Download Solicitud para cobertura de atención médica

Communidad de Pennsylvania
CHIPcoversPAkids.com
Solicitud para cobertura de atención médica
Información sobre la
cobertura de atención médica
¿Quién puede usar esta solicitud?
Usted puede usar esta solicitud para cualquier persona de su
familia. Usted puede solicitar la cobertura aunque no presente una
declaración del impuesto federal de la renta.
¿Qué programas están disponibles?
1) Programa de seguro médico para niños
(CHIP):
CHIP gratuito:
Brinda seguro médico gratuito para niños y adolescentes hasta
los 19 años de edad que califican, que no tienen seguro y que no
califiquen para recibir la cobertura de Asistencia Médica.
CHIP de bajo costo:
Brinda seguro médico de bajo costo para niños y adolescentes
hasta los 19 años de edad que califican, que no tienen seguro y
que no califiquen para recibir la cobertura de Asistencia Médica.
Las familias deben pagar una prima mensual por cada hijo y
existen copagos para algunos servicios.
2) Asistencia Médica:
Brinda seguro médico gratuito para niños, adolescentes y
adultos que califiquen.
3) Mercado de Seguros Médicos:
Proporciona acceso a planes de seguro médico privados que
ofrecen cobertura completa. Además, usted puede calificar
para recibir un nuevo crédito de los impuestos que lo ayudaría
a pagar sus primas del seguro médico. Para obtener más
información, visite www.healthcare.gov
Solicite más rápido en línea.
Solicite en línea en www.compass.state.pa.us.
La inscripción en estos programas depende del ingreso de los
impuestos del tamaño del grupo familiar y del ingreso ajustado
del grupo familiar. Esta solicitud sirve para todos los programas
antes mencionados. Toda la información que se proporciona en
este formulario es confidencial y puede ser compartida entre los
programas si es necesario. La edad de sus hijos y el ingreso ajustado
de su grupo familiar determinarán qué programa es el adecuado para
su familia.
• Si su hijo no califica para CHIP, esta solicitud será enviada a la
Oficina de Asistencia del Condado para verificar si usted o su
hijo califican para Asistencia Médica o el Mercado de Seguro.
• Recibirá una carta en un plazo de 30 días que le informará lo
sucedido con la solicitud y lo que debe esperar.
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Beneficios de CHIP:
w Visitas al médico
w Medicamentos recetados
w Servicios dentales
w Atención de la vista y anteojos
w Exámenes de diagnóstico
w Equipo médico duradero
w Atención de emergencia
w Atención de audición
w Atención médica domiciliaria
w Hospitalización
w Vacunas
w Exámenes de laboratorio y radiografías
w Servicios de salud mental y por abuso de sustancias
w Embarazo
A quién debe incluir cuando
presente la solicitud:
Incluya:
•Usted
• Su cónyuge o pareja de hogar
• Cualquier persona menor de 21 años que viva con usted
• Cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos, aunque no viva con usted.
If you want a copy of this application in English call us at 1-888-888-1211 (TTY 1-877-454-8477).
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1
2
Si
necesita ayuda para completar cualquier parte de esta solicitud, llámenos al
1-800-986-KIDS (CHIP).
3
S i está presentando una solicitud para alguien que no es ciudadano de los
Estados Unidos, deberá proporcionar una prueba de su estado legal mediante
documentación del Servicio de Inmigración y Ciudadanía de los Estados Unidos.
4
Adjunte copias de la prueba de las deducciones impositivas.
5
C
uando haya completado la solicitud, firme y coloque la fecha en la solicitud y
envíela a nosotros a la dirección que se encuentra en la contraportada utilizando
el sobre con franqueo pagado que se ha incluido.
Cómo solicitar
Lea
fuidadosamente la aplicacion y complete toda la información. ESCRIBA EN
LETRA DE IMPRENTA. Una solicitud incompleta atrasará el proceso de inscripción
en la cobertura de atención médica si el solicitante es elegible.
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1
Anote sus datos y lugar de residencia (de la persona que completa la solicitud).
IMPORTANTE: Todas las personas que soliciten la cobertura deben proporcionar o solicitar un
Número de Seguro Social (SSN por sus siglas en inglés), si califican para obtener uno, y responder
preguntas sobre la ciudadanía. El SSN es opcional para las personas que no soliciten la cobertura de
atención médica, pero presentarlo puede acelerar el proceso de la solicitud. Usamos los SSN para
verificar los ingresos y otra información a fin de ver quién califica para recibir ayuda con los costos
de la cobertura de atención médica. Si alguien necesita ayuda para obtener el SSN, debe llamar al
1-800-772-1213 o visitar socialsecurity.gov (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778).
¿Cuál es su idioma primario? q Español
q Inglés q Otro (especifique): ___________________
Apellido (Padre, madre, tutor o jefe de hogar):
Primer nombre:
Inicial del segundo
nombre:
Sufijo:
Dirección del hogar (incluya calle, número de apartamento, ciudad, estado, condado y código postal [+4 dígitos]):
Dirección postal (si es diferente a la dirección del hogar):
q
Marque si no tiene una dirección
correspondiente a su hogar. No obstante,
debe proporcionar una dirección postal.
Número de teléfono principal Tipo de teléfono:
Número de teléfono secundario Tipo de teléfono:
q Hogar q Trabajo
q Hogar q Trabajo
q Celular
q Celular
¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted en el futuro?
q Por correo
q Por correo electrónico
Dirección de correo electrónico
or favor cuéntenos sobre su familia (empiece por usted). Consulte la lista de las personas
2 P
que se deben incluir en la página 2
Por favor incluya a continuación:
(Apellido, primer nombre,
inicial del segundo nombre, sufijo)
¿Usted
presenta la
solicitud por
esta persona?
Esta persona es:
•Casado/a
•Soltero/a
•Divorciado/a
•Separado/a
Sexo: •Viudo/a
q
q
Sí
No
q
q
M
F
q
Sí
No
q
q
q
M
F
Persona n.º 3
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona n.º4
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona n.º5
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona n.º 6
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Usted
Persona n.º 2
Fecha de
nacimiento
MM/DD/AAAA
Número de Seguro Social
(Consulte la nota de arriba
“Importante”)
¿Alguien que vive con usted los padres, los padrastros, o los padres adoptivos de algún niño está incluido en esta solicitud?
Si la respuesta es sí, por favor explique:
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q
Sí
q No
2
Por favor cuéntenos sobre su familia (Continuación).
¿Hay alguna persona que presenta una solicitud y no es ciudadano de los Estados Unidos? q Sí q No
Si la respuesta es sí, complete la siguiente información.
Nombre de la persona
que no es ciudadano de
los Estados Unidos
Usted
Persona n.º 2
Persona n.º 3
Persona n.º 4
Persona n.º 5
Persona n.º 6
¿Estado de
inmigración
para calificar?
Tipo de documento INS
(I55I, I94, etc.)
¿Esta persona es un
N.º de identificación ¿Ha vivido en los
veterano de guerra o está
del documento
EE.
UU.
desde
en servicio activo en el
(n.º de registro de
ejército de los EE. UU.?
1996?
inmigrante, etc.)
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
Este cuadro es una continuación del cuadro de la página anterior (página 4).
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
No hispano
Hawaiano nativo o isleño
del Pacífico
Otro (escriba)
Caucásico
Asiático
• Hijastra/o
• Otro
Nativo de Alaska o
Indioamericano†
• Hija/o
• Cónyuge
Asiático
(subcontinente indio)
¿Cuál es el parentesco
con usted?
Afroamericano
¿Esta persona
es estudiante
a tiempo
¿Esta persona
completo
vive con
menor de
usted?
22 años?
Hispano
Origen étnico
(opcional)
Raza (opcional)
Usted mismo
† Por favor complete el Apéndice B.
Si necesita más espacio, por favor adjunte otra hoja de papel.
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3
Impuestos, ingresos y deducciones:
3a. Estado de declaración de impuestos
Complete esta información para su cónyuge/pareja de hogar y los hijos que vivan con usted, y para cualquier persona que esté en su misma
declaración del impuesto federal sobre la renta, si presenta una. Consulte más información sobre a quién debe incluir en la página 5.
¿Alguna de las personas mencionadas en la solicitud planea presentar una declaración del impuesto federal sobre la renta EL AÑO
PRÓXIMO? q Sí q No
Si la respuesta es “sí”, mencione cada declarante e incluya al cónyuge del declarante si presentan una declaración de impuestos conjunta.
Nombre del declarante
Si es una presentación conjunta: nombre del cónyuge
¿Alguna de las personas mencionadas en la solicitud incluirá algún dependiente en su declaración de impuestos?
Si la respuesta es “sí”, incluya al declarante y los dependientes.
q Sí
q No
Un dependiente solo puede ser declarado por un declarante. En el caso de declaraciones conjuntas, incluya
dependientes para el declarante que firmará el formulario del impuesto.
Nombre del declarante
Nombre y fecha de nacimiento de los dependientes
No complete la información en el cuadro de abajo si el dependiente ya está mencionado arriba.
¿Alguna de las personas mencionadas en la solicitud se incluirá como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? q Sí q No
Si la respuesta es “sí”, incluya al declarante y los dependientes.
Nombre del dependiente
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Nombre y fecha de nacimiento del declarante
Relación con el declarante
3
Impuestos, ingresos y deducciones: (Continuación)
3b. Ingresos:
Los ingresos incluyen, entre otras cosas:
• Pagos, salarios, propinas, bonificaciones,
comisiones, etc.
•Intereses
•Dividendos
• Reembolsos gravables, créditos o
compensaciones de impuestos estatales y locales
• Pensión alimenticia recibida
• Alquiler de bienes raíces, regalías,
fideicomisos y REMIC
• Ingreso/Pérdida agropecuaria
• Compensación por desempleo
• Compensación de trabajadores
• Beneficios del Seguro Social
• Otros ingresos
• Ganancia/Pérdida neta por empleo
independiente
• Ganancia/Pérdida de capital/otro
• Distribuciones de la cuenta de jubilación
individual (IRA por sus siglas en inglés)
• Pensiones y rentas vitalicias
q Sí
q No
¿Alguna persona de su familia recibe algún ingreso?
Si la respuesta es “sí”, incluya cualquier ingreso que haya recibido o espera recibir este año.
Nombre
Fuente de ingreso
(empleador, desempleo,
seguro social, etc.)
Frecuencia
Semanal, quincenal, mensual, una vez, etc.
Monto antes
de la deducción
de impuestos
Fecha de inicio
mes/día/año
El año pasado, ¿alguna persona (seleccione todo lo que corresponda):
qCambió de trabajo? Si la respuesta es “sí”, quién: q Dejó de trabajar? Si la respuesta es “sí”, quién:
q Comenzó a trabajar menos horas? Si la respuesta es “sí”, quién:
q Sí
q No
¿El ingreso de alguna persona cambia de mes a mes? (por ejemplo, empleo estacional)
Si la respuesta es “sí”, incluya a las personas cuyos ingresos cambian y su ingreso total previsto para este año y el año próximo.
Nombre
Ingreso total previsto y cantidad de
meses trabajados este año
Ingreso total previsto y cantidad de
meses trabajados el próximo año
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3
Impuestos, ingresos y deducciones: (Continuación)
3c. Deducciones de impuestos
Las deducciones de impuestos calificadas son:
• Gastos por educador
• Determinados gastos comerciales de reservistas,
actores y oficiales gubernamentales remunerados
sobre la base de los honorarios
• Deducción por cuenta de ahorro médico
• Gastos de mudanza relacionados con el trabajo
• Multa por extracción temprana de los ahorros
• Pago de pensión alimenticia
• Deducción de la cuenta de jubilación individual
(IRA por sus siglas en inglés)
• Deducción de intereses por préstamo estudiantil
• Tasas universitarias
• Producción doméstica
• Parte deducible del impuesto sobre el empleo
independiente
• Planes para empleados independientes SEP, SIMPLE
y otros planes calificados
• Deducción del seguro médico para empleados
independientes
Si alguna persona paga determinadas cosas que pueden deducirse de la declaración del impuesto federal sobre la renta, infórmenos al respecto,
porque el costo de su seguro médico podría reducirse. Debe enviarnos pruebas de las deducciones. Estas deducciones se encuentran en
las líneas 23 a 35 del formulario 1040 o en las líneas 16 a 19 del formulario 1040A.
Nota: No debe incluir un costo que ya haya incluido en su respuesta de empleo independiente neto.
q Sí
¿Alguna persona de su familia tiene deducciones de impuestos?
Si la respuesta es “sí”, incluya cualquier deducción que haya recibido o espera recibir.
Nombre
Tipo de deducción
q No
Monto
Frecuencia
Una vez, mensual, trimestral, etc.
4
Fecha de inicio
Mes/día/año
Seguro médico:
4a. Seguro médico de su empleador
Algunas veces, Asistencia Médica puede comprarle a su empleador un seguro médico para usted o sus hijos. Ayúdenos a saber si esto es posible
completando esta sección.
¿Le ofrecen cobertura médica de un trabajo? (marque “sí” aunque la cobertura sea del trabajo de otra persona, como sus padres o cónyuge)
Si la respuesta es “sí”, complete esta sección y toda la información que pueda en el Apéndice A.
¿Es un plan de beneficios para empleados estatales?
q Sí q No
En el caso de que le ofrezcan cobertura médica de su
q Sí
trabajo, ¿debe pagar (o pagaría) la cobertura?
¿Es la cobertura COBRA?
q Sí q No
q Sí
q No
¿Cuál es la frecuencia?
(semanal, quincenal, mensual, trimestral, anual)
¿Su empleador dejó de ofrecerle cobertura, lo que hizo que su hijo perdiera el seguro médico?
q No
¿Es un plan de jubilación?
¿Debe pagar (o pagaría) la cobertura de sus hijos?
q No
¿Cuál es el costo para el empleado de la cobertura familiar a
través del plan médico grupal de su empleador?
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q Sí
q Sí
q No
q Sí q No
4
Seguro médico: (Continuación)
4b. Seguro médico
Si usted o la persona por la que presenta la solicitud tiene cobertura de seguro médico, o ha tenido cobertura de seguro médico en el pasado
reciente, complete esta sección. Complete un casillero para cada póliza.
• ¿Alguna de las personas por las que presenta la solicitud tiene actualmente otro seguro médico? q Sí q No
• ¿Alguna de las personas por las que presenta la solicitud tuvo cobertura del seguro médico en los últimos 90 días? q Sí q No
Si la respuesta es “sí”, complete la próxima sección y proporcione toda la información que sea posible sobre el seguro.
Si la respuesta es “no”, salte de esta sección.
Póliza n.º 1
Tipos de cobertura de atención médica:
q
Programas de atención médica de
q
Empleador
q
TRICARE
Anote quién está cubierto:
Primer nombre:
Apellido:
Nombre de la compañía aseguradora:
Primer nombre:
Apellido:
Nombre del titular de la póliza: Primer nombre:
Apellido:
q
Medicare (marque en
un círculo en A, B, D)
q
Asistencia Médica
Número de póliza:
q
Cuerpo de Paz
q
Plan individual
la Administración de Veteranos
(VA por sus siglas en inglés)
q
CHIP
q Otra
Nombre o número de la póliza de grupo: ¿Qué servicios tienen/tenían cobertura? q Atención hospitalaria
q Atención oftalmológica
q Servicios dentales
Primer nombre:
q
Visitas al médico
Apellido:
q
Medicamentos recetados
¿Es
(o era) un plan con beneficios limitados (como una póliza por accidentes escolares)? q Sí q No
¿Cuándo comenzó el seguro? (Mes/día/año) ¿Cuándo terminará este seguro? (Mes/día/año)
(Deje en blanco si el seguro no finaliza)
¿Este seguro médico terminó/terminará porque el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de trabajo?
Si la respuesta es “sí”, ¿quién ha perdido o perderá la cobertura?
q Sí
q No
Póliza n.º 2
Tipos de cobertura de atención médica:
q
Programas de atención médica de
q
Empleador
q
TRICARE
Anote quién está cubierto:
Primer nombre:
Apellido:
Nombre de la compañía aseguradora:
Primer nombre:
Apellido:
Nombre del titular de la póliza: Primer nombre:
Apellido:
q
Medicare (marque en
un círculo en A, B, D)
q
Asistencia Médica
Número de póliza:
q
Cuerpo de Paz
q
Plan individual
la Administración de Veteranos
(VA por sus siglas en inglés)
q
CHIP
q Otra
Nombre o número de la póliza de grupo: ¿Qué servicios tienen/tenían cobertura? q Atención hospitalaria
q Atención oftalmológica
q Servicios dentales
Primer nombre:
q
Visitas al médico
Apellido:
q
Medicamentos recetados
¿Es
(o era) un plan con beneficios limitados (como una póliza por accidentes escolares)? q Sí q No
¿Cuándo comenzó el seguro? (Mes/día/año) ¿Cuándo terminará este seguro? (Mes/día/año)
(Deje en blanco si el seguro no finaliza)
¿Este seguro médico terminó/terminará porque el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de trabajo?
Si la respuesta es “sí”, ¿quién ha perdido o perderá la cobertura?
q Sí
q No
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5
Información especial sobre la calificación:
Si alguna de las personas por las que presenta la solicitud tiene una discapacidad o una necesidad especial de atención médica, se puede
aplicar un límite de ingresos más alto cuando la familia solicita la cobertura de Asistencia Médica. Hay servicios adicionales disponibles.
Ayúdenos a averiguar si alguna de las personas por las que presenta la solicitud califica para estos programas.
¿Alguien necesitó ayuda para pagar alguna factura médica en los últimos 3 meses?
Si la respuesta es “sí”, ¿quién?
q Sí
q No
Embarazada
¿Alguien vive en un centro médico o de atención a largo plazo, o tiene una afección física, mental o emocional que limite sus
actividades (por ejemplo, bañarse, cambiarse, hacer las tareas diarias, etc.)?
q Sí q No
¿Usted o alguna de las personas que vive con usted
está embarazada? q Sí q No
(Si la respuesta es “sí”, anote quién a continuación)
Nombre:
¿Fecha prevista de parto?
Fecha de parto:
Nombre:
Fecha de parto:
¿Cuántos bebés espera?
¿Usted o alguna de las personas por las que presenta la solicitud tiene una discapacidad permanente, una condición crónica o
una necesidad continua de atención médica? Sí No
Si la respuesta es “sí”, anote quién es la persona y cuáles son sus necesidades.
Nombre: ________________________________________
Discapacidad
¿Cuál es la discapacidad o condición?____________________
Fecha en que se diagnosticó la discapacidad o condición:_________
Nombre: ________________________________________
¿Cuál es la discapacidad o condición?____________________
Fecha en que se diagnosticó la discapacidad o condición:_________
Nombre: ________________________________________
¿Cuál es la discapacidad o condición?____________________
Fecha en que se diagnosticó la discapacidad o condición:_________
¿Esta persona solicitó beneficios por
discapacidad?
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario,
compensación de trabajadores, seguro privado por discapacidad o
asistencia especial para las facturas médicas)
q Sí q No
¿Esta persona solicitó beneficios por
discapacidad?
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario,
compensación de trabajadores, seguro privado por discapacidad o
asistencia especial para las facturas médicas)
q Sí q No
¿Esta persona solicitó beneficios por
discapacidad?
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario,
compensación de trabajadores, seguro privado por discapacidad o
asistencia especial para las facturas médicas)
q Sí q No
Custodia tutelar
¿Alguna persona estuvo en custodia tutelar a los 18 años o cuando era mayor? Sí q No (Si la respuesta es “sí”, anote
quién a continuación)
Si la respuesta es “sí”, ¿la custodia tutelar finalizó debido a su edad? q Sí q No
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Nombre:
En qué estado:
A qué edad:
6 Información opcional:
(Esta información no afectará su solicitud de cobertura de atención médica y no
se transferirá al Mercado de los Seguros Médicos).
Información del Médico de Atención Primaria (PCP) o de la oficina: Si hay un médico/
proveedor que le gustaría que fuese el PCP de su hijo, inclúyalo a continuación. Si ese médico/proveedor participa en KidzPartners, puede ser
asignado como el PCP de su hijo.
Si desea verificar si ese médico/proveedor participa, llame a KidzPartners a 1-888-888-1211.
q Sí
¿Es el mismo PCP para todos los hijos?
Nombre(s)
7
q No
¿Es paciente
actualmente?
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
Si la respuesta es “no”, anote el de cada hijo.
Nombre del médico o
de la oficina
Dirección del médico o
de la oficina
Número de teléfono del
médico o de la oficina
Representante autorizado:
Usted puede otorgarle a una persona de su confianza su permiso para hablar sobre esta solicitud con nosotros, ver su información
y representarlo en cuestiones relacionadas con esta solicitud, lo que incluye obtener información y firmar la solicitud en su nombre.
Esta persona se llama “representante autorizado”. Si alguna vez necesita cambiar de representante autorizado, comuníquese con
KidzPartners. Si en esta solicitud usted es un representante legalmente designado por alguien, presente una prueba con la solicitud.
¿Desea nombrar a alguna persona como su representante autorizado?
Nombre del representante autorizado:
Número de teléfono:
q Sí
q No
Tipo de teléfono:
q Hogar q Trabajo q Celular
Función del representante autorizado: q Cuidador q Tutor legal
q Contacto principal q Representante
q Albacea del testamento
q Poder legal q Miembro del equipo de apoyo
Dirección (incluya calle, número de apartamento, ciudad, estado y código postal + 4):
Al firmar a continuación, autoriza a esta persona a firmar la solicitud, a recibir información oficial sobre esta solicitud y a
representarlo en todas las futuras cuestiones relacionadas con esta póliza.
Su firma
Fecha
No se olvide de firmar y colocar la fecha en la
página 13, para que se pueda procesar su solicitud.
11 de 15
7
Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Ellos incluyen:
CHIP:
• Confidencialidad. Toda la información provista en esta solicitud
es confidencial. Esta solicitud se compartirá únicamente con los
programas para los que presenta la solicitud o para los que puede
calificar, como Asistencia Médica.
• Designación de un representante personal. Puede seleccionar a
otra persona para que reciba la información relacionada con la
salud de sus hijos menores o la de usted si completa un formulario
de Designación de un representante personal.
• Certificado de cobertura acreditable. Cuando deja el programa,
recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar la
cobertura médica, si califica.
• Notificación por escrito. Le entregaremos una notificación por
escrito explicando su calificación.
• Apelación. Puede solicitar una revisión imparcial si no está de
acuerdo con alguna decisión que se hizo sobre esta solicitud,
siempre que lo haga dentro de los 30 días siguientes a la decisión.
Usted tiene la responsabilidad de:
• Leer y comprender completamente esta solicitud.
• Entregar información verdadera, correcta y completa, sabiendo que
se imponen multas por proporcionar deliberadamente información
falsa: es un delito grave y se lo considera un fraude de seguros.
• Colaborar en la revisión de esta solicitud, que puede incluir
entrevistas y la revisión de registros médicos.
• Reconocer que cierta información puede estar sujeta a verificación
por parte de empleadores, fuentes financieras y terceros.
• Proporcionar una prueba de su identidad y de la ciudadanía de los
Estados Unidos, si dicha información no se obtiene a partir de este
proceso de solicitud.
• Proporcione una prueba de los ingresos y las deducciones
impositivas si dicha información no se obtiene a través de este
proceso de solicitud.
• Reporte todos los cambios que sucedan en su grupo familiar, que
incluyen ingresos, dirección y número de teléfono, tan pronto
como ocurran.
Asistencia Médica:
• Comprendo que Pennsylvania recibe información de otras agencias
estatales y federales para verificar la información que les brindo.
Si tergiverso, oculto o retengo datos que puedan afectar mi
calificación para los beneficios, se me puede exigir que reintegre los
beneficios y se me puede procesar y descalificar de modo de no
recibir determinados beneficios en el futuro.
• Comprendo que puedo designar un representante autorizado si
completo la sección Representante autorizado y la presento con
esta solicitud.
• •Comprendo que la información provista en esta solicitud se
mantendrá confidencial y se usará solamente para administrar los
beneficios.
• Autorizo la divulgación de información personal, financiera y
médica con el fin de determinar la calificación.
• Comprendo que cualquier cambio que se me exige informar debe
notificarse en los primeros 10 días del mes posterior al mes del
cambio.
• Comprendo que recibiré una notificación por escrito que explicará
los beneficios. Si los beneficios se niegan, modifican, suspenden o
detienen, la notificación por escrito se explicará los motivos.
• Comprendo que tendré 30 días a partir de la fecha de la
notificación para solicitar una audiencia si no estoy de acuerdo con
alguna decisión tomada respecto de esta solicitud.
• Comprendo que mi situación está sujeta a verificación por parte de
empleadores, fuentes financieras y terceros.
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• Comprendo que los solicitantes deben proporcionar su Número
de Seguro Social. o solicitar uno si no tiene uno. Este número
se puede utilizar para verificar la información contenida en esta
solicitud.
• Comprendo que debo usar la tarjeta de Transferencia de Beneficios
Electrónicos (EBTpor sus siglas en inglés) o PA ACCESS solamente
durante el período en el que sea elegible. Debo usar la tarjeta EBT
o PA ACCESS solamente para la persona que califique y puedo
recibir solo los beneficios necesarios y razonables.
• Comprendo que no debo proporcionar los números de Seguro
Social de aquellas personas que no soliciten Asistencia Médica. Si
proporciono los números de Seguro Social, pueden utilizarse para
verificar la información de esta solicitud.
• Certifico que toda la información anotada es verdadera bajo pena
por perjurio.
• Comprendo que tengo derecho a obtener un certificado de
cobertura acreditable para verificar mi cobertura médica. La ley
federal estipula cuándo la cobertura médica puede negarse o
limitarse debido a una condición preexistente. Si me inscribo en
un plan médico grupo que tiene una cláusula de exclusión por
condiciones preexistentes, puedo tener en cuenta el tiempo en el
que recibí la cobertura de Asistencia Médica.
• Comprendo que si alguno o todos los individuos que presentan
solicitud no califican para Asistencia Médica, podrían calificar para
CHIP. Si éste es el caso, le autorizo al Departamento de Bienestar
Público proporcionar mi nombre y la información consignada en
esta solicitud al Departamento de Seguros o al proveedor de CHIP.
Comprendo mis derechos y responsabilidades en CHIP.
• Comprendo que si algunos o todos los individuos que presentan
la solicitud no califican para Asistencia Médica, podrían calificar
para recibir beneficios federales o explorar opciones privadas de
atención médica a través del Mercado de Seguros Médicos. Si este
es el caso, le permito al departamento proporcionar mi nombre y
la información consignada en esta solicitud al Mercado. Comprendo
mis derechos y responsabilidades en el Mercado de Seguros Médicos.
Mercado de Seguros Médicos:
• Tengo conocimiento de que debo decirle al Mercado de Seguros
Médicos si algo cambia (y es diferente a lo) que escribí en
esta solicitud. Puedo visitar healthcare.gov o llamar al
1-800-318-2596 para informar cualquier cambio. Comprendo
que un cambio en mi información podría afectar la calificación
de los miembros de mi familia.
• Tengo conocimiento de que, conforme a la ley federal, no se
permite discriminar en función de la raza, el color, el origen
nacional, el sexo, la edad, la orientación sexual, la identidad de
género o una discapacidad. Puedo presentar un reclamo por
discriminación en www.hhs.gov/ocr/office/file.
• Renovación de la cobertura en años futuros: A fin de determinar
más fácilmente si califico para recibir ayuda con el pago de la cobertura
médica en años futuros, acepto que el Mercado use mis datos de los
ingresos, incluida la información sobre las declaraciones de impuestos. El
Mercado me enviará una notificación para permitirme hacer cambios o
elegir excluirme en cualquier momento.
• Sí, deseo renovar de forma automática mi calificación para el
Mercado por:
q 5 años (la cantidad máxima de años permitidos)
q 4 años
q 3 años
q 2 años
q 1 año
¡No se olvide de firmar y colocar la fecha en esta solicitude continuación,
o no se podrá procesar!
Comprendo que puedo designar un representante autorizado si completo la sección Representante Autorizado y la presento con esta solicitud.
Si algunos o todos los individuos que presentan la solicitud no califican para CHIP, podrían calificar para recibir beneficios federales o explorar
opciones privadas de atención médica a través del Mercado de Seguros Médicos. Si este es el caso, le permito al departamento proporcionar
cualquier información consignada en esta solicitud al Mercado. Comprendo mis derechos y responsabilidades en el Mercado de Seguros Médicos.
Si se determina que mi hijo está inscrito o califica para recibir los beneficios de atención médica de una agencia pública para empleados estatales, y
dicha agencia paga incluso una pequeña parte del beneficio o costo de las primas, entonces mi hijo no califica para el programa CHIP. Si este es el
caso y mi hijo estuvo recibiendo los beneficios del programa CHIP, estos pueden darse de baja retroactivamente.
A mi leal saber y entender, certifico que comprendo mis derechos y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud está
completa y es verdadera bajo pena por perjurio. También certifico si se proporciona deliberadamente información falsa o incompleta en esta
solicitud será un fraude de seguros.
Comprendo que a todos los individuos que presentan la solicitud se les otorgará acceso a la cobertura en función del programa para el que
califique, siempre que califiquen para Asistencia Médica o CHIP.
Le permitiré al Departamento de Seguros de Pennsylvania divulgar parte o la totalidad de la información presentada en esta solicitud al
Departamento de Bienestar Público si cualquiera de los solicitantes califican para Asistencia Médica.
Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar la calificación y para la revisión por parte de los
programas CHIP y Asistencia Médica.
Certifico que las personas por las que presento la solicitud son ciudadanos de los Estados Unidos o extranjeros con estado de inmigrante legal.
(Comprendo que esta certificación no tiene validez para un extranjero que únicamente solicita los beneficios de Atención Médica de Emergencia
de Asistencia Médica).
Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar la calificación y para la revisión por parte de los
programas a los que presento la solicitud.
Firma del solicitante o de la persona que presenta la solicitud en nombre de los solicitantes:
X ____________________________________________________________________ Fecha _________________
Nombre del agente ______________________________________ Identificación del agente _________________
Fecha recibió ________________________________
Lo que sucede a continuación
Luego de recibir su solicitud, haremos una revisión de calificación y nos comunicaremos con usted dentro de los 30 días a seguir.
Si necesitamos más información:
Le enviaremos una carta que pida la información adicional que necesitamos. Por favor envíe esta información tan pronto como posible
para que podamos procesar su solicitud.
Si su hijo califica para recibir cobertura del programa CHIP:
• Luego de verificar sus ingresos y otra información, le notificaremos la fecha de inscripción de su hijo.
• Si su hijo califica para la cobertura de bajo costo, usted recibirá una factura que debe pagar antes de que comience la cobertura de
CHIP.
• Recibirá la tarjeta de identificación de su hijo aproximadamente a los 10 días de la fecha en que comenzó a calificar.
• Puede comenzar a utilizar la cobertura del programa CHIP de sus hijos en la “fecha de entrada en vigencia” indicada en la carta de
inscripción.
Si su hijo no califica para recibir cobertura del programa CHIP:
• Le notificaremos por escrito para hacerle saber por qué su hijo no califica.
• Si su hijo puede calificar para Asistencia Médica, nosotros enviaremos su solicitud a la Oficina de Asistencia del Condado.
Renovación
Si su hijo está inscripto en el programa CHIP:
• Una vez por año, en el aniversario de la inscripción de su hijo, se revisará la calificación. Este proceso se llama renovación. Cada año,
antes de la fecha de renovación de su familia, le enviaremos cartas solicitando la verificación de los ingresos y de otra información de su
familia. Si no proporciona la información que se necesita, la cobertura del programa CHIP de su hijo se acabará.
Este plan de atención médica administrada puede no cubrir todos sus gastos de atención médica.
Lea atentamente todo el material para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos.
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Cobertura médica del trabajo: Apéndice A
Cuéntenos acerca del trabajo que le ofrece cobertura. Escriba su nombre y el Número de Seguro Social en la sección
Información sobre el empleado y pídale a su empleador que complete el resto de este formulario. Adjunte una copia de
esta página para cada trabajo que ofrezca cobertura. NO es necesario que responda estas preguntas a menos que alguien
de su familia califique para la cobertura médica de un trabajo.
Información de EMPLEADO: El empleado debe llenar esta sección.
Nombre del empleado:
Número de Seguro Social:
Información de EMPLEADOR: Pídale al empleador que complete esta información.
Nombre del empleador: Dirección del empleador (incluya calle, número, ciudad, estado, código postal + 4):
Número de identificación del empleador:
Número de teléfono del empleador:
¿Con quién podemos comunicarnos
acerca de la cobertura médica del
empleado en este trabajo?
Número de teléfono (si es diferente al
de arriba):
Dirección de correo electrónico:
¿El empleado califica en la actualidad o en los próximos 3 meses para la cobertura que ofrece este empleador?
q Sí q No
Si el
empleado no califica en la actualidad, incluyendo un período de espera o de prueba, ¿cuándo será elegible para la
cobertura? (Mes/día/año)
DETÉNGASE y devuelva este formulario al empleado. Cuéntenos acerca del plan médico que ofrece este empleador.
¿El empleador ofrece un plan médico que cubra al cónyuge o a los dependientes del empleado?
q Sí (a quién) q Cónyuge
q Dependiente q No (vaya a la siguiente pregunta)
g
¿El empleador ofrece un plan médico que cumple con el estándar del valor mínimo*?
q Sí (vaya a la siguiente pregunta) q No (deténgase y devuelva el formulario al empleado)
Con respecto al plan con menor costo que cumple con el estándar del valor mínimo* ofrecido solamente al empleado (no incluya
planes familiares): Si el empleador tiene programas de control, proporcionar la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo
por cualquier programa de abandono de tabaco y no recibiera ningún otro descuento basado en los programas de bienestar.
¿Cuánto debería pagar el empleado en primas por este plan? $
¿Con qué frecuencia? q Semanal q Cada 2 semanas q Dos veces al mes
q Trimestral
q Anual
Si el año del plan finalizará pronto y usted sabe que los planes médicos ofrecidos cambiarán, vaya a la pregunta siguiente. Si no lo sabe,
DETÉNGASE y devuelva el formulario al empleado.
¿Qué cambio hará el empleador para el nuevo año del plan?
empleador no ofrecerá cobertura médica.
empleador comenzará a ofrecer cobertura médica a los empleados o cambiará la prima del plan con menor costo disponible
solamente para el empleado que cumple con el estándar del valor mínimo.* (La prima debe reflejar el descuento de los programas
de control. Consulte la pregunta de arriba).
qE
l
qE
l
¿Cuánto debería pagar el empleado en primas por este plan? $
¿Con qué frecuencia? q Semanal q Cada 2 semanas q Dos veces al mes
Fecha del cambio (Mes/día/año)
q Trimestral
q Anual
*Un plan médico patrocinado por el empleador cumple con el “estándar del valor mínimo” si la parte de los costos totales de los beneficios permitidos cubiertos por el
plan no es menor al 60 por ciento de dichos costos (Sección 36B(C)(2)(C)(ii) del Código de Impuestos Internos de 1986).
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Cobertura de atención médica: Apéndice B
Familiar Amerindio o Nativo de Alaska (AI/AN)
Complete este apéndice si usted o un familiar son Amerindios o Nativos de Alaska. Preséntelo con su solicitud de cobertura
de atención médica.
Cuéntenos sobre su familiar Amerindio o Nativo de Alaska.
Los Amerindios y los Nativos de Alaska pueden obtener servicios de los Servicios de Atención Médica para Indios o de programas
de atención médica para tribus o para Indios urbanos. Además, es posible que no deban pagar una parte de los costos y pueden tener
períodos de inscripción mensuales especiales. Responda las siguientes preguntas para asegurarse de que su familia reciba la mayor
ayuda posible.
Nota: Si tiene que incluir más personas, haga una copia de esta página y adjúntela.
Persona AI/AN 1 (escribir en letra de imprenta toda la información)
Nombre (primer nombre, segundo nombre, apellido):
¿Es miembro de una tribu reconocida federalmente? q Sí q No
Si la respuesta es “sí”, indique el nombre de la tribu y el
estado en el que está ubicada:
¿Esta persona alguna vez recibió un servicio de los Servicios de
Atención Médica para Indios o de programas de atención médica
para tribus o para Indios urbanos, o a través de una referencia
de uno de estos programas?
q Sí q No
Si la respuesta es “no”, ¿esta persona califica para recibir
servicios de los Servicios de Atención Médica para Indios o de
programas de atención médica para tribus o para Indios urbanos,
o a través de una referencia de uno de estos programas?
q Sí q No
Determinado ingreso de dinero puede no contar para el
Programa de Asistencia Médica o de Seguro Médico de Niños
(CHIP por sus siglas en inglés). Mencione cualquier ingreso
(monto y frecuencia) informado en su solicitud que incluya
dinero de estas fuentes:
•Pagos per cápita de una tribu que provengan de recursos
naturales, derechos de uso, arrendamientos o regalías
•Pagos de recursos naturales, agricultura, trabajo en
haciendas, pesca, arrendamientos o regalías de tierra
designada como fideicomiso Indio por el Departamento del
Interior (incluso reservas y exreservas).
•Dinero de la venta de cosas que tengan significado cultural.
$ __________________________________________________
¿Con qué frecuencia?__________________________________
Persona AI/AN 2 (escribir en letra de imprenta toda la información)
Nombre (primer nombre, segundo nombre, apellido):
¿Es miembro de una tribu reconocida federalmente? q Sí q No
Si la respuesta es “sí”, indique el nombre de la tribu y el
estado en el que está ubicada:
¿Esta persona alguna vez recibió un servicio de los Servicios de
Atención Médica para Indios o de programas de atención médica
para tribus o para Indios urbanos, o a través de una referencia
de uno de estos programas?
q Sí q No
Si la respuesta es “no”, ¿esta persona califica para recibir
servicios de los Servicios de Atención Médica para Indios o de
programas de atención médica para tribus o para Indios urbanos,
o a través de una referencia de uno de estos programas?
q Sí q No
Determinado ingreso de dinero puede no contar para el
Programa de Asistencia Médica o de Seguro Médico de Niños
(CHIP por sus siglas en inglés). Mencione cualquier ingreso
(monto y frecuencia) informado en su solicitud que incluya
dinero de estas fuentes:
•Pagos per cápita de una tribu que provengan de recursos
naturales, derechos de uso, arrendamientos o regalías
•Pagos de recursos naturales, agricultura, trabajo en
haciendas, pesca, arrendamientos o regalías de tierra
designada como fideicomiso Indio por el Departamento del
Interior (incluso reservas y exreservas).
•Dinero de la venta de cosas que tengan significado cultural.
$ __________________________________________________
¿Con qué frecuencia?__________________________________
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Por favor envíe esta solicitud y todos los documentos
de respaldo por correo a:
KidzPartners
PO Box 1420
Philadelphia, PA 19105-1420
O por fax a: 215-967-9281
Para ayuda con preguntas, llame a nuestra línea
de asistencia del Departamento de Servicios al
Miembro de KidzPartners al 1-888-888-1211 (TTY 711)
en cualquier momento (las 24 horas del día, los siete
días de la semana).
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