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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Facultad de ciencias de la salud Trabajo Fin de Grado Cuidados de la ostomía y piel periestomal en el paciente colostomizado. Alumna: Ana López Madrid Tutora: Josefa Luisa Juárez Ruiz Dpto: Coordinadora Hospital San Juan de la Cruz - Úbeda MAYO, 2014 UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Facultad de ciencias de la salud Trabajo Fin de Grado Cuidados de la ostomía y piel periestomal en el paciente colostomizado. Alumna: Ana López Madrid Tutora: Josefa Luisa Juárez Ruiz Dpto: Coordinadora Hospital San Juan de la Cruz - Úbeda Fdo: MAYO, 2014 ÍNDICE Páginas RESUMEN .………………................................................................................. 1 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………………. 2-6 1.1 Desarrollo histórico …………………………………………………………………… 3-4 1.2 Epidemiología cáncer .……………………………………………………………….. 4-6 1.3 Epidemiología colostomías …………………………………………………………. 6 2. MARCO CONCEPTUAL: …………………………………………………………………... 6-16 2.1 Características del estoma ……………………………………………….………… 7-8 2.2 Indicaciones para colostomía ………………………………………….…………… 8 2.3 Tipos de colostomías …………………………………………………………………. 8-10 2.4 Complicaciones de las colostomías: …………………………….……………. 10-14 2.4.1 Complicaciones en el postoperatorio inmediato …………… 10-11 2.4.2 Complicaciones en el postoperatorio tardío ……………….... 11-12 2.4.3 Otras complicaciones ……………………………………………………. 13-14 2.5 Marcaje del estoma ……………………………………………………………………. 14-15 2.6 Dieta del paciente colostomizado ………………………………………………. 15-16 3. REVISIÓN: ………………………………………………………………………………………….. 17-42 3.1 Objetivo ………………………………………………………………………………………… 17 3.2 Diseño ……………………………………………………………………………………….…… 17 3.3 Estrategia de búsqueda ……………………………………………………………….. 17-18 3.3.1 Diagrama de flujo ……………………………………………………………… 19 3.4 Criterios de inclusión de artículos ……………………………………………….. 19-20 3.5 Resultados: ……………………………………………………………………………..…… 20-34 3.5.1 Lavado del estoma …………………………………………………………. 20-22 3.5.2 Secado del estoma …………………………………………………………. 22-23 3.5.3 Eliminación del vello de la zona ………………………………………. 23-24 3.5.4 Medición del estoma para adaptar el dispositivo ……………. 24-26 3.5.5 Uso de alcohol y aceites ………………………………………………..… 26-27 3.5.6 Elección del tipo de dispositivo de colostomía …………………. 27-29 3.5.7 Colocación del dispositivo de colostomía …………………………. 29-30 3.5.8 Frecuencia del cambio de bolsa ……………………………………….. 30-31 3.5.9 Retirada del dispositivo de colostomía ……………………………… 31-32 3.5.10 Uso de removedores de adhesivos ………………………………….. 32-33 3.5.11 Uso de accesorios como pasta barrera y protectores cutáneos … …………………………………………………………………………………………………… 33-34 3.6 Conclusión ………………………………………………………………………………………. 35-41 3.7 Discusión ……………………………………………………………………………………….… 41-42 3.8 Propuestas de mejora …………………………………………..……………………………. 42 AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………………………... 42 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………… 43-48 RESUMEN El personal sanitario debe estar cualificado para ofrecer una atención integral al paciente colostomizado. Para una mejor adaptación de estos pacientes, es necesaria la figura del estomaterapeuta, el cual consigue un óptimo cuidado de la colostomía y evita complicaciones locales. Para ello es necesario saber cómo han de realizarse los cuidados requeridos. Objetivo: describir los cuidados más frecuentes en el estoma y en la piel periestomal. Metodología: revisión narrativa-descriptiva de la literatura existente sobre el tema. Resultados: se hace una relación de los cuidados más frecuentes y de cómo llevarlos a cabo. Conclusión: son necesarios más artículos con evidencia científica para que las enfermeras puedan actuar de igual manera en base a la evidencia. Palabras clave: colostomía, ostomía, colostomizado adulto, cuidado, higiene. ABSTRACT Health workers should be qualified to provide a comprehensive care to colostomy patient. For a better adaptation of these patients, the stoma nurse’s figure is required, who achieves optimal colostomy care and avoid local complications. This requires knowing how to care are to be made. Objective: to describe the most frequent care in the stoma and in the peristomal skin. Methodology: narrativedescrptive review of the existing literatura. Results: a list of the most frequent care and how to make them. Conclusion: most ítems with scientific evidence are necessary for nurses can do the same on the basis of evidence. Keywords: colostomy, ostomy, colostomy adult, care, hygiene. 1 1. INTRODUCCIÓN: El personal de cualquier servicio sanitario debe estar preparado para proporcionar una correcta asistencia e información al paciente colostomizado.1 Las modificaciones producidas por la colostomía dependerán de la aceptación del individuo, de sus necesidades biológicas, psíquicas y de las reacciones de las personas significativas para él, incluido el personal sanitario.2 Por esto, es importante una actuación temprana, transmitir seguridad, comodidad y adoptar conductas que favorezcan la intercomunicación, y así poder conseguir una mejor aceptación de la nueva situación por parte del paciente, una óptima calidad de vida y salud física a través de una correcta educación y asistencia sanitaria.3 La provisión de cuidados especializados de colostomía comienza antes de la operación y continúa durante todo el postoperatorio, el período de rehabilitación y durante toda la vida del paciente. Algunas de las cuestiones de la gestión de la salud que se requieren tras la creación de una colostomía son: el tamaño del dispositivo de colostomía, el tratamiento de las complicaciones de la piel periestomal, el acceso a los productos de colostomía y la asistencia financiera, la consulta dietética y el apoyo emocional.3 Lo primero que debemos saber es la causa de la realización de la colostomía. 4 El cáncer colorrectal es la indicación más común para las colostomías, pero también se utilizan para la gestión de anomalías congénitas anorrectales, la enfermedad diverticular, la enfermedad inflamatoria del intestino, y en numerosos traumas, incluyendo el daño por radiación. Actualmente, del 15% al 20% de los pacientes con cáncer colorrectal operable requerirá una colostomía permanente, siendo las colostomías sigmoideas las más comunes.5 Los pacientes que tienen una colostomía como resultado de un cáncer, no solo tienen que afrontar su diagnóstico, sino que también tienen que ajustarse a vivir con un estoma digestivo.6 Una vez que una persona recibe el diagnóstico de cáncer, los temores tienden a centrarse en la extensión, en la cirugía y en las terapias adyuvantes del cáncer. Irónicamente, el propio estoma puede representar un recordatorio constante de la enfermedad a los pacientes o puede ser visto como un potencial de 2 curación. Esta es la razón por la que requieren rehabilitación tanto física como psicológica.7 Estos enfermos consiguen un óptimo cuidado de la colostomía y evitan complicaciones locales cuando reciben una atención especializada en ostomías, por lo que el profesional experto en este tipo de cuidados es una figura importante en la atención a este tipo de pacientes. Por tanto, la atención a los enfermos colostomizados ha de ser integral y personalizada.8 Sobretodo desarrollaremos los cuidados de la piel periestomal, la cual se define como la piel alrededor del estoma dónde el dispositivo de las ostomías se adhiere. Una piel periestomal sana e intacta es esencial para prevenir una fuga del aparato y para evitar molestias a la persona portadora de una colostomía. Los problemas de la piel periestomal pueden ocurrir con frecuencia y por una gran variedad de razones. Estos problemas incluyen dolor, que puede tener diversas causas. Hay varias maneras de prevenir o tratar problemas de la piel periestomal, que incluyen el uso de accesorios.9 1.1 Desarrollo histórico Las primeras referencias sobre el cáncer de recto datan del siglo XIV, cuando John Ardene, hace las primeras descripciones sobre el diagnóstico del tumor rectal, por medio del tacto rectal.10 La intervención más antigua del tubo digestivo posiblemente sea la creación de una ostomía.10 Así, en el papiro de Ebers (aproximadamente 1500 a.C.) se relata cómo los sacerdotes—médicos ya conocían los problemas de la normal evacuación de las heces. También fue realizada por Praxogoras de Kos en el año 350 A.C. Hipócrates (460-377 a. de C.) también prestó una especial atención a los procesos relacionados con los trastornos del intestino en su tratado de medicina Corpus Hippocraticum.11 La primera vez que se hace referencia a un estoma es en 1710 y fue realizado por el médico francés Alexis Littré.11 3 La persona más destacada en el estudio de las colostomías, durante la primera mitad del siglo XIX, fue Jean Zulema Amussat, siendo una de sus grandes aportaciones la localización del tumor antes de la intervención.11 El cirujano francés Maidl, en 1884, describió la técnica de la colostomía en asa sobre vástago. En 1908, E.Miles describió la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y en 1923, Hartmann popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoide con colostomía terminal y cierre del muñón rectal para la obstrucción del colon sigmoide o recto superior.12 Ya en el siglo XX se instauró la utilización de la colostomía en el carcinoma colorrectal obstructivo. Tras esto, el sujeto ostomizado quedó abandonado a su suerte, pero es en el año 1950 cuando se comienza a considerar de forma integral e individualizadamente al sujeto ostomizado, iniciándose los cuidados más específicos del estoma, apareciendo por primera vez la figura del estomaterapeuta.10 La Sra. Gill, enfermera de la Clínica de Cleveland y portadora de una ostomía intestinal, es considerada como la primera estomaterapeuta del mundo a partir del año 1958, considerándose desde entonces esta actividad como una especialidad en EE.UU., generalizándose a partir de este momento, en el resto del mundo. 8 En 1968, se creó la Asociación de Estomaterapeutas de América del Norte, y en 1971 se convirtió en la Asociación Internacional para la Terapia de Ostomizados, que ahora es el organismo de acreditación para las enfermeras estomaterapeutas.5 A partir de 1979, una diplomada en enfermería es motivada para que se familiarice con esta atención, surgiendo así la figura del estomaterapeuta en España. En 1985, fue el primer curso de estomaterapia en España (Pamplona), bajo la dirección de la enfermera inglesa Bárbara Foulkes y del cirujano Héctor Ortiz, ambos miembros de la Sociedad Mundial de Estomaterapia. En 1987, se inauguró el título de Experto en Estomaterapia en la Escuela de Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid, dirigido por el enfermero y médico Dr. Jesús Sánchez Martos.8 1.2 Epidemiologia del cáncer 4 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer colorrectal es la cuarta causa más común de cáncer en el mundo, con aproximadamente 875.000 nuevos casos por año, correspondientes al 8,5% de todos los casos nuevos de cáncer. La tasa de operabilidad en cáncer colorrectal es algo superior al 90%, por lo que un elevado número de pacientes diagnosticados serán intervenidos y portarán una ostomía temporal o definitiva debido a este motivo.13 El cáncer colorrectal es la segunda malignidad más común en el mundo occidental. Es una enfermedad predominante en gente mayor, pero también puede darse en gente joven. Menos del 5% de los pacientes con esta condición tienen menos de 40 años, mientras que más de la mitad tienen más de 60 años, con un pico de incidencia en personas que tienen entre 70 y 80 años.14 España: el cáncer es la primera causa de muerte, siendo la primera causa en varones y la segunda tras los procesos vasculares en la mujer. El cáncer colorrectal supone la localización más frecuente, teniendo una clara tendencia temporal ascendente. Ocupa el segundo lugar tanto en incidencia como en el número de defunciones que provoca.15 5 Reino Unido: de los 28.000 nuevos casos cada año, aproximadamente la mitad de ellos ocurren en el recto. El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte debido al cáncer más común, después del cáncer de pulmón, con 19.000 muertes cada año.16 Estados Unidos: 140.000 personas son diagnósticas de cáncer de colon y cáncer rectal anualmente. Más de 60.000 personas mueren de esta enfermedad cada año. La incidencia de los cánceres colorrectales se incrementa con la edad, con el 94% de los casos ocurren después de la edad de 50.17 1.3 Epidemiología de las ostomías España: se afirma que tendríamos 1 ostomizado cada 1000 personas. El reparto en porcentajes sería 75% de colostomías, 12% de ileostomías y 13% de urostomías.18 Reino Unido: ha sido estimado que hay entre 80.000 y 120.000 personas ostomizadas.19 La mayoría de las colostomías son realizadas en personas que rondan la edad de los 50 años.16 Estados Unidos: se calcula una prevalencia de 200 ostomías por cada 100.000 habitantes, lo que significa 2 ostomizados por cada 1000 personas. 18 Canadá: la frecuencia de la realización de ostomías no se conoce con exactitud, pero se estima que aproximadamente es de 13.000 al año.3 China: la incidencia de la colostomía es sobre 100.000 al año.20 2. MARCO CONCEPTUAL: La palabra ESTOMA es de origen griego y significa “boca” o “apertura”. Un estoma es una abertura formada quirúrgicamente para el desvío de las heces o la orina del cuerpo. Hay varios tipos de estoma, quirúrgicamente formados a partir de secciones del intestino, tal como ileostomía, colostomía y yeyunostomía, o a partir de los uréteres, tal como urostomía. Todos ellos nombrados a partir del órgano del que se originan.21 6 Una PERSONA OSTOMIZADA es aquella que se ha sometido a una intervención quirúrgica para obtener una derivación fisiológica que aboque al exterior por un punto diferente al orificio natural, conllevándole a alteraciones biológicas, psicológicas y sociales.1 Esta persona ve afectada y disminuida su calidad de vida. Se producen cambios en sus hábitos higiénicos, en sus hábitos alimenticios, en el modo de vestir, en sus relaciones sociales y en el modo de vivir la sexualidad.15 Para una mejor adaptación de estos pacientes, es necesario la figura del ESTOMATERAPEUTA o la ENFERMERA DE OSTOMÍA, que se define como un profesional de la Enfermería que tiene el conocimiento, la formación y las habilidades específicas para la vigilancia y el cuidado de estas personas, así como para la enseñanza a los pacientes, los cuales necesitan instrucciones específicas que le permitan sentirse seguro y confiado sobre el contexto en el que está incrustado el conocimiento. 22 El estomaterapeuta pertenece a un grupo multidisciplinar de profesionales, por ello ha de estar pendiente del paciente al cual se le va a realizar un estoma, antes, durante y después de la intervención.11 La COLOSTOMÍA es una intervención quirúrgica cuyo objetivo es establecer una comunicación artificial entre el colon y la pared abdominal, a fin de conducir al exterior la materia fecal y/o descomprimir el intestino grueso a través de una vía alternativa.8 Por lo tanto, no es una enfermedad, sino que es un cambio en la anatomía. 20 La realización de una colostomía implica la pérdida del control voluntario de eliminación de las heces y la necesidad de utilizar una bolsa para almacenar las materias fecales, lo que requiere un adecuado entrenamiento del paciente para desempeñar los cuidados adecuados de su colostomía.8 2.1 Características del estoma Un estoma digestivo no es una herida, es mucosa intestinal.11 Se realiza a partir de un segmento del intestino, por lo que es de color rojizo o rosado y está húmedo al tacto. Lo podríamos comparar con el interior de la boca para explicárselo a un 7 paciente.23 En el postoperatorio inicial un edema leve o moderado es normal y el estoma puede tener un ligero sangrado debido a la alta vascularización de la zona.24 Suelen tener 30-35mm de diámetro y lo ideal es que estén elevados sobre la superficie de la piel unos 5mm.23 Tiene que tener la misma temperatura que el resto del abdomen; esto se comprueba tocando el estoma a través del dispositivo. 25 No hay inervación sensorial al estoma, por lo que las sensaciones, como es el dolor, no pueden ser sentidas. Esto significa que hay que tener cuidado con los daños accidentales en el manejo del estoma, ya que no serán notados hasta el próximo cambio de dispositivo.23 2.2 Indicaciones para colostomía Una enfermedad, lesión o un defecto congénito puede alterar o deteriorar la función gastrointestinal. Si el manejo médico no puede resolver la alteración o restaurar la función, el paciente puede necesitar cirugía para evitar o eliminar el daño. Esto puede conducir a la creación de una colostomía.26 Las causas más comunes para la formación de una colostomía con fines terapéuticos son: cáncer de colon, cáncer rectal, cáncer anal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, traumatismo ano-rectal, reparación del esfínter, incontinencia fecal, malformación congénita, enfermedad diverticular, derivación de las heces al exterior como parte de un tratamiento, en sepsis por dehiscencias de sutura y pelviana, enfermedad inflamatoria intestinal, fístula recto-vaginal, poliposis colónica familiar y enterocolitis necrotizante.11,23,27 2.3 Tipos de colostomía Es necesario saber qué tipo de paciente vamos a recibir y el tipo de colostomía que se le va a realizar.26 8 Hay varios tipos de colostomías. Según la porción de colon que esté involucrado distinguimos:24 COLOSTOMÍA ASCENDENTE se encuentra en la parte derecha del abdomen y se forma a partir del colon ascendente. Las heces suelen ser líquidas o semilíquidas, muy frecuentemente y contienen enzimas digestivas de gran acidez que pueden irritar la piel.11 COLOSTOMÍA TRANSVERSA localizada en la parte central del abdomen y se forma a partir del colon transverso. Produce unas heces semilíquidas o semisólidas, evacuación semifrecuente y con pocas enzimas digestivas.11 COLOSTOMÍA DESCENDENTE se encuentra en la parte izquierda del abdomen y se forma a partir del colon descendente. Las heces en este tramo son semisólidas o sólidas porque la mayor parte del agua ha sido reabsorbida en este punto, y su evacuación menos frecuente.11 COLOSTOMÍA SIGMOIDE se encuentra en la parte izquierda del abdomen, se forma a partir del colon sigmoide y las heces en este lugar son sólidas. 26 Según el tiempo que la portan los pacientes (dependen del problema o enfermedad):23 COLOSTOMÍA TEMPORAL si el proceso de la enfermedad se puede resolver sin la irritación constante de las heces o si se quiere hacer una descomprensión temporal del intestino.24 Generalmente son colostomías en asa, en las que un asa del intestino se evoca al exterior a través de la pared abdominal. 23 El intestino es parcialmente dividido y ambas partes se suturan a la pared. Un extremo es proximal, por el cual pasan las heces; y el otro extremo es el distal, por el que no pasa nada o pequeñas cantidades de moco. Pueden servir para descomprimir una obstrucción y liberar gas, o para desviar la corriente fecal. Este tipo requiere una cirugía adicional para revertirla o cerrarla, por lo que los pacientes pueden reanudar el paso de flatos y heces por el ano.5 COLOSTOMÍA DEFINITIVA se realizan de forma más común para tratar una obstrucción en el colon sigmoide que haya sido causada por una lesión maligna. También puede estar indicada en enfermedades como el cáncer, la enfermedad 9 de Crohn, la colitis ulcerosa o un traumatismo accidental.24 Generalmente son colostomías terminales, que se forman cuando el extremo del intestino se evoca al exterior a través de la pared abdominal y se cose con suturas absorbibles, las cuales se disuelven a las seis u ocho semanas. Se realizan cuando la anastomosis no es posible. Por lo general se localizan en el cuadrante inferior izquierdo.23 2.4 Complicaciones de las colostomías La colostomía es una técnica sencilla de realizar, pero a pesar de esto, un 40% de las complicaciones de ésta son secundarias a un defecto en la técnica. Por esto, el personal de enfermería tiene como principal objetivo evitarlas. 1 2.4.1 Complicaciones en el postoperatorio inmediato: Edema: normalmente es debido al propio trauma de la intervención. Se produce cuando el diámetro de la piel es menor a la mucosa intestinal. Este edema puede producir obstrucción intestinal.11 Actuación de enfermería utilización de dispositivos transparentes para ver la evolución de la intervención los primeros días, utilización de dispositivos alrededor del estoma pero sin presionarlo para evitar ulceraciones, observación diaria del tamaño y color. También se pueden colocar compresas de suero salino fisiológico frío o con azúcar granulado para realizar terapia osmótica.11 Hemorragia: complicación poco frecuente (2-3%) y aparece tras la intervención por culpa de la lesión de algún vaso subcutáneo o submucoso. Los pólipos también pueden conducir al sangrado del estoma, al igual que los problemas más graves, como malignidad. Suele remitir de forma espontánea haciendo presión sobre el vaso sangrante o suturándolo.11 Actuación de enfermería registrar el momento del sangrado, intensidad y volumen.1 Si la hemorragia es enterocutánea se realizará hemostasia local o comprensión. Si la hemorragia es de la mucosa, se ha de aplicar frío o una 10 compresa con adrenalina, mientras que si es arterial, se ha de hacer sutura superficial. Las pequeñas áreas de hemorragia pueden ser ligeramente cauterizadas con lápices hemostáticos o con palos de nitrato de plata. Si la hemorragia es por problemas de coagulación, requerirá tratamiento médico específico. 11 Infección: complicación frecuente que aumenta cuando la intervención se realiza de urgencias, ya que las condiciones del paciente suelen ser peores. Con la infección aparece dolor en la zona, inflamación, supuración y en algunas ocasiones fiebre.11 Actuación de enfermería cuando aparecen los primeros síntomas o molestias, hay que controlar la zona afectada y registrar los cambios que se han producido en la colostomía.11 Si el abceso es mucocutáneo requiere curas locales, es decir, se han de retirar algunos puntos de sutura para drenar el contenido purulento, se han de hacer lavados con suero fisiológico y antiséptico, y los esfacelos se tienen que recortar.1 El área infectada suele curar por segunda intención. Hay que usar dispositivos de dos piezas para mantener las curas.11 Isquemia o necrosis: es generalmente causada por desvascularización, o tensión excesiva que causa la retracción.24 Es fácil de reconocer por el color morado azulado o grisáceo oscuro que adopta el estoma.26 Si es superficial, con retirar algún punto de sutura suele ser suficiente, pero si se compromete el colon en su porción interior habrá que pasar nuevamente por quirófano. 11 Actuación de enfermería observar, controlar y registrar la zona afectada durante las primeras horas, para ello utilizaremos dispositivos transparentes. 1 2.4.2 Complicaciones en el postoperatorio tardío: Estenosis: reducción del diámetro de la luz del estoma, de tal forma que impide la salida de las heces, así como la posibilidad de realizar un tacto por él. Si la estenosis es de gran magnitud y produce suboclusión, hay que volver a la cirugía.11 11 Actuación de enfermería aconsejar una dieta rica en fibra para que las heces sean más pastosas y fáciles de eliminar. Si la estenosis es parcial, realizar dilataciones digitales. También es aconsejable realizar irrigaciones periódicas.11 Retracción del estoma: en este caso, el estoma es retraído hacia el abdomen en vez de ser mínimamente elevado por encima de la piel.28 Actuación de enfermería controlar el color de la mucosa de estoma (color correcto rosa o rojizo), medición de la boca con guías milimetradas para conseguir la adaptación del dispositivo a utilizar. Una aplicación convexa puede ayudar, ya que su forma de cúpula empuja dentro del abdomen alrededor del estoma y hace que éste sobresalga.28 Prolapso del estoma: es la eversión de la mucosa a través del orificio cutáneo. Se produce por una mala fijación del colon a la piel y suele aparecer de una forma progresiva, siendo de unos 15-20 cm.11 Esto puede reducir la capacidad del dispositivo de colostomía para recoger las heces. A veces el estoma puede volver a su posición, pero en otras puede estar indicada la cirugía para eliminar este problema.28 Actuación de enfermería vigilar el crecimiento del prolapso, color, úlceras y signos de isquemia. Si es posible, realizar maniobras de reintroducción mediante masajes. Colocar gasas con suero fisiológico para evitar úlceras.11 Hernia de la pared abdominal: hinchazón del abdomen alrededor del estoma. Esto es generalmente antiestético e incómodo, ya que impide la correcta colocación de los dispositivos, pero no siempre requiere la intervención quirúrgica.28 Se produce por hipertensión abdominal, bronquitis, obesidad y estreñimiento.11 Actuación de enfermería descartar la oclusión intestinal. Evitar los esfuerzos y utilizar placas lo más flexibles posible. También se pueden utilizar fajas y cinturones especiales que compriman las hernias pero no al estoma. Si la hernia produce problemas físicos o psicológicos valorar tratamiento quirúrgico.11 12 2.4.3 Otras complicaciones: Alergias: Una respuesta alérgica se produce cuando el sistema inmune del cuerpo reacciona de manera exagerada a una sustancia. Una alergia a un dispositivo de colostomía, o un accesorio de estoma es muy raro. El porcentaje de una verdadera alergia a productos para el estoma es sólo el 0,6%, pero se puede afirmar que ocurre.4 Actuación de enfermería es fácil reconocer las alergias a estos dispositivos, ya que habrá un área de la piel inflamada con la forma y el tamaño exactamente igual al dispositivo. Para resolver este problema habrá que dejar de usar el material utilizado que lo ha provocado y sustituirlo por otro.4 Granulomas: aparecen en la unión mucocutánea del borde del estoma y la piel adyacente y tienen una apariencia similar a la coliflor. Los bultos son generalmente de color rojo y sangran fácilmente al tacto. La causa de esta complicación es un traumatismo, el cual puede ser debido a que las heces toquen la piel o por un dispositivo mal ajustado en el área.4 Actuación de enfermería en estos caso se utiliza el nitrato de plata, ya que es muy eficaz para reducir el tamaño del granuloma y, eventualmente, para eliminarlo por completo. Sin embargo, el nitrato de plata debe de ser utilizado con precaución (sólo dos o tres veces a la semana).4 Separación mucocutánea: es posible que la unión entre la piel y el intestino se rompa. Ocurre en diversos grados, pero sobretodo de manera superficial. La causa de este problema puede ser una infección o tensión en las suturas. 4 Actuación de enfermería la mejor opción en estos casos es administrar polvos o pasta protectora en el hueco entre la piel y el estoma.4 Dermatitis de contacto irritante: inflamación, irritación o incluso ulceración de la piel debido al contacto del contenido que sale a través del estoma. Este problema se suele producir a los dos meses de la cirugía por colostomizados que no tienen experiencia, ya que este es el período en el que el edema del 13 estoma de la cirugía se reduce y se puede producir el error de no cambiar el tamaño de la abertura del dispositivo.4 También puede aparecer por alergias a los pegamentos de los dispositivos.11 Actuación de enfermería volver a medir el estoma y reeducar al paciente en la creación de una abertura del tamaño adecuado.4 Vigilar la aparición de los síntomas y cambiar los dispositivos por otros hipoalergénicos.11 2.5 Marcaje del estoma La gestión de la piel periestomal comienza en el preoperatorio. Es de suma importancia la selección del sitio del estoma, ya que este procedimiento tiene relación directa con la rehabilitación psicológica y física del paciente.5 La principal función del marcaje del estoma es la reducción de complicaciones.29 Entre ellas se encuentran la irritación de la piel y la mala adaptación del paciente.24 La enfermera evaluará el abdomen del paciente mientras éste está de pie, sentado y acostado, y a continuación marcará el sitio recomendado para la realización de la colostomía.26 La enfermera ha de guiarse por una serie de recomendaciones:5,7 1. La apertura del estoma debe ser creado a través del músculo recto del abdomen para minimizar el prolapso y la hernia, y en la parte más prominente para facilitar la visibilidad del paciente. Aunque hay que tener en cuenta que si es demasiado alta, el paciente no podrá ocultar el dispositivo con la ropa. 2. El estoma debe estar lo suficientemente lejos de la incisión quirúrgica y de otros estomas, fístulas o áreas de drenaje, para minimizar la contaminación bacteriana y proporcionar un área de superficie amplia para la bolsa. 3. Debe ser construido a una cierta distancia del ombligo, cicatrices y otras superficies irregulares, de modo que el área de la bolsa sea lisa y nivelada, minimizando así el escurrimiento y las fugas. 4. Deben evitarse las prominencias óseas. La cresta ilíaca puede topar con la bolsa cuando la pierna se mueve, y el margen costal puede llegar a ser molesto cuando el paciente se reclina. 5. Evitar la piel que ha sido o será irradiada. 14 6. El uso de dispositivos ortopédicos , incluyendo los apoyos y sillas de ruedas, también pueden ser considerados antes de sitio selección. 7. Un círculo de 3,5 cm de piel lisa, intacta alrededor del estoma permitirá la adhesión segura de la mayoría de los sistemas de bolsas de colostomía. Por lo tanto, la determinación del sitio óptimo para la colostomía puede ayudar a reducir los problemas postoperatorios como una fuga, la necesidad de bolsas personalizadas, irritación de la piel, el dolor y las preocupaciones acerca de la ropa.30 2.6 Dieta del paciente colostomizado: Después de la formación de la colostomía, el paciente recibirá líquidos y nutrición a través de una infusión intravenosa que continuará hasta que se escuche sonidos intestinales y aparezcan flatos en la bolsa del estoma. Una vez que los sonidos intestinales se escuchen y se observen flatos en la bolsa, al paciente se le permite a cada hora tomar pequeñas cantidades de líquido para asegurarnos de que no vomita. Si esto se tolera, en las siguientes 24 horas se le facilitarán alimentos, tales como sopa y helado. Después de esto, el paciente pasa a una dieta ligera, seguida de una dieta normal.16 Muchos pacientes muestran preocupación con la dieta que han de seguir el resto de su vida tras la salida del hospital. Los pacientes creen que la dieta debe ser cambiada por completo o que se centra en reducir la producción fecal y por ello solicitan una hoja de dieta, pero esto no es necesario. La enfermera tiene que discutir con el paciente su ingesta nutricional habitual y proporcionar directrices o consejos para mejorar esta ingesta nutricional.16 La verdad es que no hay reglas dietéticas para ostomizados, ya que cada individuo responde de manera diferente. La mayoría de los pacientes pueden ser animados a seguir una dieta normal, sana y equilibrada. Una dieta equilibrada es aquella que contiene todos los tipos de alimentos: carbohidratos, frutas y verduras, proteínas, productos lácteos, grases y azúcares. Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes 15 de que ciertos aspectos de la dieta pueden o podrían causar problemas de estreñimiento, diarrea o flatulencia.21 Los pacientes colostomizados tienen acciones intestinales que varían desde tres veces al día hasta tres veces a la semana. Depositar menos de tres veces a la semana se denomina estreñimiento, el cual se puede prevenir aumentando la fibra en la dieta y la ingesta de líquidos. Sin embargo, depositar más de tres veces al día se denomina diarrea, la cual también se puede combatir modificando la dieta. 21 Por ello, tienen que tener en cuenta los siguientes alimentos:16,21 Alimentos que pueden causar estreñimiento: hongos, fruta seca, maíz tierno, coco, naranja, nueces, palomitas de maíz, frutas y hortalizas de piel dura, apio, verduras chinas y guisantes. Alimentos que pueden causar diarrea: bebidas alcohólicas, zumo de manzana, café, lácteos, verduras frondosas verdes, frijoles al horno, regaliz, chocolate, tomates, jugo de ciruela y alimentos condimentados. Alimentos que producen flatulencias y olor: espárragos, manzanas, cerveza, repollo, brócoli, las coles de Bruselas, coliflor, pepino, huevos, alimentos grasos, cebollas, nabos, productos lácteos, chicles, bebidas carbonatadas y ajo. Alimentos que ayudan al alivio del estreñimiento: frutas cocidas, verduras cocidas, frutas frescas, jugo de fruta, agua y copos de avena. Alimentos que se ayudan a espesar la salida: patatas, arroz blanco, plátanos, compota de manzana, pan de mantequilla de maní suave, galletas de soda, gominolas y patatas fritas. Alimentos que controlan el olor: perejil, jugo de arándano, yogur y jugo de naranja. 16 3.REVISIÓN: 3.1 Objetivo: El objetivo principal del trabajo es describir los cuidados más frecuentes que se realizan en el estoma y en la piel periestomal de un paciente colostomizado adulto. 3.2 Diseño: El trabajo es una revisión narrativa-descriptiva, la cual se define como una publicación amplia, apropiada para describir y discutir el desarrollo o el estado de un determinado asunto, bajo el punto de vista teórico o contextual. Constituye, básicamente, análisis de la literatura publicada en libros, artículos de revistas impresas y/o electrónicas en la interpretación y análisis crítico personal del autor.31 3.3 Estrategia de búsqueda La búsqueda ha sido realizada entre Diciembre del 2013 y Febrero del 2014 en bases de datos como Cinahl, Cuiden Plus, Pubmed y Medline. BASE DE DATOS Pubmed CADENA DE BÚSQUEDA RESULTADOS ENCONTRADOS (colostomy[mh] or colostom*[tiab] or colostomy[tiab]) and 387 (care[mh] or care[tiab] or primary nursing care[tiab] or nursing care[tiab] or holistic care[tiab]) and (adult[mh] or adult[tiab] or adult patient[tiab] or colostomate patient[tiab]) (colostomy[mh] or colostom*[tiab] or colostomy[tiab]) and 86 17 (hygiene[mh]) Cuiden Plus (“ostomía”) AND 168 AND 18 (“cuidado”) (“ostomía”) (“higiene”) Cinahl (colostomy or colostom*) 70 and (care or primary nursing care or nursing care or holistic care) and (adult or adult patient or colostomate patient) (colostomy or colostom*) 16 and (bag) Medline (colostomy or colostom*) and (care or 392 primary nursing care or nursing care or holistic care) and (adult or adult patient or colostomate patient) (colostomy or colostom*) 38 and (hygiene) 18 3.3.1 Diagrama de flujo Tras quitar duplicados, la clasificación de los artículos en el diagrama de flujo es la siguiente: I1--> Adecuación al tema (ostomías digestivas): 379 Nº de registros identificados: 746 Eliminados por no cumplir criterios de inclusión: 457 Nº de documentos seleccionados para evaluación de calidad: 289 Eliminados por no cumplir criterios de calidad: 157 I2 --> En personas: 22 I3--> Adultos (mayores de 18 años): 56 Nº de estudios restantes: 132 Nº de estudios incluidos: 63 Eliminados por no conseguir a texto completo: 69 3.4 Criterios de inclusión y criterios de exclusión de artículos Se han seleccionado artículos a texto completo desde el año 1986 hasta este mismo año 2014 que están escritos en español, portugués o inglés, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente. - Los criterios de inclusión son: I1 Adecuación al tema, es decir, ostomías digestivas. I2 Personas adultos (mayores de 18 años) 19 - Por tanto, los criterios de exclusión son los siguientes: E1 No adecuación al tema, es decir, urostomías, ostomías de entrada y otras patologías. E2 En animales. E3 Niños y adolescentes. 3.5 Resultados Para elaborar la revisión narrativa de estos cuidados se han seleccionado 27 artículos, que se pueden clasificar en cinco protocolos de cuidados1,32-35, trece opiniones de expertos4,5,7,9,17,23,25-27,36-39, siete revisiones clínicas11,16,19,21,28,40,41 y dos guías de práctica clínica42,43. A partir de estos artículos, he obtenido los siguientes resultados: 3.5.1 Lavado del estoma En el “Protocolo de Enfermería ante un Paciente Ostomizado” de las autoras Solanas Muñoz, MP. y Noguero Fernández, MC.; se indica que la piel del estoma debe lavarse con una esponja suave, agua tibia y jabón neutro, evitando frotar bruscamente.1 En el artículo “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que al limpiar la piel periestomal es recomendable utilizar agua del grifo no muy caliente y toallitas. Las toallitas húmedas se pueden utilizar para los cambios inesperados cuando se está fuera de casa, pero no se recomiendan para los cambios habituales. Tampoco se recomienda el jabón, ya que puede secar la piel periestomal.4 En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se afirma que la piel del estoma se tiene que lavar cuidadosamente con agua tibia y un jabón que no reseque la zona.5 20 Según la autora Toth, PE. en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, la limpieza de la piel de un estoma se puede lograr con un jabón suave y agua, o sólo con agua caliente.7 En el artículo “Nursing considerations for the patient undergoing colostomy surgery” de los autores Kathleen Dobkin A. y Debra Broadwell C., se dice que el agua templada es recomendada para limpiar la piel del estoma.17 En el estudio llamado “Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas” de los autores Herlufsen, P.; Olsen, AG.; Carlsen, B.; Nybaek, H.; Karlsmark, T.; Laursen, TN. y Jemec, GBE., se especifica que lo más frecuentemente usado para limpiar el área periestomal es agua y gasa.19 En la revisión llamada “Management of stoma complications” de la autora Burch, J., el jabón se puede utilizar pero puede secar la piel, por lo que en general se recomienda evitar su uso en la piel periestomal.28 En el protocolo de cuidados “Colostomía e ileostomía: un protocolo de cuidados”, de los autores Mosquera Ferreiro, E.; Prieto Díaz, A.; Pichel Guerrero, MJ.; Castro Veiga, C. y Paz Iglesias, MI., se indica hacer una limpieza adecuada de la piel circundante al estoma utilizando un jabón suave.33 En “Protocolo de cuidados para el paciente estomizado (II): postoperatorio inmediato” de Doering, KJ. y Mountain PL., se dice que hay que limpiar suavemente la piel del estoma con agua tibia.34 Según el “Protocolo de cuidados para el paciente estomizado (III): cuidados durante la recuperación” de los autores Doering, KJ. y Mountain PL., se ha de lavar suavemente la piel usando solamente agua tibia, pues el jabón podría irritar la piel circundante.35 En el artículo “Peristomal skin care: an overview of available products” del autor Black, P., se indica que el limpiador de la piel que tiene un pH de 5.5 es el más adecuado para la piel del estoma.36 21 Según el artículo “Ostomy basics” del autor Dorman, C., hay que limpiar la piel sólo con agua, ya que el jabón seca y contiene aceites y perfumes que pueden irritar la piel. 39 En el artículo “Back to basics: how to care for different types of stoma” de la autora Burch, J., se dice que hay que limpiar el estoma suavemente con agua tibia del grifo y con un paño.40 En el artículo “Estudio sobre la eficacia de la cura de lesión de piel periestomal con apósito hidrocoloide” del autor Carrascosa González, C., se indica que hay que lavar la piel periestomal con suero fisiológico, con pequeños toques, arrastrando con una gasa húmeda si fuera necesario los restos de material fecaloideo y de pegamento de la bolsa anterior; no usar betadine, alcohol ni otro antiséptico.38 Según la “Guía de enfermería para el cuidado de la persona adulta con estoma” de los autores Canaval, G.; Londoño, M. y Milena, A., la limpieza adecuada se realiza con agua tibia. Indica que los jabones alcalinos destruyen la capa de grasa natural que forma la barrera protectora de la piel. Refiere que se puede utilizar un jabón especial (pH neutro) cuando se ha utilizado el removedor de adhesivos.42 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se dice que la limpieza de la piel periestomal se ha de hacer con agua tibia y jabón neutro, sin friccionar, haciendo limpieza de fuera hacia dentro, en movimientos circulares, con gasa o esponja, suavemente.32 3.5.2 Secado del estoma: En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se indica que después de que la piel periestomal ha sido limpia, ésta debe ser cuidadosa y minuciosamente secada a toques.4 22 En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se dice que el estoma puede ser secado a suaves toquecitos, cuidadosamente expuesto a una bombilla estándar de 6 a 12 pulgadas, o con un secador de cabello. 5 Según la “Guía clínica para el cuidado integral del paciente íleo o colostomizado” de los autores Gil García, N. y Bóveda Fernández, P., el estoma ha de secarse por toques.43 En el protocolo de cuidados “Colostomía e ileostomía: un protocolo de cuidados”, de los autores Mosquera Ferreiro, E.; Prieto Díaz, A.; Pichel Guerrero, MJ.; Castro Veiga, C. y Paz Iglesias, MI., se indica que hay que secar sin frotar tras cada limpieza del estoma.33 Según el “Protocolo de cuidados para el paciente estomizado (III): cuidados durante la recuperación” de los autores Doering, KJ. y Mountain PL., se ha de secar la piel con suaves palmaditas o dejarla secar al aire.35 En el artículo “Back to basics: how to care for different types of stoma” de la autora Burch, J., se dice que hay que secar la piel alrededor del estoma con un paño seco.40 En el artículo “Estudio sobre la eficacia de la cura de lesión de piel periestomal con apósito hidrocoloide” del autor Carrascosa González, C., se indica que hay que esperar a que seque la piel antes de proceder al paso siguiente.38 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se indica secar con toalla, en toques suaves.32 3.5.3. Eliminación del vello de la zona. En el “Protocolo de Enfermería ante un Paciente Ostomizado” de las autoras Solanas Muñoz, MP. y Noguero Fernández, MC., se indica que si existe vello alrededor del estoma, se ha de cortar con tijeras.1 23 En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se recomienda el recorte cuando el abdomen está hirsuto. Si es necesario afeitarse, usar una rasuradora eléctrica o una navaja afilada en la dirección del crecimiento del vello.5 Según la autora Toth, PE. en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, los pacientes con una cantidad significativa de pelo periestomal, tendrán que recortarlo con unas tijeras o cuchilla de afeitar desechable, afeitando a lo largo de la línea del folículo del pelo para evitar foliculitis.7 Según la “Guía de enfermería para el cuidado de la persona adulta con estoma” de los autores Canaval, G.; Londoño, M. y Milena, A., hay que evitar rasurados y cremas depilatorias con el fin de evitar microlesiones que facilitan el proceso infeccioso, por lo que lo mejor es recortarlo.42 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se recomienda recortar el vello de la piel periestomal con tijeras de punta curva. No rasurar con maquinillas de afeitar ni usar cremas depilatorias.32 3.5.4. Medición del estoma para adaptar el dispositivo. En el “Protocolo de Enfermería ante un Paciente Ostomizado” de las autoras Solanas Muñoz, MP. y Noguero Fernández, MC., se indica que es fundamental medir el estoma cada vez que se cambie el dispositivo y ajustar el adhesivo de éste para que no quede nada de piel al aire, ya que se irritará por el contacto con las heces.1 En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que la abertura en la placa base debe ser cortada con la forma del estoma. Si el estoma es redondo, use un círculo; para una colostomía, la abertura puede ser que necesite estar en forma de huevo. La abertura debe ser de aproximadamente 3 mm más grande que el estoma.4 24 En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se afirma que cada vez que el dispositivo se cambie, el estoma debe ser medido.5 En el artículo “Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health” de la autora Burch, J.; se indica que la apertura del nuevo dispositivo ha de ser cortada de la misma forma pero 2-3mm más grande que el propio estoma.9 En el artículo llamado “Problemas y soluciones más frecuentes en las colostomías” de la autora Ramos Girona, MR.; se dice que en un principio el estoma puede que sea muy grande, pero irá disminuyendo de tamaño a lo largo de las siguientes 6-8 semanas, por lo que se deberá ir ajustando el tamaño de los dispositivos que la rodean durante este tiempo.11 En el artículo “Nursing considerations for the patient undergoing colostomy surgery” de los autores Kathleen Dobkin A. y Debra Broadwell C., se comenta que el edema puede durar hasta 8 semanas en resolverse, y durante este tiempo, el tamaño del estoma tendrá que ser medido regularmente para cambiar el sistema de bolsa. 17 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que el tamaño ideal para cortar una abertura es sobre 2-3mm más grande que el tamaño actual del estoma y con la misma forma, la cual es generalmente ovalada en las colostomías.23 En el artículo “The pre- and postoperative nursing care for patients with a stoma” de la autora Burch, J.; se afirma que el tamaño del estoma y el hinchazón se reducirá durante aproximadamente 8 semanas después de la cirugía. Por lo tanto, se necesita volver a medir el tamaño del estoma con regularidad durante este período, al menos semanalmente. Cuando se observa la reducción del tamaño del estoma, la abertura cortada en el dispositivo de ostomía debería reducirse en consecuencia. 25 El artículo “Basic ostomy management, part 1” de los autores Deitz, D. y Gates, J.; afirma que muchos cambios en tamaño y forma ocurren durante las primeras 6 u 8 semanas, por lo que es necesario ajustar el sistema de colostomía frecuentemente durante este tiempo.26 25 Según la “Guía clínica para el cuidado integral del paciente ileo o colostomizado” de los autores Gil García, N. y Bóveda Fernández, P., hay que medir el diámetro del estoma y después cortar el diámetro del dispositivo nuevo.43 En el protocolo de cuidados “Colostomía e ileostomía: un protocolo de cuidados”, de los autores Mosquera Ferreiro, E.; Prieto Díaz, A.; Pichel Guerrero, MJ.; Castro Veiga, C. y Paz Iglesias, MI., se indica adecuar el diámetro de la bolsa colectora al diámetro y características del estoma.33 En el artículo “Peristomal skin care: the essentials of good care” de la autora Burch, J.; el nuevo dispositivo debe ser adherido con seguridad a la piel periestomal, con una apertura en el disco con la misma forma y 2 o 3 mm más grande que el estoma actual.37 Según el artículo “Ostomy basics” del autor Dorman, C., el tamaño del estoma se encoge después de la operación, y esto conlleva 8 semanas para encontrar el tamaño estable. El tamaño de la apertura del dispositivo o disco necesita ser ajustado al mismo tiempo que esto ocurre.39 3.5.5 Uso de alcohol y aceites Según la autora Toth, PE.; en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, el uso de ungüentos o productos que salen de un residuo aceitoso se debe evitar.7 En el artículo “Peristomal skin care: an overview of available products” del autor Black, P., se indica que con los productos tecnológicos avanzados disponibles en la actualidad, la eliminación de adhesivos con el alcohol es anticuado e ineficiente. También el efecto astringente del alcohol puede causar sequedad, irritación y dolor si entra en contacto con la piel periestomal. El problema con el uso de solventes a base de aceites es que el nuevo dispositivo no se pegue a la piel grasa, lo que provoca fugas a través de la unión ineficaz, o no adherirse a la piel periestomal en absoluto. 36 26 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se dice que hay que evitar el uso de aceites, cremas de baño o alcohol.32 Según la “Guía de enfermería para el cuidado de la persona adulta con estoma” de los autores Canaval, G.; Londoño, M. y Milena, A., no hay que utilizar soluciones que contengan alcohol, ya que eliminan la barrera natural de la piel aumentando el riesgo de ataque bacteriano y de lesiones cutáneas.42 3.5.6 Elección del tipo de dispositivo de colostomía En el “Protocolo de Enfermería ante un Paciente Ostomizado” de las autoras Solanas Muñoz, MP. y Noguero Fernández, MC., se indica que las bolsas cerradas se utilizan normalmente en colostomías cuando las heces son sólidas o pastosas, y las bolsas abiertas cuando las heces son líquidas, como en el caso de diarreas. 1 En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que una colostomía suele pasar sus heces formadas y flatos a una bolsa cerrada.4 En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se afirma que las personas colostomizadas tienen regularizados sus hábitos intestinales y pueden llevar bolsas cerradas. Inicialmente, el paciente llevará bolsas transparentes abiertas para visualizar el contenido y que las enfermeras puedan vaciar el contenido sin quitar la bolsa. Una vez en casa, muchos enfermos prefieren las bolsas de material opaco.5 Según la autora Toth, PE.; en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, el uso de bolsas transparentes en el ámbito de la atención aguda tiene sus ventajas, que permitirán a los cirujanos y enfermeras a evaluar la mucosa del estoma y su viabilidad entre los cambios de bolsa.7 El artículo “Practical stoma care” de la autora Black, P.; afirma que las bolsas después de la operación y durante la estancia hospitalaria del paciente son de plástico 27 transparente, lo que permite a todo el personal médico observar el estoma y sus salidas en cualquier momento. Si el paciente prefiere una bolsa opaca, ésta puede ser prescrita una vez que el paciente está en casa. Un paciente con una colostomía tendrá que utilizar una bolsa cerrada con un filtro de olores, que contiene un centro de carbón para ayudar con la eliminación de éstos, una vez que han pasado los primeros días después de la operación y la salida comienza a espesar.16 En la revisión clínica “Managing a colostomy or ileostomy in community nursing practice” de las autoras Bradshaw, E. y Collins, B.; se dice que los dispositivos de una sola pieza cerrados son predominantemente adecuados para colostomizados con una salida fecal formada y que requieren sólo uno o dos cambios por día. Si son necesarios más de dos cambios de dispositivo al día, el dispositivo de dos piezas es más apropiado. Las bolsas abiertas se utilizan cuando la salida fecal es líquida y se requiere un vaciado frecuente.21 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que los dispositivos usados en las colostomías son usualmente con bolsa cerrada y pueden ser de una o dos piezas. Si el paciente necesita reemplazar los dispositivos de colostomía frecuentemente, hay un riesgo de dañar la piel periestomal. Por esto, quien necesite cambiar su dispositivo más de una vez al día, un dispositivo de dos piezas puede ser más apropiado.23 En el artículo “The pre- and postoperative nursing care for patients with a stoma” de la autora Burch, J.; se dice que el método usual para recolectar las heces en las colostomías son bolsas cerradas. Las enfermeras deben observar el estoma en el periodo postoperatorio a través de un dispositivo transparente.25 En el artículo “Matching the skin barrier to the skin type” de los autores Thompson, H.; North, J.; Davenport, R. y Williams, J.; se afirma que el tipo de bolsa usado dependerá de la consistencia del efluente. Por ejemplo, para heces formadas, una bolsa cerrada será elegida, y para heces líquidas, lo mejor será bolsas abiertas. 27 En la revisión llamada “Management of stoma complications” de la autora Burch, J., se indica que las bolsas cerradas son más comúnmente usadas en las 28 colostomías. Para un paciente con colostomía que tiene frecuentes deposiciones, un dispositivo de dos piezas puede ser más adecuado.28 En el artículo “Peristomal skin care: the essentials of good care” de la autora Burch, J.; se afirma que una persona con colostomía usará generalmente una bolsa cerrada.37 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se explica que las bolsas cerradas se utilizan cuando las heces son sólidas en colostomías transversas, descendentes y sigmoideas. Las bolsas abiertas con pinzas o cierre de velcro integrado se utilizan cuando las heces son semisólidas-líquidas en colostomías ascendentes.32 3.5.7 Colocación del dispositivo de colostomía En el artículo “Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health” de la autora Burch, J.; el nuevo dispositivo es cuidadosamente colocado alrededor del estoma en la piel periestomal, asegurando que la piel y la brida adhesiva estén seguras.9 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que la bolsa se debe aplicar cuidadosamente a la piel alrededor del estoma, conocida como la piel periestomal. Es esencial garantizar que no haya pliegues en la zona del disco del dispositivo, ya que un pliegue dará lugar a un sello inseguro del adhesivo y son probables las fugas.23 Según la “Guía clínica para el cuidado integral del paciente ileo o colostomizado” de los autores Gil García, N. y Bóveda Fernández, P., hay que pegar el dispositivo de abajo a arriba.43 En el protocolo de cuidados “Colostomía e ileostomía: un protocolo de cuidados”, de los autores Mosquera Ferreiro, E.; Prieto Díaz, A.; Pichel Guerrero, MJ.; Castro Veiga, C. y Paz Iglesias, MI., se dice que hay que poner la bolsa en sentido perpendicular al suelo (gravedad).33 29 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se explica que para colocar el dispositivo de colostomía hay que hacerlo de abajo a arriba haciendo presión suave con los dedos para que se adhiera a la piel.32 3.5.8 Frecuencia del cambio de bolsa En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que el dispositivo es cambiado cuando este sucio, usualmente entre tres veces al día y tres veces a la semana.4 Según la autora Toth, PE.; en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, los pacientes tienen que aprender a vaciar la bolsa de colostomía cuando ésta tenga un tercio lleno.7 En el estudio llamado “Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas” de los autores Herlufsen, P.; Olsen, AG.; Carlsen, B.; Nybaek, H.; Karlsmark, T.; Laursen, TN. y Jemec, GBE., la frecuencia de cambio medio era entre 10,6 y 7,1 veces a la semana para dispositivos de una pieza y entre 3 y 2 veces a la semana para dispositivos de dos piezas.19 En la revisión clínica “Managing a colostomy or ileostomy in community nursing practice” de las autoras Bradshaw, E. y Collins, B.; se dice que los dispositivos drenables de una pieza pueden permanecer sin cambiar durante 2 o 3 días.21 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que los dispositivos usuales en las colostomías son cerrados y pueden ser de una o dos piezas. Éstos deben ser quitados y reemplazados cuando tengan un tercio o la mitad llenos. En los dispositivos de dos piezas, el disco puede permanecer durante varios días (cuatro por lo menos), y la bolsa puede ser reemplazada cuando sea necesario. 23 En el artículo “The pre- and postoperative nursing care for patients with a stoma” de la autora Burch, J.; se dice que el método usual para recolectar las heces son las bolsas de colostomía cerradas, las cuales son reemplazadas cuando están entre 30 un tercio o la mitad llenas. Los dispositivos de colostomía se cambian habitualmente una o dos veces al día.25 En el protocolo de cuidados “Colostomía e ileostomía: un protocolo de cuidados”, de los autores Mosquera Ferreiro, E.; Prieto Díaz, A.; Pichel Guerrero, MJ.; Castro Veiga, C. y Paz Iglesias, MI., se dice que hay que realizar el cambio de bolsa de colostomía cuando sea necesario, es decir, por llenado o por fugas en el sello. 33 En el artículo “Peristomal skin care: the essentials of good care” de la autora Burch, J.; se afirma que la bolsa de colostomía ha de ser reemplazada cuando esté un tercio o la mitad llena.37 En el artículo “Back to basics: how to care for different types of stoma” de la autora Burch, J., se dice que el dispositivo de colostomía requiere ser vaciado cuando está alrededor de un tercio o la mitad lleno.40 En el artículo “Selected problems associated with the treatment and care for patients with colostomy – part 1” de los autores Muzyczka, K.; Kachaniuk, H.; Szadowska-Szlachetka, Z.; Charzynska-Gula, M.; Kocka, K.; Bartoszek, A. y Celej-Szuster, J.; se afirma que las bolsas han de ser cambiadas cuando sea necesario, desde una o tres veces al día.41 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se explica que los cambios de dispositivos han de hacerse cuando estén llenos a dos tercios de su capacidad y que los cambios de la placa en los dispositivos de dos piezas cuando se note un escape de efluente o empiece a deteriorarse.32 3.5.9 Retirada del dispositivo de colostomía En el artículo “Dermatologic considerations of stoma care” del autor Rothstein, MS., se afirma que la bolsa se retira mejor empujando la piel, suave y uniformemente, hacia abajo y lejos de la placa frontal. La dirección de extracción de la placa frontal debe ser en la dirección del crecimiento del pelo.5 31 Según la autora Toth, PE.; en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, la eliminación de la bolsa ha de hacerse suave y empujando la piel lejos de la barrera para reducir el riesgo de trauma mecánico.7 En el artículo “Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health” de la autora Burch, J.; se dice que los dispositivos deben quitarse suavemente para reducir el riesgo de un mayor trauma en la piel.9 En la revisión llamada “Management of stoma complications” de la autora Burch, J., se indica quitar el dispositivo suavemente o usando un spray removedor de adhesivos.28 Según la “Guía clínica para el cuidado integral del paciente ileo o colostomizado” de los autores Gil García, N. y Bóveda Fernández, P., hay que despegar la bolsa de arriba hacia abajo.43 Según el artículo “Ostomy basics” del autor Dorman, C., al quitar el viejo dispositivo hay que apoyar la piel con una mano mientras, con cuidado, se va tirando del dispositivo.39 En el artículo “Back to basics: how to care for different types of stoma” de la autora Burch, J., se dice que hay que retirar el viejo dispositivo levantando con cuidado el borde mientras que con la otra mano se sostiene la piel abdominal.40 En el “Protocolo de cuidados de ostomías abdominales” de los autores Jiménez García, M.; Varella Safont, A. y García Sánchez, F., se explica que hay que despegar suavemente el adhesivo de arriba hacia abajo, sujetando y protegiendo siempre la piel circundante al estoma.32 Según la “Guía de enfermería para el cuidado de la persona adulta con estoma” de los autores Canaval, G.; Londoño, M. y Milena, A., hay que quitar la placa y la bolsa con una mano mientras se sostiene la piel con la otra.42 3.5.10 Uso de removedores de adhesivos 32 En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que muchos colostomizados consideran el cambio de dispositivo doloroso. Si es el caso, un removedor de adhesivos, como un spray o toallitas, puede ser útil.4 En el artículo “Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health” de la autora Burch, J.; se dice que los removedores de adhesivos son particularmente útiles para los ostomizados que incurren en el dolor durante la eliminación del dispositivo o tienen problemas con el adhesivo que queda en la piel después de que la aplicación se haya eliminado.9 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que los removedores de adhesivos pueden ser utilizados para ayudar a quitar dispositivos difíciles.23 En la revisión llamada “Management of stoma complications” de la autora Burch, J., se indica que un removedor de adhesivos puede ser útil cuando quedan residuos de pegamento en la piel.28 Según la “Guía de enfermería para el cuidado de la persona adulta con estoma” de los autores Canaval, G.; Londoño, M. y Milena, A., los removedores de adhesivos se usan para retirar las aplicaciones o barreras. No se aconseja su uso porque pueden lesionar la piel por sus componentes químicos.42 3.5.11 Uso de accesorios como pasta barrera y protectores cutáneos En el artículo llamado “Caring for peristomal skin: what every nurse should know” de la autora Burch, J., se dice que una toallita protectora o spray se puede utilizar para proteger la piel, si esto se considera necesario. Sin embargo, muchos ostomizados no requieren ningún tipo de protección de la piel.4 Según la autora Toth, PE.; en su artículo “Ostomy care and rehabilitation in colorectal cáncer”, el uso de productos de accesorios, tales como pasta de barrera de la piel, anillos, tiras y polvos puede ayudar a calmar la piel periestomal dañada. Las 33 heces en las colostomías suelen ser pastosas o semisólidas, es por esto que las barreras usualmente no son requeridas.7 En el artículo “Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health” de la autora Burch, J.; se dice que estas cremas se deben usar con precaución, ya que a menudo se usan demasiado, lo que compromete la adhesión del aparato. En general, las cremas son demasiado grasas para ser utilizadas bajo un dispositivo de ostomía, por lo que se debe tener precaución.9 En el artículo “Nursing considerations for the patient undergoing colostomy surgery” de los autores Kathleen Dobkin A. y Debra Broadwell C., se comenta que los sellantes de la piel (spray y formas líquidas) pueden utilizarse en las ocasiones que hay que proteger la piel de la eliminación frecuente de adhesivos.17 El artículo “Essential care for patients with stomas” de la autora Burch, J.; dice que una gran gama de accesorios del estoma con una variedad de funciones están disponibles. Algunos se utilizan para ayudar a la adhesión y reducir las fugas, tales como sellos / arandelas y pasta adhesiva. Otros accesorios ayudan a proteger la piel, tales como toallitas de protección, polvos o sprays. Pero la verdad es que muchas personas con estomas no necesitarán ningún accesorio.23 En el artículo “Matching the skin barrier to the skin type” de los autores Thompson, H.; North, J.; Davenport, R. y Williams, J.; se afirma que el cuidado del estoma ha de mantenerse lo más sencillo posible, con el uso mínimo de accesorios.27 En la revisión llamada “Management of stoma complications” de la autora Burch, J., se indica que una crema protectora del estoma puede ser utilizada con moderación sólo si la piel necesita protección y está seca.28 En el artículo “Peristomal skin care: the essentials of good care” de la autora Burch, J.; se afirma que una piel periestomal seca es propensa a agrietarse o romperse, por lo que una crema protectora puede ser útil.37 34 3.6 Conclusión La siguiente tabla resumen nos ayuda a tener una visión general de los artículos que hablan de cada cuidado desarrollado anteriormente, y de los que no: Artículos que Artículos que no hablan de ello hablan de ello Total 1. Lavado del estoma 16 11 27 2. Secado del estoma 8 19 27 3. Eliminación del vello de la zona 5 22 27 13 14 27 5. Uso de alcohol y aceites 4 23 27 6. Elección del tipo de dispositivo 12 15 27 7. Colocación del dispositivo 5 22 27 8. Frecuencia del cambio de bolsa 11 16 27 9. Retirada del dispositivo 9 18 27 5 22 27 8 19 27 4. Medición del estoma para adaptar el dispositivo 10. Uso de removedores de adhesivos 11. Uso de accesorios como pasta barrera y protectores cutáneos De los 27 artículos utilizados, 16 hablan de los cuidados en el lavado del estoma, por lo que en los 11 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que es tan efectivo lavar el estoma con sólo agua tibia 35 como utilizar agua tibia junto un jabón neutro. Ambas opciones han de hacerse evitando frotar bruscamente la zona. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: LAVADO DEL ESTOMA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Utilizar agua tibia y jabón neutro 6 Utilizar agua templada 6 Utilizar agua del grifo templada y toallitas 2 Utilizar agua y gasa 2 Utilizar suero fisiológico 1 De los 27 artículos utilizados, 8 hablan de los cuidados en el secado del estoma, por lo que en los 19 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es secar el estoma a toques de manera cuidadosa y minuciosa. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: SECADO DEL ESTOMA Afirmaciones Secar a toques de manera cuidadosa y minuciosa Número de artículos que lo apoyan 5 Utilizar una bombilla o secador de pelo 1 Secar al aire libre 1 Utilizar un paño seco 1 De los 27 artículos utilizados, 5 hablan de los cuidados en la eliminación del vello de la zona periestomal, por lo que en los 22 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que es más eficaz recortar el vello sobrante o que nos moleste con unas tijeras. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: 36 ELIMINACIÓN DEL VELLO DE LA ZONA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Utilización de tijeras 3 Utilización de rasuradora eléctrica o navaja afilada en la dirección del 1 crecimiento del vello Utilización de cuchilla de afeitar 1 desechable De los 27 artículos utilizados, 13 hablan de la medición del estoma para adaptar el dispositivo, por lo que en los 14 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es medir el estoma y ajustar el adhesivo a éste para que no quede piel al aire. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: MEDICIÓN DEL ESTOMA PARA ADAPTAR EL DISPOSITIVO Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Medir el estoma y ajustar el adhesivo a éste Abertura del dispositivo 2-3 mm más grande que el estoma Abertura del dispositivo 3 mm más grande que el estoma 9 3 1 De los 27 artículos utilizados, 4 hablan del uso de alcohol y aceites, por lo que en los 23 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es no hacer uso de estos productos, ya que pueden dañar la piel periestomal y dificultar la adaptación del dispositivo a ésta. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: USO DE ALCOHOL Y ACEITES 37 Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan No usar estos productos 4 De los 27 artículos utilizados, 12 hablan de la elección del tipo de dispositivo de colostomía, por lo que en los 15 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es utilizar bolsas cerradas en las colostomías, bolsas transparentes en los hospitales y opacas cuando ya el paciente esté en casa, y utilizar dispositivos de una pieza cuando se realizan uno o dos cambios al día y de dos piezas cuando se hacen más de dos cambios. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: ELECCIÓN DEL TIPO DE DISPOSITIVO DE COLOSTOMÍA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Siempre bolsa cerrada en colostomías 7 Bolsas cerradas en heces sólidas y bolsas abiertas en heces líquidas Bolsas transparentes en hospital, bolsas opacas en la casa 4 4 Bolsas de una pieza (1 o 2 cambios al día) y bolsas de dos piezas (más de 2 cambios 3 del día) De los 27 artículos utilizados, 5 hablan de la colocación del dispositivo de colostomía, por lo que en los 22 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es colocar de abajo a arriba cuidadosamente el dispositivo alrededor del estoma, evitando los pliegues. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: 38 COLOCACIÓN DEL DISPOSITIVO DE COLOSTOMÍA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Cuidadosamente alrededor del estoma 2 evitando pliegues Haciendo presión con los dedos 1 De abajo a arriba 2 De los 27 artículos utilizados, 11 hablan de la frecuencia del cambio de bolsa, por lo que en los 16 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más eficaz es cambiar la bolsa de colostomía cuando ésta esté un tercio o la mitad llena. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: FRECUENCIA DEL CAMBIO DE BOLSA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Cuando esté un tercio o la mitad llena 4 Cuando esté llena o existan fugas 2 Cuando esté dos tercios llena 1 Cuando esté sucia 1 Cuando esté un tercio llena 1 Entre 10,6 y 7,10 veces a la semana (una pieza) y entre 3 y 2 veces a la semana 1 (dos piezas) Entre 3 veces al día y 3 veces a la semana 1 De los 27 artículos utilizados, 9 hablan de la retirada del dispositivo de colostomía, por lo que en los 18 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más efectivo es eliminar el dispositivo con una mano de forma suave y de arriba hacia abajo, mientras que con la otra mano se sujeta 39 la piel lejos de la barrera. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: RETIRADA DEL DISPOSITIVO DE COLOSTOMÍA Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Suave y sujetando la piel con la otra 6 mano Suave, sujetando la piel y en la dirección 1 del crecimiento del pelo Quitar la bolsa de arriba hacia abajo 2 De los 27 artículos utilizados, 5 hablan del uso de removedores de adhesivos, por lo que en los 22 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que lo más eficaz es utilizar los removedores de adhesivos cuando el cambio de dispositivo resulta doloroso al paciente. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: USO DE REMOVEDORES DE ADHESIVOS Afirmaciones Cuando el cambio de dispositivo es doloroso Cuando la retirada del dispositivo es difícil Cuando quedan residuos de pegamento en la piel No usar por lesionar la piel con sus componentes químicos Número de artículos que lo apoyan 2 1 1 1 De los 27 artículos utilizados, 8 hablan del uso de accesorios como pasta barrera y protectores cutáneos, por lo que en los 19 artículos restantes no se habla de él. Según los datos encontrados, podemos decir que muchos ostomizados no 40 requieren ningún tipo de accesorio. En la siguiente tabla se muestran los datos encontrados en relación a este cuidado: USO DE ACCESORIOS COMO PASTA BARRERA Y PROTECTORES CUTÁNEOS Afirmaciones Número de artículos que lo apoyan Muchos no requieren ningún accesorio 4 Usar con precaución y moderación 2 Cuando hay eliminación frecuente de dispositivo Cuando la piel periestomal está seca 1 1 3.7 Discusión Se pretendía realizar una revisión sistemática, la cual se define como un resumen de evidencias que utiliza un riguroso proceso que identifica, evalúa y sintetiza estudios para contestar a una pregunta clínica específica y extraer conclusiones sobre los datos recopilados.44 Constituye una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales y son imprescindibles para la práctica basada en la evidencia y una herramienta fundamental en la toma de decisiones.45 Tras la búsqueda bibliográfica realizada y la localización y selección de los artículos relevantes, soy consciente de que éstos carecen de evidencia científica y de datos necesarios para la realización de una revisión sistemática. Para constatar lo anteriormente expuesto, he extraído un párrafo del artículo “Ostomy care and management: a systematic review”, de los autores Recalla, S.; English, K.; Nazarali, R.; Mayo, S.; Miller, D. y Gray, M.; el cual dice: “¿Qué recursos usados por los pacientes en el automanejo de la ostomía y el cuidado de la piel son más efectivos en la gestión de ostomías (por ejemplo, promoción de la curación, la reducción de complicaciones..)? No se encontraron estudios en cualquiera de las secciones que abordaron esta pregunta de investigación”.3 41 Es por ello por lo que el trabajo está enfocado hacia una revisión narrativa. 3.8. Propuestas de mejora Por todo lo expresado anteriormente, considero que sería necesario que se realizaran más estudios científicos experimentales (ensayos clínicos y meta-análisis) para poder realizar los cuidados de las colostomías basados en una evidencia científica que los justifique. Otra cosa importante a considerar es que se debe llegar a un consenso en la realización de los cuidados de las colostomías dentro de las unidades que las manejan e incluso en el resto de unidades afines. Esto consistiría en una formación a las enfermeras, para poder lograr una alta calidad en los cuidados realizados. Considero este punto necesario, ya que hay mucha variedad de productos, marcas y tipos de dispositivos utilizados en las colostomías. AGRADECIMIENTOS: Quiero dar las gracias a todas las personas que me han acompañado en este camino, entre los que se encuentran mi familia, novio, amigos, compañeros de clase, profesores, tutores de prácticas y mi tutora de este trabajo. La influencia de cada uno de ellos ha sido importante para finalizar el grado y el proyecto culmen del mismo. Sin vosotros no hubiera sido posible. 42 BIBLIOGRAFÍA: 1. Solanas Muñoz MP, Noguero Fernández MC. Protocolo de enfermería ante un paciente ostomizado. Enferm Científ. 2001 jul-ago(232-233):24-28. 2. 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