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Rev. Col. Anest. 1 9 : 3 3 1 , 1 9 9 1 BLOQUEO DEL NERVIO TRIGÉMINO Dr. Alvaro Sarmiento Ojuela* ANATOMÍA El Nervio Trigémino o V Par tiene una raíz motora pequeña y una raíz sensitiva grande; ésta última posee un ganglio semilunar o ganglio de Gasser que reposa en el piso de la fosa cerebral media, cerca del vértice de la parte petrosa del hueso temporal, por fuera de la arteria carótida interna y el seno cavernoso, en la cavidad del trigémino (Fosa de Meckel), formada por un repliegue de la duramadre. Esta cavidad se halla en posición posterior y medial con respecto al agujero oval, a través del cual se puede llegar al ganglio para inyectarlo. Dicho agujero se encuentra en posición dorsolateral con respecto a la base de la apófisis pterigoides. Del ganglio se desprenden tres ramas; 1. Nervio oftálmico, que sale del cráneo a través de la fisura orbitaria superior y se introduce en la órbita a través de la hendidura esfenoidal. Da tres ramas, todas sensitivas: — Nervio Lagrimal — Nervio Nasociliar — Nervio Frontal 2. Nervio Maxilar superior, que atravieza el agujero redondo mayor, cuyas ramas terminales son: — — — — Nervio Ramas Nervio Nervio Orbitario nasales posteriores palatino anterior infraorbitario 3. Nervio Maxilar Inferior, que sale a través del agujero oval, integrado por: rama motora, para los músculos masticadores, rama sensitiva bucal y ramas terminales. — Nervio auriculotemporal. — Nervio Lingual — Nervio alveolar inferior Para producir bloqueo de los tres nervios con una sola inyección, la aguja debe llegar al ganglio de Gasser, pasando a través del agujero oval. Usando un estimulador nervioso es posible identificar las tres ramas. Debido a la presión requerida para ubicar el agujero oval y las graves consecuencias " Anestesiólogo, Presidente de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología. Coordinador del Comité del Dolor SCARE. 331 S a r m i e n t o , A, de una inyección inadecuada, este bloqueo debe hacerse sólo bajo control radiográfico. T É C N I C A DEL BLOQUEO DEL G A N G L I O DE G A S S E R Existen varias vías de acceso al ganglio, pero de todas ellas la que se ha impuesto es la técnica descrita por Hartel en 1914. Inicialmente se hacía un procedimiento a ciegas, teniendo en cuenta sólo los reparos anataómicos, peroen la actualidd es imperativo el usodel intensificador de imagen y la estimulación eléctrica para identificar la rama específica que se quiere bloquear, evitando hacer contacto con la primera rama o nervio oftálmico. 1. Posición del paciente Debe reposar en decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión para así obtener una clara imagen radiográfica del agujero oval. Idealmente el rayo debe penetrar perpendicular, ya que de esta manera es muy fácil seguirlo. Si es necesario se rota la cabeza hacia el lado opuesto. 2. Reparos anatómicos — La pupila del ojo — El punto medio del arco cigornático — Un punto a 3 cm por fuera de los labios que en el plano sagital, debe estar a nivel de la pupila. 3. Inserción de la aguja Se hace un habón aproximadamente a 3 cm por fuera de la comisura bucal a la altura del segundo molar superior y se inserta la aguja hacia atrás y arriba en dirección hacia la pupila y el punto medio del arco cigomático, de modo de contactar con el ala mayor del hueso esfenoides por delante y arriba del agujero oval. Luego se modifica la direc332 ción con base en la imagen radiográfica hasta que la punta llegue casi hasta el agujero (importante estar seguro que la aguja no haya penetrado a la cavidad oral). Sí bien se pueden producir parestesias, es muy valioso identificar las tres ramas principales, La rama oftálmica: tiene una posición superior y medial, la maxilar inferior inferior y lateral y la maxilar superior ocupa una posición intermedia. Debe aspirarse cuidadosamente a través de la aguja de modo de evitar que su extremo se encuentre dentro de un vaso o en el espacio subaracnoideo. Hacer proyecciones radiográficas antero-posterior y lateral. 4. Fármaco y dosis Se administrará Lidocaína 2%, o Bupivacaína 0.5%, un volumen de 0.5 1 mi. 5. Indicaciones — Como técnica anestésica para las cirugías de maxilar inferior, — La lesión con radiofrecuencia es la técnica preferida en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, — Neurolisis: Se han usado varias sustancias: alcohol, fenol, glicerol. En nuestro medio la sustancia usada es el alcohol. Una vez identificada la rama que inerva la zona dolorosa, se envasa el neurolítico en una jeringa de 1cc y se inyecta 0,1 mi, y se evalúa su efecto, esperando varios minutos antes de inyectar 0.1 mi más, y así se continúa hasta lograrel bloqueo nervioso requerido. Es preferible tener que repetir el bloqueo al quedarse corto en el volumen administrativo que, infiltrar un volumen grande y producir complicaciones mnecesarías. Bloqueo del Trigémino 6, Complicaciones — Una inyección subaracnoídea del anestésico local puede producir pérdida de la conciencia. — En el bloqueo del nervio oftálmico, si se lesiona este nervio el ojo se torna insensible y esto puede conducir a una ulceración corneal. — Hematomas por perforaciones vasculares. BLOQUEO DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR El sitio más sencillo para bloquear este nervio es cuando atraviesa la fosa pterigopalatina y de este modo se produce anestesia tanto de la piel como de las estructuras profundas de la parte media de la cara. en la fosa pterigoidea, y se debe orientar hacia adelante. Pueden aparecer parestesias en la mejilla, 4, Fármaco y dosis Se administran 4-5 cc de Lidocaína 1 % , o Bupivacaína 0.25%. BLOQUEO DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR Nervio sensitivo y motor, inerva el maxilar inferior, piel y tejidos de la parte inferior de la cara, mucosa del labio inferior, piso de la boca y dentadura inferior. 1. Posición del paciente — Decúbito dorsal Sale del cráneo a través del agujero redondo mayor, cruza la fosa pterigopalatina y entra en la órbita a través de la fisura orbitaria. 2. Reparos anatómicos — Arco cigomático — Cóndilo maxilar inferior — Apófisis coronoides del maxilar inferior. 1. Posición del paciente 3. Inserción aguja — Decúbito dorsal 0.5 cm por debajo del arco cigomático, en el punto medio entre la apófisis coronoides y el cóndilo mandibular. La aguja se inserta en ángulo recto hasta que contacte con la placa pterigoidea, profundidad 3-4 cm. Se retira unos milímetros y se cambia su dirección 20 grados hacia atrás, hasta que aparezcan parestesias en el maxilar inferior. 2. Reparos anatómicos — Arco cigomático — Un punto medio entre el proceso coronoide y el cóndilo. 3. Inserción aguja En la unión del arco cigomático con el borde anterior de la rama del maxilar inferior la aguja se inclina hacia arriba y adelante, si se choca con hueso se está 4. Fármacos y dosis Se administra Lidocaína 2%, 5 ml o Bupivacaína 0.5%, 5 mi. 333 334