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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS WILLIAM MENDOZA Barquisimeto, 2007 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS. Trabajo presentado para optar al grado de Dermatólogo Por: WILLIAM MENDOZA Barquisimeto, 2007 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS, presentado por el (la) ciudadano (a) William Mendoza, para optar al Grado de Especialista en Dermatología considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido (a) a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 06 días del mes de Febrero del 2007 __________________________ Tutor EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS Por: William Mendoza TRABAJO DE GRADO APROBADO _________________________________ Dra. Carmen Infante Tutor ___________________________________ Dra. Houda Drikha de Chami Jurado ____________________________ Dra. Emily Rojo Jurado Barquisimeto, 12 de Marzo de 2007 AGRADECIMIENTO A Dios todopoderoso, sin él nada es posible. A mi Madre, a Domingo, Marielena, Miguel, Ana Sofía, Guadalupe e Irenio que me dieron la fuerza y el apoyo necesario para seguir adelante. A Lorena, parte imprescindible de mi vida, que me inspiró en todo momento. A mis amigos de postgrado, con ello fue más fácil el camino. A la Dras: Carmen Infante, Houda Drikha, María Antonieta Mejía, Emily Rojo, Lisett Camacho, María Nune y al Dr Segundo Barrroeta cuyas enseñanzas y amistad perduren para siempre; y para finalizar a todas las personas amigas y las que laboran en el servicio de Dermatología del Hospital Central de Barquisimeto que de una u otra forma contribuyeron con su granito de arena en la culminación de este logro. INDICE AGRADECIMIENTO................................................................................................. RESUMEN.................................................................................................................. INTRODUCCIÓN....................................................................................................... CAPITULO EL PROBLEMA............................................................................... I Planteamiento del Problema....................................................... Objetivos................................................................................... Generales............................................................................... Específicos........................................................................... Justificación e Importancia......................................................... Pág. v vii 1 3 3 4 4 4 5 II MARCO TEÓRICO........................................................................ Antecedentes de la Investigación............................................. Bases Teóricas......................................................................... Bases Legales……………………………………………….. Definición de Términos……………………………………... Operacionalización de las Variables……..………………….. 7 7 10 15 16 17 III MARCO METODOLÓGICO......................................................... Tipo de Estudio……................................................................. Población y Muestra................................................................. Criterios de Inclusión……………………………………….. Criterios de Exclusión………………………………………... Diseño de la Investigación……………………………………. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos....................... Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos.................. 18 18 18 19 19 19 21 21 IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.... 22 V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................ 35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................ ANEXO....................................................................................................................... ANEXO A. RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR....................................... ANEXO B. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS........................................... ANEXO C: FORMATO DE CONSENTIMIENTO............................................... ANEXO D: FOTOGRAFÍAS.................................................................................. 38 40 41 43 44 48 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA EFECTIVIDAD DEL ÁCIDO RETINOICO EN CREMA AL 0,05% EN COMPARACIÓN AL ÁCIDO SALICÍLICO EN CREMA AL 8% EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS Autor: Dr. William Mendoza Tutora: Carmen Leonor Infante RESUMEN Las queratosis seborreicas son tumores epiteliales benignos, más comunes en la edad madura las cuales pueden ser únicas o múltiples, y tienen un rasgo familiar con un modo de herencia autosómico dominante. Se justifica la investigación por el hecho de que dicha patología es muy frecuente en la consulta por provocar problemas estéticos y sintomatología como prurito ocasional, siendo muy controversial el tratamiento; por tal motivo se plantea el siguiente estudio: Comparar la efectividad del tratamiento con ácido retinòico en crema al 0,05% y el ácido salicílico en crema al 8% en pacientes con queratosis seborreicas atendidos en el servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda (Barquisimeto- Lara), entre el 1 de Junio de 2004 y el 31 de Mayo de 2005. Se utilizó un ensayo clínico controlado (muestra no probabilística intencional), incluyendo pacientes con edades comprendidas entre los 15 años y los 100 años, no tratados previamente con algún medicamento, que acudieron a la consulta de triaje y de primera del Servicio de Dermatología del HCUAMP a los cuales se les clasificó en 2 grupos (A y B), se realizaron biopsias, aplicación de instrumento (ficha), fotografía de inicio y final del estudio, solicitud de exámenes de laboratorio básicos, se aplicó tratamiento con ácido retinóico en crema al 0,05% y a otro grupo con ácido salicílico en crema al 8%(escogidos al azar), recibieron protector solar y se evaluó la respuesta terapéutica en un lapso de 4 meses o más. En ese sentido, se determinó la frecuencia de esas lesiones de acuerdo a la edad, género, número, tamaño, localización, tiempo de resolución, efectos adversos y respuesta satisfactoria con los medicamentos utilizados. Se concluyó que ambos medicamentos generaron resultados significativos en la resolución de las Queratosis Seborreicas. Palabras Claves: Queratosis Seborreica, Retinoides, Ácido Salicílico. INTRODUCCION Los tumores epiteliales benignos son sumamente comunes, ejemplo lo representan las queratosis seborreicas, cuya probabilidad de desarrollo en el individuo es de al menos una a lo largo de la vida. Aparecen en cualquier parte del cuerpo a excepción de las mucosas, no tienen distinción de raza ni sexo, muy frecuente en personas mayores de 30 años y con mayor afectación hacia la quinta década de la vida. La etiología es desconocida, sin embargo, en pacientes con un gran número de lesiones, a veces existe una historia familiar positiva, y esto bien podría reflejar una predisposición genética. Su aparición en ciertos casos es atribuida a la exposición a los rayos solares, sin embargo existe poca evidencia para apoyar esta teoría. También es sugerida como causa posible al papilomavirus. No obstante de repetidas investigaciones, la presencia de compromiso viral no se ha confirmado. En ese sentido, factores de crecimiento epidérmico se implicaron en el desarrollo de las queratosis seborreicas, hecho fundamentado por la aparición del signo de Leser- Trelat (queratosis seborreicas múltiples en brote), asociado a la presencia de una neoplasia maligna interna, donde un factor transformador de crecimiento circulante originado del tumor sería el causante de dicho signo. Cabe destacar la variabilidad de presentación clínica e histopatológica, sin embargo, todas son de carácter benigno, y eventualmente pueden malignizarse (melanoma y epitelioma espino celular se han descrito como casos excepcionales), y realmente no ha sido comprobado si se trata de un fenómeno de colisión o coexistencia con las queratosis seborreicas. Existen tratamientos variados entre los más comunes se tiene la electrodesecación simple y con curetaje, criocirugía, ácido tricloroacético, biopsia por afeitado o extirpación con escalpelo o sacabocado y recientemente la utilización del láser. Muchas de las terapias son costosas y traumáticas o agresivas. Por ello se propone el siguiente estudio utilizando 2 potentes queratolíticos, como son el ácido retinoico en crema al 0,05% y el ácido salicílico en crema al 8%, los cuales se aplicarán diariamente a personas mayores de 15 años con queratosis seborreicas que acudan al Servicio de dermatología del HCUAMP entre el lapso del 1 de Junio de 2004 y el 31 de Mayo de 2005, observando la efectividad terapéutica de ambos medicamentos en esta patología. La investigación está organizada en cinco capítulos, distinguidos de la siguiente manera: Capítulo I: El Problema, en el cual se contextualiza la situación de estudio, y se formulan los objetivos general y específicos; la justificación e importancia de su desarrollo. Capítulo II: Marco Teórico, conformado por los antecedentes, bases teóricas y legales, sistema y operacionalización de variables y definición de términos básicos. Capítulo III: Marco Metodológico, donde se establece la naturaleza y diseño de investigación, población, muestra, instrumento de recolección de datos y técnica de interpretación de información. Capítulo IV: Corresponde a la presentación e interpretación de resultados. Capítulo V: Referido a las Conclusiones y Recomendaciones. Finalmente se especifican las referencias bibliográficas y se anexan tanto el instrumento como la matriz de información. CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema De acuerdo con Weedon (2002) las queratosis seborreicas son tumores epiteliales benignos, más comunes en la edad madura. Pueden ser únicas o múltiples, tienen un rasgo familiar con un modo de herencia autosómico dominante. La naturaleza exacta se desconoce; sin embargo, se ha propuesto un origen folicular, ser el producto de una alteración nevoide de origen tardío o el resultado de una detención local de la maduración de los queratinocitos. Se trata de lesiones muy comunes en la raza blanca y menos comunes en la raza negra y en personas indígenas, que no ocasionan muchas molestias a excepción de prurito y un aspecto antiestético, siendo aceptada por la mayoría de la población como una inevitable consecuencia de la edad. Afectan por igual a hombres y mujeres, aparecen hacia la quinta década de la vida, en climas templados y mayormente en regiones tropicales. Hay una pequeña tendencia a desaparecer espontáneamente y nuevas lesiones pueden continuar apareciendo por muchos años. Desde el punto de vista clínico y terapéutico los tratamientos utilizados son diversos. Los más comunes son la electrodesecación simple y con curetaje, criocirugía, ácido tricloroacético, biopsia por afeitado o extirpación con escalpelo o sacabocado, y recientemente la utilización del láser. Muchas de las terapias descritas son costosas, ocasionan molestias por lo cruento de estos procedimientos y dejan cicatrices al paciente, de ahí la importancia de tratarlas de una manera eficaz evitando al máximo todos los efectos indeseables. En función de lo anteriormente descrito, en la presente investigación se plantea la utilización de 2 potentes queratolíticos como son el ácido salicílico en crema al 8% y el ácido retinóico en crema al 0,05%, ambos indicados de forma tópica a los pacientes en el Servicio. Para ello, se tomaron 2 grupos de pacientes, mayores de 15 años con clínica de queratosis seborreica, de los cuales se practicaron fotografías antes del inicio y al final del tratamiento (con énfasis en la localización, extensión y número de las lesiones). Se realizó previamente un estudio histológico y se indicó el agente queratolítico al azar hasta desaparición de las lesiones. La muestra fue recolectada durante el lapso de un año a partir del 1 de Junio de 2004. Objetivo General Comparar la efectividad del tratamiento con ácido retinóico en crema al 0,05% y el ácido salicílico en crema al 8% en pacientes con queratosis seborreicas, que acudan a la consulta de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto- Lara, desde el 1 de Junio de 2004 hasta el 31 Mayo de 2005. Específicos 1. Determinar la frecuencia de queratosis seborreicas de acuerdo a la edad. 2. Determinar la frecuencia de queratosis seborreicas de acuerdo al género. 3. Determinar el tiempo de resolución de las lesiones en los pacientes tratados con ácido salicílico en crema al 8% y ácido retinóico en crema al 0,05% 4. Establecer los efectos adversos que se presentan con las diferentes terapias utilizadas en el tratamiento de queratosis seborreicas. 5. Determinar que tipo histológico de queratosis seborreica responde mejor a los tratamientos queratoliticos utilizados. Justificación e importancia: La investigación se considera importante, dado que se centra en el análisis de una patología muy frecuentemente observada en el Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto” aún cuando la mayoría de los pacientes refieren que no es el motivo de la misma, lo manifiestan como un problema estético, y además les causa prurito ocasional. Otro aspecto significativo es la manera de cómo tratarlas, ya que en la literatura consultada sólo se encuentran procedimientos traumáticos y costosos (electrodesecación, criocirugía, extirpación con escalpelo o sacabocado, biopsia por afeitado e incluso recientemente la utilización del láser). Es por ello que la aplicación de 2 potentes queratolíticos, como son el ácido salicílico y el ácido retinóico, económicamente asequibles y con escasos efectos indeseables, podrían ser una buena elección para el dermatólogo y el médico no-dermatólogo al momento de tratar esta patología. En este orden de ideas, con el estudio se aspira generar resultados que orienten la toma de decisiones sobre posibles medidas terapéuticas tendientes a observar mejores resultados en la resolución de las lesiones y por tanto contribuir con el bienestar físico y emocional de los pacientes. De igual forma, se pretende contribuir con un aporte institucional y académico que pueda servir de apoyo a posteriores investigaciones que plantean sobre este mismo particular y se considere continuar evaluando la incidencia de las terapias aplicadas en el mejoramiento de la queratosis seborreica, en la búsqueda de alternativas accesibles y aceptables por las afectados por este tipo de lesiones dermatológicas. CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación En 1896, Dubreuilh fue probablemente el primero que distinguió entre queratosis seborreica y queratosis senil. Freudenthal, separó claramente las dos dermatosis en 1926, y propuso el término de verruga senil (Montgomery, 1967). La designación de verruga senil no ganó aceptación general ya que no todas las lesiones son verrugosas y pueden verse en personas jóvenes. Actualmente se ha visto descrito en la literatura como papiloma de células basales, y es el tumor compuesto por queratinocitos más común en la edad madura. Las queratosis seborreicas múltiples tienen un rasgo familiar, con un modo de herencia autosómico dominante. La naturaleza exacta se desconoce; sin embargo, se ha propuesto un origen folicular, ser el producto de una alteración nevoide de origen tardío o el resultado de una detención local de la maduración de los queratinocitos. En un pequeño número de casos se han detectado papilomavirus humanos (VPH), particularmente en región genital y la coexistencia de éstas queratosis con pacientes portadores de epidermodisplasia verruciforme. El acantoma celular basoescamoso de Lund, la queratosis invertida folicular y la queratosis estuco se han considerado, en algunas oportunidades, como variantes de queratosis seborreica (Weedon, 2002). Son lesiones muy comunes en la raza blanca y menos comunes en la raza negra e indígenas; no ocasionan muchas molestias a excepción de prurito y un aspecto antiestético, siendo aceptadas por la mayoría de la población como una inevitable consecuencia de la edad. Afecta por igual a hombres y mujeres, aparecen hacia la quinta década de la vida, en climas templados y mayormente en regiones tropicales. Hay una pequeña tendencia a desaparecer espontáneamente y nuevas lesiones pueden continuar apareciendo por muchos años. La presentación clínica más común es la presencia de lesiones escasas o muy numerosas, planas, discretamente elevadas, con tonalidades desde el pardo claro hasta el negro, pudiendo llegar a confundirse con queratosis actínicas, nevos melanocíticos, melanoma y verrugas vulgares, pero los orificios foliculares, la superficie oleosa y el aspecto arborescente de algunas de ellas, descartan esos diagnósticos; de bordes bien definidos, la mayoría con superficie oleosa y otras hiperqueratósicas (áreas de roce), las más numerosas se presentan con un patrón de aparición en “ gotas de lluvia “ o lineales, más frecuentes en tórax posterior, con medidas que van desde 1 mm hasta 1 cm o más, localizadas con mayor frecuencia en la cara y parte superior del tronco; en los párpados y áreas de flexión pueden verse pediculadas; encontrándose ausentes en las mucosas. Pueden llegar a infectarse (cambiar de coloración y cubrirse de costras), como respuesta al proceso inflamatorio y a la exposición solar, aún cuando esta teoría no está comprobada. Dermatosis papulosa nigra, es una forma de queratosis seborreica, caracterizada por múltiples pápulas cupuliformes muy pigmentadas, de 1 a 5 mm de diámetro, localizadas en cara y torso de mujeres jóvenes negras. Una predisposición genética determinada y una respuesta aberrante a factores de crecimiento y a factores inhibidores epidérmicos serían la respuesta al signo de Leser- Trelat (descrito en 1890), que consiste en la aparición de múltiples queratosis seborreicas de una manera eruptiva, en un corto período de tiempo, por la secreción de un factor de crecimiento de una neoplasia interna, usualmente un carcinoma del aparato gastrointestinal (Ceylan, 2002), habiéndose descrito también en el linfoma, síndrome de Sésary y leucemia aguda. Histológicamente, las queratosis seborreicas, están compuestas por células basaloides con una mezcla variable de células escamosas. Las invaginaciones rellenas de queratina y los quistes pequeños (quistes en cuerno) son un aspecto característico. Pueden verse nidos de células escamosas (remolinos escamosos), particularmente en el tipo irritativo. Aproximadamente un tercio de las queratosis seborreicas están hiperpigmentadas en los cortes con hematoxilina- eosina. Se han reconocido al menos cinco patrones histológicos distintos: acantótico (sólido), reticulado (adenoide), hiperqueratósico (papilomatoso), clonal e irritativo. El tipo acantótico se compone de columnas anchas o filas de células basaloides con quistes córneos intercalados. El tipo reticulado tiene hileras finas de células basaloides entrelazadas, a menudo pigmentadas, englobando pequeños quistes córneos, surgiendo esta variante frecuentemente de un léntigo solar. El tipo hiperqueratósico es exofítico, con distintos grados de hipequeratosis, papilomatosis y acantosis, igualmente existen células basaloides y escamosas. Las queratosis seborreicas clonales presentan nidos intraepidérmicos de células basaloides, que recuerdan al epitelioma de BorstJadassohn. En la variante irritativa existe un importante infiltrado de células inflamatorias, con aspecto liquenoide, en la dermis superior (Weedon, 2002). En un estudio realizado por Eads (1987), se procesaron 5592 biopsias de piel provenientes de 4 estados (U.S.A), reunidas en 2 grupos, uno con diagnóstico clínico de queratosis seborreica y otro con el de nevo melanocítico (indicadas por dermatólogos y médicos no dermatólogos), obteniéndose los siguientes resultados: tumores malignos (6,4%) y tumores benignos (93, 6%); hecho que nos hace pensar en la importancia de realizar estudio histológico en aquellas lesiones que son sugestivas de patología maligna. El tratamiento descrito en la literatura, es diverso, siendo la extirpación quirúrgica la más utilizada electrocoagulación simple o con por médicos no dermatólogos, la curetaje ha mostrado éxito evitando cicatrices y resultados satisfactorios se han obtenido con criocirugía y la utilización de ácido tricloroacético, sobretodo en áreas extensas. (Mackie, 1998). Otras terapias descritas son biopsia por afeitado o escisión con escalpelo o sacabocado y más recientemente el láser (Eads, 1997). Es importante mencionar, que el riesgo de ocasionar iatrogenia en algunos procedimientos es alto, de ahí la importancia de obtener un mejor modo de tratarlas ocasionando el menor daño posible. Por lo anteriormente descrito, Iziksom et al (2002), argumentan la necesidad imperiosa de realizar estudio histológico previo en todas las queratosis seborreicas, aún más en las sospechosas de melanoma evitando así, subdiagnosticar una lesión maligna, sin embargo, hay ciertas características clínicas muy puntuales para realizar el diagnóstico preciso. No se encontró en la literatura revisada información alguna sobre la utilización de agentes queratolíticos en queratosis seborreicas, sin embargo, el grupo de dermatólogos que laboran en el servicio de dermatología del HCUAMP refieren haber obtenido una excelente respuesta terapéutica con el uso de estos medicamentos (Barroeta, 2004). Bases Teóricas La piel está conformada por un epitelio constituido por varias capas (estrato córneo, estrato granuloso, estrato espinoso y células de la capa basal) y más profundamente la dermis y la hipodermis, y bajo este conocimiento es que se utilizaron medicamentos que pudiesen actuar removiendo algunas de éstas capas. El ácido salicílico, es el salicilato más comúnmente prescrito. Químicamente sintetizado en 1860, fue durante la década de 1880-1890, que se estableció firmemente dentro del armamento terapéutico dermatológico. Estudios histológicos de la piel durante la aplicación del ácido salicílico demostró que la descamación está asociada a edema celular e intercelular, formación de vesículas epidérmicas, inflamación dérmica leve, y estrato córneo irregular (Werich, 1943). Los salicilatos desnaturalizan las proteínas y son usados para solubilizar glicoproteínas, esto sugiere un posible mecanismo para la descamación. Por este efecto queratolítico y su habilidad de descamar el estrato córneo (Werich, 1975). Otro efecto conocido, cuando se tiene en una concentración del 1 al 3%, es estimular la mitosis y sobre esta base, la droga podría ser usada en la cicatrización; sin embargo, esta “capacidad queratoplástica “es raramente usada en la actualidad. El ácido salicílico y el metilsalicílico son absorbidos por vía percutánea, con niveles plasmáticos máximos entre 6 y 12 horas después de cada aplicación, siendo distribuidos en el espacio extracelular a 150 ml/kg de peso. De un 50 a un 80% de estos compuestos están unidos a proteínas plasmáticas (albúmina), compitiendo por la adición a estos receptores con varias drogas. Tiene metabolismo hepático, obteniéndose tres productos metabólicos principales, los cuales son el ácido salicilúrico (el conjugado de glicina), el éter o glucurónido fenólico y el éster o acilglucurónido. Además, una pequeña fracción se oxida a ácido gentísico y se forma ácido gentisúrico, el conjugado de glicina del ácido gentísico. Los salicilatos se excretan por la orina como ácido salicílico libre (10%), ácido salicilúrico (75%), glucurónidos salicílico fenólico (10%), ácido acílico (5%) y ácido gentísico (menor de 1%). La excresión de salicilato libre es en extremo variable y depende tanto de la dosis, la administración, como del pH urinario (Insel, 1991). Casi un 95% de una simple dosis de salicilato es excretada dentro de las primeras 24 horas de su entrada al espacio extracelular. Utilizada a concentraciones del 1 al 2% tiene un efecto antipruriginoso y hay un renovado interés en los salicilatos como agentes antiinflamatorios. Otros usos descritos a diferentes concentraciones: remoción de verrugas (2- 20% en colodión como vehículo), hiperqueratosis plantar y verrugas plantares (emplastes de 10 a 40%), en pitiriasis versicolor (como jabón), en procesos descamativos del cuero cabelludo (champú a bajas concentraciones) y en múltiples enfermedades que cursan con hiperqueratosis (soluciones desde 6 hasta 60%, con propilenglicol en gel). Es también reconocido el efecto bacteriostático y fotoprotector que cumplen los salicilatos tópicos en el organismo (Werich, 1975). La composición del vehículo influencia profundamente en la absorción del ácido salicílico, observándose que la adición de polietilen glicol 400 o polietilen glicol 600 en soluciones acuosas disminuyen la absorción del ácido salicílico hasta en un 25%. En experimentos con piel humana preparada, la penetración del salicilato fue mejor con lanolina como base, menos con carbomax y pobre con petrolato, igualmente mejora su absorción usando soluciones con 70% de alcohol y 30% de agua, que soluciones con agua pura (Flesh, 1955). La absorción se incrementó al 50% a un pH de 2.98 y 10.7 (a estos extremos de pH se desconoce el mecanismo exacto). Dentro de los efectos adversos se describen: irritación local, picazón y quemazón, lo cual limita su uso. Uno de los más indeseables efectos es la intoxicación por salicilatos, en la cual el paciente presenta sed, tinitus, cefalea, letargia, confusión, náuseas, vómitos, diaforesis, depresión y desorientación y en los niños, el llanto y la irritabilidad son síntomas de aparición temprana. Los factores de riesgo, en estos casos es la edad del paciente, la extensión de piel envuelta, la cantidad de salicilato aplicada, la frecuencia de aplicación y la presencia o no de oclusión. (Young, 1975) Una aplicación diaria es segura, recordando que la epidermis enferma es una pobre barrera al paso de los salicilatos en relación a la normal. En algunas ocasiones pueden incrementarse los niveles de ácido úrico, evento exacerbado con la ingestión de ocasionando la aparición de gota. diuréticos tiacídicos y otras drogas, La función plaquetaria puede afectarse y se han descrito episodios de urticaria, anafilaxia, eritema multiforme y erupciones pustulosas acneiformes. Se recomienda no prescribirlo durante el embarazo porque puede atravesar la barrera placentaria y su poder teratogénico aún no se ha comprobado (Moore, 1973). El otro medicamento planteado a utilizar dentro del estudio son los retinoides, cuyo término fue acuñado por Michael Sporn y col. en 1976 y la descripción original se refería a los compuestos naturales con actividad de la vitamina A y a los análogos sintéticos del retinol. El descubrimiento de los receptores intranucleares del ácido retinoico (RAR) en 1987 por dos grupos independientes de investigadores, fue un avance clave para la comprensión cabal de los mecanismos de acción del ácido retinoico, dado que por primera vez se demostró la existencia de un factor de transcripción que responde a los retinoides y esto condujo al concepto de que estos son similares a las hormonas. Por consiguiente, en la actualidad un retinoide puede definirse como una molécula que por sí misma o después de una conversión metabólica, se fija a los RAR y los activa para desencadenar la activación transcripcional de genes que respondan al ácido retinoico y que determinen respuestas biológicas específicas. En la actualidad, algunas indicaciones dermatológicas de los retinoides son en el fotoenvejecimiento cutáneo y el acné, este medicamento ha mostrado ser eficaz en otros trastornos como la hiperpigmentación no inflamatoria en pacientes de raza negra, en las queratosis actínicas, en el melasma, en las estrías por distensión de la piel en edad temprana, en el molusco contagioso, psoriasis e ictiosis. Debido a la amplia gama de procesos cutáneos que responden a los retinoides tópicos, estos agentes se han utilizado prácticamente en todos los grupos etarios con la probable excepción de los neonatos, permitiendo con estos estudios que se desenmascaren algunos mitos relacionados con la aplicación de estos medicamentos en el ser humano. El efecto adverso más frecuente asociado con la aplicación de tretinoína o retinoides, ha sido sin duda la irritación cutánea local, asociada con eritema, peeling, sequedad y prurito, respuesta cutánea predecible que es transitoria pero muy molesta y que alcanza una máxima intensidad en el curso del primer mes de tratamiento y se atenúa a partir de la disminución de la frecuencia de las aplicaciones, de la cantidad de retinoide administrada y a la aplicación liberal de emolientes. El rasgo histológico más sobresaliente de la piel tratada con ácido retinoico es el pronunciado engrosamiento de la epidermis, debido a un aumento de la proliferación de los queratinocitos basales, igualmente puede observarse un aumento de la cantidad de capas celulares que expresan los marcadores de diferenciación involucrina, loricrina, filagrina y tranglutaminasa. Estas modificaciones epidérmicas se reflejan clinicamente en el peeling de la piel. No se cuenta con evidencias que indiquen la teratogenicidad de la tretinoína tópica en el ser humano, pero dado que ninguno de los procesos dermatológicos observados durante el embarazo, que pueden responder al uso de este medicamento, representa una amenaza para la vida de la madre o del feto, es razonable postergar el tratamiento hasta después del parto. Otro aspecto relacionado con la aplicación de este medicamento, es la “sensibilidad al sol”, y al respecto se conoce que ella no aumenta el riesgo de reacción a la luz solar, por lo cual no es conocida como un agente fototóxico. Los pacientes habitualmente refieren este tipo de sensibilidad solar como una sensación desagradable en la piel que aparece en el curso de unos minutos después de la exposición solar y que dicha molestia se acentúa en climas calurosos. Por último, los retinoides han confirmado su capacidad inhibitoria en la inducción y promoción de naturaleza química de tumores, tanto “in vivo” como “in vitro”, reduciendo los efectos de los carcinógenos sobre las células neoplásicas (Moragas, 1982). Bases Legales El fundamento legal de este trabajo está basado en los Artículos 83 de la Constitución Nacional y los artículos 15 y 16 del código de Deontología Medica. Articulo 83 “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. Artículo 15: El médico no expondrá a su paciente a riesgo injustificados, pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que consideren indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente”. Artículo 16: “La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías producidas por efecto de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él, al paciente, sus familiares o allegados. Definición de Términos 1. Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la capa córnea. De acuerdo al aspecto que tome se describe como laminar o compacta. 2. Papilomatosis: Apariencia elongada de las papilas dérmicas, dando aspecto ondulado a la epidermis. 3. Acantosis: Aumento del grosor de la capa de Malpighi. La piel en condiciones normales, presenta un espesor variable de acuerdo al área anatómica. 4. Células escamosas: Sinónimo de células córneas o queratinocitos. 5. Células basaloides: Células cuyo aspecto histológico semeja a las células del epitelioma basocelular. 6. Liquenoide: Patrón de reacción tisular donde las células basales de la epidermis son dañadas y puede manifestarse por muerte celular y/o cambio vacuolar de la basal. 7. Remolinos escamosos: Patrón de tipo espiral de células escamoides en áreas de hiperplasia queratinocítica en la queratosis folicular invertida y en las lesiones inflamadas de queratosis seborreicas. 8. Quistes córneos: Quistes de queratina o túneles de queratina, y representan centros queratinizados arreglados concéntricamente, rodeados de queratinocitos epidérmicos aplanados. 9. Queratina: Principal proteína que conforma la capa córnea y otras estructuras del citoesqueleto de las células epiteliales del organismo. 10. Léntigo: Mancha marrón a negra, circunscripta y generalmente pigmentada, que mide unos pocos milímetros de diámetro. 11. Ácido salicílico: Molécula derivada del metil salicilato con amplio uso como queratolìtico. 12. Ácido retinóico: Análogo sintético de la molécula retinol capaz de determinar una respuesta biológica específica. Operacionalización de las Variables OBJETIVOS ESPECÍFICOS CONCEPTO EDAD Tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento hasta el momento en que se aplica el instrumento de investigación. GÉNERO DIMENSIONES Cédula de Identidad INDICADORES Frecuencia edades: 15 – 34 35 – 54 55 – 74 75 – 94 95 – 100 por grupos de Grupo taxonómico de especies que poseen uno o varios caracteres comunes Examen Físico Masculino Femenino NÚMERO DE LESIONES Daño corporal Examen Físico Medición cuantitativa. TAMAÑO DE LESIONES Volumen de un elemento Examen Físico Medición (milímetros). LOCALIZACIÓN Determinación de lugar Examen Físico TIEMPO DE RESOLUCIÓN DE LAS LESIONES Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta que desaparecen las lesiones Ubicación Anatómica: - Cabeza. - Cara. - Cuello. -Tronco. - Extremidades Superiores e Inferiores. Evaluación Mensual 1º mes 2º mes 3º mes 4º mes hasta los 12 meses EFECTOS COLATERALES Conjunto de signos y síntomas indeseables que se presentan con la aplicación de los medicamentos. TIPO HISTOLOGICO Características DE QUERATOSIS histológicas de los tipos: SEBORREICA • Acantótico. • Reticulado. • Hiperqueratósico. • Clonal. • Irritativo. Evaluación Clínica y Fotográfica Examen Físico Estudio Histológico cuantitativa Más comunes Prurito descamación o peeling Eritema Quemazón Disminución hiperqueratosis de la lesión) de la (desaparición CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Estudio De acuerdo al problema planteado, se utilizó un ensayo clínico controlado, donde se evaluó a un grupo de pacientes con queratosis seborreicas, histologías de atendidos por el Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso comprendido entre el 1 de Junio de 2004 y el 31 de Mayo de 2005. Población y Muestra Población La población del estudio, estuvo representada por el conjunto de pacientes mayores de 15 años de edad hasta los 100 años de edad que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, con evidencias dermatológicas de afectación por queratosis seborreica. Muestra La muestra está estructurada por 28 personas pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto. Para ello se establecieron los siguientes criterios de inclusión y de exclusión. Criterios de Inclusión 1. Pacientes mayores de 15 años. 2. Pacientes con diagnóstico clínico e histológico de queratosis seborreicas. 3. Consentimiento voluntario para entrar a protocolo de estudio. Criterios de Exclusión 1. Pacientes tratados previamente, con estos o con otros medicamentos. 2. Presencia de algún efecto adverso relacionado con el uso de los medicamentos planteados en el estudio. 3. Pacientes que manifestaron su deseo de no continuar con el protocolo de estudio. 4. Pacientes que no cumplieron con el protocolo de aplicación del medicamento seleccionado en el estudio. Diseño de Investigación En consideración de los objetivos planteados y conforme a las características de la investigación, se fundamenta el diseño de estudios de casos, el cual según Hurtado, Toro (2000), describe la evolución de las variables durante un período de tiempo determinado. En éste caso en particular, se analizó la evolución de la resolución de las lesiones de queratosis seborreicas a partir de la aplicación de ácido salicílico en crema al 8% y de ácido retinoico en crema al 0,05% en los grupos en que se dividió la muestra respectivamente. A tales efectos se atendieron los siguientes pasos: 1. Se tomaron los pacientes con lesiones de queratosis seborreicas escogidos de las consultas de triaje y de primera del Servicio de Dermatología del HCUAMP, que cumplieron con los criterios de inclusión, se clasificaron en 2 grupos (A y B). 2. Se realizaron biopsias a las lesiones, que fueron procesadas por citotecnólogo, en la sección de dermopatología del HCUAMP. 3. Se aplicó instrumento (ficha) de recolección de datos. 4. Se tomaron fotografías al inicio y al final del estudio para evaluar la respuesta terapéutica. 5. Se solicitaron exámenes de laboratorio básicos (hematología completa, glicemia y uroanálisis). 6. Todos los pacientes que ingresaron al protocolo consentimiento informado (anexo), donde aceptaron firmaron un ingresar al mismo, utilizando los medicamentos incluidos. 7. Ingresaron en forma aleatoria simple, es decir, a medida que vayan siendo reclutados al trabajo se le asignaron un grupo, ejemplo, el 1 0 ingresó en el grupo A, y el 2 0 en el grupo B, el 3 0 en el grupo A, y el 4 0 en el grupo B, y así sucesivamente. 8. A un grupo se le indicó tratamiento diario con salicílico en crema al 8% (grupo A), y a otro se le aplicó ácido retinóico en crema al 0,05% (grupo B). Ambos pacientes de cada grupo serán escogidos al azar. 9. El ácido retinóico en crema al 0,05% fue proporcionado por un laboratorio médico y el ácido salicílico en crema al 8% fue elaborado por farmacia de la localidad. 10. A ambos grupos (A y B), se les prescribió un protector solar (gel o crema) con FPS de 30. 11. La repuesta terapéutica, se evaluó mensualmente, en un lapso de 4 meses o más (hasta obtener desaparición de las lesiones). Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Los datos fueron recolectados mediante una ficha que llevó impresa la fecha, número de historia, datos de identificación (edad, sexo, procedencia, dirección y teléfono), antecedentes de importancia, descripción clínica (Nº de lesiones, localización y diámetro), diagnóstico clínico e histopatológico, exámenes complementarios, tratamiento seleccionado, evolución clínica, efectos adversos, uso de protector solar. La ficha incluyó anexada una fotografía del paciente al inicio y al final del estudio. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos Los datos se organizaron y registraron en tablas y gráficas estadísticas, a partir de los cuales se realizó la respectiva interpretación deductiva acuerdo con los objetivos de la investigación. de CAPITULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el presente capítulo se establecen los resultados a partir de la aplicación de los tratamientos basados en el ácido salicílico al 8% en crema y ácido retinóico en crema al 0,05%, al grupo de 28 pacientes seleccionados de la consulta de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto. En este sentido, los datos están organizados en tablas y gráficas estadísticas en las cuales se registra la información relacionada con la edad, sexo, número de lesiones, tratamiento aplicado, efectos adversos entre otros aspectos analizados e interpretados a través de técnicas deductivas a partir de valores estadísticos. La idea fundamental de los mismos es concluir a posibles hallazgos sobre la efectividad de los productos empleados en las terapias dermatológicas planteadas para el tratamiento de las queratosis seborreicas. Cuadro 1 Distribución Porcentual de los pacientes según la edad Ácido Salicílico FA FR Entre 40 a 49 1 4 Entre 50 a 59 4 14 Entre 60 a 69 4 14 Entre 70 a 79 5 18 Entre 80 a 89 0 0 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Edad Ácido Retinóico FA FR 4 14 5 18 4 14 0 0 1 4 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Entre 40 a 49 Ácido Retinóico Entre 50 a 59 ntre 60 a 69 Entre 70 a 79 Entre 80 a 89 Gráfico Nº 1. Distribución Porcentual de los pacientes según la edad Los pacientes que recibieron tratamiento con ácido salicílico en crema al 8%, presentaron la siguiente distribución según la edad: el 4% entre 40 a 49 años; el 14% entre 50 a 59 años, el 14% entre 60 a 69 años, el 18% entre 70 a 79 años. Por otra parte, en los pacientes tratados con ácido retinóico en crema al 0,05% se observó: el 14% entre 40 a 49 años; el 18% entre 50 a 59 años, el 14% entre 60 a 69 años, el 4% entre 80 a 89 años. Cuadro 2 Distribución porcentual de los pacientes según el género Género Femenino Masculino Total Fuente: Mendoza (2007) Ácido Salicílico FA FR 4 14 10 36 14 50% Ácido Retinóico FA FR 12 43 2 7 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Femenino Masculino Gráfico Nº 2. Distribución porcentual de los pacientes según el género El 14% de los pacientes tratados con ácido salicílico eran femeninos y 36% eran masculino; mientras que el 43% de los pacientes tratados con ácido retinóico eran femenino y el 7% eran masculino. Cuadro 3 Distribución porcentual de los pacientes según el número de lesiones Número de lesiones Entre Entre Entre Entre Entre 1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 Total Fuente: Mendoza (2007) Ácido Salicílico FA FR 7 25 2 7 2 7 2 7 1 4 14 50% Ácido Retinóico FA FR 8 28 2 7 2 7 1 4 1 4 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Entre 1 a 10 Ácido Retinóico Entre 11 a 20 Entre 21 a 30 Entre 31 a 40 Entre 41 a 50 Gráfico Nº 3. Distribución porcentual de los pacientes según el número de lesiones Los pacientes tratados con ácido salicílico en crema al 8% presentaron los siguientes números de lesiones: un 25% entre 1 a 10 lesiones, el 7% entre 11 a 20, el 7% entre 21 a 30, el 7% entre 31 a 40 y el 4% entre 41 a 50 lesiones. En el grupo tratado con ácido retinóico en crema al 0,05% se evidenciaron los siguientes números de lesiones: el 28% entre 1 a 10 lesiones, el 7% entre 11 a 20, el 7% entre 21 a 30, el 4% entre 31 a 40, y el 4% entre 41 a 50 lesiones. Cuadro 4 Distribución porcentual de los pacientes según el tamaño de las lesiones Tamaño de las Ácido Salicílico lesiones FA FR Entre 1 a 5 mm 8 28 Entre 6 a 10 mm 3 11 Entre 11 a 15 mm 3 11 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Ácido Retinóico FA FR 11 39 2 7 1 4 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Entre 1 a 5mm Entre 6 a 10mm Entre 11 a 15 mm Gráfico Nº 4. Distribución porcentual de los pacientes según el tamaño de las lesiones En el grupo de pacientes tratados con ácido salicílico los resultados son los siguientes: en el 28% las lesiones medían entre 1 a 5 mm, el 11% entre 6 a 10 mm y otro 11% entre 11 a 15mm. En el grupo con aplicación de ácido retinóico, se observaron las siguientes resultados: un 39% las lesiones medían entre 1 a 5 mm, un 7% entre 6 a10 mm y un 4% entre 11 a 15 mm. Cuadro 5 Distribución porcentual de los pacientes según la localización de las lesiones Localización de las lesiones Cuero cabelludo Cara Cuello Tronco Extremidades Superiores Extremidades Inferiores Total Fuente: Mendoza (2007) Ácido Salicílico FA FR 1 4 5 18 4 14 2 6 1 4 1 4 14 50% Ácido Retinóico FA FR 1 4 6 20 3 11 3 11 1 4 0 0 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Entre 40 a 49 Ácido Retinóico Entre 50 a 59 ntre 60 a 69 Entre 70 a 79 Entre 80 a 89 Gráfico Nº 5. Distribución porcentual de los pacientes según la localización de las lesiones En los pacientes tratados con ácido salicílico en crema al 8%, la localización de las lesiones presentaron la siguiente distribución: un 18% en la cara, 14% en cuello, 6% en tronco y 4% en cuero cabelludo, extremidades superiores e inferiores respectivamente. Los pacientes tratados con ácido retinóico al 0,05%, las lesiones se localizaron de la siguiente manera: un 20% en cara, 11% en cuello, 11% en tronco y 4% en cuero cabelludo y extremidades superiores respectivamente. Cuadro 6 Distribución porcentual de los pacientes según la histología de las lesiones Histología de Ácido Salicílico las lesiones FA FR Hiperquetatósico 8 29 Acantótico 6 21 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Ácido Retinóico FA FR 6 21 8 29 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Hiperqueratósico Acantótico Gráfico Nº 6. Distribución porcentual de los pacientes según la histología de las lesiones Según las biopsias realizadas a los pacientes tratados con ácido salicílico: el 29% presentó un patrón hiperqueratósico y el 21% acantótico. En el grupo tratado con ácido retinóico: un 29% presentó un patrón acantótico y el 21% hiperqueratósico. Cuadro 7 Distribución porcentual de los pacientes según el tratamiento aplicado Tratamiento aplicado FA Ácido Salicílico Ácido Retinóico Total Fuente: Mendoza (2007) 14 14 28 FR 50% 50% 100% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Frecuencia Frecuencia Relativa Ácido Salicílico Ácido Retinóico Gráfico Nº 7. Distribución porcentual de los pacientes según el tratamiento aplicado La distribución de los grupos que participan en el estudio fue la siguiente: a un 50% se les aplicó ácido salicílico en crema al 8% y a otro 50% ácido retinóico en crema al 0,05%. Cuadro 8 Distribución porcentual en los pacientes según los efectos adversos Efectos Ácido Salicílico adversos FA FR Presentó 11 39 No Presentó 3 11 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Ácido Retinóico FA FR 14 50 0 0 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Presentó No Presentó Gráfico Nº 8. Distribución porcentual en los pacientes según los efectos adversos Los efectos adversos observados en los pacientes tratados con ambos medicamentos fueron: prurito, descamación y eritema. En los tratados con ácido salicílico presentaron efectos adversos en un 39% y un 11% no lo presentaron. Un 50% (la totalidad de los pacientes) tratados con ácido retinóico presentaron estos efectos. Cuadro 9 Distribución porcentual en los pacientes según el tiempo de evaluación del tratamiento Tiempo de Ácido Salicílico evaluación del FA FR tratamiento Entre 1 a 4 meses 2 7 Entre 5 a 8 meses 5 18 Entre 9 a 12 meses 7 25 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Ácido Retinóico FA FR 1 4 9 14 4 14 32 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Entre 1 a 4 meses Entre 5 a 8 Entre 9 a 12 Gráfico Nº 9. Distribución porcentual en los pacientes según el tiempo de evaluación del tratamiento El control establecido en el grupo tratado con ácido salicílico fue evaluado según las siguientes proporciones de tiempo: Un 7% entre los 4 primeros meses; un 18% entre 5 a 8 meses y a un 25% se le realizó un seguimiento entre 9 a 12 meses. El grupo tratado con ácido retinóico, se les mantuvo un control de evaluación en los siguientes rangos de tiempo: Un 4% los 4 primeros meses, un 14% entre 5 a 8 meses y un 32% entre 9 a 12 meses. Cuadro 10 Distribución porcentual de los pacientes según la respuesta al tratamiento Respuesta al Ácido Salicílico tratamiento FA FR Satisfactoria 6 21 Insatisfactoria 8 29 Total 14 50% Fuente: Mendoza (2007) Ácido Retinóico FA FR 7 25 7 25 14 50% 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ácido Salicílico Ácido Retinóico Satisfactoria Insatisfactoria Gráfico Nº 10. Distribución porcentual de los pacientes según la respuesta al tratamiento En los pacientes tratados con ácido salicílico en un 21% se apreciaron respuestas satisfactorias. En algunos casos las lesiones desaparecieron en su totalidad, mientras que otras las respuestas fueron parciales en un 29% de los pacientes. En lo que respecta a los resultados aportados por el ácido retinóico, las respuestas satisfactorias se observaron en el 25% de los pacientes. CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En el presente capítulo se establecen las conclusiones y recomendaciones obtenidas a partir de los resultados descritos anteriormente, según los objetivos de la investigación planteados inicialmente. Conclusiones De acuerdo con el registro de pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, las queratosis seborreicas están afectando a personas entre los 50 a 59 años de edad (quinta década) y pudiera sugerir la presencia de algún tipo de predisposición genética determinada o respuesta a factores externos a los cuales está expuesta la persona. En el estudio se pudo apreciar una mayor prevalencia en el sexo femenino, probablemente porque las mujeres acuden con mayor frecuencia a la Consulta de Dermatología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda por razones de estética y autoestima; y los hombres no prestan atención a esas lesiones no asistiendo a la institución de salud para tratarlas con asistencia especializada. En relación al número de lesiones y su tamaño, se observó que predominaron en valores de 1 a 10 y de 1 a 5 mm, respectivamente. La localización más frecuente de las mismas fue en cara y cuello. Entre los tipos histológicos hallados, no hubo diferencia significativa entre un grupo y el otro. En atención a las reacciones adversas observadas en el transcurso del estudio, se pudo apreciar la aparición de prurito, descamación y eritema, tanto en la aplicación del ácido salicílico en crema al 8% y al ácido retinóico en crema al 0,05% (en este último grupo en la totalidad de los pacientes). Se evidenció hiperpigmentación tanto en aquellas lesiones que ofrecieron resoluciones totales como en aquellas que respondieron más lentamente con la aplicación de los tratamientos. No obstante, los efectos adversos se evidenciaron en forma temporal sin consecuencias significativas en el estado de salud general del paciente. Las biopsias realizadas reportaron 2 tipos de patrones histológicos: acantótico e hiperqueratósico, dentro de los diferentes tipos que se conocen. Finalmente, los resultados obtenidos colocan de manifiesto que tanto el ácido salicílico al 8% y el ácido retinóico al 0,05% poseen una gran probabilidad de generar beneficios efectivos por cuanto se apreciaron mejorías y resoluciones significativas en los pacientes, sin embargo, con el uso del ácido retinóico la desaparición de las lesiones se observaron en mayor cuantía en un lapso mayor a los 4 meses de tratamiento, con mejorías parciales durante un año; a diferencia del ácido salicílico con el cual se obtuvieron respuestas más tardías; no obstante, en la evolución clínica influye también la colaboración y disposición del paciente de someterse a una terapia más regular bajo la vigilancia del especialista dermatólogo. Recomendaciones En función de los resultados obtenidos resultan pertinentes las siguientes recomendaciones: Considerar la posibilidad de continuar la exploración sobre la efectividad del ácido salicílico al 8% y del ácido retinóico al 0,05% como posibles tratamientos aplicables a las queratosis seborreicas. Se propone realizar un estudio a futuro con muestra de mayor amplitud, con el fin de evaluar significativamente la respuesta a estos medicamentos. Promover los resultados desde el punto de vista institucional y académico a todos los médicos, dado que constituyen un aporte a las investigaciones en el campo de la salud tendiente a ofrecer alternativas accesibles y aceptables en la población afectada por las queratosis seborreicas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ackerman, A et al. 2002. Queratosis seborreica, incluido el Léntigo solar. Atlas clínico de las 101 enfermedades más comunes de la piel. Marbán libros, S.L. (83): 545- 550. Birmingham, B. et al. 1979. Systemic absortion of topical salicylic acid. International Journal of Dermatology. 18 (3): 228- 231. Barroeta, S. 2004. Comunicación personal. Ceylan, C et al. 2002. Leser- Trelat sign. International Journal of Dermatology. 41: 687- 688. Eads, T et al. 1997. The Diagnostic Yield of Histologic Examination of Seborrheic Keratoses. Arch. Dermatol. 133: 1417- 1420. Farmer, Evan and Kao Grace. 2002. Benign tumors and Carcinoma in situ of the Epidermis. Pathology of the Skin. McGraw- Hill. (51): 931 - 967. Gis, D et al. 2000. The prevalece of Seborrheic Keratoses in people aged 15 to 30 years. Is the term senile keratosis redundant?. Arch. Dermatol. 136: 759- 762. Goldsmith, L. 1979. Salicylic Acid. International Journal of Dermatology. 18 (1): 32- 36. Gray, H. 1972. Benign and malignant epithelial tumors. Dermal Pathology. Harper and Row, Publisher. (23): 533- 559. Heffernan, M. 1998. Raindrop Seborrheic Keratoses: A Distinctive Pattern on the Backs of Elderly Patients. Arch. Dermatol. 134: 382- 383. Hurtado, J. 2001. Metodología de la Investigación Holística. Fundación Sypal. pp. 152-154. Hurwitz, R and Hood A. 1998. Benign Epidermal Neoplasms. Pathology of the Skin. Applenton and Lange. (30): 341- 351. Insel, Paul. 1991. Agentes analgésicos- antipiréticos y antiinflamatorios; drogas empleadas en el tratamiento de la artritis reumatoide y la gota. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y Gilman. Editorial Médica Panamericana. (26): 624- 630. Izikson, L et al. 2002. Prevalence of melanoma clinically resembling seborrheic keratosis. Analysis of 9204 cases. Arch. Dermatol. 138: 15621566. Mackie, R. 1998.Epidermal Skin Tumours. Textbook. Rook. Blackwell Science LTD. (36): 1651- 1693. Montgomery, H. 1967. Epithelial Nevi and Adnexal Dermatopathology. Harper and Row Publisher. (30): 865- 921. Tumors. Moraga, J. 1982 Los Retinoides en Dermatología. Med. Cut. Lat. (10): 165176 Kirkham, N. 1999. Tumores y quistes de la epidermis. Histopatología de la piel Lever. Lippincott- Raven. (30): 595- 649. Stern, R and Boudreaux C. 1991. Diagnostic Accuracy and Appropriateness of the Care for seborrheic Keratoses: a pilot study of an approach to quality assurance for cutaneous surgery. JAMA. 265 (1): 74- 77. Weedon, D. 2002. Tumores de la epidermis. Piel. Patología. Marbán S.L. 31: 635- 672. ANEXOS ANEXO A RESUMEN CURRICULAR DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: William José Mendoza Chaurio. C.I. V- 10.123.510 Teléfonos: (0416) 357.19.65 DATOS ACADÉMICOS EDUCACIÓN PRIMARIA: Grupo Escolar Virginia de Andrade Lara - Barquisimeto EDUCACIÓN SECUNDARIA: Liceo Javier Liceo Lisandro Alvarado TÍTULO OBTENIDO: Bachiller en ciencias. EDUCACIÓN SUPERIOR: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado TÍTULO OBTENIDO: Médico Cirujano. CURSO DE POSTGRADO: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Hospital Universitario “Antonio María Pineda” Barquisimeto – Edo. Lara. ( 2003 – 2006) Post – Grado de Dermatología. CARGOS DESEMPEÑADOS: INSTITUCIÓN: Ambulatorio Campo Elías CARGO: Médico Rural Chivacoa Edo. Yaracuy INSTITUCIÓN CARGO: Hospital Pastor Oropeza Residencia Asistencial Programada en Pediatría Lara – Barquisimeto INSTITUTO: CARGO: Hospital J.M. De Los Ríos Residente de Pediatría Distrito Capital – Caracas INSTITUTO: Hospital Universitario Antonio María Pineda Barquisimeto – Lara Adjunto al Servicio de Dermatología. CARGO: ANEXO B FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO POSTGRADO DE DERMATOLOGIA Ficha de recolección de datos: Fecha: Apellidos y nombres:--------------------------------------------------------------------------Edad:------------------ Sexo:------------------- Nº de historia:------------------------------Procedencia:------------------- Dirección:---------------------------------------------------Teléfono:-------------- Familiar donde localizarlo(dirección y tel)-----------------------Enfermedad actual:----------------------------------------------------------------------------Antecedentes de importancia:--------------------------------------------------------------Descripción clínica:---------------------------------------------------------------------------Nº de lesiones:-------- Localización:---------------------------------------------------------Diámetro:---------Diagnóstico clínico:-------------------------------------------------Diagnóstico histopatológico:--------------- Fecha:------------- Tipo histológico:----------------------------------------------------Exámenes complementarios:-------------------------------------------------------------------Tratamiento elegido:--------------------------------------------Fecha de aplicación:--------------------------------------------Evolución: (Disminución en N°, tamaño). Efectos adversos:-------------------------------------------------------------------------------Uso de protector solar: Fotografía de inicio y final. Sí---------- No--------- ANEXO C FORMATO DE CONSENTIMIENTO Iniciales del paciente: ___________ Título: Un estudio experimental, ensayo clínico controlado simple para evaluar la efectividad del ácido retinóico en crema al 0,05% en comparación con el ácido salicílico en crema al 8% en el tratamiento tópico de las queratosis seborreicas. Protocolo: Se le invita a participar en un estudio de investigación. Es necesario que usted decida si desea participar o no. Sírvase tomarse su tiempo para llegar a una decisión. Lea cuidadosamente la información que aparece a continuación y hágale al médico del estudio cualquier pregunta que usted pueda tener. ¿Por qué se está realizando el estudio? Las queratosis seborreicas son tumores epiteliales benignos, más comunes en la edad madura y que pueden ser únicas o múltiples, teniendo un rasgo familiar con un modo de herencia autosómico dominantes. Múltiples han sido el tratamiento utilizados, sin embargo, los agentes queratoliticos son de poco uso. El propósito de este estudio es comparar cual de los dos medicamentos es más efectivo para eliminar o disminuir la aparición de las queratosis seborreicas. ¿Quién no debería participar en el estudio? Usted no debería participar en el estudio si cumple algunos de los siguientes criterios: 1. Pacientes tratados previamente con estos o con otros medicamentos. 2. Presencia de algún efecto adverso con el uso de los medicamentos planteados en el estudio. 3. Pacientes que no cumplan con protocolo de aplicación del medicamento en el estudio. ¿Qué se pedirá que haga? ¿Qué requisitos se me pide? El médico le realizará una historia clínica, examen clínico, biopsia de lesión. Además tendrá que venir a consulta en la fecha que indique el médico y usted deberá informarle ante cualquier efecto secundario adverso que presente al utilizar los medicamentos. Usted durará 4 meses en el protocolo. ¿Qué se conoce acerca de los medicamentos a utilizar en el protocolo? Estos medicamentos se conocen desde la década de los 80 del siglo pasado para prevenir el fotoenvejecimiento, además de utilizarse como queratolíticos en diferentes patologías de la piel. ¿Cuántas personas más participaran en el estudio? Los que tengan los criterios para el ingreso desde Junio de 2004 hasta Mayo de 2005. Se me pagará? Usted no percibirá ningún pago por participar en el estudio, se le darán algunas muestras gratis de los medicamentos para iniciar el protocolo y en la medida que el médico tenga existencia de los mismos. Qué efectos negativos puedo experimentar por participar en el estudio? Los siguientes efectos adversos han sido informados por las personas que han utilizado estos medicamentos: 1. Enrojecimiento o eritema de la cara. 2. Sensación de ardor o quemazón. 3. Prurito. 4. Descamación o peeling de la piel. 5. Fotosensibilidad en raras ocasiones y ocurre por no utilizar protector solar en el día cuando utilizan el ácido retinóico en la noche. Si yo sufro un efecto adverso, quién pagará el médico o las cuentas de medicamentos para disminuir los síntomas? Si usted sufre cualquiera de los efectos adversos arriba mencionados, usted deberá acudir inmediatamente a la consulta, la mayoría de ellos son transitorios y desaparecen al retirar la medicación sin afectar sus actividades habituales. ¿Qué beneficios puedo esperar? El efecto de los medicamentos se expresará en la desaparición de las lesiones al igual que la pigmentación residual. Hay otros medicamentos que puedo utilizar? Por supuesto, la mayoría de ellos son procedimientos de tipo quirúrgico: biopsia por afeitado o escisión con escalpelo o sacabocado y otras descritas como electrocoagulación, simple o con curetaje, criocirugía, peeling químicos, ácido tricloroacético y laserterapia. Es importante mencionar, que el riesgo de ocasionar iatrogenia con algunos procedimientos es alto, de ahí la importancia de obtener un mejor modo de tra ocasionando el menor daño posible. ¿Quién podrá ver mis registros y saber que estoy participando en el estudio? Si usted decide participar en el estudio, su nombre se mantendrá en reserva. A menos que la Ley exija lo contrario, solo el médico involucrado en el estudio, el personal de enfermería y los de historia médica. Además los resultados de este estudio serán utilizados como información médica, que podrá ser utilizada en presentación de casos clínicos, poster, en Congresos Nacionales o Internacionales o como estadísticas del Servicio de Dermatología que podrán ser transformadas en información para ser enviadas a revistas nacionales o internacionales como parte de la transferencia de información médica que podrá a ayudar a otros pacientes afectos de la misma patología. Iniciales del Paciente: ________________ Yo___________________ portador (a) de la Cédula de Identidad No._____________ en pleno uso de facultades físicas y mentales dejo constancia que he leído y entendido lo expuesto en este "INFORME DE CONSENTIMIENTO". Igualmente dejo constancia de que el médico responsable del estudio me expuso y explicó en forma clara y precisa todos los pasos del protocolo, así como las ventajas y complicaciones tanto del estudio como del medicamento en estudio. También aseguro haber hecho todas las preguntas referentes al estudio y a mi participación en el mismo y que dichas preguntas han sido contestadas en su totalidad y a mi plena satisfacción y de haber recibido una copia de este "CONSENTIMIENTO INFORMADO". He leído y comprendido este formato de consentimiento. Todas mis preguntas han sido respondidas. Acepto "participar como voluntario para participar en este estudio. Nombre del Voluntario/a Fecha Firma del Voluntario/a Hora Con mi firma certifico que estuve presente durante la discusión del Formato de Consentimiento, todas las dudas fueron resueltas satisfactoriamente y la participación de este voluntario es voluntaria. Nombre del Testigo Fecha Firma del Investigador Firma del Testigo ANEXO D FOTOGRAFÍAS