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El médico ante sus pacientes. Capítulo I de “El médico y su
mundo” de Eduardo Meaney. ISBN: 968-7821-10-8 Cortesía
de Laboratorios Bayer
La medicina, una de las profesiones más antiguas
Quien diga que la prostitución es el oficio más viejo del mundo se equivoca de medio a
medio. En efecto, como bien ha dicho Claudine Legardiniere, si fuera el oficio más antiguo,
"la prostitución sería un fenómeno natural, in temporal, como lo son los huracanes o las
mareas. Pero no es así. Inexistente en las sociedades primitivas. la prostitución es una
realidad ligada a la urbanización masiva y a la sociedad de consumo”. Así es: en la
sociedad tribal, matriarcal y primitiva, la prostitución no era necesaria porque toda la
comunidad era una gigantesca familia y los intercambios sexuales se hacían en forma
natural entre muchos o todos los componentes de la tribu, sin tantos rollos como ahora.
Muy posiblemente los primeros oficios fueron el de la caza y la recolección de frutos y
vegetales, que ya se practicaban entre los australopitécidos avanzados precursores del
hombre y los primeros homínidos anteriores al Homo sapiens. Ya en las primeras
comunidades verdaderamente humanas las primeras profesiones fueron quizá la de los
guerreros-cazadores y los fabricantes de utensilios para la caza y la vida doméstica. Sin
embargo, porque el ser humano es un ser frágil amenazado por numerosos agentes
productores de lesiones o enfermedad, al mismo tiempo que los cazadores y los fabricantes,
aparecieron los primeros chamanes. Los brujos eran seres que desempeñaban diversas
funciones en la sociedad tribal, pues eran a la vez sacerdotes, hechiceros, sanadores,
hombres de poder político y también los primeros sabios investigadores de la naturaleza, las
enfermedades y las técnicas curativas. El poder psicológico y político de estos personajes
era tan grande que muchas veces fue Utilizado más para el beneficio personal del
curandero. Esta amalgama de los poderes político, religioso y científico constituía una
mezcla peligrosa que podía originar muchos abusos. Un virulento crítico de la ciencia
actual, Bryan Wallace, ha señalado que en efecto la prostitución fue uno de los primeros
oficios, pero no precisamente la prostitución sexual sino la de la ciencia primitiva, puesta al
servicio de intereses mezquinos y perversos: los chamanes prehistóricos usaron su
conocimiento primitivo para adquirir estatus, riqueza y poder político, en la misma forma
que los científicos dominantes y los políticos religiosos lo hacen en nuestro tiempo. ¡La
medicina y la ciencia en general se encontraban aún en estado germinal y ya generaban
problemas éticos! Quizá porque también los prestigios tienen raíces antiguas y profundas es
que todavía en nuestros días los hombres con poder político, los líderes religiosos, los
médicos y los científicos, están nimbados de una aureola de prestigio (a veces inmerecida)
y gozan, en general, otorgado casi en forma automática, de un elevado respeto social.
Sin desconocer que en todas las épocas de la historia de la humanidad, desde la edad de
piedra a nuestros días, las malas razones, la perversidad y el egoísmo, han sido las fuerzas
rectoras del curso de los acontecimientos humanos y han prevalecido sobre las fuerzas de la
bondad y la solidaridad, es de suponer que estos chamanes que pertenecían a sociedades
sometidas a condiciones extremadamente duras, poco propicias a la piedad, alguna vez
fueron tocados por el amor a sus semejantes. Algunos de los restos encontrados en la cueva
de Shanidar, en Irak septentrional, fueron los de un individuo muerto unos 45 000 años
antes a consecuencia de un derrumbe de piedras. Había sido tullido de nacimiento y además
era tuerto, por lo que seguramente no participaba en las tareas de caza y recolección. Su
tumba tenía restos de arreglos florales, indicando que su muerte fue sentida por alguno o
algunos de sus compañeros de tribu y que, como nosotros en este tiempo, la pena de la
separación causada por la muerte y el respeto a los desaparecidos era expresado con
símbolos florales. Si el hombre de Neandertal tenía sentimientos básicos muy similares a
los nuestros, se puede suponer que sus hechiceros y curanderos fueron movidos a veces por
la compasión y el deseo de ayudar. Para beneficio de la medicina, hubo en el curso de la
evolución de la sociedad humana una división del trabajo originalmente encargado a los
primeros chamanes. La casta sacerdotal se fue distanciando lentamente de la de los
curanderos y, con el tiempo, los sanadores formaron un gremio especial que ha sido
trascendental desde esas épocas bárbaras hasta nuestros días.
En el curso de la evolución humana, el viejo cerebro reptiliano, donde radica mucha de
nuestra esencia brutal, ha estado en pugna con el neocórtex, de cuya función dependen las
más altas funciones de la mente y el espíritu. Pero incluso en el neocerebro humano, la obra
material más acabada del universo que conocemos, perviven en eterna pugna dialéctica las
fuerzas de ángeles y demonios. Somos la única especie biológica capaz de llevar a cabo
voluntariamente los más horribles crímenes, pero también las acciones de amor y
solidaridad más extraordinarias, Y pese a que las fuerzas brutales han prevalecido, en el
remoto ayer y en el negro presente, en tramando las relaciones humanas, y pareciendo ser
los motores de nuestra historia, la bondad no ha sido en modo alguno derrotada. En ese
sentido, la medicina es, o debería ser, una de las manifestaciones más elevadas de la
benevolencia humana. De hecho lo es, pese a que el perverso entorno moral de la sociedad
contemporánea la contamine de utilitarismo, egoísmo y materialismo vulgar. Como la
esencia de la medicina, por encima de todo, radica en la vocación de servir a nuestros
semejantes estragados por la enfermedad y el sufrimiento, el médico tiene que sujetarse a
un estricto código moral, que señale los propósitos primarios de su quehacer y marque con
tajante claridad los límites entre el beneficio personal y la naturaleza bondadosa de su
profesión.
La actitud moral del médico
Somos seres utópicos, capaces de percibir la realidad de nuestra propia persona y de la
sociedad, reconocer las fallas y carencias de una y otra, e imaginar un futuro susceptible de
enmienda y mejoría. En ese sentido, la fe religiosa, muchas ideologías, o los sueños e
ideales que todos abrigamos, nos dan una visión utópica de lo que debería ser, en doloroso
contraste con lo que en realidad es. La utopía es entonces fuente de fuerza moral y sustento
de la capacidad de remodelación del hombre y de su entorno social.
Cito de memoria, a lo mejor equivocadamente, a Montaigne: los ideales utópicos son para
el hombre lo que las estrellas para los marineros. No se pueden alcanzar pero nos sirven de
guías.
Sólo los que se sueñan mejores pueden llegar a serlo.
Sólo los que tienen visiones de un mundo mejorado pueden
modificar el entorno social del ser humano
Y dado que el hombre y la mujer son sujetos utópicos, también deben ser seres morales. Sin
utopías, el ser humano se desmorona y la sociedad degenera y se autodestruye moralmente.
Habría que modificar la famosa frase de Dostoievski: si Dios no existiera, todo estaría
permitido, para darle un sentido más amplio y menos teológico: si no hubiera utopías todo
mal estaría permitido. La utopía, por su carácter "magisterial y renovador, debe ser la raíz
de la ética y la moral. ¿Pero qué significan estos conceptos de ética y moral? Aunque
etimológicamente tienen origen similar (ethos, palabra griega que puede significar lugar,
carácter, hábito o costumbre, y la palabra latina mos, que tiene los mismos significados), no
son sinónimos. De acuerdo con el citado Escobar Valenzuela: en tanto la Ética es la
disciplina filosófica que estudia el comportamiento moral del hombre en sociedad, la
moral es el conjunto de normas, reglas y deberes que regulan la conducta individual y
social de los seres humanos. En otras palabras, la moral es el objeto de estudio de la ética.
En una interpretación más amplía, se podría decir que la moral persigue la consecución del
bien individual y social, en el sentido utópico señalado líneas arriba. Ahora bien, a
diferencia de la doctrina platónica, que hablaba del "bien en sí mismo", como si el concepto
del bien fuera inmutable y eterno," Aristóteles ligó el concepto de la ética a las realidades
concretas del hombre; es decir, a la realidad de su tiempo y de su historia.
Los valores morales son determinados en cada época histórica, por cada comunidad, por
cada realidad social. Por ejemplo, si era moral en la época de Aristóteles poseer esclavos,
hoy tal propiedad sería considerada una infamia. Si no era inmoral someter a los niños a
jornadas laborales extenuantes y prolongadas en épocas de la Revolución Industrial, hoy en
día las legislaciones avanzadas y la opinión social rechazan dichas prácticas y las
consideran inmorales y delictivas. Para algunos credos religiosos es aceptable que el varón
tenga varias esposas; otros en cambio establecen que sólo la monogamia es moralmente
permitida. Porque la diferencia entre el bien y el mal es relativa y mutable, es difícil
establecer un código moral in temporal y absoluto. Aún así, en forma pragmática,
aceptando de antemano la naturaleza relativa y temporal de los ordenamientos morales,
basados en la experiencia histórica del hombre, en el sentido común yen el sentimiento del
bien natural, toda persona razonable tiene hoy en día una idea bastante clara de lo que es
bueno y provechoso por un lado, y lo maligno y perverso por el otro. Hay situaciones
específicas frente a las cuales es relativamente sencillo separar lo bueno de lo malo, por lo
menos bajo la óptica de individuos pertenecientes a nuestras sociedades contemporáneas,
después de diez mil años de civilización.
¿Quién puede considerar aceptable en este tiempo actos como la tortura, la esclavitud, el
genocidio, la discriminación, la violación sexual, la explotación sexual de menores, el robo
y tráfico de infantes, las guerras de conquista, el narcotráfico y otros horrores? Sólo los
fanáticos, los lunáticos, los fascistas y otros perturbados podrían considerar moralmente
permitidos esos actos atroces. En ese sentido, la ética médica no difiere en mucho de la
ética general aplicable a la conducta de los seres humanos. No puede haber un código de
moral médica permanente e inmutable, válido para todas las épocas y en todas las
circunstancias, dado que los médicos han trabajado, trabajan o trabajarán en sociedades
diferentes, bajo principios morales distintos y sumergidos en entornos sociales desiguales.
Sin embargo, en la misma forma en que aceptamos que ciertas conductas del
comportamiento individual o social no pueden aceptarse, y aceptando a priori la relatividad
de los juicios éticos se pueden señalar como inaceptables y condenables cienos actos
médicos que atentan contra la esencia bondadosa y solidaria de la medicina. Creo que todos
condenaríamos la colaboración de los médicos en las ejecuciones y actos de tortura
judiciales y extrajudiciales, la investigación en seres humanos que no se ciña a los estrictos
preceptos éticos aceptados universalmente sobre todo en sujetos sin libre albedrío
(prisioneros, enfermos mentales y menores de edad), el tráfico de órganos, el engaño a los
pacientes, con fines de lucro, el abandono de pacientes, la venta de estupefacientes,
etcétera. Hay sin embargo muchas áreas del quehacer médico en las que la distinción entre
el bien y el mal no es tan tajante. En complejos problemas como la eutanasia, el aborto y la
prescripción de anticonceptivos, por citar' unas cuantas, las opiniones de médicos y legos
difieren abismal mente, porque no son sólo asuntos médicos, sino problemas de conciencia
y de interpretaciones diferentes de la persona humana. Y porque nadie es dueño de la
verdad absoluta, cada quien, desde la perspectiva de su formación ideológica y religiosa de
sus prejuicios, de su visión filosófica, de sus vivencias y experiencias, obrará como dicte su
conciencia.
El acto médico y los derechos de los pacientes
Durante un largo lapso la medicina, aunque benevolente en el mejor de los casos, fue
profundamente autoritaria, muy de acuerdo con sus orígenes chamánicos. Pero en nuestro
tiempo, el acto médico refleja la complejidad de la moderna comunidad humana y las
nuevas concepciones de los derechos universales. La esencia del quehacer médico ha
obligado desde los orígenes más remotos a los médicos a elaborar códigos de conducta
moral. Como ya se ha dicho, esos códigos no pueden ser permanentes, dada la relatividad
de todo juicio ético. Por eso, el famoso juramento hipocrático, por más que contenga
valores que todavía son vigentes, huele irremisiblemente a viejo. Otros intentos de plasmar
en unas cuantas líneas las normas que deben guiar los pasos de los médicos se dificultan
porque hay confrontaciones y dilemas éticos insuperables si se abordan en forma unipolar,
privilegiando una visión del mundo (por ejemplo, la religiosa) y haciendo caso omiso de
otras, por ejemplo, las concepciones laicas. Por eso me parecen particularmente útiles los
esfuerzos internacionales para redefinir los valores fundamentales de la medicina moderna.
En la espléndida ponencia del Dr. Francisco Tenorio, en el marco de un simposio
organizado al alimón por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la
Academia Mexicana de Cirugía," se pusieron de manifiesto estos valores analizados en
1994 por un grupo de trabajo reunido en Oxford, Reino Unido. Dado que, como lo apunta
Tenorio, el acto médico más que un contrato mercantil "es una confianza frente a una
conciencia", debe ser regulado por valores éticos y legales. Los valores discutidos en la
junta de Oxford fueron: la confianza, la confidencialidad, la competencia, el contrato, la
responsabilidad comunitaria y el compromiso.
Cada uno de esos valores amerita ser considerado en forma un poco más amplia. La
confianza es un acto de fe de parte del paciente que pone en las manos del médico su vida y
bienestar. No debe ser, empero, una confianza ciega, incondicional e ilógica. El paciente
espera que el profesional que lo atiende sea c1paz, honorable y veraz, pero no puede
esperar resultados milagrosos y sentirse traicionado si no se cumplen las expectativas
irreales. La confianza es uno de los polos que forman la relación médico-paciente. El otro
es la conciencia del médico, constituida por su integridad, competencia y espíritu solidario.
La confidencialidad obliga al médico a callar hechos que atañen a la vida privada, al ámbito
personal de sus pacientes.
Si un caso es presentado en una sesión académica, en un comunicado científico o en una
charla amistosa o profesional, no se debe violar en modo alguno el anonimato del paciente.
Es muy difícil, sin embargo, guardar totalmente esta confidencialidad en el caso de los
pacientes institucionales, porque la institución y no el médico es quien controla y guarda el
expediente clínico y a él' tienen acceso numerosos médicos y empleados administrativos.
Por ello, datos de la vida privada que no tienen interés directo en el caso del paciente, es
mejor no asentarlos en un expediente que puede ser visto por muchas personas ajenas
totalmente al acto médico.
La competencia profesional es tan importante como la integridad y la 4 hondad del médico.
La competencia se adquiere en las escuelas de medicina, en las residencias, maestrías,
doctorados y cursos de posgrado, en congresos, simposios, conferencias y talleres, en la
lectura de libros y revistas médicas, en las labores de investigación y divulgación, etcétera.
El médico no puede dejar de estudiar, so pena de venderle a sus pacientes un producto
degradado y caduco. La competencia debe ser supervisada y acreditada y reacreditada por
los Consejos o Colegios profesionales, para tratar de mantener los más altos estándares
posibles en la práctica médica. Cuando un paciente es asistido por un médico, se establece
un contrato generalmente tácito y de buena voluntad, un tanto asimétrico que el paciente
puede romper cuando quiera, sin dar cuentas de nada, a veces por motivos injustos y
pueriles. En cambio, el médico no puede negarse a ver a un paciente por antipatía o por
razones económicas, raciales, religiosas, políticas o de preferencias sexuales. El contrato,
sin embargo, obliga a las dos partes a un trato digno y respetuoso y al acatamiento de
ciertas normas generales, no sólo morales, sino legales e incluso mercantiles. De nuevo la
asimetría: hay un número considerable de demandas de todo tipo contra los médicos y muy
pocas de parte de éstos contra pacientes morosos, que no cumplieron sus obligaciones
económicas o que extendieron cheques sin fondo o hicieron otras trapacerías. El contrato se
crea entre médicos y pacientes de manera automática, no sólo en el ámbito de la medicina
privada, sino en la institucional, pues su esencia no es meramente mercantil, sino
principalmente moral. "Su primer deber es con la institución" -me reclamó un día un viejo
burócrata que alguna vez fue médico y que tenía cierta posición de mando en alguna de las
instituciones en las que he trabajado. "No señor" -le respondí. "Mi primer deber es con mi
conciencia, vale decir, con el bienestar de mis pacientes".
La responsabilidad comunitaria del médico es muy amplia y abarca deberes que van desde
la vigilancia de las normas éticas que rigen el ejercicio de la medicina, hasta la
implementación de conductas preventivas más que curativas, la crítica a la actuación de
aquellas autoridades de salud que no cumplen bien su cometido, los pronunciamientos en
contra de los alardes publicitarios engañosos de los productos del tabaco o los alimentos
chatarra, la exigencia de que los recursos que la nación destina a la salud sean
administrados en forma proba y eficiente, y el rechazo de medicamentos que son
elaborados sin los estrictos requerimientos de la bioequivalencia. Finalmente, el
compromiso significa que todo nuestro accionar: lo que estudiamos, investigamos,
aprendemos y practicamos, está dirigido esencial y primariamente a preservar el bienestar
de nuestros pacientes. Si no se tiene esta visión superior, si no se antepone esta sagrada
misión ante cualquier otra consideración, se puede ser un técnico competente, pero nunca
un médico en el generoso significado del término. De estos puntos fundamentales de la
esencia del acto médico se derivan en forma natural los derechos de los pacientes, Como
los pacientes son los sujetos del acto médico, tienen derecho a que su confianza no sea
traicionada, a recibir el cuidado esmerado, científico, técnicamente competente,
supervisado de manera estrecha y correcta y amistosamente administrado: de parte de sus
médicos tienen derecho a que sus enfermedades y problemas personales queden como
secreto de confesión, al amparo de otros escrutinios tienen derecho a que se les informe con
detalle y con palabras simples y entendibles la naturaleza de su enfermedad, las estrategias
diagnósticas, d alcance del tratamiento, sus riesgos y complicaciones.
En ese sentido, hay que aceptar que muchos médicos tienen una visión autoritaria que los
aísla de sus pacientes y les impide ver el problema desde el otro polo. Ellos deciden,
dictaminan y ordenan; los pacientes obedecen, aceptan y acatan lo que se les manda, no se
vaya a enojar el doctor y les vaya peor. Esta actitud es muy frecuente en muchas de
nuestras instituciones públicas donde todo trabaja en contra de la sana relación médicopaciente. Los médicos sobrecargados de trabajo no tienen tiempo para establecer ese
vínculo mágico que es la base de la confianza y la colaboración. Sin una buena relación
médico-paciente, el acto médico hace incompleto o malformado desde el inicio. Animales
verbales, los seres humanos se comunican mediante la palabra oral y escrita. La
comunicación entre el médico y su paciente es ante todo oral y de ese hecho surgen
problemas potencialmente importantes. Muchas veces las explicaciones son dadas en un
lenguaje técnico incomprensible para la mayor parte de los pacientes. Hace unos días no
pude dejar de oír la explicación de uno de nuestros residentes de cardiología a la angustiada
esposa de un paciente coronario en estado crítico. El joven médico empleó palabras que
para nosotros son comunes y parte de nuestro argot, pero que resultan un galimatías para la
mayor parte de los legos. Términos como "placa rota", "evento coronario", "choque
cardiogénico", "isquemia recurrente", "miocardio aturdido", "balón de contra pulsación" y
"sent.", entre otros más que empleó el joven colega, hubieran sido muy esclarecedores para
el Dr. Eugene Braunwald (uno de los cardiólogos más importantes del siglo que acaba de
concluir), pero para un ciudadano común lo mismo hubiera valido que la explicación fuera
en copto, sánscrito o arameo. Explicar mal, acostumbro decirles a mis jóvenes pupilos,
equivale a no explicar. Una amiga mía cuenta la anécdota de un médico, con ínfulas de
sabio, que trataba de explicarle con términos domingueros y tecnicismos, el estado clínico
de su madre atendida por severa pancreatitis en la sala de cuidados intensivos de uno de
nuestros hospitales. Al final de la arenga, con enojo y sorna, mi amiga le espetó: "Escuché
con atención y admiración su ponencia, doctor, pero ahora hágame el favor de explicarme
cómo está mi madre",
El otro derecho de los pacientes, a menudo conculcado, es el de tener voz y voto a la hora
de tomar decisiones difíciles. Algunos colegas, por cierto los menos, elevados en los globos
aerostáticos de la prepotencia y el orgullo, piensan que los pacientes, que no tienen por qué
saber de asuntos médicos, son a la vez, y por el hecho de su ignorancia médica,
necesariamente estúpidos. Pero tampoco la medicina tiene la complejidad de la física
cuántica. La explicación de los complejos procesos y fenómenos médicos en términos
sencillos, al alcance de personas con inteligencia promedio, es un arte que se aprende con el
tiempo y la perseverancia. Si me lo explican despacio y con términos asimilables para un
lego, yo también puedo entender cómo se interpreta tal ley del código penal, cómo funciona
un reactor nuclear, cómo opera una computadora. De la misma manera, la gran mayoría de
los pacientes y sus familiares pueden entender lo fundamental de cada caso, incluso los que
tienen gran complejidad, si la explicación es bien formulada. Pero digo también que los
pacientes y sus familiares, como los espías, deben saber justo lo necesario, ni más ni
menos. Si un médico locuaz o desprevenido habla de más y les manifiesta a sus
interlocutores las dudas que con frecuencia nos asaltan al tratar un caso difícil o comenta
que hay alguien en el equipo de trabajo en desacuerdo con talo cual medida, en lugar de
clarificarla vuelve más confusa la situación y genera desazones o rechazos de parte del
paciente y de sus familiares. El arte de comunicar es entonces la base de la relación
médico-paciente y el fundamento mismo del éxito del acto médico.
La epidemia de las demandas y cómo enfrentarla
Hubo un tiempo en que las quejas contra los médicos eran excepcionales en nuestra
sociedad. Hoy, en cambio, somos testigos de una ola de demandas de todo tipo en contra de
las instituciones de salud y de los médicos. Aunque todavía estamos lejos de la situación
que prevalece en Estados Unidos, el número de quejas ante la CONAMED y los
Ministerios Públicos ha convertido este problema en una verdadera epidemia ante la cual
los médicos hemos permanecido insensibles y abúlicos. En Estados Unidos la cultura de la
demanda ha destruido el tejido mismo de la relación médico-paciente.
La persona que entra al consultorio del médico ya no es un paciente aquejado de un mal en
busca de alivio, no es ni siquiera un cliente en pos de un arreglo comercial o mercantil. Es
un enemigo potencial que buscará cualquier error, todo avatar, la mínima omisión, para
demandar y obtener un pingüe beneficio a costa del seguro médico. Por eso el profesional
se protege adquiriendo costosos seguros contra la mala práctica y cubriéndose las espaldas
ordenando una serie de estudios onerosos, a veces riesgosos y otras más, innecesarios.
Cualquier dolor de cabeza origina la orden de un estudio de resonancia magnética nuclear,
cualquier molestia precordial termina en la banda de esfuerzo o en el gammágrafo.
La medicina se complica, los costos se elevan y finalmente son los pacientes y la misma
sociedad los que pagan esa locura. Ha sido una tragedia allá, y aquí en México ya hemos
comenzado a deambular por ese malhadado camino. ¿Cómo fue que llegamos a esa
situación? Seamos honestos, durante muchísimos años los médicos tuvimos un régimen de
excepción. Todos fuimos testigos de errores garrafales de omisión o comisión que
provocaron enormes desgracias, de crímenes sin nombre que quedaron impunes, de
abominables fallas a la ética médica más elemental.
Para bien de todos esa situación terminó para siempre, pero desafortunadamente el péndulo
se ha ido al otro extremo. Algún día, algún investigador de la medicina social hará el
recuento de las numerosas quejas contra las instituciones médicas y los profesionales de la
salud que ha registrado la CONAMED o las denuncias ante el Ministerio Público. Aunque
no tengo datos al respecto, me atrevería a afirmar que la mayor parte de ellas son un
conjunto de casos insustanciales, producto irracional del enojo y la desesperación ante el
sufrimiento o la muerte de un ser querido.
Otras veces, intuyo que las menos, son casos bien fundamentados de mala práctica, faltas
morales o conductas delictivas. Otra porción más la constituyen casos de difícil juicio,
donde no es fácil separar la responsabilidad personal del médico de la institución a la que
sirve, o la conducta del médico del efecto de factores externos, azarosos e imprevisibles
("acto de Dios", en el derecho anglosajón, "coup de Dieu" o golpe de Dios, como dicen los
franceses). Hay ramas de la medicina que por su naturaleza son especialmente proclives a
generar este tipo de problemas a quienes las practican. Por ejemplo, disciplinas quirúrgicas
como las cirugías plástica, ortopédica, cardiovascular y la neurológica. Y también
especialidades como la cardiología, la medicina crítica, la medicina de urgencia y la
obstetricia, entre otras más. Nuestra sociedad actual, lastimada por los abusos cometidos
durante largos años por las fuerzas represivas del Estado, por los poderosos por muchas
autoridades grandes y pequeñas y por diversos servidores públicos, está harta del
autoritarismo y la impunidad. El clamor popular hizo posible la creación de diversas
instancias de defensa de los derechos humanos conculcados a diario. Ello ha permitido que,
poco a poco, la comunidad acepte menos los excesos y los abusos perpetrados desde el
poder o por los grupos poderosos.
El número de demandas médicas de todo tipo se ha ido incrementando en los últimos años a
una velocidad vertiginosa, a escala exponencial. La CONAMED, creada para atemperar
esta tormenta, en el intento de conciliar la visión de pacientes y familiares con la evidencia
de los hechos y la defensa de los propios médicos o instituciones acusados, ha tenido, en
términos generales un desempeño correcto. Otras veces, los pacientes o sus familiares
agraviados acuden al Ministerio Público, donde los que juzgan la pertinencia de las
acusaciones no son médicos, sino abogados sin los conocimientos adecuados para formarse
un juicio técnico sobre materias muy complejas. Para colmo, las autoridades de la
Contraloría persiguen a muchos de los médicos acusados de alguna cuestión que termina en
una pérdida material para las instituciones gubernamentales.
Aplicando una ley a todas vistas anticonstitucional, los contralores tienen el poder de
suspender a los profesionales y de cobrarles sumas de dinero, exorbitantemente elevadas,
que ellos mismos estiman, con oscuros criterios administrativos. Ante este problema se
debe desarrollar lo que llamo la "cultura contra la demanda," destinada a prevenir estos
problemas que pueden ser una catástrofe en la vida profesional de cualquier médico.
Lo primero que hay que hacer es volver nuestra praxis meticulosa y en extremo
responsable, no sólo por temor a las demandas, sino porque ésa debe ser la actitud vigilante
y perfeccionista de los médicos. Nuestro trabajo debe ser esmerado en la medida de
nuestras posibilidades humanas. Hacer sólo lo que se sabe hacer y hacerlo bien es la regla
de oro.
Esa actitud de esmero conlleva un constante espíritu de superación para mantener muy alto
el nivel de nuestras destrezas y actualizados nuestros conocimientos. Pero como errar es
humano, todos los que atendemos pacientes estamos en riesgo de equivocamos, a veces
gravemente, y originar con nuestro yerro consecuencias funestas, incluso la pérdida de la
vida del paciente. Muchos de estos errores son cometidos sin dolo y sin otros agravantes.
¿Cómo criticar sin actitudes farisaicas esta falibilidad humana? ¿Quién puede juzgar estas
fallas que dependen de la naturaleza misma de los seres humanos y del hecho de que la
medicina no es una ciencia exacta? Pero si se obra con prudencia y eficiencia, la posibilidad
de errar disminuye grandemente. Aún así, los médicos como los porteros de futbol, aparte
de buenos tienen que tener suerte. Insisten nuestros abogados y cuesta trabajo hacérselo
entender a muchos colegas: es el expediente el que salva o condena.
El expediente clínico no sólo es un texto académico: es además la fuente documental de
todo lo que se hizo y lo que no. Las notas clínicas, deben reflejar quién vio al paciente, en
qué día ya qué hora, en qué condiciones clínicas lo encontró el médico, qué pensó al
respecto, qué exámenes ordenó y cómo y por qué comenzó a tratarlo en la forma en que lo
hizo. Debe firmar la nota sólo el que vio al paciente y no poner la retahíla de nombres de
los jefes del servicio, que muchas veces no tienen idea del caso. No se trata de escribir un
tratado cada vez que se asienta una nota clínica, sino dejar constancia de lo relevante,
escrito con ahorro expresivo, en caligrafía entendible. En cada visita se debe hacer lo
mismo, consignando los hechos nuevos, el resultado de los exámenes pedidos,
estableciendo el grado de avance de la ruta diagnóstica y el curso de la evolución del
padecimiento. Al proponerle al paciente un estudio o intervención armada que involucre
cierto riesgo, aparte de explicar las razones de su indicación, hay que señalar la naturaleza y
magnitud del riesgo y su 1I'ladón con el beneficio que se obtendrá. Y todo lo que se le dice
al paciente y a sus familiares hay que escribirlo en el expediente, y hacerlos firmar, frente a
testigos, un documento donde se dan por enterados y conformes con las explicaciones
recibidas. Por otro lado, es posible muchas veces, detectar los casos de "alto riesgo" que
pueden terminar en demanda. Hay pacientes con una trágica historia de maltrato
institucional. De médico en médico, de un empleado administrativo a otro, de fila en fila,
de clínica en clínica, fueron sometidos a vejaciones, retrasos y abandonos. Están justamente
exhaustos y enojados. Con la paciencia agotada, pueden estallar ante la menor provocación
del último médico que lo atendió para hacerle pagar sus culpas y las de todos los demás. En
otros casos, aparte de sufrir varios agravios y esperas, alguien del equipo de trabajo
(administrativo, enfermera o médico) trata al paciente o a sus familiares con rudeza o en
forma desconsiderada. Si algo mal va en el caso, se juntan la desventura y la ira por el
maltrato recibido. Pero aparte de esos casos en los que el enojo del paciente no sólo es
comprensible sino justificado, hay pacientes y familiares, una minoría por cierto, que son
fuente de problemas sin que medie provocación alguna, porque son naturalmente rijosos,
maleducados, insolentes o prepotentes. Los casos que se complican por razones naturales o
a consecuencia de una intervención médica también pueden terminar mal si no se llevan a
cabo las medidas preventivas apropiadas. La sensibilidad y la experiencia de los jefes de las
áreas con especial potencial de generar problemas: la consulta externa, las unidades de
cuidado intensivo, las urgencias, etcétera, deben servir para advertir a tiempo estos casos
potenciales de conflicto. Hemos aprendido, tanto en pacientes privados como
institucionales, que el buen trato baja el nivel de la ira, las explicaciones amistosas el ansia
de revancha, el interés genuino que muestra el médico por el caso, la animosidad militante.
La importancia de una buena empatía con el paciente y sus familiares desbarata el estado
mental que propicia las demandas y, lo que es más importante, facilita todo el proceso del
acto médico. Por eso es tan importante enseñar a los residentes bisoños y a otros médicos
jóvenes el valor de establecer una relación cálida y de gran calidad con sus pacientes.
El derecho que asiste a los pacientes de demandar a sus médicos es hasta ahora un derecho
no equitativo o asimétrico, pues si el paciente o sus familiares no prueban su aserto el
médico no es resarcido. Si la acusación finalmente no es probada, nadie le paga al médico
el gasto de su defensa legal, el efecto nocivo sobre su reputación si el asunto llega a los
medios de comunicación, la pena moral, la pérdida de tiempo, etcétera.
Nuestro grupo ha tratado, hasta ahora en vano, de contraatacar legalmente quienes nos
demandan injustamente, Pero las cosas están hechas para proteger el acusador y no para
defender al acusado. Sería un eficiente mecanismo de disuasión el que supieran los
pacientes y familiares que piensan demandar que la ley nos protege a todos y que una
acusación no probada puede originar una contrademanda penal y civil. Tú me acusas de
homicidio, de mala práctica, de dolo, de impericia, de lo que quieras, pero tendrás que
probarlo, ante el juez de una corte, Y si no lo pruebas, tendrás que pagar algo por mi
tiempo, por el costo legal que generó acusación, por la pena moral que me infligiste, por el
daño que sufrió mi reputación y por la pérdida de ingresos que tu acción me ocasionó, Es
útil recordar que las leyes justas, por naturaleza, distribuyen equitativamente los derechos y
obligaciones, Pero parece ser que el régimen de excepción que gozábamos los médicos se
ha convertido en otro, al servicio de pacientes y familiares, que con razón o sin ella desean
una vindicación penal o una reparación económica.
Finalmente, es muy conveniente que todos los médicos que tienen a su largo el cuidado de
pacientes, pero en especial aquellos que practican las ramas de la medicina de elevado
riesgo estén protegidos con un amplio seguro de protección legal.
La medicina como negocio y como empresa
La práctica liberal de la medicina debe proveer al médico de los recursos de un buen vivir,
Se da el caso de médicos muy exitosos que acumulan grandes riquezas, bien ganadas
mediante el ejercicio honrado y eficiente de su profesión, Si la fortuna se ganó en buena lid,
qué bueno para todos, Habida cuenta que las instituciones pagan salarios indignos, una
buena parte de nosotros, a la vez que médicos institucionales, practicamos la medicina
privada, que es la fuente primordial de nuestro ingreso.
La práctica liberal de la medicina es menos vigilada y sancionada que la institucional. El
médico que ejerce en forma privada sólo rinde cuentas a cada paciente y a su conciencia.
Sólo a veces tiene que explicar su conducta a las instancias de conciliación o a las agencias
de procuración de justicia y los tribunales civiles o penales. En relación con sus ingresos,
por supuesto es vigilado por las autoridades hacendarias, pero el monto de los honorarios lo
determinan las leyes del mercado y la clase social a la que cada médico sirve. Una buena
parte de los médicos que ejercemos nuestra profesión en este difícil momento histórico de
nuestro país vivimos simplemente bien, sin lujos excesivos. Muchos, sin embargo, son
asalariados y trabajan en una, dos o tres instituciones, devengando sueldos raquíticos. Otros
más, ante la falta de empleo y las dificultades de una práctica privada lucrativa, abandonan
la medicina y se dedican a otras tareas más o menos conectadas con la profesión. ¡Qué
desperdicio! Los recursos que este país dedica a la educación superior no pueden perderse
porque el sistema de salud y la sociedad empobrecida no pueden sostener a los médicos que
preparamos.
En general, como el resto de la clase media a la que pertenecemos luchamos contra la
depauperación creciente a la que el sistema económico imperante nos condena. La
medicina es un arte liberal, fundada como hemos dicho en una sólida base moral y
solidaria, pero no es un "apostolado". Si Jesucristo, con su prédica y ejemplo portentoso,
sólo pudo hallar doce apóstoles, es difícil que la medicina concite un número mayor. Los
pacientes deben aceptar que el médico no lucra con su dolor, sino que intercambia su
conocimiento y sus cuidados por un emolumento justo, pues como el resto de los humanos,
los médicos tienen necesidades y familias que atender. Sin embargo, hay que reconocer que
algunas veces el espíritu mercantil prevalece y contamina el quehacer de algunos colegas.
La regla de oro sigue siendo la que establece que antes que nada están el interés y el
bienestar del paciente. A veces, como tarea colateral del ejercicio de la medicina, hay
colegas que se dedican a empresas más o menos conectadas con la profesión. No hay nada
en los ordenamientos legales ni en las normas éticas generalmente aceptables que prohíban
tal práctica.
El médico puede ser propietario de una farmacia, un sanatorio, un gabinete de servicios
clínicos o una compañía productora o importadora de insumos médicos, en la misma forma
en que nada le impide poseer una flotilla de taxis, un taller metalúrgico o una tienda de
ropa. Sin embargo, cuando el médico es a la vez empresario y su negocio está conectado
con la medicina, deberá ser extremadamente cuidadoso para no incurrir en conductas
condenables o situadas en un claroscuro moral. Y es que la razón primigenia de la medicina
es la salud y el bienestar de los pacientes, en tanto que la de los negocios mercantiles,
industriales o de servicios, es hacer dinero.
Cuando interno a un paciente en un hospital de mi propiedad, ¿estoy actuando como
médico o como empresario? No digo que no puedan llevarse ambas funciones en forma
independiente y bajo dos estrictos códigos morales, pues también los negocios deben y
pueden llevarse a cabo bajo un impecable código de conducta. Pero los médicos
empresarios dd1en sopesar todas sus acciones, pues no es fácil separar la materia del acto
médico de los intereses empresariales. En todo caso, ante cualquier duda moral, es menester
inclinarse por los generosos principios médicos, situados por encima del lucro personal. En
este sentido, acostumbro decir a mis discípulos que sus principales preocupaciones deben
ser las siguientes: llegar a ser buenos médicos y el mantenimiento de su competencia
profesional, durante todo el lapso que dure su práctica. Lo demás, riqueza, fama pública,
prestigio académico, como dicen los evangelios, se les dará por añadidura.
Tepic, Nay. Junio 22 de 2007