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Rev. Col. Anest. 1 9 : 3 3 1 , 1 9 9 1
BLOQUEO DEL NERVIO
TRIGÉMINO
Dr. Alvaro Sarmiento Ojuela*
ANATOMÍA
El Nervio Trigémino o V Par tiene una
raíz motora pequeña y una raíz sensitiva
grande; ésta última posee un ganglio
semilunar o ganglio de Gasser que reposa en el piso de la fosa cerebral media,
cerca del vértice de la parte petrosa del
hueso temporal, por fuera de la arteria
carótida interna y el seno cavernoso, en
la cavidad del trigémino (Fosa de Meckel), formada por un repliegue de la
duramadre. Esta cavidad se halla en
posición posterior y medial con respecto
al agujero oval, a través del cual se
puede llegar al ganglio para inyectarlo.
Dicho agujero se encuentra en posición
dorsolateral con respecto a la base de la
apófisis pterigoides.
Del ganglio se desprenden tres
ramas;
1. Nervio oftálmico, que sale del cráneo
a través de la fisura orbitaria superior y se introduce en la órbita a
través de la hendidura esfenoidal.
Da tres ramas, todas sensitivas:
— Nervio Lagrimal
— Nervio Nasociliar
— Nervio Frontal
2. Nervio Maxilar superior, que atravieza el agujero redondo mayor, cuyas
ramas terminales son:
—
—
—
—
Nervio
Ramas
Nervio
Nervio
Orbitario
nasales posteriores
palatino anterior
infraorbitario
3. Nervio Maxilar Inferior, que sale a
través del agujero oval, integrado
por: rama motora, para los músculos
masticadores, rama sensitiva bucal y
ramas terminales.
— Nervio auriculotemporal.
— Nervio Lingual
— Nervio alveolar inferior
Para producir bloqueo de los tres
nervios con una sola inyección, la
aguja debe llegar al ganglio de Gasser,
pasando a través del agujero oval.
Usando un estimulador nervioso es
posible identificar las tres ramas. Debido
a la presión requerida para ubicar el
agujero oval y las graves consecuencias
" Anestesiólogo, Presidente de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología.
Coordinador del Comité del Dolor SCARE.
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S a r m i e n t o , A,
de una inyección inadecuada, este bloqueo debe hacerse sólo bajo control
radiográfico.
T É C N I C A DEL BLOQUEO
DEL G A N G L I O DE G A S S E R
Existen varias vías de acceso al
ganglio, pero de todas ellas la que se ha
impuesto es la técnica descrita por
Hartel en 1914.
Inicialmente se hacía un procedimiento a ciegas, teniendo en cuenta
sólo los reparos anataómicos, peroen la
actualidd es imperativo el usodel intensificador de imagen y la estimulación
eléctrica para identificar la rama específica que se quiere bloquear, evitando
hacer contacto con la primera rama o
nervio oftálmico.
1. Posición del paciente
Debe reposar en decúbito dorsal con
la cabeza en hiperextensión para así
obtener una clara imagen radiográfica
del agujero oval. Idealmente el rayo
debe penetrar perpendicular, ya que de
esta manera es muy fácil seguirlo. Si es
necesario se rota la cabeza hacia el lado
opuesto.
2. Reparos anatómicos
— La pupila del ojo
— El punto medio del arco cigornático
— Un punto a 3 cm por fuera de los
labios que en el plano sagital, debe
estar a nivel de la pupila.
3. Inserción de la aguja
Se hace un habón aproximadamente
a 3 cm por fuera de la comisura bucal a
la altura del segundo molar superior y
se inserta la aguja hacia atrás y arriba
en dirección hacia la pupila y el punto
medio del arco cigomático, de modo de
contactar con el ala mayor del hueso
esfenoides por delante y arriba del
agujero oval. Luego se modifica la direc332
ción con base en la imagen radiográfica
hasta que la punta llegue casi hasta el
agujero (importante estar seguro que la
aguja no haya penetrado a la cavidad
oral). Sí bien se pueden producir parestesias, es muy valioso identificar las
tres ramas principales, La rama oftálmica: tiene una posición superior y
medial, la maxilar inferior inferior y
lateral y la maxilar superior ocupa una
posición intermedia.
Debe aspirarse cuidadosamente a
través de la aguja de modo de evitar que
su extremo se encuentre dentro de un
vaso o en el espacio subaracnoideo.
Hacer proyecciones radiográficas antero-posterior y lateral.
4. Fármaco y dosis
Se administrará Lidocaína 2%, o
Bupivacaína 0.5%, un volumen de 0.5 1 mi.
5. Indicaciones
— Como técnica anestésica para las
cirugías de maxilar inferior,
— La lesión con radiofrecuencia es la
técnica preferida en el tratamiento
de la neuralgia del trigémino,
— Neurolisis: Se han usado varias
sustancias: alcohol, fenol, glicerol.
En nuestro medio la sustancia usada
es el alcohol. Una vez identificada la
rama que inerva la zona dolorosa, se
envasa el neurolítico en una jeringa
de 1cc y se inyecta 0,1 mi, y se
evalúa su efecto, esperando varios
minutos antes de inyectar 0.1 mi
más, y así se continúa hasta lograrel
bloqueo nervioso requerido.
Es preferible tener que repetir el
bloqueo al quedarse corto en el volumen
administrativo que, infiltrar un volumen
grande y producir complicaciones mnecesarías.
Bloqueo del Trigémino
6, Complicaciones
— Una inyección subaracnoídea del
anestésico local puede producir pérdida de la conciencia.
— En el bloqueo del nervio oftálmico, si
se lesiona este nervio el ojo se torna
insensible y esto puede conducir a
una ulceración corneal.
— Hematomas por perforaciones vasculares.
BLOQUEO DEL NERVIO
MAXILAR SUPERIOR
El sitio más sencillo para bloquear
este nervio es cuando atraviesa la fosa
pterigopalatina y de este modo se produce anestesia tanto de la piel como de las
estructuras profundas de la parte media
de la cara.
en la fosa pterigoidea, y se debe orientar
hacia adelante. Pueden aparecer parestesias en la mejilla,
4, Fármaco y dosis
Se administran 4-5 cc de Lidocaína
1 % , o Bupivacaína 0.25%.
BLOQUEO DEL NERVIO
MAXILAR INFERIOR
Nervio sensitivo y motor, inerva el
maxilar inferior, piel y tejidos de la parte
inferior de la cara, mucosa del labio
inferior, piso de la boca y dentadura
inferior.
1. Posición del paciente
— Decúbito dorsal
Sale del cráneo a través del agujero
redondo mayor, cruza la fosa pterigopalatina y entra en la órbita a través de la
fisura orbitaria.
2. Reparos anatómicos
— Arco cigomático
— Cóndilo maxilar inferior
— Apófisis coronoides del maxilar inferior.
1. Posición del paciente
3. Inserción aguja
— Decúbito dorsal
0.5 cm por debajo del arco cigomático, en el punto medio entre la apófisis
coronoides y el cóndilo mandibular. La
aguja se inserta en ángulo recto hasta
que contacte con la placa pterigoidea,
profundidad 3-4 cm. Se retira unos
milímetros y se cambia su dirección 20
grados hacia atrás, hasta que aparezcan parestesias en el maxilar inferior.
2. Reparos anatómicos
— Arco cigomático
— Un punto medio entre el proceso
coronoide y el cóndilo.
3. Inserción aguja
En la unión del arco cigomático con
el borde anterior de la rama del maxilar
inferior la aguja se inclina hacia arriba y
adelante, si se choca con hueso se está
4. Fármacos y dosis
Se administra Lidocaína 2%, 5 ml o
Bupivacaína 0.5%, 5 mi.
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