Download Registro de Reembolso de Viajes Instrucciones Debe llamar a MTM

Registro de Reembolso de Viajes
Instrucciones

Debe llamar a MTM al 1-844-549-8353 el día de o antes de su cita
médica. Usted va a recibir un número de su viaje durante esta llamada.
Se requiere que escriba ese número de viaje en este registro.
Envíe por correo o fax, este
formulario completado a:
MTM, Atención: Formulario de Viajes
16 Hawk Ridge Dr.
Lake St. Louis, MO 63367
Fax: 1-888-513-1610

Para poder ser rembolsado/a por sus millas tiene que presentar un
registro de sus viajes para todas sus peticiones de rembolso.

Se requiere presentar este formulario de viajes antes de los 60 días de su primer viaje en el registro.

Cualquier profesional del cuidado de la salud puede firmar su formulario de viajes. Esto incluye enfermeras,
terapeutas, médicos, asistentes, o los profesionales de enfermería. No tiene que ser un doctor.

Sugerimos que haga copias de este registro de reembolso. Si necesita una copia de este formulario, puede llamar y
solicitar que se le envié otro, o puede descargar un formulario en www.mtm-inc.net.

El reembolso de millas esta basado en las tarifas del IRS. Los fondos del reembolso le seran ingresados en su tarjeta
recargable de débito.

Un viaje de ida es de su domicilio a su cita. Un viaje de ida y vuelta es de su domicilio a su cita y regreso a su domicilio.
Para viajes con mas de un destino, así como de una cita a la otra y regreso a su domicilio, favor de ingresar cada viaje
de ida en líneas separadas, por ejemplo:
o 1ª ida – domicilio a su primera cita
o 2ª ida – primera cita medica a segunda cita
o 3ª ida – segunda cita medica a su domicilio

Si aun no ha recibido o no tiene su formulario, por favor de preguntar a su proveedor de cuidado de salud por una nota
en el membrete de la empresa. La nota debe de incluir el nombre de el lugar a donde fue a su cita junto con la
dirección. Cuando usted obtenga el formulario de kilometraje adjunte la nota en lugar de la firma de su proveedor de
salud.

Formas incompletas no van a ser procesadas y se le van hacer reenviadas a usted. Es su responsabilidad completar
esta forma correctamente.

Quédese una copia de sus documentos para sus archivos.

¿Preguntas sobre el proceso de rembolso? Por favor de llamar al: 1-844-549-8353
Primer Nombre:
Información
del
beneficiario
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Hacer la tarjeta recargable de débito pagable at:
Información
de pago
Número de Medicaid:
Numero de teléfono:
Estado:
Relación al beneficiario:
Yo mismo
Otro:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Fecha de Nacimiento:
Numero de teléfono:
Estado:
Código Postal:
Registro de Viajes. Esta comunicación contiene información que es confidencial y únicamente par uso del beneficiario destinado. Puede contener información que es privilegiada y exento de
revelación bajo la ley aplicada. Si usted no es el beneficiario destinado para esta comunicación, por favor este alerto/a que cualquier revelación, copia, distribución, o uso no autorizado es
estrictamente prohibido. Por favor notifique MTM al 1-888-561-8747 y regrese la comunicación a la dirección original.
Registro de Reebolso de Viajes (Continuado)
Numero del viaje:
Viaje #1
Fecha de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Nombre del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Nombre del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Nombre del proveedor de salud:
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Nombre del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Numero del viaje:
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Nombre del proveedor de salud:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Viaje #7
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Viaje #6
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Viaje #5
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Nombre del proveedor de salud:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #4
Hora de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Numero del viaje:
Viaje #3
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Nombre del proveedor de salud:
Yo certifico que el paciente fue visto para
un servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #2
Hora de la cita:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
He completado este formulario y verifico que la información de
este diario de viaje es verdad.
Firma:
►
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revelación bajo la ley aplicada. Si usted no es el beneficiario destinado para esta comunicación, por favor este alerto/a que cualquier revelación, copia, distribución, o uso no autorizado es
estrictamente prohibido. Por favor notifique MTM al 1-888-561-8747 y regrese la comunicación a la dirección original.