Download Formulario 111 - Gobierno de Santa Fe

Ministerio de Salud
Programa Provincial de Oncología
A continuación e presentan los instrumentos que se utilizan en el Registro cuando
se solicitan datos o en caso de que personas ajenas la registro lo visitan o
trabajan en el en formas transitoria. Los mismos han sido realizados en base
los instrumentos empleados en el Registro de Tumores de Granada, España,
y cedidos gentilmente por su Directora la Dra. Carmen Martínez.
1
REGISTRO PROVINCIAL DE TUMORES
CONFIDENCIALIDAD
Dado el carácter reservado de los datos con los que se trabaja en este Registro y el
respeto a la intimidad de las personas que debe regir su utilización, me comprometo a
mantener y proteger la confidencialidad de dichos datos, evitando su conocimiento por
parte de cualquier persona no autorizada expresamente para ello, de conformidad con
las normas de Usuarios del Registro Provincial de Tumores, que figuran al dorso.
Fecha: miércoles 5 de mayo de 2010
Nombre:
2
Ficha 1 reverso
USUARIOS DEL REGISTRO PROVINCIAL DE Cancer de santa FE
Serán usuarios del Registro las personas o grupos de trabajo que precisen
información, que previamente haya sido recogida por el Registro, referente a
cáncer en la provincia de Santa FE.
La petición de información se hará a través de un escrito firmado por el
solicitante, dirigido a la Coordinación del Registro, adjuntando un informe en el
que se expondrá el uso que se dará a los datos solicitados.
1. Todas las solicitudes serán valoradas por las autoridades del
Registro, quienes decidirán sobre la conveniencia y factibilidad de
proporcionar los datos solicitados.
2. En caso afirmativo, el Registro facilitará la información solicitada en
un plazo de tiempo a precisar teniendo en cuenta su capacidad y
prioridades de trabajo.
3. En caso de utilización de los datos por parte de los solicitantes en
comunicaciones, ponencias o publicaciones, estos se comprometerán
a enviar al Registro una copia del trabajo previamente a su
presentación o publicación así como a hacer constar en la misma la
procedencia de los datos.
4. No se podrá dar a estos datos un uso adicional al expresado en la
petición, ni ser facilitados a otras personas, para su utilización, sin
autorización expresa del Registro.
5. Como norma general, no se facilitará información nominal o
individualizada de los casos de manera que puedan ser identificables.
Excepcionalmente, y con una clara justificación, se proporcionará este
tipo de información, si bien para ello se contará siempre con el
permiso de la fuente de donde fueron obtenidos estos datos.
El abajo firmante se compromete a usar los datos obtenidos del Registro Provincial
de Cáncer de Santa Fe exclusivamente para los fines especificados en esta
solicitud.
3
Ficha 2 anverso
SOLICITUD DE BASES DE DATOS AL REGISTRO PROVINCIAL DE TUMORES
D
A NOMBRE DEL SOLICITANTE:
T
CENTRO DE TRABAJO:
O
S DIRECCION:TELEFONO:P
E GRUPO DE TRABAJO (personas que tendrán acceso a los datos):
R
S
O
N
A
L
E
S
M
O TITULO DEL ESTUDIO O PROYECTO:
T
I TIPO:
Tesis
Artículo
Otros
V
O
(especificar)_____________________
D
E OBJETIVOS:
L
A
METODO:
S
O
L
I
C
I
T
U
D
4
D
A LOCALIZACIONES TUMORALES:
T
AÑOS:
O
S OTRAS ESPECIFICACIONES:
S
O
FECHA DE SOLICITUD:
L
I
OBSERVACIONES:
C
I
T
A
D
O
S
El abajo firmante, se compromete a utilizar los datos obtenidos del Registro Provincial de Cáncer de
Santa Fe exclusivamente para los fines especificados en esta solicitud, de acuerdo a lo establecido al
dorso de la misma.
Fdo: _______________________
Ficha 2 reverso
5
CESION DE BASES DE DATOS DEL REGISTRO PROVINCIAL DE
TUMORES
Serán usuarios de la base de datos del Registro Provincial de Cáncer, las
personas o grupos de trabajo que precisen información, que previamente haya sido
recogida por el Registro, referente a cáncer en la provincia de Santa Fe.
CONDICIONES
La petición de información se hará rellenando la solicitud que figura por
delante de este impreso, en la que se expone el uso que se dará a los
datos solicitados.
1. Todas las solicitudes serán valoradas por la Coordinación del
Registro
conjuntamente con las autoridades de la Dirección de
Promoción y Prevención de la Salud, quienes decidirán sobre la
conveniencia y factibilidad de proporcionar los datos solicitados.
2. En caso afirmativo, el Registro facilitará la información solicitada en
un plazo de tiempo a precisar teniendo en cuenta su capacidad y
prioridades de trabajo.
3. Un miembro del RPC deberá formar parte del grupo de trabajo que va
a realizar el estudio.
4. En caso de la utilización de los datos por parte de los solicitantes en
comunicaciones, ponencias o publicaciones, estos se comprometerán
a enviar al Registro una copia del trabajo previamente a su
presentación o publicación así como a hacer constar en la misma la
procedencia de los datos.
5. No se podrá dar a estos datos un uso adicional al expresado en la
petición, ni ser facilitados a otras personas, para su utilización, sin
autorización expresa de la Dirección del Registro.
6. Como norma general, no se facilitará información nominal o
individualizada de los casos de manera que puedan ser identificables.
Excepcionalmente, y con una clara justificación, se proporcionará este
tipo de información. En este caso, los datos se entregarán a través de
la fuente de procedencia de los mismos.
...................................
Firma
.........../........../..........
Fecha
6
Ficha 3 anverso
SOLICITUD DE DATOS AL REGISTRO PROVINCIAL DE TUMORES
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
CENTRO DE TRABAJO:
DIRECCION:
TELEFONO:
MOTIVO DE LA SOLICITUD
DATOS SOLICITADOS
LOCALIZACIONES TUMORALES:
AÑOS:
OTRAS ESPECIFICACIONES:
FECHA DE SOLICITUD:
OBSERVACIONES:
El abajo firmante, se compromete a utilizar los datos obtenidos del Registro Provincial
de Cáncer exclusivamente para los fines especificados en esta solicitud, de acuerdo a
lo establecido al dorso de la misma.
Fdo: _____________________
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Ficha 3 reverso
USUARIOS DEL REGISTRO PROVINCIAL DE Cáncer de Santa Fe
Serán usuarios del Registro las personas o grupos de trabajo que precisen
información, que previamente haya sido recogida por el Registro, referente a
cáncer en la provincia de Santa FE.
CONDICIONES
La petición de información se hará a través de un escrito firmado por el
solicitante, dirigido a la Coordinación del Registro, adjuntando un informe en
el que se expondrá el uso que se dará a los datos solicitados.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Todas las solicitudes serán valoradas por las
autoridades del Registro, quienes decidirán sobre la conveniencia y
factibilidad de proporcionar los datos solicitados.
En caso afirmativo, el Registro facilitará la
información solicitada en un plazo de tiempo a precisar teniendo en
cuenta su capacidad y prioridades de trabajo.
En caso de utilización de los datos por parte de
los solicitantes en comunicaciones, ponencias o publicaciones, estos se
comprometerán a enviar al Registro una copia del trabajo previamente a
su presentación o publicación así como a hacer constar en la misma la
procedencia de los datos.
No se podrá dar a estos datos un uso adicional
al expresado en la petición, ni ser facilitados a otras personas, para su
utilización, sin autorización expresa del Registro.
Como norma general, no se facilitará
información nominal o individualizada de los casos de manera que
puedan ser identificables. Excepcionalmente, y con una clara
justificación, se proporcionará este tipo de información, si bien para ello
se contará siempre con el permiso de la fuente de donde fueron
obtenidos estos datos.
El abajo firmante se compromete a usar los
datos obtenidos del Registro Provincial de Tumores exclusivamente para
los fines especificados en esta solicitud.
...................................
Firma
.........../........../..........
Fecha
8