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MDC N° 5 AÑO 2016
MINUTA TÉCNICA
Influenza en Chile y Rol de ISP en la Vigilancia
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de mamíferos, causada por un tipo de virus de RNA,
perteneciente a la familia Orthomyxoviridae. Las partículas virales son pleomórficas, pueden ser partículas
esféricas y medir de 80 a 120 nm o tener forma de filamentos con un tamaño mayor. La envoltura viral está
formada por la membrana plasmática de la célula hospedero y contiene proteínas virales tales como
neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y proteínas llamadas de matriz. En el interior de la partícula viral
hay una esfera o nucleocápside con un diámetro de 9 a 15 nm formada por la proteína viral M1 que
contiene el genoma viral. Con base en sus características moleculares e inmunológicas, los virus de influenza
se clasifican en tipos A, B, y C. El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el molde
a partir del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8 segmentos
de RNA, los tipo C, 7.
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al toser o estornudar,
las cuales al ser inhaladas depositan un inóculo infeccioso en el epitelio de las vías respiratorias, o bien por
contacto con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo de incubación desde la
exposición hasta el inicio de la enfermedad y varía de 1 a 4 días dependiendo de la magnitud de la dosis viral
del inóculo y el estado inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la diseminación del virus y
comienza un día antes de la aparición de los síntomas, llega al máximo en 24 horas, se mantiene durante 1 ó
2 días y declina con rapidez. La duración de la enfermedad es “autolimitada”, es decir, mejora sola al cabo
de unos días. Sin embargo, a veces puede producir cuadros más graves, como neumonía y otras
complicaciones, que con escasa frecuencia pueden llevar a la muerte. Estas complicaciones se dan
especialmente en personas mayores, en personas con enfermedades crónicas, en niños lactantes y en
embarazadas.
Ocasionalmente ocurren pandemias las que se generan cuando aparece un nuevo subtipo de virus influenza
A en la humanidad producto de la recombinación de genomas de virus de influenza. Las pandemias surgen,
porque hay muy baja o nula inmunidad en la población contra este nuevo virus. Si no aparece una nueva
mutación, de todos modos se cohabita con virus antiguos, para los cuales ya tenemos anticuerpos, o con
mutaciones pequeñas, lo que lleva a variaciones antigénicas menores.
Las mutaciones ocurren cuando hay una falla en la replicación del ARN del virus original, mientras es
replicado al interior del núcleo celular. Puede además haber recombinaciones cuando dos variedades
distintas de Influenza llegan a encontrarse en una misma célula huésped; en esos casos, los ARN pueden
encontrarse en el citoplasma y unirse, para penetrar juntos el núcleo celular, y dar origen a una nueva
variedad de Influenza. Esto es lo que puede ocurrir cuando especies como el cerdo que ha sido contagiado
con la Influenza aviar, es también contagiado con un virus de Influenza humano.
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Las pandemias pueden ocurrir cuando tres condiciones están presentes: tiene que darse una carencia de
inmunidad al virus por parte de la población; el virus tiene que tener la capacidad de infectar a los humanos;
y el virus tiene que desarrollar una manera eficiente de transmitirse entre personas.
En términos de influenza durante el siglo XX se presentaron tres pandemias:
- Influenza Española de 1918-1919, que se originó por el subtipo H1N1, derivado de un virus aviar, asilado en
1930.
- Influenza Asiática de 1957, esta pandemia fue causada por un virus A (H2N2), menos virulento que el del
1918.
- Influenza Hong-Kong en 1968, producida por una variación en la hemaglutinina del Virus Influenza A,
generándose un nuevo subtipo (H3N2).
Desde 1997, los dos primeros requisitos anteriormente mencionados se cumplieron en cuatro ocasiones:
Hong Kong en 1997 (H5N1), Hong Kong en 2003 (H5N1), los Países Bajos en 2003 (H7N7), por último
Vietnam y Tailandia en 2004 (H5N1). De estos brotes son de especial interés los causados por H5N1, por su
asociación con enfermedad grave y número elevado de casos mortales.
Con todos estos antecedentes se esperaba que la primera pandemia del siglo XXI se originará por influenza
Aviar, sin embargo, llegó por una variante de H1N1 (de origen porcino, aviar y humano). La pandemia de
Influenza A (H1N1), que se inició en mayo de 2009., Chile fue el 14.º país en reportar casos de esta Influenza
A en el continente americano.
El Instituto de Salud Pública de Chile es el Centro Nacional de Referencia de Influenza y otros virus
Respiratorios, y es reconocido por la Organización Mundial de la Salud desde el año 1968, como Centro
Nacional de Influenza. El Laboratorio encargado corresponde a la Sección de Virus Respiratorios y
Exantemáticos del Subdepartamento de Enfermedades Virales. El ISP contaba desde el año 2007 con
tecnología para el diagnóstico, de modo que disponía de una reacción de polimerasa en cadena genérica
para detectar cualquier Influenza tipo A (RT-PCR). Ya en Abril del 2009 se disponía en el ISP de reactivos para
identificar por RT-PCR a la Influenza A(H1N1) pandémica proporcionado por el CDC a todos los Centros
Nacionales, por lo que el ISP pudo confirmar los casos desde que se presentaron en el país y organizó como
un plan de contingencia turnos y análisis los 7 días de la semana con el fin de enfrentar la situación.
En mayo de 2010 el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud y el ISP actualizan la circular de
vigilancia de Influenza, con el nombre de Circular de “Influenza estacional y pandémica (H1N1): vigilancia
epidemiológica, investigación y control de brotes”, usando como base la experiencia adquirida durante la
primera pandemia del siglo XXI. En ella se describe que la vigilancia de virus influenza se realiza
conjuntamente con la de otros virus respiratorios, por una red que formada por 25 laboratorios clínicos de
hospitales desde Arica a Punta Arenas, que habían sido capacitados y certificados por el ISP en la Técnica de
Inmunofluorescencia (IF) y a la que se agregan seis centros regionales a los que se les dotó de equipamiento
y que se capacitaron en la técnica de RT-PCR por el CDC y el ISP durante el 2009. Estos seis centros
regionales eran los siguientes establecimientos: Hospital San Camilo de San Felipe, Centro Asistencial Norte
de Antofagasta, Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, Complejo Consultorio Miraflores de
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Temuco, Hospital Regional de Puerto Montt y Hospital San Juan de Dios en Santiago. Esto permitió la
derivación de muestras a dichos laboratorios de acuerdo a la ubicación geográfica de los establecimientos.
Los laboratorios regionales de PCR realizan RT-PCR para los casos hospitalizados de IRA grave que
cumplieran con los criterios de gravedad, en que no fuera descartado otro diagnóstico por IF, o con
resultado positivo a Influenza A. En los centinelas ambulatorios en que se realiza Vigilancia etiológica de
Enfermedad Tipo Influenza, se deben enviar a PCR los casos con IF positiva a Influenza A en el laboratorio
local en que se realiza la técnica.
Aquellos casos con PCR positiva a Influenza (H1N1) pandémica, o que no pudieron ser subtipificado a nivel
local, se enviaron al ISP junto con la muestra respiratoria y formulario correspondiente. Los laboratorios de
universidades o establecimientos privados que realizaban detección de virus influenza, podían enviar un
número acotado de muestras positivas de influenza para su subtipificación, con el objeto de ampliar la
identificación de cepas ambulatorias.
Desde la publicación de la circular a la fecha se han realizado cambios en vigilancia de influenza como en la
cantidad de establecimientos que participan en la vigilancia, ahora son 31 centros hospitalarios de la red
pública que integran la red de laboratorios de hospitales que realizan detección etiológico de los virus
respiratorios. La vigilancia IRAG no es universal como se realizó post pandemia, actualmente el ISP recibe
muestras de 6 hospitales que realizan vigilancia intensificada de IRAG. Estos hospitales son: Hospital de
Iquique, Hospital Militar, Hospital San Juan de Dios, Hospital Gustavo Fricke, Hospital Grant Benavente y
Hospital de Puerto Montt. Esto permite vigilar otros objetivos de la gravedad de los cuadros de influenza.
Además el Hospital de Temuco pasó a ser Centro de PCR de Influenza en la IX Región.
El ISP tiene la capacidad de detectar linajes euroasiaticas de Influenza A (H5) desde el año 2008 y (H7) desde
el 2013 por RT-PCR. Dispone además de las técnicas de aislamiento viral en huevos embrionados y cultivos
celulares para la propagación de Influenza A y B. En los aislados se realiza detección de sensibilidad a
antivirales, técnica implementada en el ISP el año 2012 y un porcentaje es enviado al CDC para utilizarlos en
los análisis que contribuyen a realizar la Recomendación de la vacuna de Influenza para la siguiente
temporada.
En el caso de la Influenza B además se realiza PT-PCR para determinar qué porcentaje de las muestras que se
analizan en el ISP correspondes a los 2 linajes circulantes en el mundo, es decir Linaje B/Victoria o Linaje
B/Yamagata.
Además un número importante de muestras se envían regularmente al Subdepartamento de Genética
Molecular del ISP para secuenciar la HA y NA de los virus circulantes con el fin de monitorear
periódicamente su grado de homología con las cepas vacunales.
Finalmente, la mejor manera de prevenir la influenza es vacunándose contra la influenza con la vacuna
vigente para ese período, ya que cada año la composición de la vacuna se actualiza en base a las cepas de
influenza que han circulado en el último año. Los virus de influenza presentan una alta tasa de mutaciones o
cambios genéticos frecuentes; esta es la razón por la cual las personas en riesgo deben ser vacunadas cada
año.
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