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Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
programa de
asistencia para
pacientes
El Programa de asistencia para pacientes (PAP) de Novo Nordisk proporciona medicación sin cargo a los
pacientes con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa
PAP para la diabetes de Novo Nordisk, se enviarán al profesional autorizado a cargo de su atención los
medicamentos o dispositivos solicitados en cantidad suficiente para 120 días.
El PAP de Novo Nordisk es gratuito. No hay cargos de registración ni mensuales por participar en el PAP de
Novo Nordisk.
REQUISITOS
• El paciente debe ser ciudadano de los EE. UU. o residente legal
• El paciente no debe tener ni cumplir con los requisitos para recibir:
– Ninguna cobertura privada para medicamentos con receta, como una HMO o PPO
– Ninguna cobertura de cualquier programa federal, estatal o local, como Medicare o Medicaid. Se exceptúa a los
pacientes que han ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”) de la Parte D de Medicare y a los pacientes
que han solicitado la Ayuda extra o el Subsidio por bajos ingresos (Extra Help/Low Income Subsidy, LIS) de Medicare,
y les han sido denegados, y cumplen con los requisitos para recibir Medicare
– Beneficios de medicamentos con receta del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (Department of
Veterans Affairs, VA)
• El ingreso total del hogar del paciente debe ser igual o inferior al 300% del nivel de pobreza federal (federal
poverty level, FPL). Para más información sobre el FPL en su estado, por favor visite el sitio web de Families USA en
http://familiesusa.org/product/federal-poverty-guidelines
• Para poder participar en el PAP de Novo Nordisk, los pacientes que cumplen con los requisitos para recibir Medicaid
deben haber solicitado Medicaid y se les tiene que haber denegado.
• Si el paciente cumple con los requisitos para recibir Medicare pero no tiene la cobertura de la Parte D de Medicare,
debe haber solicitado el Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) a la Administración de Seguro
Social (Social Security Administration, SSA) y se le tiene que haber denegado. Para solicitar el LIS, llame a la SSA al
800‑772‑1213 (TTY 800-325-0778) o visite su sitio web en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/
Para ver una lista completa de los productos cubiertos, visite uno de los siguientes sitios web:
• El sitio web de nuestra compañía en NovoNordisk-US.com (sección Patients/Patient Assistance Program)
• Nuestro sitio web para profesionales de servicios médicos en NovoMedLink.com
• Nuestro sitio web para pacientes en Cornerstones4Care.com
NOTA: los nuevos pacientes aprobados para el PAP de Novo Nordisk reúnen los requisitos para recibir viales de
insulina únicamente.
Vea las instrucciones en la página siguiente.
NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD.
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Todos los derechos reservados.
USA15PCT01747
Enero de 2016
1
Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
programa de
asistencia para
pacientes
Instrucciones
Complete TODOS los campos. De lo contrario, se le enviará de vuelta la solicitud
para que la complete.
segúrese de que la solicitud esté firmada por el médico que le recetó el
A
medicamento Y que incluya la fecha.
Recuerde incluir “aguja de inyector desechable” en el pedido, si corresponde.
segúrese de que el paciente firme la sección de certificación Y, si es participante
A
de la Parte D de Medicare, el paciente también debe firmar la certificación
correspondiente a la Parte D de Medicare. Los pacientes inscritos en la Parte D de
Medicare deben haber ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”) para
el año de beneficios relevante antes de presentar esta solicitud. Adjunte a esta
solicitud una fotocopia de algún documento del plan de la Parte D del paciente
donde conste que ha ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”)
para el año de beneficios relevante, como una carta del plan de la Parte D del
paciente, una declaración mensual de beneficios o una explicación de beneficios
(explanation of benefits, EOB).
Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
programa de
asistencia para
pacientes
Parte 3 de 3: Certificación y autorización del paciente
PARA EL PACIENTE
Declaración del paciente. Certifico lo siguiente:
• No tengo los medios necesarios para pagar los medicamentos solicitados por mi profesional médico en las
recetas adjuntas.
• Toda la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta y verificaré cualquier dato que
proporcione al Programa de asistencia para pacientes (PAP) cuando este lo solicite.
• Para verificar el estado de mi solicitud de afiliación al programa PAP y la recepción de los medicamentos
indicados cuando lo solicite el programa PAP.
• Si se aprueba mi solicitud de participación en el programa PAP, no intentaré obtener un reembolso por los
medicamentos solicitados a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores.
A
Entiendo y acepto lo siguiente:
• Que mi participación en el PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk podrá modificar o
terminar el PAP en cualquier momento.
• Que pueden requerir que proporcione una constancia que indique que no reúno los requisitos para recibir
Novo
otros programas de cobertura para
medicamentos
con receta a fin de cumplir con los requisitos de elegibilidad
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Nueva solicitud
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PACIENTE
B
Parte 2 de 3:
pacientes
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Renovación anual
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del paciente
Asegúrese de
leer todas las
instrucciones
antes de
completar los
formularios.
Escriba en
letra de molde
Obligatorio para PACIENTES INSCRITOS EN LA PARTE D DE MEDICARE. Entiendo y acepto lo siguiente:
o con letra legible.
PARA EL PACIE
• Que si se aprueba mi solicitud para Nombre
participar en el Programa de asistencia para pacientes
(PAP),NTE
recibiré los
del paciente:
medicamentos y/o dispositivos del programa PAP en cantidad
suficiente para 120 días.
Sexo:
• Que reúno los requisitos para recibir medicación
del PAP hasta el final de este año calendario. Fecha de nacimiento:
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no
/
Femenino
/
MM
DD
• Que no intentaré obtener los medicamentos solicitados a Novo Nordisk
a través de mi plan de medicamentos
AAAA
Número de Seguro
Dirección del
paciente
con receta de la Parte D de Medicare mientras reciba
los (calle):
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con los requisitos para recibir reembolsos
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E
o por correo a Novo Nordisk Inc., PO Box 370, Somerville, NJ 08876.
El procesamiento de la solicitud puede tardar de 7 a 10 días hábiles.
Documentos requeridos
• Se requiere constancia de ingresos. Proporcione uno de los siguientes
documentos para demostrar los ingresos brutos anuales ajustados de su hogar:
opia de los talones de los 2 cheques de pago más recientes o
C
declaraciones de ganancias de todos los miembros de su hogar
que trabajen.
opia de la declaración federal de impuestos sobre la renta del año
C
pasado (1040).
opia de las declaraciones de ingresos de Seguridad Social, pensión y
C
otros ingresos, incluidos intereses o declaraciones de dividendos.
Copia del formulario W-2 o 1099.
Copia de la declaración de beneficios de desempleo.
• Denegación de Medicaid (si corresponde).
• Documentos del período sin cobertura de la Parte D de Medicare (según
corresponda).
• Es importante que tenga en cuenta que las nuevas solicitudes y las solicitudes
de renovación anual que no incluyan una constancia de ingresos se
considerarán incompletas.
NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD.
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Enero de 2016
2
Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
programa de
asistencia para
pacientes
Parte 1 de 3: Datos del proveedor
Para el profesional médico
A
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
MM
/
/
DD
AAAA
Datos del profesional médico autorizado
Nombre del profesional:
Número de licencia del estado:
Fecha de vencimiento:
Número NPI:
Dirección postal del profesional (calle; no se aceptan apartados postales):
B
Dirección postal del profesional (ciudad, estado y código postal):
Teléfono del
consultorio:
-
Fax del
consultorio:
-
Correo electrónico
del consultorio:
-
-
Nombre de contacto
en el consultorio:
Días de la semana y horarios en que no se aceptan entregas:
Datos del pedido (incluir “aguja de inyector desechable” en el pedido, si corresponde)
Nombre del producto
Dosis máxima por día (en unidades)
Sig
C
NOTA: los nuevos pacientes aprobados para el PAP de Novo Nordisk reúnen los requisitos para recibir viales de insulina únicamente.
Todos los pedidos incluirán la cantidad suficiente para 120 días. Debe enviarse una nueva solicitud para recibir un pedido adicional.
D
Declaración del profesional médico. Con mi firma, certifico que soy un profesional médico autorizado y que cumplo con los requisitos de la ley estatal
para recetar, recibir y administrar los medicamentos solicitados en el pedido adjunto y enviados por Novo Nordisk, y que no se me ha prohibido participar
en programas de atención médica financiados por el gobierno federal. Certifico asimismo que toda la información suministrada en la sección Datos del
profesional médico autorizado es correcta. Me comprometo a proporcionar al paciente designado en la sección Datos del paciente, para su propio uso
y sin cargo alguno, los medicamentos que Novo Nordisk me suministre para dicho paciente. No utilizaré de ninguna otra forma dichos medicamentos
ni recetaré, proporcionaré ni entregaré la totalidad o una parte de los mismos a ninguna otra persona. Autorizo a Novo Nordisk a contactar al paciente
designado en la sección Datos del paciente para verificar su situación y la recepción de los medicamentos indicados. Autorizo asimismo a Novo Nordisk a
realizar una auditoría in situ de los registros del Programa de asistencia para pacientes (PAP) de Novo Nordisk para la diabetes relacionados con el paciente
designado en esta solicitud. Entiendo que no podré solicitar un reembolso por los medicamentos suministrados por el programa PAP de Novo Nordisk
para la diabetes a través de ningún programa del gobierno ni de terceros aseguradores, y no utilizaré ningún medicamento del programa PAP de Novo
Nordisk para la diabetes como parte de los costos de bolsillo reales (True-Out-Of-Pocket, TrOOP) del paciente. Entiendo asimismo que la participación en
el programa PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk se reserva el derecho de modificar o terminar el programa PAP en cualquier
momento. Por último, certifico que no recibo pagos directos ni indirectos relacionados con el programa PAP.
Firma del profesional (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados):
Fecha:
Firma del
profesional
NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD.
Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190
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3
Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
PO Box 370
Somerville, NJ 08876
Teléfono: 866-310-7549
Fax:
866-441-4190
programa de
asistencia para
pacientes
Nueva solicitud Renovación anual
Parte 2 de 3: Datos del paciente
Asegúrese de leer todas las instrucciones antes de completar los formularios. Escriba en letra de molde o con letra legible.
Para el paciente
Nombre del paciente:
Sexo:
Masculino
Fecha de nacimiento:
MM
Número de Seguro Social:
Femenino
/
/
DD
-
AAAA
-
Dirección del paciente (calle):
Dirección del paciente (ciudad, estado y código postal):
A
Como parte de este programa PAP, Novo Nordisk le proporcionará recordatorios para surtir la receta y notificaciones sobre la
inscripción al programa por vía telefónica. Al marcar la siguiente casilla, acepto recibir:
Llamadas de discado automático y pregrabadas a los números de teléfono indicados a continuación. Entiendo y acepto
que al marcar esta casilla y proporcionar mis números de teléfono, otorgo mi consentimiento escrito expreso para recibir
llamadas telefónicas de discado automático y pregrabadas de Novo Nordisk y sus proveedores de servicios del programa PAP
a mi teléfono celular y/o fijo. Entiendo asimismo que mi consentimiento es opcional y que puedo cancelarlo sin restricciones.
Teléfono:
-
-
Celular:
-
-
Correo electrónico:
Información del representante autorizado del paciente
Nombre:
Relación con el paciente:
Número de teléfono:
-
-
Ingresos brutos anuales ajustados del hogar según declaración federal de impuestos más reciente: $________________
B
Número de personas que constituyen el hogar (incluido
el paciente): ________
Número de menores de 18 años que viven en el hogar:
________
¿El paciente tiene cobertura de medicamentos con receta privada?
¿El paciente está inscrito en Medicaid?
C
Sí
¿El paciente está inscrito en la Parte A y/o Parte B de
Sí
No
Medicare?
Sí
No
No
Número de ID de Medicare:
¿El paciente está inscrito en un plan de la Parte D de Medicare?
Sí
No
(Si la respuesta es Sí, se debe presentar constancia del período sin cobertura con esta solicitud).
¿El paciente está inscrito en un plan del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (VA)?
Sí
No
Se requiere la firma del profesional en la parte 1.
Se requiere la firma del paciente o su representante en la parte 3.
Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190
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Novo Nordisk
Solicitud de participación en el
Programa de asistencia para pacientes
programa de
asistencia para
pacientes
Parte 3 de 3: Certificación y autorización del paciente
Para el paciente
Declaración del paciente. Certifico lo siguiente:
• No tengo los medios necesarios para pagar los medicamentos solicitados por mi profesional médico en las
recetas adjuntas.
• Toda la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta y verificaré cualquier dato que
proporcione al Programa de asistencia para pacientes (PAP) cuando este lo solicite.
• Para verificar el estado de mi solicitud de afiliación al programa PAP y la recepción de los medicamentos
indicados cuando lo solicite el programa PAP.
• Si se aprueba mi solicitud de participación en el programa PAP, no intentaré obtener un reembolso por los
medicamentos solicitados a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores.
A
Entiendo y acepto lo siguiente:
• Que mi participación en el PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk podrá modificar o
terminar el PAP en cualquier momento.
• Que pueden requerir que proporcione una constancia que indique que no reúno los requisitos para recibir
otros programas de cobertura para medicamentos con receta a fin de cumplir con los requisitos de elegibilidad
del PAP.
• Que tengo obligación de informar cualquier cambio relacionado con mi cobertura de seguros de salud y
medicamentos con receta al PAP.
Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados):
Fecha:
Firma del
PACIENTE
B
Obligatorio para pacientes INSCRITOS EN LA PARTE D DE MEDICARE. Entiendo y acepto lo siguiente:
• Que si se aprueba mi solicitud para participar en el Programa de asistencia para pacientes (PAP), recibiré los
medicamentos y/o dispositivos del programa PAP en cantidad suficiente para 120 días.
• Que reúno los requisitos para recibir medicación del PAP hasta el final de este año calendario.
• Que no intentaré obtener los medicamentos solicitados a Novo Nordisk a través de mi plan de medicamentos
con receta de la Parte D de Medicare mientras reciba los medicamentos del programa PAP, y que no cumplo
con los requisitos para recibir reembolsos por ninguno de los medicamentos suministrados por el programa
PAP a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores y no utilizaré los medicamentos del
programa PAP como parte de mis costos de bolsillo reales (True-Out-of-Pocket, TrOOP).
Se requiere una firma solo si el paciente está inscrito en la Parte D de Medicare.
Fecha:
Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados):
Firma del
PACIENTE
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Autorización del paciente para utilizar y
divulgar información médica de Novo Nordisk
programa de
asistencia para
pacientes
Autorización del paciente para compartir información médica. Autorizo a los profesionales
médicos a cargo de mi cuidado, a mi plan médico y a las aseguradoras a proporcionar información
médica y de otro tipo sobre mi uso o necesidad de medicamentos proporcionados por el programa
PAP a los terceros proveedores de Novo Nordisk a cargo de la administración del programa PAP. A
continuación, se hará referencia a mi información médica y otra información como “Información”.
Autorizo a Novo Nordisk y a sus terceros proveedores a utilizar y divulgar mi Información en relación
con el programa PAP. Entiendo lo siguiente:
• Que las personas del programa PAP, Novo Nordisk u otras personas que trabajan en nombre
del programa PAP o de Novo Nordisk podrán ver y utilizar mi Información para administrar el
programa PAP.
• Que Novo Nordisk o el programa PAP podrán proporcionar mi Información a los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para verificar el estado
de mi inscripción en la Parte D de Medicare y permitir a CMS y notificar a mi plan de la Parte D de
Medicare acerca de mi inscripción en el programa PAP.
• Que mi Información incluirá mi nombre, dirección, número de Seguro Social, ingresos, cobertura de
medicamentos con receta, recetas de medicamentos, documentos financieros y registros de seguros.
• Que mi Información se utilizará para determinar si cumplo con los requisitos para participar en el
programa PAP, para enviar los medicamentos adecuados.
• Que el programa PAP me notificará si no cumplo con los requisitos para participar en el programa.
Sin limitar los propósitos de la divulgación de Información antes mencionados, entiendo:
• Que el programa PAP, Novo Nordisk y terceros que colaboren con ellos protegerán la privacidad
de mi Información, pero que es posible que las leyes de protección de la privacidad federal no
continúen protegiendo mi Información una vez que esta sea divulgada, y que mi Información podrá
ser divulgada nuevamente por los destinatarios de forma legal si no está prohibido por la ley estatal.
• Que esta autorización caducará un año a partir de la fecha de la firma de este formulario.
• Que podré cancelar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a Novo Nordisk
a la dirección que figura en este formulario, aunque mi cancelación no modificará las acciones que
se hayan tomado con mi Información antes de dicha cancelación.
• Que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización de mi profesional médico y/o de Novo
Nordisk, y que podré inspeccionar u obtener una copia de la información divulgada conforme a esta
autorización.
• Que puedo rehusarme a firmar este formulario y que si me rehúso a firmarlo no cambiará el trato
que recibo de mis profesionales médicos, planes médicos y aseguradores.
• Que si no firmo este formulario, no podré participar en el programa PAP.
Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados):
Fecha:
Firma del
PACIENTE
Si firma el Representante del Paciente, describa el vínculo con el paciente y su autoridad para tomar decisiones médicas
en nombre del paciente:
Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190
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