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Efectivo: MARZO DE 2015
CARE Solicitud del Programa de Asistencia al Paciente
En CardioDx®, estamos comprometidos a facilitar a todos los pacientes apropiados con el acceso a la prueba
de Corus CAD, independientemente de su cobertura de seguro o su habilidad de pagar la prueba. El Programa
de Corus Acceso y Reembolso (CARE) de Asistencia al Paciente fue desarrollado para ayudar a los pacientes
sin seguro y los pacientes cuyo seguro existentes no cubren Corus CAD con sus gastos de bolsillo.
Requisitos para Elegibilidad
Para calificar al Programa de Asistencia al Paciente de CARE, usted deberia:
• Ser un ciudadano de los Estados Unidos o residente legal
• Tener por lo menos 21 años de edad
• Alcanzar los niveles de ingresos en bruto de la familia como se indica abajo
Para determinar si usted cumple con los requisitos de nivel de ingreso, use la siguiente escala para identificar el número de personas
que viven en su hogar y el ingreso bruto máximo anual del hogar en la columna correspondiente. Si su ingreso bruto anual por hogar
es menos o igual a la cantidad indicada, usted puede calificar para el Programa de Asistencia al Paciente de CARE. Para aplicar al
programa, por favor complete la siguiente sección y devuelva la solicitud completa a CardioDx.
Solicitud del Paciente
Yo no tengo seguro
TODO LO QUE ESTA EN LETRAS OSCURAS EN ESTE FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO.
INFORMACIóN ADICIONAL PUEDE ADJUNTARLA A ESTA FORMA.
Yo tengo seguro
(Por favor proporcione una copia de su tarjeta de seguro)
Primer
Nombre:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
/
(mm/dd/aaaa)
Ciudad:
Estado:
Dirección:
Núm. de Teléfono
Principal:
Núm. de Teléfono
Secundario:
Nombre del
Médico:
¿Cuánto es el total de su
ingreso bruto en el hogar?
¿Cuántas personas en su hogar que
usted reclama en sus impuestos?:
/
Código
Postal:
Fecha de Prueba
de Corus CAD:
¿Es usted ciudadano de los
Estados Unidos o residente legal?:
Firma del
Paciente:
Fecha:
Al firmar este formulario, certifico que la información esté completa y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que: 1) puede ser que no sea
elegible para el Programa de Asistencia al Paciente (CARE), si mi póliza de seguro cubre Corus CAD y me obliga a pagar una cantidad específica, 2) se me
puede pedir que proporcione documentación de los ingresos en una fecha posterior, 3) toda la información médica y financiera será confidencial, excepto
cuando sea requerido por la ley, y 4) se le puede pedir que ayude a CardioDx apelar a mi compañía de seguros, si se niega pagar mi reclamo.
Autorizo la divulgación a CardioDx de cualquier información médica y el seguro necesario para procesar las reclamaciones por servicios prestados por
CardioDx, Inc. Asigno mi derecho y autorizo pagos de beneficios médicos a CardioDx, Inc. para todos los servicios prestados por CardioDx, Inc. Yo
autorizo a CardioDx, Inc., para usar mi nombre en todas las apelaciones necesarias con mi compañía de seguros de salud en relación con los servicios
prestados por CardioDx, Inc. Si mi seguro de salud me envía el pago, yo tendré que pagar el total a CardioDx, Inc.
Si esta solicitud se devuelve con el Formulario
de Prueba (TRF), escriba el número del TRF
abajo o pege la etiqueta en el espacio provisto.
Por favor, devuelva este formulario completado y firmado por correo o fax a CardioDx:
Por Correo: C
ardioDx, Inc.
PO Box 49063
San Jose, CA 95161-9063
Número de personas en su hogar
Cantidad máxima anual de ingreso bruto en su hogar
para calificar por $0 costo al paciente para este examen
Por Fax: 1.866.941.4998
TRF
1
2
3
4
5
6
7
8
$47,080
$63,720
$80,360
$97,000
$113,640
$130,280
$146,920
$163,560
CardioDx se compromete a proteger la privacidad de su información de salud. Su información será usada y divulgada solamente para el tratamiento,
pago, personal incargado del cuidado de salud, y otros propositos permitidos o requeridos por la ley.
Nota: No todos los participantes en los planes de seguro financiados por el gobierno pueden calificar.
Esto no incluye a los empleados federales o estatales asegurados por planes de salud comerciales.
Servicio al Cliente
Email: [email protected]
T 866.941.4996
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