Download CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud
UFI:
Fecha de Renovación:
1.
Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta.
Nombre del Jefe de Familia:
Dirección:
Teléfono:
Nombre:
Inicial del segundo:
Apellido:
Sufijo:
Núm. de Apt:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Principal:
Alterno:
Código Postal:
Correo electrónico:
Mejor horario para llamar:
2. Personas que viven en el Hogar. Por favor enliste personas adicionales que viven en su hogar y corrija cualquier información incorrecta.
Nombre
ABCHIP-3sp (2/2014)
¿Esta usted solicitando, o renovando
los beneficios de salud para esta
persona?
Fecha de
Nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Núm. De Seguro
Social Número
Ciudadanía
Estado
Estado
Civil
Género
¿Esta persona es
estudiante?
Sí
¿Cómo está relacionada esta
persona al Jefe de Familia?
No
Sí
No
Sí
No
M
F
Sí
No
Sí
No
M
F
Sí
No
1
CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud
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Fecha de Renovación:
3. Estado de la Declaración de Impuestos
¿Alguna de las personas que figuran en esta solicitud planifica declarar el impuesto federal sobre la renta el PRÓXIMO AÑO?
Si es así, indique el declarante y el cónyuge del declarante si realizan una declaración conjunta.
Si
No
Complete esta información por su cónyuge/pareja y los hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona que entre en su declaración del impuesto federal sobre la renta en caso de realizarla.
Inclúyase usted, a su cónyuge o pareja y a cualquier persona menor de 21 años que viva con usted y a quien usted incluya en su declaración del impuesto federal sobre la renta (incluso si no vive
con usted).
Nombre del declarante
Nombre del cónyuge (Si es una declaración conjunta)
¿Alguna de las personas que figuran en la solicitud reclamará tener algún familiar a cargo en su impuesto sobre la renta? ___ Sí
cargo.
___No
Si es así, indique el declarante y los familiares a
Un familiar a cargo puede tener solamente un declarante. Para los declarantes conjuntos, debe indicar los familiares a cargo del declarante que firmará el formulario de
impuestos.
Nombre del declarante
Nombre y fecha de nacimiento de los familiares a cargo
Si ya ha indicado el familiar a cargo anteriormente, no debe completar la información de la tabla a continuación.
¿Alguna de las personas que figuran en la solicitud será reclamada como familiar a cargo de la declaración de impuestos de otra persona?
Si es así, indique el familiar a cargo y el declarante por quién será reclamado el familiar a cargo.
Nombre del familiar a cargo
ABCHIP-3sp (2/2014)
Nombre y fecha de nacimiento del declarante
___ Sí
___No
Relación con el declarante
2
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Fecha de Renovación:
4a. Renta y Deducción de Impuest
Renta: La renta incluye, entre otros:
• Sueldos, salarios, propinas, bonos, comisiones, etc.
• Interés
• Dividendos
• Devolución de impuestos, créditos o compensaciones de
impuestos sobre la renta local y estatal
• Pensión alimenticia
¿Alguna persona en su familia tiene algún ingreso?
Nombre
• Ganancias/pérdidas netas del trabajo independiente
• Ganancias/pérdidas de capital/otras
• Distribuciones de la IRA
• Pensiones y rentas vitalicias
Inmuebles en alquiler, regalías,
fideicomisos y REMIC
___ Sí
___No
Fuente del ingreso
(empleador, desempleo, seguro social, etc.)
• Ingresos/pérdidas por cultivos
• Seguro de desempleo
• Indemnización al trabajador
• Beneficios del Seguro Social
• Otros ingresos
Si es así, indique el ingreso que ya ha recibido, o que espera recibir este año:
Frecuencia
Semanal, quincenal, mensual, una
sola vez, etc.
¿El ingreso de dicha/s personas cambia de mes a mes (por ejemplo: un empleo de temporada)?
Monto
antes de los impuestos
Fecha en que comenzó
Mes/Día/Año
___Sí ___No
Si es así, indique la/s persona/s cuyo ingreso cambia y el ingreso total que espera/n este año y el año próximo.
Nombre
ABCHIP-3sp (2/2014)
Ingreso esperado total y número de meses que trabajados este año
Ingreso esperado total y número de meses que trabajados para el próximo
año
3
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4b. Deducción de Impuestoseductions
Si alguien paga ciertas cosas que se pueden deducir del impuesto federal sobre la renta, y usted nos cuenta cuáles son, se podría reducir el costo del seguro médico.
Debe enviarnos una prueba de las deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas 23-35 del formulario 1040 o en las líneas 16-19 del formulario 1040 A.
Nota: No debería incluir el costo que ya incluyó en la respuesta al trabajo independiente neto.
Las deducciones de impuestos
elegibles son:
• Gastos del educador
• Ciertos gastos de negocios de reservistas,
artistas y oficiales gubernamentales en forma de
honorarios.
• Deducciones de la cuenta de ahorros de
salud
¿Alguien en su familia tiene deducciones de impuestos? ___ Sí ___ No
Si es así, indique las deducciones que ya ha recibido o que espera recibir.
Nombre
ABCHIP-3sp (2/2014)
Tipo de Deducción
• Gastos de mudanza relacionados al empleo
• Parte del deducible el impuesto del autoempleo
• SEP de autoempleo, SIMPLE, y planes autorizados
• Deducción de seguro de salud de autoempleo
• Multa de retiros prematuros de ahorros
• Pago de manutención
• Deducción IRA
• Deducción de intereses de préstamo
de estudiante
• Colegiatura y honorarios
• Producción domestica
Debe enviarnos una prueba de las deducciones.
Cantidad
Frecuencia
Una sola vez, mensual, trimestral, etc.
Fecha en que comenzó
Mes/Día/Año
4
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Fecha de Renovación:
5.
Cobertura de Seguro de Salud
Información de la póliza:
¿Alguien de que vive en su hogar tiene una tarjeta de seguro de salud actual que no sea CHIP que usan para el cuidado de salud? Si
tiene, complete esta sección.
Nombre en la Póliza:
Número de Póliza:
¿Quién está cubierto?
¿Qué está cubierto?
6. Embarazo
Nombre:
Nombre de la compañía aseguradora:
Nombre/Número de Grupo:
Nombre:
Nombre:
_____ Prescripciones
_____ Vision
_____ Visitas Médicas
_____ Dental
_____ Medicare
Fecha del Parto
7. Discapacidad
Cuándo terminó/terminará esta póliza?
Nombre:
_____ Cuidado de Hospital
¿Está embarazada alguien que vive en el hogar? Si está, complete
esta sección.
Nombre
Cuándo inició esta póliza?
_____ Asistencia Médica
¿Alguien que vive en el hogar tienen una discapacidad
permanente? Si la tiene, complete esta sección.
Nombre
La discapacidad
Confirmación (Se requiere la firma para completar esta renovación)
e leer y firmar la última página de este formulario si usa el formulario impreso para renovar los beneficios CHIP de su(s) hijo(s). Por favor use el sobre de devolución anexo.
Favor de leer y firmar la última página o su renovación no será completa!
ABCHIP-3sp (2/2014)
5
UFI:
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Fecha de Renovación:
Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.
CHIP
• Confidencialidad - Toda la información en esta solicitud será mantenida de forma
confidencial. Esta solicitud será compartida únicamente con los programas por los
cuales usted solicitó y/o a los cuales pueda tener derecho, tal como el programa de
Asistencia Médica.
• Designe a un representante personal - Usted puede seleccionar que otra persona
reciba la información de salud relacionada a usted o su(s) hijo(s) menor(es) al
completar un
Formulario de designación de representante personal.
• Certificado de cobertura acreditable- Cuando usted deja el programa, recibirá un
certificado de cobertura acreditable para verificar la cobertura médica, si cumple
con los requisitos.
• Aviso escrito - Usted recibirá un aviso escrito explicandole si cumple los
requisitos para este servicio.
• Apelación - Usted puede pedir una revisión imparcial si no está de acuerdo con
cualquier decisión hecha referente a esta solicitud, si la petición es hecha dentro de
30 días de la decisión.
Medical Assistance
• Comprendo que Pennsylvania recibe información de otras agencias estatales y federales para verificar la información
que les proporciono. Si presento falsedades, escondo, o retengo hechos los cuales pueden afectar me elegibilidad para
beneficios, se me puede requerir que reembolse mis beneficios, y puedo ser procesado y eliminado para recibir ciertos
beneficios futuros.
• Comprendo que puedo designar a un representante autorizado al completar la sección de Representante Autorizado y
someterlo con esta solicitud. Comprendo que la información recopilada en esta solicitud será mantenida de forma
confidencial y usada solo para administrar los beneficios. Autorizo la divulgación de la información personal, financiera
y médica con el propósito de determinar la elegibilidad.
• Comprendo que cualesquier cambios que se me requieren reportar deben ser reportados dentro de los primeros 10 días
del mes después del mes de cambio.
• Comprendo que recibiré un aviso escrito explicando los beneficios.
• Si se me niegan, cambian, suspenden o se detienen los beneficios, el aviso escrito explicará el porque.
• Comprendo que tendré 30 días de la fecha del aviso para requerir una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión
tomada en esta solicitud.
• Comprendo que mi situación está sujeta a la verificación de empleadores, fuentes financieras y otras terceras personas.
• Comprendo que los solicitantes deben proveer su número de seguro social o solicitar uno si no lo tienen. Este número
puede ser usado para cotejar la información en esta solicitud.
Usted tiene una responsabilidad de:
• Comprendo que debo usar la Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT, por sus siglas en inglés) o la tarjeta PA
• Leer y comprender completamente esta solicitud. Proveer información
ACCESS solo durante el periodo en el que soy elegible. Debo usar la tarjeta EBT o la PA ACCESS solo por la persona
verdadera, correcta y completa, comprendiendo que existen penalidades por
quien es elegible y puedo solo obtener los beneficios que son necesarios y razonables.
proporcionar falsa información deliveradamente: Es una ofensa seria y
• Comprendo que no tengo que proveer un Número de Seguro Social para alguien quien no está solicitando Asistencia
considerada fraude criminal contra una aseguradora.
Médica. Si proveo su número de seguro social, puede ser usado para cotejar información en esta solicitud.
• Ayudar con la revisión de esta solicitud, la cual puede incluir entrevistas y
• Certifico que toda la información provista en esta solicitud es verdadera bajo las sanciones de perjurio.
revisión de archivos médicos.
• Comprendo que tengo el derecho a un certificado de cobertura creíble para verificar mi cobertura médica. La ley federal
• Quede notificado que cierta información puede estár sujeta a la verificación de
limita cuando la cobertura de salud puede ser negada o limitada por una condición preexistente. Si me inscribo en un
empleadores, fuentes financieras y otras terceras personas.
plan de salud de grupo que tiene una cláusula de condición preexistente, puedo obtener crédito por el tiempo en que recibí
• Proporcionar el comprobante de identidad y ciudadanía estadounidense si la
asistencia médica.
información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud. Proporcionar
• Comprendo que si alguno o todos los individuos solicitando no son aprobados para la asistencia médica, es posible que
comprobante de estatus de inmigración legal al presentar la documentación
tengan derecho a CHIP. Si este es el caso, autorizo al Departamento de Bienestar Público dar mi nombre e información en
adecuada si esta solicitando para alguien quien no es un ciudadano estadounidense. esta solicitud al Departamento de Seguro o el contratista de CHIP. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo
• Proporcione el comprobante de identidad y ciudadanía estadounidense o estatus CHIP.
legal de inmigración si la información no es obtenida a través del proceso de esta • Comprendo que si alguno o todas las personas solicitando no califican para la asistencia médica, pueden tener el
solicitud.
derecho a beneficios federales y/o explorar las opciones de cuidado de salud privada a través del mercado de seguro de
• Proporcione el comprobante de ingresos y deducciones de impuestos si la
salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para otorgar al mercado mi nombre e información en esta solicitud.
información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud.
Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo el mercado de seguro de salud.
• Reportar todos los cambios referentes a su hogar incluyendo ingresos, miembros
familiares, dirección y número de teléfono tan pronto como ocurran.
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UFI:
CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud
Fecha de Renovación:
Comprendo que puedo designar a un representante autorizado al completar la sección de Representante Autorizado y someterlo con esta solicitud.
Si alguno o todas las personas solicitando no califican para la asistencia médica, pueden tener el derecho a beneficios federales y/o explorar las opciones de cuidado de salud privada a través del
mercado de seguro de salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para otorgar alguna o toda la información en esta solicitud al mercado. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo
el mercado de seguro de salud.
Si se determina que mi niño es elegible para o matriculados en beneficios de atención médica de los empleados del estado de un organismo público y la Agencia pagaría ni siquiera una pequeña
porción del costo beneficio o premium, entonces mi hijo no es elegible para CHIP. Si este es el caso y mi hijo ha estado recibiendo beneficios CHIP, beneficios CHIP de mi hijo pueden ser
terminados con carácter retroactivo.
Certifico que, según mi leal saber y entender, comprendo mis derecho y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud está completa y es verdadera bajo la penalidad de
perjurio. También certifico que proveer información incompleta o falsa deliberadamente en esa solicitud es un fraude contra la aseguradora.
Entiendo que todos los individuos aplicando se proporcionará acceso a la cobertura bajo el programa para los que son elegibles, si se encuentran elegibles para asistencia médica o CHIP.
Dejaré que el Departamento de seguros de Pennsylvania a dar cualquier información encontrada en esta aplicación para el Departamento de bienestar público si cualquier solicitantes pueden ser
elegibles para asistencia médica.
Autorizo la liberación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar la elegibilidad y para la revisión del CHIP y programas de asistencia médica.
Certifico que estoy aplicando para las personas son ciudadanos estadounidenses o extranjeros en situación legal migratoria. (Entiendo que esta certificación no se aplica a un extranjero que está
aplicando para beneficios de asistencia emergencia atención médica).
Doy el consentimiento de divulgar la información personal, financiera y médica con los fines de determinar mi derecho y para la revisión de los programas para los cuales estoy solicitando.
Firma del solicitante o persona solicitando a nombre del (los) solicitante(s):
X__________________________________________________________________________ Fecha: _____________
¡DEBE FIRMAR Y FECHAR ESTA SOLICITUD O NO PUEDE SER PROCESADA!
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