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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 172-177
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Radiodiagnóstico y embarazo
Valeria Schonstedt G1, Jorge Varas C2.
RESUMEN
La rea liza ción de procedimientos dia gnósticos que impliquen ra dia ciones ioniza ntes genera
gra n a nsied a d entre mujeres emba ra z a s y ginecoobstetra s, ya que existe una id ea
genera liza da de que dicha s ra dia ciones sería n nociva s pa ra el feto.
Hoy en día , los exá menes dia gnósticos emiten ta n ba ja s dosis de ra dia ción, que no ha bría
proba bilida d de a ltera ciones feta les. Gra ndes comisiones mundia les de ra dioprotección ha n
esta blecido en 100 miliGra y (mGy) el umbra l ba jo el cua l no se produciría n da ños feta les.
Estudios en a nima les y en sobrevivientes de Hiroshima y Na ga sa ki indica ría n que a lta s dosis
d e ra d ia ción sí se rela ciona ría n con a ltera ciones feta les que va n d esd e fa lla s en la
impla nta ción, ma lforma ciones, a ltera ciones menta les, y podría n a umenta r el riesgo de cá ncer
dura nte la infa ncia .
Entre los exá menes dia gnósticos que implica n ma yor ra dia ción, se encuentra n la fluoroscopia ,
Tomogra fía Axia l Computa riza da (TAC) y exá menes de medicina nuclea r que implica n
ra dionucleótidos que a tra viesa n la pla centa , como Iodina .
Se recomienda preferir exá menes que no impliquen ra dia ciones ioniza ntes, ta les como
ultra sonid o y Resona ncia Nuclea r Ma gnética (RNM), y a nte la necesid a d d e rea liz a r
procedimientos que irra dien a bdomen o pelvis, se sugiere rea liza r ca mbios técnicos en la
emisión de los ra yos, ta les como colima ción y a umentos del kiloVolt pea k (kVp), má s un
a decua do estudio de la s dosis feta les a bsorbida s.
Palabr as claves: Emba ra zo, ra diodia gnóstico, ra dia ción ioniza nte.
SUMMARY
Performa nce of dia gnostic procedures implying ionizing ra dia tions ha s genera ted grea t
a nxiety on pregna nt women a nd obstetricia ns for a long time, due to the exista nce of a
genera lized idea tha t these ra dia tions could be injurious for the fetus.
Currently, dia gnostic tests emit little a mounts of ra dia tion, consequently there a re a lmost no
proba bilities of feta l a ltera tions. Grea t world-wide commissions of ra dia tion protection ha ve
esta blished in 100 miliGra y (mGy) the threshold under which there a re no fetus a ltera tions.
Studies pra cticed in a nima ls a nd survivors of Hiroshima a nd Na ga sa ki indica ted tha t high
doses of ra dia tions were indeed rela ted to feta l a ltera tions tha t ra nge from fa iled impla nta tion,
Interna Medicina. Universidad de Chile, Facultad de Medicina. Campus Oriente.
2
Médico, Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse.
1
Conta cto: [email protected]
172
RADIODIAGNÓSTICO
Y EMBARAZO
va rious ma lforma tions, menta l a ltera tions, a nd could even increa se the risk of ca ncer during
childhood.
Within the dia gnostic tests tha t produce grea ter a mounts of ra dia tion a re Fluoroscopy,
Computed Tomogra phy (CT), a nd nuclea r medicine tests tha t imply use of ra dionucletids tha t
cross the pla centa , like Iodin.
It is recommended to prefer those tests tha t do not imply use of a ny ionizing ra dia tions, such a s
ultra sound a nd Ma gnetic Resona nce (MR), a nd when fa ced with the need of ma king
procedures tha t irra dia te the a bdomen or pelvis, it is suggested to ma ke some technica l cha nges
on the emision, such a s collima tion a nd increa se of the kiloVolt Pea k (kVp), in a ddition to a
proper study of the a mount of ra dia tion a bsorbed by the fetus.
Key words: pregna ncy, ra dia tion dia gnosis, ionizing ra dia tions.
INTRODUCCIÓN
D
urante el curso de un embarazo existen típicamente dos situaciones en que una paciente
podría verse expuesta a un procedimiento de diagnóstico que implique el uso de radiaciones ionizantes. La primera, al someterse a este tipo de
procedimientos sin conocimiento de su condición. La
segunda, cuando la paciente se encuentra en conocimiento de su estado, y sin embargo su aplicación, en
atención al beneficio que a su salud reporte, resulte
indispensable según el criterio médico. Esta situación
crea gran ansiedad tanto en las pacientes como en
los ginecoobstetras, ya que existe una idea generalizada de que la exposición a radiaciones es dañina, y
expondría al feto a riesgo de malformaciones y otras
consecuencias. Hoy en día, los procedimientos diagnósticos con rayos-x se realizan a tan bajas dosis de
radiación, que el riesgo de daño fetal asociado es
francamente mínimo. Es más, según la America n
College of Ra diology, no habría procedimiento diagnóstico con rayos-x que pudiese amenazar el bienestar del embrión o feto en desarrollo1.
Esta revisión pretende informar, de forma objetiva, que las dosis de radiación recibidas por procedimientos diagnósticos son tan bajas que no alcanzan a
ser una amenaza para el bienestar fetal. Por otra
parte, se describen los distintos efectos que, eventualmente producirían altas dosis de radiación en el
feto según estudios realizados en animales y en
sobrevivientes de la bomba atómica. Finalmente,
propone conductas frente a la necesidad de realizar
algún examen radiológico durante el embarazo,
según recomendaciones de comités de radioprotección, tanto europeos como internacionales.
EFECTOS
DE LAS RADIACIONES IONIZANTES
EN EL EMBRIÓN O FETO
Para lograr realizar una adecuada correlación entre
dosis de radiación y efecto, es indispensable manejar
ciertos conceptos básicos en relación a las medidas y
unidades de radiación. Aquella unidad que determina la radiación que el equipo emite, pero no la
cantidad de radiación que el feto recibe, se denomina Roentgen, y corresponde al número de iones
producidos por los rayos-x por kilogramo de aire.
Para medir la dosis de energía depositada por
kilogramo de tejido se utiliza el Gray (Gy), y un Gray
corresponde a 100 rad. Por otro lado, se encuentra la
unidad de dosis equivalente que, a diferencia de la
anterior, presenta un factor de normalización según
la radiosensibilidad de cada tejido, y se mide con los
Sievert (Sv) (1 Sv=100 rem). Por lo general, se tiende
a considerar al valor de la dosis absorbida en Gy
igual al equivalente de la dosis en Sv1,2. En Chile, no
se han implementado sistemas que midan las dosis
absorbidas por el feto, sino que a partir de la dosis
emitida por el equipo, se podría llegar una estimación imprecisa de la dosis absorbida.
Los efectos de las radiaciones se producen ya sea
por muerte celular, o por reparación deficiente o no
reparación del ADN dañado. Esto determina dos
categorías de efectos biológicos: los efectos deterministas y los estocásticos. Los primeros son producto
de muerte celular y requieren de una dosis umbral
para su aparición. Sobre ese valor determinado, la
gravedad del efecto es proporcional a la dosis
recibida. Ejemplos de éstos corresponden al aborto,
malformaciones congénitas y retraso mental.
Los efectos estocásticos son aquellos que resultan
de cambios en el material genético de células que
mantienen su habilidad para dividirse. Estas células
modificadas pueden iniciar una transformación maligna, llevando a un eventual cáncer, como por ejemplo
leucemia o cáncer de tiroides. La probabilidad de que
se presente la alteración aumenta proporcionalmente
con la dosis irradiante y no existe umbral, bajo el cual
la probabilidad del efecto sea nula. El período entre la
iniciación y la manifestación de la enfermedad puede
extenderse por varios años2-5.
Entre los factores a considerar para realizar una
adecuada valoración del riesgo fetal por exposición a
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radiaciones ionizantes se encuentran la dosis absorbida y su distribución en el tiempo, y la edad
gestacional en la cual se realiza la radiación. Es
posible distinguir tres diferentes etapas del desarrollo
embrionario tomando en cuenta potenciales secuelas
que resultarían de una eventual radiación a altas
dosis. Estos períodos corresponden a:
encuentran lejos de estas cifras, por lo que dichas
malformaciones serían muy improbables3. Para ejemplificar lo anteriormente expuesto, ni aún tres TAC
pélvicas, ni 20 radiografías convencionales de abdomen y pelvis alcanzan el valor umbral para malformaciones2.
– Eta pa preimpla nta ciona l
Período que se extiende desde aproximadamente la
8ª semana de gestación hasta el nacimiento, incluyendo la formación del sistema nervioso central que
abarca desde la 8ª a la 15ª semana de gestación
(período fetal temprano). En relación a este período,
se ha descrito una disminución en los valores de
Coeficiente Intelectual (C.I.) en niños expuestos en
útero en Hiroshima y Nagasaki, de forma proporcional a la dosis de radiación ionizante. Si bien se llegó
a concluir que habría una disminución de 30 puntos
en el C.I. por Sievert de radiación, si esto se
extrapola a una dosis de 100 mSy (dosis umbral) el
C.I. disminuiría tan sólo 3 puntos. También se
describen casos de retardo mental severo con una
probabilidad de 0,4 casos por 1 Sievert3. Es importante comparar la magnitud de los efectos de la
radiación con aquellas anormalidades que ocurren
espontáneamente en la población en ausencia de
radiación. Si se considera el retardo mental como un
coeficiente intelectual bajo 70, la incidencia normal
sería de 3/100. De otro lado, más de 250 factores,
como por ejemplo malnutrición, alcoholismo e infecciones maternas, estarían involucrados con el retraso
mental. Por lo tanto, la incidencia de retardo mental
espontáneo sería mayor que una eventual disminución del C.I. a causa de exposiciones a 100 mGy, no
así frente a dosis muy superiores y fuera de rangos
diagnósticos de 1000 mGy2.
Pese a lo difícil que resulta el estudio de las
radiaciones durante este período en humanos; gracias a ensayos en animales, se ha llegado a determinar que durante esta etapa, dado el pequeño número
de células del embrión y su falta de diferenciación, el
efecto del daño, frente a dosis relativamente altas de
radiaciones ionizantes, conlleva a una falla en la
implantación o una muerte indetectable del embrión,
y que las malformaciones son poco probables durante este período. Se describen dosis de 0,10 a 0,15 Gy
(100 a 150 mGy) como umbral, por sobre la cual se
describirían tales efectos5. Tomando en consideración la alta frecuencia de muerte embrionaria espontánea, y la baja probabilidad de que la radiación
afecte al embrión, este período es considerado como
de bajo riesgo de daño fetal3.
– Eta pa de orga nogénesis
Período que se extiende desde la tercera hasta la
octava semana posovulación. Son las malformaciones (efecto determinista) las principales consecuencias de una exposición a altas dosis de radiación
durante este período. Resultan de la muerte de
células en fase activa de proliferación y diferenciación, desde que el embrión es incapaz de reemplazar
células dañadas. Los efectos más comunes de la
exposición durante este período corresponden a
defectos del sistema urinario, ojos y alteraciones en
formación ósea5. Esto último, resulta particularmente
importante y existe evidencia humana. En efecto,
alteraciones en el crecimiento de la cabeza en niños
de Hiroshima y Nagasaki expuestos de forma prenatal a radiación, fueron descritas en estudios publicados en el año 1965 por primera vez6. Pese a que
aquel estudio sufría de varias imperfecciones en
relación al manejo de ciertas variables, e inseguridad
en relación a la edad gestacional al momento de la
radiación, se logró asociar una disminución del
tamaño cefálico (bajo 2 Desviaciones Estándar) con
exposiciones sobre un umbral de 0,1-0,2 Gy. (100 a
200 mGy)5. Si bien esta evidencia, junto a experimentos en animales, ha logrado estimar el umbral
causante de malformaciones en el orden de 100 mSv,
en el campo del diagnóstico, las dosis utilizadas se
174
– Eta pa del desa rrollo feta l
RIESGO
DE LEUCEMIA Y CÁNCER EN LA INFANCIA
Existe gran controversia con respecto a la magnitud
del riesgo de presentar leucemia y otros cánceres de la
infancia por radiaciones ionizantes. Estudios concuerdan en que el riesgo de inducción de cáncer, ya sea
en la infancia o durante la vida adulta, es la misma si
la irradiación ocurre en útero o en niños de hasta 10
años. La European Comission es concisa y categórica
al afirmar que la exposición a radiación, sin hacer
mención a la dosis, se considera un factor 2 a 3 veces
mayor que aquellos para una población estándar.
Siguiendo la misma línea, el Committe on Obstetric
Pra ctice (2004) establece que el riesgo es muy bajo,
estimando que con 1 a 2 rad de exposición fetal, el
RADIODIAGNÓSTICO
factor de riesgo de padecer leucemia aumenta 1,5 a
2,0 sobre el riesgo estándar1. La Interna tiona l Comission on Ra diologica l Protection establece que un
reciente análisis de varios estudios epidemiológicos
serían consistentes en estimar un riesgo relativo de 1,4
como factor de riesgo para el desarrollo de cánceres
con una radiación de 10 mGy (es decir un aumento de
40% sobre el riesgo general). Aún, si el riesgo relativo
fuese efectivamente de 1,4, dado que es tan baja la
probabilidad de cáncer durante la infancia, éste
aumentaría tan sólo de 0,2-0,3% a 0,3-0,4%7.
RADIACIÓN EN LOS
DISTINTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
«Casi siempre, si un examen radiológico diagnóstico
esta médicamente indicado, el riesgo para la madre
al no realizarse tal procedimiento es mayor que el
potencial riesgo de dañar al feto. Dosis de radiación
por procedimientos diagnósticos no presentan riesgo
sustancial de causar muerte fetal, malformaciones o
alteraciones del desarrollo mental. Si el rayo se dirige
directamente hacia el feto, el procedimiento puede, y
debe ser adaptado para reducir la dosis fetal».
ICRP Publica tion 84
Se debe considerar utilizar métodos alternativos, como
ultrasonido y resonancia magnética, como exámenes
Y EMBARAZO
de primera línea. La decisión debe ser tomada sopesando el beneficio médico que ofrece la imagen, contra la
dosis de radiación estimada en el recién nacido3.
Ra dia tion Protection 100, Europea n Comission
RAYOS -X
Radiografías de un plano, generalmente exponen al
feto a muy bajas dosis de radiación, en especial si no
involucra pelvis ni abdomen. La radiación por exposiciones con TAC varía dependiendo del número y el
tamaño de los cortes. Si bien, una pelvimetría con TAC
puede resultar en exposiciones fetales de hasta 1,5 rad
(15 mGy), ésta puede reducirse hasta aproximadamente 250 mrad usando técnicas de baja exposición1.
La Tabla 1 indica las dosis fetales promedio y máxima
para distintos procedimientos diagnósticos en Reino
Unido (1998), publicado por la ICRP Publica tion 84.
ULTRASONIDO
El ultrasonido utiliza ondas sonoras, y no corresponde a una forma de radiación ionizante. No han sido
descrito efectos adversos en el feto por su uso, ni al
incluirse doopler duplex. Por lo tanto, no se describen contraindicaciones para su uso1.
Tabla 1. Dosis de radiación fetal a causa de principales procedimientos diagnósticos en Reino Unido,
según ICRP Publication 84. (1999)
Procedimiento diagnóstico
Radiografías convencionales
Abdomen
Tórax
Pielografía
Lumbar
Pelvis
Cráneo
Exámenes Fluoroscópicos
Esófago Estómago Duodeno
Enema Baritado
Tomografía computada
Abdomen
Tórax
Cabeza
Lumbar
Pelvis
Promedio (mGy)
Máximo (mGy)
1,4
<0,01
1,7
1,7
1,1
<0,01
4,2
<0,01
10
10
4
<0,01
1,1
6,8
5,8
24
8,0
0,06
<0,005
2,4
25
49
0,96
<0,005
8,6
79
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 172-177
RESONANCIA MAGNÉTICA
Su mecanismo de acción corresponde a la alteración
del estado energético de protones hidrógenos. Este
proceso no produce radiación ionizante, por lo cual
resultaría totalmente inocuo para el feto. Esta técnica
es especialmente conveniente para un adecuado
diagnóstico y evaluación de alteraciones del sistema
nervioso central fetal, y en casos de placentaciones
anómalas (acreta, previa).
MEDICINA NUCLEAR
El estudio mediante medicina nuclear, que incluye
procedimientos tales como ventilación/perfusión pulmonar para el estudio de tromboembolismo pulmonar
(TEP), cintigrafía renal, ósea o tiroidea, se basan en la
premisa de marcar un agente químico con un radioisótopo. Por ende, la exposición fetal depende de las
propiedades de aquel marcador. Uno de los marcadores más habituales corresponde a Tecnesio Tc 99m,
que acumula una dosis de menos de 0,5 rad en el
embrión. Sin embargo, otros radioisótopos como
Iodina, atraviesan fácilmente la placenta y pueden
afectar especialmente la tiroides del feto. Por lo tanto,
isótopos radioactivos utilizados para el tratamiento del
hipertiroidismo están contraindicados durante el embarazo. Si la realización de un cintigrama tiroideo
fuese imperativo, este examen debiese realizarse con
Tc99m o con X I, en vez de X I1.
RECOMENDACIONES
En Chile, no existe ninguna institución que se
encargue específicamente de la radioprotección y
que establezca normas y controles, debiendo recurrir
en la práctica, a recomendaciones extranjeras. Únicamente contamos con el Reglamento de Protección
Radiológica de Instalaciones Radioactivas, publicado
en el diario oficial en el año 1985. El artículo 13 de
dicho reglamento hace mención a las trabajadoras en
edad de procrear para las cuales la irradiación al
abdomen se reducirá al mínimo posible, no sobrepasando 1,25 rem trimestrales por única vez en el año8
(12,5 mSv).
Las recomendaciones extranjeras más importantes corresponden a la guía Ra dia tion Protection 100,
creada por la Europea n Comission y editada el año
1998, y por otro lado se encuentran las recomendaciones del Interna ciona l Comission of Ra diologica l
Protection (ICRP) en su IRCP Publica tion 84 (1999),
llamado Pregna ncy a nd Medica l Ra dia tion. Los
176
principios de ambos son básicamente los mismos, y
únicamente difieren en cuanto a detalles prácticos. A
continuación una pauta de conducta, ante un eventual procedimiento diagnóstico que involucre radiaciones ionizantes en una mujer embarazada, según
instituciones recién nombradas.
La paciente embarazada tiene el derecho a
conocer la magnitud y el potencial efecto que podría
resultar de una exposición in útero a radiación
ionizante.
La Europea n Comission sugiere lo siguiente:
Siempre se debe evaluar la presencia de embarazo cuando se vaya a proceder a un procedimiento,
ya sea diagnóstico o terapéutico, debiendo preguntarle dirigidamente si está embarazada o podría
estarlo. Si la paciente no tiene posibilidad de estar
embarazada se puede proseguir con el examen. Si la
paciente esta embarazada o existe alguna posibilidad
de que lo esté, se deben tomar las siguientes
precauciones:
1. Tener en consideración otros métodos diagnósticos que no involucren radiaciones ionizantes
(RNM o ultrasonido)
2. Se debe intentar posponer el examen para después del parto, siempre y cuando sea aceptable
desde un punto de vista médico tras poner en la
balanza el riesgo y el beneficio materno y del feto.
3. Si no es posible retrasar el procedimiento diagnóstico, se debe estimar la dosis fetal, previo al
inicio del procedimiento. Se debe tomar en
cuenta que las dosis de radiación en el feto
dependen de la anatomía materna, incluyendo el
índice de masa corporal, posición del útero
(antero o retroversión) e incluso la distensión
vesical3.
Por otro lado, la IRCP 84 agrega que si se trata de
radiografías o incluso fluoroscopias de áreas lejanas
al feto, ya sea tórax, cráneo o extremidades, éstas se
pueden realizar con seguridad en cualquier momento del embarazo si el equipo se encuentra bien
protegido y se ha utilizado la colimación de rayos.
Si la mujer embarazada requiere de una radiografía de pelvis o abdomen que no puede esperar hasta
el parto, es importante reducir la exposición fetal
mediante las siguientes prácticas: reducir el número
de radiografías a tomar, colimar el rayo a una zona lo
más específica posible, aumentar kVp (con lo que se
logra disminuir el tiempo de exposición a los rayos)
y quitar el a nti-sca tter grid. Este último, llamado
también parrilla antidifusora, potter-bucky o «bucky»,
es un accesorio que mejora la imagen radiográfica, y
tiene por función ser un filtro para la radiación de
escater que no forma parte de la señal útil.
RADIODIAGNÓSTICO
CONCLUSIONES
Esta revisión –a partir de las conclusiones de estudios que se han realizado en hijos de sobrevivientes
de Hiroshima y Nagasaki, asociado a estudios practicados en animales– permite definir las dosis de
radiación que potencialmente podrían ser nocivas
para el feto, ya en cuanto a efectos deterministas,
como a efectos estocásticos. Esto nos permite delimitar con claridad, las dosis requeridas para producir
alteraciones fetales, encontrándose éstas, en todo
caso, lejos de aquellas emitidas por procedimientos
diagnósticos.
Tanto la ICRP, como la Europea n Comission,
establecen como límite de radiación aceptable para
una mujer embarazada 100 mGy. Sobre este rango,
podrían producirse ciertas alteraciones fetales –alteraciones en la implantación, malformaciones, disminución del coeficiente intelectual y cáncer durante la
infancia– dependiendo de la edad gestacional al
momento de la radiación. En relación a la supuesta
vinculación entre la exposición a las radiaciones
ionizantes durante la gestación y el desarrollo de
cáncer durante la infancia, es donde existe la mayor
incertidumbre. Ello pues, si bien esta descrito que las
radiaciones podrían aumentar el factor de riesgo para
presentar leucemia, la incidencia de esta patología
aún sería muy baja, haciéndolo estadísticamente poco
significativo.
Entre los exámenes que emiten mayor radiación se
encuentran la fluoroscopia y el TAC, en especial si el
rayo se dirige a abdomen y pelvis. Sin embargo, con
ciertas modificaciones en la emisión del rayo, se logra
disminuir significativamente la radiación fetal. Por otro
lado, en relación a la medicina nuclear, se deben
conocer las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los marcadores, para estimar la dosis de
radiación fetal absorbida.
Las conclusiones mencionadas reconocen el interés superior de la vida de la madre y la integridad del
feto, mereciendo en consecuencia ser tratadas con
todo nuestro respeto, atención y consideración,
buscando siempre la maximización del bienestar de
ambos. Precisamente, la reconocida importancia de
ambos intereses es la causa final de este trabajo,
intentando despejar las dudas sobre los supuestos
riesgos que tendrían los procedimientos que implican el uso de radiaciones ionizantes.
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el Diario Oficial de 25.04.85. República de Chile
Ministerio de Salud, Departamento de Asesoría
Jurídica.
Agra decimientos a l:
Señor Víctor Pastran Navarro, Tecnólogo Médico,
Servicio de Radiología, Clínica Alemana, y al señor
Jorge Cabrera Guirao, Abogado, Universidad de
Chile.
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