos salicílico fenólico (10%), ácido acílico (5%) y ácido gentísico
(menor de 1%). La excresión de salicilato libre es en extremo variable y
depende tanto de la dosis, la administración, como del pH urinario (Insel,
1991).
Casi un 95% de una simple dosis de salicilato es excretada dentro de
las primeras 24 horas de su entrada al espacio extracelular. Utilizada a
concentraciones del 1 al 2% tiene un efecto antipruriginoso y hay un
renovado interés en los salicilatos
como agentes antiinflamatorios. Otros
usos descritos a diferentes concentraciones: remoción de verrugas (2- 20% en
colodión como vehículo), hiperqueratosis plantar y verrugas plantares
(emplastes de 10 a 40%), en pitiriasis versicolor (como jabón), en procesos
descamativos
del cuero cabelludo (champú a bajas concentraciones) y en
múltiples enfermedades que cursan con hiperqueratosis (soluciones desde 6
hasta 60%, con propilenglicol en gel). Es también reconocido el efecto
bacteriostático y fotoprotector que cumplen los salicilatos tópicos en el
organismo (Werich, 1975).
La composición del vehículo influencia profundamente en la absorción
del ácido salicílico, observándose que la adición de polietilen glicol 400 o
polietilen glicol 600 en soluciones acuosas disminuyen la absorción del ácido
salicílico hasta en un 25%. En experimentos con piel humana preparada, la
penetración del salicilato fue mejor con lanolina como base, menos con
carbomax y pobre con petrolato, igualmente mejora su absorción usando
soluciones con 70% de alcohol y 30% de agua, que soluciones con agua pura
(Flesh, 1955).
La absorción se incrementó al 50% a un pH de 2.98 y 10.7 (a estos
extremos de pH se desconoce el mecanismo exacto). Dentro de los efectos
adversos se describen: irritación local, picazón y quemazón, lo cual limita su
uso. Uno de los más indeseables efectos es la intoxicación por salicilatos, en
la cual el paciente presenta sed, tinitus, cefalea, letargia, confusión, náuseas,
vómitos, diaforesis, depresión y desorientación y en los niños, el llanto y la
irritabilidad son síntomas de aparición temprana.
Los factores de
riesgo, en estos casos es la edad del paciente, la
extensión de piel envuelta, la cantidad de salicilato aplicada, la frecuencia de
aplicación y la presencia o no de oclusión. (Young, 1975)
Una aplicación diaria es segura, recordando que la epidermis enferma es
una pobre barrera al paso de los salicilatos en relación a la normal. En
algunas ocasiones pueden incrementarse los niveles de ácido úrico, evento
exacerbado con la ingestión de
ocasionando la aparición de gota.
diuréticos tiacídicos y otras drogas,
La función plaquetaria puede afectarse y se han descrito episodios de
urticaria, anafilaxia, eritema multiforme y erupciones pustulosas acneiformes.
Se recomienda no prescribirlo durante el embarazo porque puede atravesar la
barrera placentaria y su poder teratogénico aún no se ha comprobado (Moore,
1973).
El otro medicamento planteado a utilizar dentro del estudio son los
retinoides, cuyo término fue acuñado por Michael Sporn y col. en 1976 y la
descripción original se refería a los compuestos naturales con actividad de la
vitamina A y a los análogos sintéticos del retinol. El descubrimiento de los
receptores intranucleares del ácido retinoico (RAR) en 1987 por dos grupos
independientes de investigadores, fue un avance clave para la comprensión
cabal de los mecanismos de acción del ácido retinoico, dado que por primera
vez se demostró la existencia de un factor de transcripción que responde a
los retinoides y esto condujo al concepto de que estos son similares a las
hormonas. Por consiguiente, en la actualidad un retinoide puede definirse
como una molécula que por sí misma o después de una conversión
metabólica, se fija a los RAR y los activa para desencadenar la activación
transcripcional de genes que respondan al ácido retinoico y que determinen
respuestas biológicas específicas.
En la actualidad, algunas indicaciones dermatológicas de los retinoides
son en el fotoenvejecimiento cutáneo y el acné, este medicamento ha
mostrado ser eficaz en otros trastornos como la hiperpigmentación no
inflamatoria en pacientes de raza negra, en las queratosis actínicas, en el
melasma, en las estrías por distensión de la piel en edad temprana, en el
molusco contagioso, psoriasis e ictiosis. Debido a la amplia gama de procesos
cutáneos que responden a los retinoides tópicos, estos agentes se han
utilizado prácticamente en todos los grupos etarios con la probable excepción
de los neonatos, permitiendo con estos estudios que se desenmascaren
algunos mitos relacionados con la aplicación de estos medicamentos en el ser
humano.
El efecto adverso más frecuente asociado con la aplicación de tretinoína
o retinoides, ha sido sin duda la irritación cutánea local, asociada con
eritema, peeling, sequedad y prurito, respuesta cutánea predecible que es
transitoria pero muy molesta y que alcanza una máxima intensidad en el curso
del primer mes de tratamiento y se atenúa a partir de la disminución de la
frecuencia de las aplicaciones, de la cantidad de retinoide administrada y a la
aplicación liberal de emolientes. El rasgo histológico más sobresaliente de la
piel tratada con ácido retinoico es el pronunciado engrosamiento de la
epidermis, debido a un aumento de la proliferación de los queratinocitos
basales, igualmente puede observarse un aumento de la cantidad de capas
celulares que expresan los marcadores de diferenciación involucrina,
loricrina, filagrina y tranglutaminasa. Estas modificaciones epidérmicas se
reflejan clinicamente en el peeling de la piel.
No se cuenta con evidencias que indiquen la teratogenicidad de la
tretinoína tópica en el ser humano, pero dado que ninguno de los procesos
dermatológicos observados durante el embarazo, que pueden responder al uso
de este medicamento, representa una amenaza para la vida de la madre o del
feto, es razonable postergar el tratamiento hasta después del parto. Otro
aspecto relacionado con la aplicación
de este medicamento, es la
“sensibilidad al sol”, y al respecto se conoce que ella no aumenta el riesgo de
reacción a la luz solar, por lo cual no es conocida como un agente fototóxico.
Los pacientes habitualmente refieren este tipo de sensibilidad solar como una
sensación desagradable en la piel que aparece en el curso de unos minutos
después de la exposición solar y que dicha molestia se acentúa en climas
calurosos.
Por último, los retinoides han confirmado su capacidad inhibitoria en
la inducción y promoción de naturaleza química de tumores, tanto “in vivo”
como “in vitro”, reduciendo los efectos de los carcinógenos sobre las células
neoplásicas (Moragas, 1982).
Bases Legales
El fundamento legal de este trabajo está basado en los Artículos 83 de la
Constitución Nacional y los artículos 15 y 16 del código de Deontología
Medica. Articulo 83 “La salud es un derecho social fundamental, obligación
del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen
derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 15: El médico no expondrá a su paciente a riesgo injustificados,
pedirá su
consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que consideren indispensables y que puedan afectarlo física o
psíquicamente”. Artículo 16: “La responsabilidad del médico por reacciones
adversas, inmediatas o tardías producidas por efecto de la
aplicación de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo
previsto. El médico advertirá de él, al paciente, sus familiares o allegados.
Definición de Términos
1. Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la capa córnea. De acuerdo al
aspecto que tome se describe como laminar o compacta.
2. Papilomatosis: Apariencia elongada de las papilas dérmicas, dando
aspecto ondulado a la epidermis.
3. Acantosis: Aumento del grosor de la capa de Malpighi. La piel en
condiciones normales, presenta un espesor variable de acuerdo al área
anatómica.
4. Células escamosas: Sinónimo de células córneas o queratinocitos.
5. Células basaloides: Células cuyo aspecto histológico semeja a las
células del epitelioma basocelular.
6. Liquenoide: Patrón de reacción tisular donde las células basales de la
epidermis son dañadas y puede manifestarse por muerte celular y/o
cambio vacuolar de la basal.
7. Remolinos escamosos: Patrón de tipo espiral de células escamoides en
áreas de hiperplasia queratinocítica en la queratosis folicular invertida y
en las lesiones inflamadas de queratosis seborreicas.
8. Quistes córneos: Quistes de queratina o túneles de queratina, y
representan
centros
queratinizados
arreglados
concéntricamente,
rodeados de queratinocitos epidérmicos aplanados.
9. Queratina: Principal proteína que conforma la capa córnea y otras
estructuras del citoesqueleto de las células epiteliales del organismo.
10. Léntigo: Mancha marrón a negra, circunscripta y generalmente
pigmentada, que mide unos pocos milímetros de diámetro.
11. Ácido salicílico: Molécula derivada del metil salicilato con amplio uso
como queratolìtico.
12. Ácido retinóico: Análogo sintético de la molécula retinol capaz de
determinar una respuesta biológica específica.
Operacionalización de las Variables
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
CONCEPTO
EDAD
Tiempo
transcurrido
desde el momento del
nacimiento
hasta
el
momento en que se aplica
el
instrumento
de
investigación.
GÉNERO
DIMENSIONES
Cédula de Identidad
INDICADORES
Frecuencia
edades:
15 – 34
35 – 54
55 – 74
75 – 94
95 – 100
por
grupos
de
Grupo taxonómico de
especies que poseen uno o
varios caracteres comunes
Examen Físico
Masculino
Femenino
NÚMERO DE
LESIONES
Daño corporal
Examen Físico
Medición cuantitativa.
TAMAÑO DE
LESIONES
Volumen de un elemento
Examen Físico
Medición
(milímetros).
LOCALIZACIÓN
Determinación de lugar
Examen Físico
TIEMPO DE
RESOLUCIÓN DE
LAS LESIONES
Tiempo
transcurrido
desde el inicio del
tratamiento hasta que
desaparecen las lesiones
Ubicación Anatómica:
- Cabeza.
- Cara.
- Cuello.
-Tronco.
- Extremidades Superiores e
Inferiores.
Evaluación Mensual
1º mes
2º mes
3º mes
4º mes hasta los 12 meses
EFECTOS
COLATERALES
Conjunto de signos y
síntomas indeseables que
se presentan con la
aplicación
de
los
medicamentos.
TIPO HISTOLOGICO Características
DE QUERATOSIS histológicas de los tipos:
SEBORREICA
• Acantótico.
• Reticulado.
• Hiperqueratósico.
• Clonal.
• Irritativo.
Evaluación Clínica y
Fotográfica
Examen Físico
Estudio Histológico
cuantitativa
Más comunes
Prurito
descamación o peeling
Eritema
Quemazón
Disminución
hiperqueratosis
de la lesión)
de
la
(desaparición
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Estudio
De acuerdo al problema planteado, se utilizó un ensayo clínico
controlado, donde se evaluó a un grupo de pacientes con
queratosis seborreicas,
histologías de
atendidos por el Servicio de Dermatología del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el
lapso comprendido entre el 1 de Junio de 2004 y el 31 de Mayo de 2005.
Población y Muestra
Población
La población del estudio, estuvo representada por el conjunto de
pacientes
mayores de 15 años de edad hasta los 100 años de edad que
acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” de Barquisimeto, con evidencias dermatológicas de
afectación por queratosis seborreica.
Muestra
La muestra está estructurada por 28 personas pacientes del Servicio de
Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de
Barquisimeto. Para ello se establecieron los siguientes criterios de inclusión y
de exclusión.
Criterios de Inclusión
1. Pacientes mayores de 15 años.
2. Pacientes
con
diagnóstico
clínico
e
histológico
de
queratosis
seborreicas.
3. Consentimiento voluntario para entrar a protocolo de estudio.
Criterios de Exclusión
1. Pacientes tratados previamente, con estos o con otros medicamentos.
2. Presencia de algún efecto adverso relacionado con el uso de los
medicamentos planteados en el estudio.
3. Pacientes que manifestaron su deseo de no continuar con el protocolo
de estudio.
4. Pacientes que no cumplieron con el
protocolo de aplicación del
medicamento seleccionado en el estudio.
Diseño de Investigación
En consideración de los objetivos planteados y conforme a las
características de la investigación, se fundamenta el diseño de estudios de
casos, el cual según Hurtado, Toro (2000), describe la evolución de las
variables durante un período de tiempo determinado. En éste caso en
particular, se analizó la evolución de la resolución de las lesiones de
queratosis seborreicas a partir de la aplicación de ácido salicílico en crema al
8% y de ácido retinoico en crema al 0,05% en los grupos en que se dividió la
muestra respectivamente. A tales efectos se atendieron los siguientes pasos:
1. Se tomaron los pacientes con lesiones de queratosis seborreicas
escogidos de
las consultas de triaje y de primera del Servicio de
Dermatología del HCUAMP, que cumplieron con los criterios de
inclusión, se clasificaron en 2 grupos (A y B).
2. Se realizaron biopsias a las lesiones,
que fueron procesadas por
citotecnólogo, en la sección de dermopatología del HCUAMP.
3. Se aplicó instrumento (ficha) de recolección de datos.
4. Se tomaron fotografías al inicio y al final del estudio para evaluar la
respuesta terapéutica.
5. Se solicitaron exámenes de laboratorio básicos (hematología completa,
glicemia y uroanálisis).
6. Todos los pacientes que ingresaron al protocolo
consentimiento informado (anexo), donde aceptaron
firmaron un
ingresar al
mismo, utilizando los medicamentos incluidos.
7. Ingresaron en forma aleatoria simple, es decir, a medida que vayan
siendo reclutados al trabajo se le asignaron un grupo, ejemplo, el 1 0
ingresó en el grupo A, y el 2 0 en el grupo B, el 3 0 en el grupo A,
y el 4 0 en el grupo B, y así sucesivamente.
8. A un grupo se le indicó tratamiento diario con salicílico en crema al
8% (grupo A), y a otro se le aplicó ácido retinóico en crema al 0,05%
(grupo B). Ambos pacientes de cada grupo serán escogidos al azar.
9. El ácido retinóico en crema al 0,05% fue proporcionado por un
laboratorio médico y el ácido salicílico en crema al 8% fue elaborado
por farmacia de la localidad.
10. A ambos grupos (A y B), se les prescribió un protector solar (gel o
crema) con FPS de 30.
11. La repuesta terapéutica, se evaluó mensualmente, en un lapso de 4
meses o más (hasta obtener desaparición de las lesiones).
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Los datos fueron recolectados mediante una ficha que llevó impresa la
fecha, número de historia,
datos de identificación (edad, sexo, procedencia,
dirección y teléfono), antecedentes de importancia, descripción clínica (Nº
de lesiones, localización y diámetro), diagnóstico clínico e histopatológico,
exámenes complementarios, tratamiento seleccionado, evolución clínica,
efectos adversos, uso de protector solar. La ficha incluyó
anexada una
fotografía del paciente al inicio y al final del estudio.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los datos se organizaron y registraron en tablas y gráficas estadísticas, a
partir de los cuales se realizó la respectiva interpretación deductiva
acuerdo con los objetivos de la investigación.
de
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
En el presente capítulo se establecen los resultados a partir de la
aplicación de los tratamientos basados en el ácido salicílico al 8% en crema
y ácido retinóico en crema al 0,05%, al grupo de 28 pacientes seleccionados
de la consulta de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” de Barquisimeto.
En este sentido, los datos están organizados en tablas y gráficas
estadísticas en las cuales se registra la información relacionada con la edad,
sexo, número de lesiones, tratamiento aplicado, efectos adversos entre otros
aspectos analizados e interpretados a través de técnicas deductivas a partir de
valores estadísticos.
La idea fundamental de los mismos es concluir a posibles hallazgos sobre
la efectividad de los productos empleados en las terapias dermatológicas
planteadas para el tratamiento de las queratosis seborreicas.
Cuadro 1
Distribución Porcentual de los pacientes según la edad
Ácido Salicílico
FA
FR
Entre 40 a 49
1
4
Entre 50 a 59
4
14
Entre 60 a 69
4
14
Entre 70 a 79
5
18
Entre 80 a 89
0
0
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Edad
Ácido Retinóico
FA
FR
4
14
5
18
4
14
0
0
1
4
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Entre 40 a 49
Ácido Retinóico
Entre 50 a 59
ntre 60 a 69
Entre 70 a 79
Entre 80 a 89
Gráfico Nº 1. Distribución Porcentual de los pacientes según la edad
Los pacientes que recibieron tratamiento con ácido salicílico en crema al
8%, presentaron la siguiente distribución según la edad: el 4% entre 40 a 49
años; el 14% entre 50 a 59 años, el 14% entre 60 a 69 años, el 18% entre 70 a
79 años.
Por otra parte, en los pacientes tratados con ácido retinóico en crema al
0,05% se observó: el 14% entre 40 a 49 años; el 18% entre 50 a 59 años, el 14%
entre 60 a 69 años, el 4% entre 80 a 89 años.
Cuadro 2
Distribución porcentual de los pacientes según el género
Género
Femenino
Masculino
Total
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Salicílico
FA
FR
4
14
10
36
14
50%
Ácido Retinóico
FA
FR
12
43
2
7
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Femenino
Masculino
Gráfico Nº 2. Distribución porcentual de los pacientes según el género
El 14% de los pacientes tratados con ácido salicílico eran femeninos y
36% eran masculino; mientras que el 43% de los pacientes tratados con ácido
retinóico eran femenino y el 7% eran masculino.
Cuadro 3
Distribución porcentual de los pacientes según el número de lesiones
Número de lesiones
Entre
Entre
Entre
Entre
Entre
1 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
41 a 50
Total
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Salicílico
FA
FR
7
25
2
7
2
7
2
7
1
4
14
50%
Ácido Retinóico
FA
FR
8
28
2
7
2
7
1
4
1
4
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Entre 1 a 10
Ácido Retinóico
Entre 11 a 20
Entre 21 a 30
Entre 31 a 40
Entre 41 a 50
Gráfico Nº 3. Distribución porcentual de los pacientes según el número de
lesiones
Los pacientes tratados con ácido salicílico en crema al 8% presentaron los
siguientes números de lesiones: un 25% entre 1 a 10 lesiones, el 7% entre 11 a 20, el
7% entre 21 a 30, el 7% entre 31 a 40 y el 4% entre 41 a 50 lesiones.
En el grupo tratado con ácido retinóico en crema al 0,05% se evidenciaron los
siguientes números de lesiones: el 28% entre 1 a 10 lesiones, el 7% entre 11 a 20, el
7% entre 21 a 30, el 4% entre 31 a 40, y el 4% entre 41 a 50 lesiones.
Cuadro 4
Distribución porcentual de los pacientes según el tamaño de las lesiones
Tamaño de las
Ácido Salicílico
lesiones
FA
FR
Entre 1 a 5 mm
8
28
Entre 6 a 10 mm
3
11
Entre 11 a 15 mm
3
11
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Retinóico
FA
FR
11
39
2
7
1
4
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Entre 1 a 5mm
Entre 6 a 10mm
Entre 11 a 15 mm
Gráfico Nº 4. Distribución porcentual de los pacientes según el tamaño de
las lesiones
En el grupo de pacientes tratados con ácido salicílico los resultados
son los siguientes: en el 28% las lesiones medían entre 1 a 5 mm, el 11%
entre 6 a 10 mm y otro 11% entre 11 a 15mm. En el grupo con aplicación de
ácido retinóico, se observaron las siguientes resultados: un 39% las lesiones
medían entre 1 a 5 mm, un 7% entre 6 a10 mm y un 4% entre 11 a 15 mm.
Cuadro 5
Distribución porcentual de los pacientes según la localización de las
lesiones
Localización de las lesiones
Cuero cabelludo
Cara
Cuello
Tronco
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Total
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Salicílico
FA
FR
1
4
5
18
4
14
2
6
1
4
1
4
14
50%
Ácido Retinóico
FA
FR
1
4
6
20
3
11
3
11
1
4
0
0
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Entre 40 a 49
Ácido Retinóico
Entre 50 a 59
ntre 60 a 69
Entre 70 a 79
Entre 80 a 89
Gráfico Nº 5. Distribución porcentual de los pacientes según la
localización de las lesiones
En los pacientes tratados con ácido salicílico en crema al 8%, la
localización de las lesiones presentaron la siguiente distribución: un 18% en
la cara, 14% en cuello, 6% en tronco y 4% en cuero cabelludo, extremidades
superiores e inferiores respectivamente.
Los pacientes tratados con ácido retinóico al 0,05%, las lesiones se
localizaron de la siguiente manera: un 20% en cara, 11% en cuello, 11% en
tronco y 4% en cuero cabelludo y extremidades superiores respectivamente.
Cuadro 6
Distribución porcentual de los pacientes según la histología de las
lesiones
Histología de
Ácido Salicílico
las lesiones
FA
FR
Hiperquetatósico
8
29
Acantótico
6
21
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Retinóico
FA
FR
6
21
8
29
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Hiperqueratósico
Acantótico
Gráfico Nº 6. Distribución porcentual de los pacientes según la histología
de las lesiones
Según las biopsias realizadas a los pacientes tratados con ácido salicílico:
el 29% presentó un patrón hiperqueratósico y el 21% acantótico.
En el grupo tratado con ácido retinóico: un 29% presentó un patrón
acantótico y el 21% hiperqueratósico.
Cuadro 7
Distribución porcentual de los pacientes según el tratamiento aplicado
Tratamiento aplicado
FA
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Total
Fuente: Mendoza (2007)
14
14
28
FR
50%
50%
100%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Frecuencia
Frecuencia Relativa
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Gráfico Nº 7. Distribución porcentual de los pacientes según el
tratamiento aplicado
La distribución de los grupos que participan en el estudio fue la
siguiente: a un 50% se les aplicó ácido salicílico en crema al 8% y a otro
50% ácido retinóico en crema al 0,05%.
Cuadro 8
Distribución porcentual en los pacientes según los efectos adversos
Efectos
Ácido Salicílico
adversos
FA
FR
Presentó
11
39
No Presentó
3
11
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Retinóico
FA
FR
14
50
0
0
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Presentó
No Presentó
Gráfico Nº 8. Distribución porcentual en los pacientes según los efectos
adversos
Los efectos adversos observados en los pacientes tratados con ambos
medicamentos fueron: prurito, descamación y eritema. En los tratados con ácido
salicílico presentaron efectos adversos en un 39% y un 11% no lo presentaron. Un
50% (la totalidad de los pacientes) tratados con ácido retinóico presentaron estos
efectos.
Cuadro 9
Distribución porcentual en los pacientes según el tiempo de evaluación
del tratamiento
Tiempo de
Ácido Salicílico
evaluación del
FA
FR
tratamiento
Entre 1 a 4 meses
2
7
Entre 5 a 8 meses
5
18
Entre 9 a 12 meses
7
25
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Retinóico
FA
FR
1
4
9
14
4
14
32
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Entre 1 a 4 meses
Entre 5 a 8
Entre 9 a 12
Gráfico Nº 9. Distribución porcentual en los pacientes según el tiempo de
evaluación del tratamiento
El control establecido en el grupo tratado con ácido salicílico fue
evaluado según las siguientes proporciones de tiempo: Un 7% entre los 4
primeros meses; un 18% entre 5 a 8 meses y a un 25% se le realizó un
seguimiento entre 9 a 12 meses.
El grupo tratado con ácido retinóico, se les mantuvo un control de
evaluación en los siguientes rangos de tiempo: Un 4% los 4 primeros meses,
un 14% entre 5 a 8 meses y un 32% entre 9 a 12 meses.
Cuadro 10
Distribución
porcentual
de
los
pacientes
según
la
respuesta
al
tratamiento
Respuesta al
Ácido Salicílico
tratamiento
FA
FR
Satisfactoria
6
21
Insatisfactoria
8
29
Total
14
50%
Fuente: Mendoza (2007)
Ácido Retinóico
FA
FR
7
25
7
25
14
50%
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ácido Salicílico
Ácido Retinóico
Satisfactoria
Insatisfactoria
Gráfico Nº 10. Distribución porcentual de los pacientes según la respuesta
al tratamiento
En los pacientes tratados con ácido salicílico en un 21% se apreciaron
respuestas satisfactorias. En algunos casos las lesiones desaparecieron en su
totalidad, mientras que otras las respuestas fueron parciales en un 29% de los
pacientes.
En lo que respecta a los resultados aportados por el ácido retinóico, las
respuestas satisfactorias se observaron en el 25% de los pacientes.
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el presente capítulo se establecen las conclusiones y recomendaciones
obtenidas a partir de los resultados descritos anteriormente, según los
objetivos de la investigación planteados inicialmente.
Conclusiones
De acuerdo con el registro de pacientes del Servicio de Dermatología del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, las
queratosis seborreicas están afectando a personas entre los 50 a 59 años de
edad (quinta década) y pudiera sugerir la presencia de algún tipo de
predisposición genética determinada o respuesta a factores externos a los
cuales está expuesta la persona.
En
el estudio se pudo apreciar una mayor prevalencia en el sexo
femenino, probablemente porque las mujeres acuden con mayor frecuencia a
la Consulta de Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda por razones de estética y autoestima; y los hombres no prestan
atención a esas lesiones no asistiendo
a la institución de salud para tratarlas
con asistencia especializada.
En relación al número de lesiones y su tamaño, se observó que
predominaron en valores de 1 a 10 y de 1 a 5 mm, respectivamente. La
localización más frecuente de las mismas fue en cara y cuello. Entre los tipos
histológicos hallados, no hubo diferencia significativa entre un grupo y el
otro.
En atención a las reacciones adversas observadas en el transcurso del
estudio, se pudo apreciar la aparición de prurito, descamación y eritema,
tanto en la aplicación del ácido salicílico en crema al 8% y al ácido retinóico
en crema al 0,05% (en este último grupo en la totalidad de los pacientes). Se
evidenció hiperpigmentación
tanto en aquellas lesiones que ofrecieron
resoluciones totales como en aquellas que respondieron más lentamente con
la aplicación de los tratamientos. No obstante, los efectos adversos se
evidenciaron en forma temporal sin consecuencias significativas en el estado
de salud general del paciente.
Las biopsias realizadas reportaron 2 tipos de patrones histológicos:
acantótico e hiperqueratósico, dentro de los diferentes tipos que se conocen.
Finalmente, los resultados obtenidos colocan de manifiesto que tanto el
ácido salicílico al 8% y el ácido retinóico al 0,05% poseen una gran
probabilidad de generar beneficios efectivos por cuanto se apreciaron
mejorías y resoluciones significativas en los pacientes, sin embargo, con el
uso del ácido retinóico la desaparición de las lesiones se observaron en mayor
cuantía en un lapso mayor a los 4 meses de tratamiento, con mejorías
parciales durante un año; a diferencia del ácido salicílico con el cual se
obtuvieron respuestas más tardías; no obstante, en la evolución clínica
influye también la colaboración y disposición del paciente de someterse a una
terapia más regular bajo la vigilancia del especialista dermatólogo.
Recomendaciones
En función de los resultados obtenidos resultan pertinentes las siguientes
recomendaciones:
Considerar la posibilidad de continuar la exploración sobre la efectividad
del ácido salicílico al 8% y del ácido retinóico al 0,05% como posibles
tratamientos aplicables a las queratosis seborreicas.
Se propone realizar un estudio a futuro con muestra de mayor amplitud,
con el fin de evaluar significativamente la respuesta a estos medicamentos.
Promover los resultados desde el punto de vista institucional y académico
a todos los médicos, dado que constituyen un aporte a las investigaciones en
el campo de la salud tendiente a ofrecer alternativas accesibles y aceptables
en la población afectada por las queratosis seborreicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: William José Mendoza Chaurio.
C.I. V- 10.123.510
Teléfonos: (0416) 357.19.65
DATOS ACADÉMICOS
EDUCACIÓN PRIMARIA:
Grupo Escolar Virginia de Andrade
Lara - Barquisimeto
EDUCACIÓN SECUNDARIA: Liceo Javier
Liceo Lisandro Alvarado
TÍTULO OBTENIDO:
Bachiller en ciencias.
EDUCACIÓN SUPERIOR:
Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado
TÍTULO OBTENIDO:
Médico Cirujano.
CURSO DE POSTGRADO:
Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado
Hospital Universitario “Antonio María
Pineda”
Barquisimeto – Edo. Lara.
( 2003 – 2006)
Post – Grado de Dermatología.
CARGOS DESEMPEÑADOS:
INSTITUCIÓN:
Ambulatorio Campo Elías
CARGO:
Médico Rural
Chivacoa Edo. Yaracuy
INSTITUCIÓN
CARGO:
Hospital Pastor Oropeza
Residencia Asistencial Programada en
Pediatría
Lara – Barquisimeto
INSTITUTO:
CARGO:
Hospital J.M. De Los Ríos
Residente de Pediatría
Distrito Capital – Caracas
INSTITUTO:
Hospital Universitario Antonio María
Pineda
Barquisimeto – Lara
Adjunto al Servicio de Dermatología.
CARGO:
ANEXO B
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
POSTGRADO DE DERMATOLOGIA
Ficha de recolección de datos:
Fecha:
Apellidos y nombres:--------------------------------------------------------------------------Edad:------------------ Sexo:------------------- Nº de historia:------------------------------Procedencia:------------------- Dirección:---------------------------------------------------Teléfono:-------------- Familiar donde localizarlo(dirección y tel)-----------------------Enfermedad actual:----------------------------------------------------------------------------Antecedentes de importancia:--------------------------------------------------------------Descripción clínica:---------------------------------------------------------------------------Nº de lesiones:-------- Localización:---------------------------------------------------------Diámetro:---------Diagnóstico clínico:-------------------------------------------------Diagnóstico histopatológico:---------------
Fecha:-------------
Tipo histológico:----------------------------------------------------Exámenes complementarios:-------------------------------------------------------------------Tratamiento elegido:--------------------------------------------Fecha de aplicación:--------------------------------------------Evolución: (Disminución en N°, tamaño).
Efectos adversos:-------------------------------------------------------------------------------Uso de protector solar:
Fotografía de inicio y final.
Sí----------
No---------
ANEXO C
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
Iniciales del paciente: ___________
Título: Un estudio experimental, ensayo clínico controlado simple para evaluar la
efectividad del ácido retinóico en crema al 0,05% en comparación con el ácido
salicílico en crema al 8% en el tratamiento tópico de las queratosis seborreicas.
Protocolo:
Se le invita a participar en un estudio de investigación.
Es necesario que usted decida si desea participar o no. Sírvase tomarse su tiempo para
llegar a una decisión. Lea cuidadosamente la información que aparece a continuación
y hágale al médico del estudio cualquier pregunta que usted pueda tener.
¿Por qué se está realizando el estudio?
Las queratosis seborreicas son tumores epiteliales benignos, más comunes en la
edad madura y que pueden ser únicas o múltiples, teniendo un rasgo familiar con un
modo de herencia autosómico dominantes.
Múltiples han sido el tratamiento utilizados, sin embargo, los agentes
queratoliticos son de poco uso.
El propósito de este estudio es comparar cual de los dos medicamentos es más
efectivo para eliminar o disminuir la aparición de las queratosis seborreicas.
¿Quién no debería participar en el estudio?
Usted no debería participar en el estudio si cumple algunos de los siguientes
criterios:
1.
Pacientes tratados previamente con estos o con otros medicamentos.
2.
Presencia de algún efecto adverso con el uso de los medicamentos
planteados en el estudio.
3.
Pacientes que no cumplan con protocolo de aplicación del medicamento en
el estudio.
¿Qué se pedirá que haga? ¿Qué requisitos se me pide?
El médico le realizará una historia clínica, examen clínico, biopsia de lesión.
Además tendrá que venir a consulta en la fecha que indique el médico y usted deberá
informarle ante cualquier efecto secundario adverso que presente al utilizar los
medicamentos. Usted durará 4 meses en el protocolo.
¿Qué se conoce acerca de los medicamentos a utilizar en el protocolo?
Estos medicamentos se conocen desde la década de los 80 del siglo pasado para
prevenir el fotoenvejecimiento, además de utilizarse como queratolíticos en diferentes
patologías de la piel.
¿Cuántas personas más participaran en el estudio?
Los que tengan los criterios para el ingreso desde Junio de 2004 hasta Mayo de
2005.
Se me pagará?
Usted no percibirá ningún pago por participar en el estudio, se le darán algunas
muestras gratis de los medicamentos para iniciar el protocolo y en la medida que el
médico tenga existencia de los mismos.
Qué efectos negativos puedo experimentar por participar en el estudio?
Los siguientes efectos adversos han sido informados por las personas que han
utilizado estos medicamentos:
1. Enrojecimiento o eritema de la cara.
2. Sensación de ardor o quemazón.
3. Prurito.
4. Descamación o peeling de la piel.
5. Fotosensibilidad en raras ocasiones y ocurre por no utilizar protector solar en
el día cuando utilizan el ácido retinóico en la noche.
Si yo sufro un efecto adverso, quién pagará el médico o las cuentas de
medicamentos para disminuir los síntomas?
Si usted sufre cualquiera de los efectos adversos arriba mencionados, usted
deberá acudir inmediatamente a la consulta, la mayoría de ellos son transitorios y
desaparecen al retirar la medicación sin afectar sus actividades habituales.
¿Qué beneficios puedo esperar?
El efecto de los medicamentos se expresará en la desaparición de las lesiones al
igual
que la pigmentación residual.
Hay otros medicamentos que puedo utilizar?
Por supuesto, la mayoría de ellos son procedimientos de tipo quirúrgico: biopsia
por afeitado o escisión con escalpelo o sacabocado y otras descritas como
electrocoagulación, simple o con curetaje, criocirugía, peeling químicos, ácido
tricloroacético y laserterapia. Es importante mencionar, que el riesgo de ocasionar
iatrogenia con algunos procedimientos es alto, de ahí la importancia de obtener un
mejor modo de tra ocasionando el menor daño posible.
¿Quién podrá ver mis registros y saber que estoy participando en el estudio?
Si usted decide participar en el estudio, su nombre se mantendrá en reserva. A
menos que la Ley exija lo contrario, solo el médico involucrado en el estudio, el
personal de enfermería y los de historia médica.
Además los resultados de este estudio serán utilizados como información
médica, que podrá ser utilizada en presentación de casos clínicos, poster, en
Congresos Nacionales o Internacionales o como
estadísticas del Servicio de
Dermatología que podrán ser transformadas en información para ser enviadas a
revistas nacionales o internacionales como parte de la transferencia de información
médica que podrá a ayudar a otros pacientes afectos de la misma patología.
Iniciales del Paciente: ________________
Yo___________________ portador (a) de la Cédula de Identidad No._____________
en pleno uso de facultades físicas y mentales dejo constancia que he leído y
entendido lo expuesto en este "INFORME DE CONSENTIMIENTO".
Igualmente dejo constancia de que el médico responsable del estudio me expuso y
explicó en forma clara y precisa todos los pasos del protocolo, así como las ventajas y
complicaciones tanto del estudio como del medicamento en estudio. También aseguro
haber hecho todas las preguntas referentes al estudio y a mi participación en el mismo
y que dichas preguntas han sido contestadas en su totalidad y a mi plena satisfacción
y de haber recibido una copia de este "CONSENTIMIENTO INFORMADO".
He leído y comprendido este formato de consentimiento. Todas mis preguntas
han sido respondidas. Acepto "participar como voluntario para participar en este
estudio.
Nombre del Voluntario/a
Fecha
Firma del Voluntario/a
Hora
Con mi firma certifico que estuve presente durante la discusión del Formato de
Consentimiento, todas las dudas fueron resueltas satisfactoriamente y la participación
de este voluntario es voluntaria.
Nombre del Testigo
Fecha
Firma del Investigador
Firma del Testigo
ANEXO D
FOTOGRAFÍAS