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Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid PILAR ALÍAS MARTÍN, Licenciada en Medicina y Cirugía General, Master en Medicina de los Seguros Privados por la Universidad Complutense de Madrid. Master en Valoración del Daño Corporal por la U.C.M. Profesora colaboradora en la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid. A petición de CASER GRUPO ASEGURADOR se emite el presente dictamen correspondiente a D. CLEMENTE BARRO MORRON con objeto de estudiar las razones que motivaron el rechazo del pago de la prestación correspondiente al seguro de vida que tenía contratado con CASER GRUPO ASEGURADOR. De conformidad al artículo 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, se manifiesta bajo promesa de decir la verdad que he actuado y, en su caso, actuaré con la mayor objetividad posible, tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conozco las sanciones penales en las que puedo incurrir si incumplo mi deber como perito. 1 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid Una vez estudiada la documentación aportada se emite el siguiente DICTAMEN FUENTES DEL DICTAMEN A.- De tipo médico. 1. - Informe de urgencias del Hospital de Jerez de fecha 19-2-00 con firma ilegible. 2. - Informe de consultas externas, sección de reumatología, del Hospital de Jerez con fecha 14-4-00 firmado por el Dr. Perez Venegas. 3. - Analíticas practicadas con fecha 10-5-2000. 4. - Hojas de evolución clínica de fecha 25 de julio del 2000, 4 de octubre del 2000. 5. - Analíticas practicadas con fecha 24-8-2000. 6. - Informe de reumatología, hospital de Jerez de la Frontera con fecha 4 de octubre del 2000 y firma ilegible. 7. - Informe de Rx de torax de fecha 18-10-2000. 8. - Resultado de estudio de hipertensión arterial efectuado el 18-10-2000. 9. - Informe de oftalmología del hospital de Jerez solictado para valoración de retinopatía con fecha 23-10-2000. 10. -Hoja con resultado de anamnesis y exploración clínica del Hospital de Jerez y con fecha, solo visible el año, que es el 2000. 11. - Analíticas practicadas el 18-10-2000y 6-11-2000. 2 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid 12. - Ecografía abdominal realizada el 17 de noviembre del 2000. 13. - Hojas de evolución de noviembre del 2000, enero del 2001, marzo del 2001. 14. - Informe de urgencias del Hospital de Jerez de fecha 12-12-2000. 15. - Resultado de estudio para descartar hipertensión arterial refractaria de fecha 29-1-2001. 16. - Analíticas practicadas en febrero del 2001. 17. - Informe de Medicina Interna del Hospital de Jerez con fecha 16-3-2001firmado por el Dr. Cornejo. 18. - Analíticas correspondientes a abril del 2001. 19. - Hojas de evolución clínica correspondientes a mayo y noviembre del 2001. 20. - Informe de reumatología de junio del 2001. 21. - Informe de urgencias del hospital ed Jerez de 16-8-2001. 22. - Informe de reumatología de fecha 8-11-2001. 23. - Diversas analíticas y hojas de evolución del paciente siendo los últimos datos de octubre del 2002. 24. - Informe médico de valoración emitido por el Dr. Sueiro Fernández, especialista en Traumatología y diplomado en Medicina Laboral, de fecha 16-4-2003. B) De tipo no médico 1. - Cuestionario de salud firmado por el asegurado con fecha de efecto 16-6-2000 en el que declara: “ Encontrase en perfecto estado de salud. No presentar defecto físico ni invalidez. No padecer ni haber padecido afección o enfermedad importante y no seguir tratamiento por ningún motivo”. 2. - Resolución del INSS por el que se le declara en situación de incapacidad absoluta y permanente, siendo el cuadro residual que da origen a esta invalidez el siguiente: “ HTA grado C de difícil control farmacológico y con frecuentes crisis hipertensivas. Hipertrofia ventricular izquierda. Retinopatía hipertensiva grado I con una agudeza visual binocular de la unidad1. Artropatía psoriásica: oligoartritis psoriásica y con afectación cervical.” 1 La unidad es el mejor valor que puede obtenerse en la escala utilizada para valorar la agudeza visual. El peor valor sería cero. 3 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid OBJETO DE LA PERICIA Antes de entrar de lleno en el objeto de la pericia haremos una serie de aclaraciones médicas que sirvan para entender el contenido de la misma. La psoriasis es una enfermedad caracterizada por lesiones eritematoescamosas en la piel y de etiología desconocida. Cursa en brotes y un porcentaje de pacientes desarrolla lesiones en las articulaciones diagnosticadas artritis psoriásica. La psoriasis tiende a preceder a la artritis en muchos años. Se conocen tres tipos principales de artritis psoriásica: a) Artritis asimétrica: Se da en aproximadamente el 47%. Las articulaciones que se afectan con más frecuencia son las interfalángicas proximales y distales y con menor frecuencia rodillas, caderas, tobillos y muñecas. La evolución de estos pacientes puede ser benigna o bien pueden desarrollar una artritis progresiva destructiva. La tercera parte de estos pacientes sufren complicaciones oculares. b) Artritis simétrica: se da en un 25% de los pacientes. Se afectan las articulaciones intefalángicas distales y proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas y en particular, las grandes articulaciones periféricas. Más de la mitad de este grupo desarrollan una artritis destructiva. c) Espondilitis psoriásica: un 23% de los pacientes sufre lesiones en las articulaciones de la columna vertebral, con afectación de las articulaciones periféricas o sin ella. A nivel de laboratorio existen pocas alteraciones en la analítica. Podemos encontrar elevación de la velocidad de sedimentación y algunos otros parámetros inespecíficos como factor reumatoide. Es frecuente encontrar niveles de ácido úrico elevado, si bien no siempre esta presente. Los estudios radiológicos muestran hallazgos del tipo de tumefacción de partes bandas, pérdida de espacio del cartílago, erosiones, anquilosis ósea, subluxaciones y quistes subcondrales. Más típicos de artritis psoriásica podemos encontrar erosiones en las articulaciones IFD, expansión de la base de la falange terminal, proliferación de hueso alrededor de las erosiones, sacroileitis, espondilitis... Una vez visto lo anterior, haremos una descripción detallada de la evolución del asegurado en base a los informes clínicos aportados. Dichos informes comienzan con una visita al servicio de urgencias el 19-2-2000 por dolor e hinchazón de la muñeca izquierda de tres días de evolución. Objetivados dichos signos inflamatorios durante la exploración es diagnosticado de posible artritis y se pauta tratamiento con antiinflamatorios y se remite al especialista de reumatología. La vista a este especialista se lleva a cabo el 11-4-200 y en esa fecha se hace constar que el paciente estaba asintomático hasta hace 4 meses en que comienza con artralgias2 2 Dolor en las articulaciones. 4 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid en carpo3 . Se establece el diagnostico de oligoartritis (¿monoartritis?)4 no objetivada en paciente con psoriasis. El hecho de que se haga la anotación de “no objetivada” no quiere decir más que en el momento de la exploración, es decir, el día 11-4-2000, el paciente no presentaba un episodio agudo de artritis, así como tampoco se objetivaron en piel placas de psoriasis en ese día, pero desde luego la artritis había sido objetivada al menos el día 19-2-2000, por los médicos que le atendieron en el servicio de urgencias y le remitieron al especialista ante la sospecha de que se tratase de una artropatía psoriásica. A partir de ese momento se solicitan una serie de pruebas complementarias, tanto radiológicas como analíticas para completar estudio. Dichas pruebas, o al menos parte de ellas se practican en el mes de mayo. La siguiente reseña que nos consta de su historia clínica es la del mes de julio del 2000, visita en la que se anotan los datos de la analítica del mes de mayo y de las radiografías practicadas en una fecha que no nos consta pero que lógicamente tuvo que ser cercana a la anterior. Se practican también estudios más específicos de su hipertensión, enfermedad de la que había sido diagnosticado en 1995 y por la que seguía tratamiento farmacológico. En relación con esta enfermedad y tal y como consta en el informe de octubre o noviembre del año 2000 debemos decir que el asegurado presentaba cifras de tensión arterial elevadas desde los 16 años y llevaba tratamiento de forma habitual con dos fármacos, si bien desde hacía 6 meses se había iniciado un nuevo tratamiento con un solo fármaco sin conseguir control de las cifras de tensión arterial en todo este periodo. En esa fecha, a finales del 2000 se le diagnostica de hipertensión arterial grado 3 y se continúan pidiendo pruebas para completar estudio. Entre los antecedentes médicos de interés figuran una hipertensión arterial que sí estaba siendo tratada, una psoriasis y una úlcera duodenal para la que no seguía tratamiento en esos momentos. En estas condiciones, el Sr. Clemente Barro Morrión contrata un seguro de vida el día 16-6-2000. En esa fecha podemos afirmar categóricamente que estaba diagnosticado de hipertensión arterial y que seguía tratamiento farmacológico para ello, estaba diagnosticado de una oligoartritis probablemente de etiología psoriásica para la cual sí había precisado tratamiento unos meses antes y presentaba también una psoriasis que trataba con cremas. Además, ya estaba siendo atendido en consultas de los especialistas correspondientes y se le estaban realizando pruebas complementarias tanto analíticas como radiológicas para completar el estudio de sus patologías. Es decir, el asegurado omitió datos relativos a su estado de salud que influían notablemente en la valoración del riesgo y que de haberlos conocido se hubiese rehusado la contratación del seguro. Región de la mano formada por una serie de huesos y que tiene la localización más próxima a la muñeca. El prefijo “mono” indica afectación de una sola articulación, el prefijo “oligo” de unas pocas. Ambos diagnósticos aparecen el mismo día, pero no tiene ninguna relevancia para la labor pericial encomendada. 3 4 5 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid También destacaremos una serie de errores u omisiones que aparecen en el informe del Dr. Sueiro Fernández, probablemente por falta de información en el momento de su emisión, pero que queremos aclarar en este informe: - - - El diagnóstico de oligoartritis en paciente con psoriasis se emite el 11 de abril de 2000 y no en octubre de ese año. En la consulta con el especialista de reumatología en el mes de abril se emite el diagnostico de monoartritis u oligoartritis y se inician los estudios oportunos. En el mes de julio, fecha en la que acude nuevamente a su consulta con los resultados, es cierto que no se objetiva patrón de erosiones articulares en el pié y en la mano, pero falta por decir que sí se observa una subluxación de 3 articulaciones del pié ( 3ª a 5ª articulación metatarsofalángica del pié derecho) y a nivel de la 3ª metatarsofalángica del pié derecho hay una disminución del volumen de la epífisis, es decir, otros patrones radiológicos igualmente relacionados con la artritis que presenta. Así mismo, en esa misma consulta, al ser interrogado el paciente por episodios de dolor lumbar 5 refiere que estos existen y que le despiertan por la noche. El estudio sobre la hipertensión arterial que padecía se inicia en esa consulta del mes de julio del 2000, ya que es ahí donde se solicita interconsulta al Dr. Cornejo del servicio de Medicina Interna, por hipertensión arterial mal controlada y tres hijos hipertensos. En octubre del 2000 el paciente esta diagnosticado de hipertensión arterial de larga evolución grado 2-3 con retinopatía diabética grado I. El Dr. Sueiro hace referencia en su informe a que no objetiva ningún patrón clásico de artropatía psoriásica en la radiografía de la mano AP que observa. No dudamos de la realidad del hecho, pero sí podemos afirmar que existen signos de artropatía psoriásica a otros niveles ya en el mes de julio del 2000, fecha en la que aparecía una sacroileitis bilateral grado II-III y subluxaciones de 3ª a 5ª MTF del pié derecho así como disminución del volumen de la epífisis a nivel de la 3ª MTF. Podemos afirmar por tanto que en la fecha de contratación del seguro el Sr. Barro Morron estaba diagnosticado de oligoartritis psoriásica, hipertensión arterial y de psoriasis y seguía tratamiento farmacológico al menos para la hipertensión arterial. Dichas patologías y ninguna otra además de ellas, son las que dan lugar en diciembre del 2001 a la concesión de la invalidez absoluta y permanente objeto de este informe. De todo lo anteriormente expuesto se deducen las siguientes: En un interrogatorio dirigido por el médico y no como motivo de la consulta tal y como refleja el Dr. Sueiro en su informe. 5 6 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid CONCLUSIONES Primera: Que el Sr. Barro Morron estaba diagnosticado en la fecha de contratación del seguro el Sr. Barro Morron de las siguientes patologías: oligoartritis, hipertensión arterial y de psoriasis y seguía tratamiento farmacológico al menos para la hipertensión arterial. Segunda: Que la situación de invalidez absoluta y permanente que le fue concedida en diciembre del 2001 se debió única y exclusivamente a las patologías de las que estaba diagnosticado y que no declaró en el momento de la contratación. Tercera: Que el Sr. Barro Morron omitió datos relativos a su estado de salud que influían notablemente en la valoración del riesgo y directamente relacionados con el motivo de la concesión de invalidez absoluta y permanente. Madrid, 1 de marzo del 2004 Fdo.: Dra. Pilar Alías Martín Nº Cdo.: 40.053 7 Dra. P. Alías Martín C/ Biarritz Nº 5 28028 Madrid 8