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Irradiación durante el embarazo:
mitos y verdades
Pérez, M. del R.
Presentado en el 47° Congreso Argentino de Radiología, Diagnóstico y Terapia Radiante,
Buenos Aires, Argentina, 5-7 setiembre 2001
IRRADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: MITOS Y VERDADES
Pérez, M. del R.
Autoridad Regulatoria Argentina
Argentina
1. ¿Cuál es la importancia de este tema?
Las exposiciones "in utero" a radiaciones ionizantes constituyen un motivo de consulta relativamente frecuente en el campo de la protección radiológica. En este tipo de situaciones la percepción del riesgo, tanto por parte de la mujer gestante como de los profesionales involucrados
no siempre se correlaciona con la objetiva magnitud del mismo.
2. ¿Cuáles son los efectos de la irradiación prenatal?
Los efectos de una exposición prenatal a radiaciones ionizantes están estrechamente vinculados al momento del desarrollo intrauterino en que ésta ocurre.
2.1. Etapa preimplantacional: Las radiaciones ionizantes producen en esta etapa un efecto de
tipo “todo o nada” que puede expresarse como una falla en la implantación y muerte diferida
del producto o en la supervivencia del mismo sin anomalías.
2.2. Organogénesis principal: entre las semanas 3 y 8 de e.g. fenómenos de intensa proliferación y diferenciación celular dan lugar a la formación de los esbozos de órganos del embrión.
Las anomalías inducidas por agentes teratógenos en este período responden a un cronograma
muy preciso que expresa la perturbación de la organogénesis en un dado momento del desarrollo embrionario.
2.3. Período fetal temprano: en este período el sistema nervioso central (SNC) constituye un
blanco particularmente radiosensible. El desarrollo del SNC es un largo proceso que implica
una secuencia ordenada de eventos de proliferación, migración, apoptosis y diferenciación
celular. A diferencia de otros sistemas, las funciones del SNC dependen no sólo de la indemnidad de sus células sino también de su correcta distribución espacial e intercomunicación. Los
datos epidemiológicos sobre los efectos de la radiación en este período indican que el retraso
mental es el efecto más importante, alcanzando una frecuencia cercana al 40% por Gy para
niños expuestos entre las semanas 8 y 15 de e.g., con un umbral de límite inferior entre 120 y
200 mGy. Esta frecuencia desciende al 10% por Gy cuando la exposición ocurre entre las semanas 16 y 25 de e.g. Se ha observado un desplazamiento uniforme del cociente intelectual
(CI) hacia valores más bajos, de alrededor de 30 puntos por Gy para individuos expuestos entre la semana 8 y 15 e.g. Se han descripto otras alteraciones tales como microcefalia, cataratas, convulsiones, ectopía de la sustancia gris, retardo en el crecimiento y desarrollo.
2.4. Período fetal tardío: durante el último trimestre de la gestación no se espera la ocurrencia
de malformaciones o retraso mental radioinducido y adquiere mayor relevancia el riesgo de
inducción de cancer. Se trata de un efecto de tipo probabilístico que no presenta umbral de
dosis lo que implica que toda exposición prenatal a radiaciones ionizantes aumenta la probabilidad de ocurrencia de cáncer, particularmente para los tumores infantiles.
3. ¿Cómo se estima la dosis en irradiación prenatal?
En etapas tempranas de la gestación, puede estimarse la dosis a nivel del embrión a partir de
conocer la dosis en gonadas o, más apropiadamente, en útero. En radiodiagnóstico se puede
utilizar la dosis piel en la entrada para un dado examen y estimar la dosis absorbida en útero, a
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una cierta profundidad, si se conocen los factores técnicos concernientes a la energía del haz
de radiación y el diámetro anteroposterior de la paciente. Sin embargo en ciertos casos y particularmente en etapas más avanzadas de la gestación, estimaciones más precisas pueden ser
requeridas debido a la existencia de grandes inhomogeneidades en la distribución de la dosis a
nivel del feto.
4. ¿Qué ocurre en el caso de las exposiciones ocupacionales?
En estos casos el embrión/feto es considerado como un miembro del público. Una vez que el
embarazo ha sido notificado, las condiciones de trabajo de la madre deberán garantizar que el
embrión/feto no reciba más de 1 mGy hasta el final de la gestación. Desde el punto de vista
radiobiológico este límite está varios órdenes de magnitud por debajo de los umbrales para
efectos determinísticos debidos a exposición prenatal. Esta limitación de dosis no implica necesariamente que una trabajadora deba ser separada de sus tareas habituales a partir de la declaración de su embarazo sino que sus condiciones de trabajo deberán ser evaluadas y adecuadas a cada caso particular. Asimismo se debe tener en cuenta que la dosis en útero no se
corresponde con la que indica la lectura del dosímetro personal portado por la trabajadora gestante. Es altamente recomendable realizar una evaluación dosimétrica que tenga en cuenta el
tipo de tarea desempeñada, la geometría del campo de irradiación y la carga horaria de trabajo.
5. ¿Y en el ámbito de las exposiciones médicas?
Cuando un profesional prescribe una práctica que involucre exposición a radiaciones ionizantes
a una mujer en edad fértil, la paciente debe ser interrogada sobre la posibilidad de embarazo.
Para cierto tipo de prácticas, puede ser necesario excluir la posibilidad de embarazo mediante
test biológicos. En caso de comprobarse un embarazo, el profesional responsable puede tomar
la decisión de postergar o suspender la práctica. Siempre se deben aplicar los principios básicos de la radioprotección, aunque con ciertas particularidades:
a) Justificación: toda práctica médica que implique el uso de radiaciones ionizantes debe estar debidamente justificada. Las exposiciones médicas prenatales implican consideraciones
éticas adicionales puesto que el análisis riesgo/beneficio incluye dos sujetos: la madre y el embrión/feto.
b) Optimización: si el procedimiento está debidamente justificado, se deberá optimizar la práctica para crear las condiciones que permitan garantizar el cumplimiento del propósito diagnóstico o terapéutico administrando la menor dosis posible a nivel del útero.
c) Limitación: a diferencia de las exposiciones ocupacionales, no se aplican límites de dosis
fetal en el caso de prácticas médicas en pacientes embarazadas. Si la práctica está justificada
y optimizada, la dosis será tan baja como sea compatible con los propósitos de la misma. Ciertas conductas básicas permiten disminuir la probabilidad de ocurrencia de exposiciones prenatales no planificadas, tales como la colocación de carteles informativos visibles y claros en accesos y salas de espera, la inclusión de advertencias en formularios y folletos explicativos, el
interrogatorio previo a efectuar una práctica.
6. ¿Cuáles son los niveles de dosis en útero en las prácticas radiodiagnósticas
más frecuentes?
En las tablas adjuntas se presentan valores medios de dosis un útero para algunas prácticas
radiodiagnósticas frecuentes, considerando un examen completo pero excluyendo dosis debidas
a radioscopía. Estos valores deben interpretarse teniendo en cuenta que el umbral para efectos
determinísticos en el embrión/feto se sitúa alrededor de los 100 a 200 mGy pero el riesgo de
anomalías es realmente significativo a partir de los 500 mGy, particularmente cuando la dosis se
recibe en los momentos de máxima radiosensibilidad. Excepto en el caso de la radioterapia, la
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radiología intervencionista, y ciertas situaciones accidentales, es poco probable que se alcancen
estos umbrales. Por lo tanto el riesgo asociado suele ser relativamente bajo comparado con la
incidencia espontánea de los efectos considerados. No obstante el criterio general que debe aplicarse es el de no exponer a una mujer embarazada a radiaciones ionizantes.
Cuando ocurre una exposición prenatal no planificada, el riesgo asociado suele ser percibido
como mayor que otros objetivamente más peligrosos. Una forma de esclarecer acerca de la
verdadera magnitud de los riesgos es compararlos con otros más conocidos o habituales o
expresarlos de un modo inverso explicando cual es la probabilidad “natural” de tener un niño
sano y cuanto pudo haber sido modificada esa probabilidad como consecuencia de la exposición. La conducta a adoptar frente a una exposición a radiaciones ionizantes ocurrida durante
el embarazo es una decisión encuadrada en un marco legal y cargada de matices éticos, morales, religiosos, y psicológicos que están fuera de la competencia de la radioprotección. Optimizar la información de los profesionales actuantes, siempre coadyuvará en una mejor toma de
decisiones que contribuya a la salud integral del binomio feto/materno.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
TIPO DE EXAMEN
DOSIS EN ÚTERO
Radiografía dental
0,6 microGy
Cráneo, cabeza y cuello tórax, columna cervico-torácica,
mamografía y miembros superiores
< 0,01 mGy
Seriada gastro-duodenal
1,7 mGy
Colecistografía
0,8 mGy
Colangiografía
1,5 mGy
Fémur distal
0,5 mGy
Pelvis
2,5 mGy
Abdomen simple
2 a 5 mGy
Cadera y fémur proximal
5 mGy
Columna lumbosacra
4 a 7 mGy
Urograma excretor
6 a 8 mGy
Colon por enema
9 mGy
Histerosalpingografía
12 mGy
Pelvimetría obstétrica
Hasta 40 mGy
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
TIPO
DE TAC
DOSIS MEDIA
EN ÚTERO
DOSIS MÁXIMA
EN ÚTERO
Abdomen
8 mGy
49 mGy
Torax
0,06 mGy
1 mGy
Cráneo
< 0,005 mGy
< 0,005 mGy
Pelvis
25 mGy
79 mGy
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